NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE VE STÁØÍ A. JEDLIÈKOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA nozokomiální nákazy (NN) původci nozokomiálních nákaz citlivost k antibiotikům rizikový starší pacient antibakteriální terapie NN prevence NN KEY WORDS nosocomial diseases (ND), causal agents of nosocomial diseases their response to antibiotics risk elderly patient antibacterial therapy for ND prevention of ND definice NN definice NN dle vyhlášky MZ 440/2000 SOUHRN Nozokomiální nákazy (NN) představují světový problém. Původci NN jsou častěji grampozitivní koky stafylokoky na jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů, hlavně kardiochirurgie. Stafylokoky jsou původci katetrových sepsí. Dále se uplatňují jako nozokomiální kmeny bakterie z rodu Enterobacteriaceae. U starších pacientů převládají nozokomiální kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Většina nozokomiálních kmenů je multirezistentní, proto se komplikace způsobené nozokomiálními kmeny léčí obtížně, hlavně u starších lidí pro jejich rizikové faktory, multimorbiditu, trvalou léčbu mnoha léky vč. fyziologických i patologických změn, které ovlivňují farmakoterapii i terapii ATB. Nutné je předcházet nozokomiálním nákazám nejen u starších pacientů, kde NN představuje komplikaci klinického stavu, která i při dodržení všech zásad a opatření nemusí končit uzdravením. ABSTRACT Nosocomial infection in old age. Nosocomial diseases (ND) represent a worldwide problem. The causal agents of ND very often are gram-positive cocci staphylococci found at intensive care units of surgical departments, mainly of cardio surgery departments. Staphylococci are causal agents of catheter sepsis. Furthermore, members of the family enterobacteriaceae also act as nosocomial strains. The most frequent forms found in the elderly patients are nosocomial strains Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Most of the nosocomial strains are multiresistant, therefore complications caused by nosocomial strains are treated with difficulty, mainly in elderly patients because of many high risk factors, morbidity, permanent drug treatment including physiological and pathological changes that effect pharmacotherapy as well as ATB therapy. It is necessary to avoid nosocomial diseases not only in elderly patients, for whom ND represent complications of their clinical condition from which they do not always recover even if all rules and precautions are taken. NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY (NN) Nozokomiální nákazy jsou vážným světovým problémem a nevyhýbají se ani naší republice. R.C. Spencer v roce 1993 definuje NN jako zjištění aktivní infekce nebo infekce aktuálně léčené, která nebyla přítomna, ani nebyla ve stadiu inkubace v době nástupu do nemocnice. Jako NN je hodnocena infekce, která je důsledkem předchozí hospitalizace, je v anamnéze jako NN u pacienta opět hospitalizovaného. Nejasné případy jsou klasifikovány jako NN, pokud se infekce objeví po 48 72 hodinách nebo později (uvedená doba platí jak při první hospitalizaci, tak při rehospitalizaci) [6,9]. Od 1. 1. 2000 je v ČR platná vyhláška MZ č. 440/2000 a zákon č. 258/2000 Sb O ochraně veřejného zdraví, která upravuje podmínky předcházení vzniku šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz ve zdravotnických zařízeních k zabránění šíření infekčních onemocnění, a to především NN. Uvedená vyhláška i zákon se také zabývají způsobem a rozsahem hlášení infekčních onemocnění včetně NN [10,11]. Podle vyhlášky můžeme nozokomiální nákazu definovat jako nákazu exogenního nebo endogenního původu v příčinné souvislosti s pobytem pacienta ve zdravotnickém zařízení nebo zařízení sociální péče v příslušné inkubační době. Nozokomiální nákaza je i ta, která se projeví po propuštění z nemocniční péče do domácího ošetření nebo poté co je pacient přeložen do jiného zdravotnického zařízení (inkubační doba). S následky NN u pacienta se může setkat i praktický lékař [10]. Na NN se vztahují všechny obecně platné epidemiologické zákonitosti jako je zdroj nákazy (pacient, návštěvník, zdravotnický pracovník), přenos NN přímým přenosem nespecifickým vehikulem (ovzduší, voda, nemocniční strava, 44 ÈES GER REV 2005; 3(3)
