Perioperační poškození myokardu Jan Neiser Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava Ústav intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě
Definice Myocardial Injury post Non-cardiac Surgery (MINS) = Perioperative Myocardial Injury - ischemické poškození myokardu během/po nekardiochirurgickém operačním výkonu - ovlivňuje mortalitu a morbiditu ve všech operačních oborech - Předmět zájmu kliniků, kardiologických a anesteziologických odborných společností
Problém?! Cca 300 000 000 velkých operačních výkonů (výkonů, vyžadujících minimálně hospitalizaci přes noc) Incidence detekovatelné ischémie (včetně non- STEMI) až 1 : 20 během 30 dnů po operaci Kardiální komplikace tvoří až 1/3 perioperačních úmrtí
Okruhy problémů I. Předoperační zhodnocení kardiálního rizika II. Perioperační snaha o ovlivnění kardiálního rizika III. Perioperační monitorování s cílem detekce kardiální příhody
I. Zhodnocení kardiálního rizika Nad 45 let 18 45 let se známou kardiovaskulární morbiditou (ICHS, aterosklerosa, CMP, chlopenní vady, městnavé selhávání, plicní hypertenze)
I. Zhodnocení kardiálního rizika - vysoké ICHS nestabilní: recentní infarkt myokardu (IM 7. 30. den), nestabilní angina pectoris, těžká forma chronické anginy pectoris (III)-IV třída podle CCS srdeční selhání dekompenzované (různé etiologie) Dysrytmie - vyšší stupeň a-v blokády (II.), III.stupeň, SV arytmie s nekontrolovanou srdeční frekvencí, komorové arytmie symptomatické (Lown III-V), běhy KT chlopenní vady těžká forma, hemodynamicky závažná dle ECHO
I. Zhodnocení rizika - střední ICHS stabilní: stav po prodělaném infarktu myoakrdu (ananesticky, ekg patologické Q), angina pectoris stabilní, kompenzovaná (I. a II. třída dle CCS) srdeční selhání kompenzované anamnéza srdečního selhání diabetes mellitus CMP v anamnéze
I. Zhodnocení rizika - nízké pokročilý věk, abnormální ekg - známky hypertrofie levé komory, blok levého raménka Tawarova, abnormality ST-T úseku porucha srdečního rytmu nekontrolovaná, arteriální hypertenze, nízká funkční kapacita
PMI Nepoměr mezi dodávkou/potřebou v koronárním řečišti při stenóze (IM 2. typu) ACS při stresem navozené ruptuře aterosklerotického plátu, se zánětlivou reakcí v lumunu koronární tepny, s lokální poruchou koagulace/agregace Rozvoj akutního uzávěru ve stentu, častou v souvislosti s přerušení antiagregace
PMI - epidemiologie Smilowitz NR et al. Perioperative acute myocardial infarction associated with non-cardiac surgery. Eur Heart J 2017 Puelacher Ch et al. Perioperative Myocardial Injury. Incidence, Mortality and Characterization. Circulation 2018
PMI - epidemiologie Detekce hs-ctrt, vzestup o 14 ng/l Incidence PMI 16 %! (jen 1/3 symptom.) 30d mortalita 8,9 vs. 1,5 % 1r mortalita 22 vs 9 % Mortalita stejná u asymptomatických i symptomatických pacientů
PMI - detekce Většina PMI je asymptomatických (zastřených anestézií, analgézií, pooperační bolestí) jen 6 % pacientů má typickou bolest na hrudníku Devereaux PJ et al. JAMA. 2012;307:2295 2304 Akutní zvýšení hladiny hstrt detekující PMI je ve skupině pacientů s kardiovaskulárním rizikem přítomno u 1 ze 7 pacientů
Biomarker je látka vyskytující se v organizmu, používaná jako indikátor biologického stavu Tři kritéria biomarkerů: -Přesná opakovatelná měření za přiměřenou cenu - dodatečná informace - ovlivnění postupu léčby?