prádlo, podlahy, plochy a předměty ve zdravotnickém zařízení, nemocniční odpad atd) a nepřímým přenosem specifickým vehikulem (operační rána, implantace cizích těles, parenterální aplikace léků, centrální žilní katétr, močový katétr, přístroje pro umělou ventilaci, lékařské nástroje atd). Na konci řetězce je vnímavý jedinec pacient, vnímavým jedincem může být i zdravotnický pracovník (profesionální nákaza). NN A STARŠÍ PACIENT S RIZIKOVÝMI FAKTORY Zdravotní péče o starší pacienty bude v dalších letech narůstat. Ukazuje to demografický vývoj, zejména nárůst starší populace (do postproduktivního věku vstupují silné poválečné ročníky). Současně dochází k prodlužování lidského věku, ale výskyt chronických a degenerativních chorob u seniorů se nesnižuje (např. chronické choroby kardiovaskulární, CHOPN, diabetes mellitus, osteoporóza, kloubní nemoci, zhoubná onemocnění, neurologická a psychiatrická onemocnění). Pacienty staršího věku provází polymorbidita, je jim podáváno velké množství léků (polyfarmakoterapie) a s aplikací více léků narůstají nežádoucí účinky i lékové interakce. Ve stáří narůstá i poléková hospitalizace, zapříčiněná nevhodně indikovanými léky nebo podáním nevhodných lékových kombinací. U starších lidí dochází ke snížení adaptace a omezení soběstačnosti. U seniorů, se všemi vyjmenovanými riziky, se při vzniku NN zvyšuje mortalita, morbidita a narůstají náklady na léčbu. V České republice se u starších lidí vyskytuje velké množství rizikových faktorů: polymorbidita, polyfarmakoterapie, nonkompliance, nedostatečná revize léčebného režimu včetně častého preskripčního pochybení (výběr léků, velikost dávky, délka terapie). NN jsou velkým problémem, zvlášť u starších lidí. Víme, že riziko vzniku NN stoupá s počtem a délkou hospitalizací, s počtem parenterálních zákroků a s rozšiřujícím se spektrem podávaných léčiv, zejména antibiotik [2,7]. Samotný pobyt ve zdravotnickém zařízení představuje pro staršího pacienta riziko získání NN v důsledku zvýšené expozice nákaze; původcem jsou většinou multirezistentní nemocniční kmeny. Nelze opomenout alterovanou psychiku nemocného pro nemoc samotnou, pro kterou je hospitalizován. Starší pacient je vytržen z rodinného prostředí a ze svých životních zvyklostí a jeho adaptace na nové prostředí a režim je nižší [8]. NN A PÙVODCI NN, JEJICH TERAPIE V etiopatogenezi NN se uplatňují mimo klasických patogenů převážně potenciálně (podmíněně) patogenní bakterie, které se vyznačují nízkým stupněm invazivity a patogenní aktivity; také záleží na velikosti infekční dávky. Svoji infekční aktivitu uplatní pouze na změněném makroorganizmu se sníženou imunitní odpovědí. Snížená odolnost pacienta je předpokladem k uplatnění infekční aktivity podmíněně patogenních bakterií [1]. Mezi faktory snižující odolnost patří oslabení základním onemocněním a výkony, dále negativní důsledky terapie (chemoterapie, kortikosteroidy), masivní antibakteriální (ATB) terapie (zvlášť širokospektrá), podávání imunosupresiv, metabolické odchylky, karence bílkovin, anatomické abnormality, obstrukce drenážních systémů, rozsáhlé operační zákroky, celková anestezie. Další rizika pro vznik NN jsou nefyziologická otevření dýchacích cest, krevního řečiště a močových cest s následnou kontaminací většinou exogenní flórou při běžné denní manipulaci s připojeným systémem, většinou u pacientů v intenzivní péči. Kanylace vén a katetrizace představuje pro pacienta největší riziko kontaminace nozokomiálními kmeny. Neodůvodněná katetrizace močových cest u starých ležících pacientů představuje vysokou incidenci smrtelných urosepsí, rovněž neodůvodněná zbytečná kanylace žil představuje pro staršího pacienta zvýšené riziko bakteremie a sepse. Zastoupení jednotlivých bakteriálních druhů se u různých nemocničních nákaz liší podle typu infekce, typu oddělení, i soustředění pacientů s podobnými predispozičními faktory. Důležité je sledování bakteriálních kmenů a jejich citlivosti k ATB v každé nemocnici, na jednotlivých odděleních nelze se řídit výsledky z jiných oblastí. Monitorováním důležitých bakteriálních kmenů a jejich citlivosti k ATB ve zdravotnických zařízeních provádí antibiotická střediska průběžnou nepřetržitou surveillance a cílenou surveillance (např. na JIP). Cílená surveillance je důležitá pro rychlou signalizaci výskytu kmenů se závažnou rezistencí (podle antibiogramu rezistence), slouží k rychlým cíleným opatřením [3,4]. rizika vzniku NN zastoupení bakteriálních druhů v nozokomiálním prostředí surveillance bakteriálních kmenů ÈES GER REV 2005; 3(3) 45