Markery srdečního onemocnění Markery zánětu Markery myokardiální ischémie Markery srdečního selhávání
MYOKARDIÁLNÍ LÉZE Markery myokardiální nekrosy CK MB (kreatinkináza myokardiální frakce) Myoglobin ctn (srdeční troponiny) Markery myokardiální ischémie Ischemia Modified Albumin (IMA) Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP)
Srdeční troponiny Troponin je komplex tří regulačních proteinů, integrální ve všech typech příčně pruhovaného svalstva včetně myokardu Troponin je připojen k tropomyosinu mezi aktinovými vlákny Troponin má tři podjednotky, TnC, TnT, and TnI Troponin-C nemá diagnostický význam Troponin-T tvoří troponin tropomyosinový komplex, Troponin-I je inhibiční protein
Srdeční troponiny - ctnt Srdeční troponin (ctnt) se kromě myokardu vyskytuje ve fetální skeletální svalovině U zdravých dospělých chybí Gen pro ctnt se může vyskytovat u dospělých při některých vzácných svalových onemocněních Clin Chem. 1999;45:2129-2135 Jeho dynamika a poločas jsou podobné jako u ctni
Stavy spojené s elevací ct Arytmie Srdeční selhání ICHS Koronární vazospazmus Kriticky nemocní Hypertenze Myokarditida Pericarditida Plicní embolie Těžká plicní hypertenze Selhání ledvin Sepse/septický šok Myokardiální dysfunkce při sepsi SIRS Trauma
Markery srdeční ischémie ischémií modifikovaný albumin IMA - nový marker ischémie, vzniká při kontaktu sérového albuminu s ischemickou tkání Mechanizmus - strukturální změny albuminu Hladina narůstá během 6 hodin Zůstává zvýšený cca 12 hod
Biomarkery hemodynamického stressu NATRIURETICKÉ PEPTIDY - NP jsou strukturálně podobné, geneticky odlišné peptidy - NP mají natriuretické a diuretické účinky, regulují vodní a iontové hospodářství - přímo snižují krevní tlak
NP Typy natriuretického peptidu ANP : -síňový natriuretický peptid, BNP : mozkový natriuretický peptid CNP : C- natriuretický peptid
NP ANP je uvolňován primárně jako odpověď na dilataci síňové svaloviny, většinou současně s hypervolémií BNP je převážně vylučován komorovou svalovinou CNP je převážně v mozku, částečně vylučován endoteliálními bb v cévách
BNP Izolován z prasečího mozku a následně z lidského srdce Hladiny BNP jsou zvýšeny u pacientů s kardivaskulárními a renálními chorobami Významnější něž ANP u srdečního selhání Většina cirkulujícího BNP pochází ze svaloviny komor (převážně levé)
BNP
BNP, Nt-proBNP Věk Arytmie Dilatační kmp. Srdeční selhání ICHS pohlaví Hypertenze Diastolická dysfunkce LK EAP Renální selhání Pravostranné selhání Tlakové / objemové přetížení PK Sepse/septický šok Kardiomyopatie spojená se sepsí
ANP, BNP Koncentrace ANP a BNP odpovídají na objemové i tlakové přetížení srdce ANP a BNP antagonizují účinky (1) angiotensinu II na vaskulární tonus (2) sekrece aldosteronu (3) tubulární reabsorbce natria (4) růstu bb cévní stěny
BNP/NT-proBNP klinické aplikace Především dg. srdečního selhání Breathing Not Properly study hladina nad 100 pg/l prokazuje srdeční selhání s 90 % senzitivitou a 73% specificitou Elevace u ICHS nejasné závěry Prognostická role na ICU komplikováno komorbiditami a sepsí Weaning zvýšený BNP predikuje selhání
Kombinace biomarkerů Kombinace ctnt, IMA a EKG identifikuje ischémii u 95 % pacientů s bolestí Kombinace ctnt a NT-proBNP se zkoumá ve velká studii zaměřené na pacienty s klinicky významnou dušností a bolestí na hrudi s negativním EKG Kombinace pro perioperační detekci PMI??? NE! Hs-cTrT
II. Perioperační ovlivnění Léčba beta-blokátory nevysazovat při podávání u ICHS, arytmií, lépe selektivní bez ISA, zvážit zahájení léčby u pac. s vysokým periop. rizikem Léčba nitráty riziko kolísání TK převyšuje riziko vysazení Statiny nevysazovat, zahájit léčbu min. 2 týdny před cévní operací ACEi zvážit vysazení, kromě pac. s dysf. LK Diuretika monitorování iontogramu
II. Perioperační ovlivnění Guidelines ESC doporučuji vysazeni clopidogrelu, ticagreloru 5 dní před výkonem, vysazenií prasugrelu 7 dní před výkonem. U pacientů s velmi vysokým rizikem trombózy ve stentu je možno překlenout operační výkon podánim reverz. Inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa, jako je eptifibatid nebo tirofiban. U těchto nemocných by neměl být k překlenutí výkonu podáván LMWH.
II.Perioperační ovlivnění Revaskularizace kritéria pro revaskularizaci se neliší od standardních kritérií pro SKG/CABG! preventivní revaskularizaci nelze doporučit (výjimečně pro pac. s rozsáhlou zátěžovou ischémií před výkonem s vysokým rizikem)
II. Perioperační - anestézie
III. Perioperační detekce - EKG
III. Perioperační detekce - TEE
Závěr 1 PMI je častou komplikací u větších operačních výkonů incidence až 1 : 7 Jen 6 % pac. má typickou bolest na hrudi výrazný rozdíl proti normálnímu IM S PMI je spojená vysoká 30denní a 1roční mortalita (9 a 22 %), téměř shodná i u pacientů nenaplňujících žádné další symptomy normálního IM
Závěr