MEASURES AT THE OCCURENCE OF MRSA TAB. 1. OPATØENÍ PØI VÝSKYTU MRSA (METHICILIN REZISTENTNÍ S. AUREUS). pacient má mít samostatný pokoj nebo musí mít na jednom pokoji pacienti se stejnými kmeny MRSA bariérová ošetřovatelská technika umytí rukou antiseptickým chlorhexidinglukonátem nebo alkoholem rukou zdravotníků, návštěv, kolonizovaných nebo infikovaných pacientů vést seznam MRSA pacientů v nemocnici, při další hospitalizaci víme, že přichází pacient s MRSA při překladu nebo propuštění musí být v překladové zprávě upozornění, že je pacient nosič MRSA původci NN proměny spektra bakteriálních původců během hospitalizace enterokoky kmeny MRSA gramnegativní bacili kmeny KNS Za nejčastější původce bakteriálních nemocničních nákaz jsou považovány grampozitivní bakterie stafylokoky, streptokoky, enterokoky, dále gramnegativní enterobakterie, pseudomonády, sporulující a nesporulující anaerobní bakterie. NN mohou být způsobeny viry, kvasinkovitými a plísňovými organizmy, protozoy. Během hospitalizace se u pacienta bakteriální původci mění. V časné fázi hospitalizace (do 72 hodin) jde o infekce způsobené endogenními kmeny Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, betahemolytickými streptokoky, stafylokoky citlivými k meticilinu (k oxacilinu) a některými dobře citlivými kmeny z rodu Enterobacteriaceae. V pozdější fázi hospitalizace (nad 72 hodin) dochází k osídlení pacienta exogenními nemocničními kmeny, většinou multirezistentními. V dnešní době mají větší podíl na NN grampozitivní koky hlavně stafylokoky, Staphylococcus aureus. Vyskytují se rezistentní methicilin (R), kmeny MRSA (v ČR testujeme citlivost k oxacilinu). Kmeny MRSA (meticilin rezistentní Staphylococcus aureus) se vyskytují na jednotkách intenzivní péče, na popáleninových a transplantačních odděleních, kardiochirurgii, na odděleních cévní chirurgie, ortopedii a traumatologii. Minimálně se vyskytují na odděleních následné péče, v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a na geriatrických odděleních. MRSA jsou rezistentní k dalším antibiotikům, k betalaktamům, makrolidům, linkosamidům, aminoglykosidům, mohou být citlivé pouze na glykopeptidy (VAN, TEI), někdy rifampicin, rezervní antibiotika (linezolid, streptograminy kombinace quinupristin a dalfopristin). Opatření při výskytu meticilin rezistentního Staphylococcus aureus shrnuje tab. 1. Dalším druhem stafylokoků jsou koaguláty-negativní stafylokoky (KNS). KNS jejich peptidoglykan se svojí indukcí dalších faktorů podílí na zánětlivé odpovědi organizmu, má schopnost adherence na syntetické materiály (katétry, implantáty, chlopenní implantáty), produkuje glykokalyx, který se podílí na tvorbě biofilmu na povrchu různých materiálů. KNS jsou často multirezistentní. Další KNS Staphylococcus haemolyticus se vyskytuje u pacientů s prolongovanou hospitalizací, u imunokompromitovaných pacientů (transplantovaných a dialyzovaných), u pacientů s i.v. kanylací, s dlouhodobou parenterální výživou a u starších pacientů. Kmeny Staphylococcus haemolyticus jsou velmi rezistentní, někdy citlivé jen k vankomycinu a rezervním novějším ATB. Enterokoky (E. faecalis, E. faecium) se vyskytují hlavně u imunokompromitovaných, transplantovaných pacientů. Některé kmeny, hlavně E. faecium jsou multirezistentní, včetně na vankomycin (kmeny VRE), citlivé jsou pouze na nová ATB linezolid a streptogramin (citlivý je pouze Enterococcus faecium). Vyvolávají bakteremii a infekci močových cest. Kmeny VRE se cíleně vyhledávají ze stolice, moče, exsudátů u neutropeniků a těžkých pacientů. U imunokompromitovaných pacientů se setkáváme i s dalšími grampozitivními koky Leuconostoc sp., Pediococcus sp., Streptococcus viridans, dále Corynebacterium jeikeium jsou často multirezistentní. Z gramnegativních tyček se na NN podílí Enterobacteriaceae a nefermentující tyčky (Ps. aeruginosa, Acinetobacter sp.), většinou multirezistentní. Produkují enzymy, které hydrolyzují betalaktamový kruh: představuje to rezistenci k penicilinům, cefalosporinům, event. karbapenemům (u karbapenemů je to metalobetalaktamáza). Nemocniční kmeny klebsiel a E. coli tvoří širokospektré betalaktamázy (ESBL), které ničí většinu betalaktamů. Nemocniční kmeny Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp., Proteus vulgaris, Morganella morgani, Ps. aeruginosa, Acinetobacter sp. mají enzymy kódované chromozomálně i na plazmidech, dále ještě kombinované s dalšími mechanizmy vzniku R (snížení permeability vnější 46 ÈES GER REV 2005; 3(3)
membrány nebo cytoplazmatické membrány). U těchto species je rezistence téměř ke všem betalaktamům, aminoglykosidům i fluorovaným chinolonům. Multirezistentní jsou i kmeny Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Bacteroides sp. U pacientů vyššího věku (nad 80 let) jsou nejčastějšími původci NN Enterobacteriaceae, z nich nejčastěji E. coli, dále Klebsiella pneumoniae, z nefermentujících Ps. aeruginosa. Dva posledně jmenované druhy (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) jsou většinou multirezistentní. Z grampozitivních bakterií jsou nejčastější vyvolavatelé NN stafylokoky a enterokoky. NN u starších pacientů natolik zhoršují základní onemocnění komplikacemi, které jsou příčinou těžkých klinických stavů, že zvládnutí těchto stavů je velmi obtížné. Důležité je včasné zahájení iniciální adekvátní ATB terapie. Před aplikací ATB je nutné odebrat materiál k bakteriologickému vyšetření. Dále je nutné postupovat podle klinického stavu a následně se řídit konečnými bakteriologickými výsledky. Předpokladem racionální terapie je znalost rezistence vyvolavatelů infekce na ATB. Při ATB terapii se řídíme zásadami antibakteriální terapie. I když dodržíme všechny zásady ATB terapie u starších lidí, nepodaří se NN vždy zvládnout. Ze sledování pacientů hospitalizovaných na geriatrických odděleních nebo v léčebnách dlouhodobě nemocných se setkáváme s tím, že s postupujícím věkem se snižuje počet zachycených patogenů a mění se i jejich druhové spektrum, uplatňují se méně rezistentní kmeny u pacientů starších 80 let (netýká se pacientů v intenzivní péči). Méně často se setkáváme s kvasinkovitými organizmy. Vztahy mezi mikroorganizmy a makroorganizmem jsou v dynamickém vztahu po celý život. U NN infekcí močových cest starších lidí jsou z moči nejčastěji zachyceny E. coli, rod Proteus, častěji P. mirabilis. Záchyt P. mirabilis s věkem stoupá. Dále jsou izolovány Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky. Před zahájením terapie je nutné odebrat moč k bakteriolologickému vyšetření, ke zjištění vyvolavatele, jeho množství a zjištění citlivosti k ATB. Máme možnost úpravy iniciální terapie podle klinického stavu a konečného bakteriologického výsledku. U pacientů starších 80 let volíme při komplikovaných infekcích močových cest NN u gramnegativních bakterií fluorované chinolony (FQ) s opatrností (lékové interakce) a redukujeme dávku. Při výskytu rezistentních kmenů na FQ (rezistence FQ stoupá) indikujeme aminoglykosidy. Vždy musí být redukovaná dávka aminoglykosidů nebo volíme alternativní terapii podle citlivosti. Je možné aplikovat aminopeniciliny s inhibitory, u těžkých stavů NN cefalosporiny 3. nebo 4. generace (podle zjištěné citlivosti).všeobecně u E. coli a též u enterokoků stoupá rezistence na kotrimoxazol, který je často podáván při infekcích močových cest. NN u 70 80letých pacientů v intenzivní péči jsou původci infekce většinou gramnegativní tyčky, rezistentní kmeny. Nejčastější nozokomiální nákazou je pneumonie, etiologické agens jsou většinou gramnegativní bakterie E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp., Ps. aeruginosa, uplatňují se i u umělé ventilace. Terapie ATB musí být racionální, vycházející z konkrétního klinického stavu a výsledků mikrobiologického vyšetření. U těžkých klinických stavů volíme terapii piperacilinem s tazobaktamem nebo karbapenemy (netoxická antibiotika). Při bakteremii a sepsi jsou z hemokultur zachycovány stafylokoky nejčastěji KNS a Escherichia coli, zde je vždy zjišťována citlivost k ATB kvantitativní metodou MIC. U kmenů E. coli dochází za poslední 4 roky ke značným nárůstům R k FQ. U starších lidí mohou být příčinou septických stavů dekubity, které se vyskytují u starších pacientů (v 3 17 %). Důležitá je prevence dekubitů, hlavně důsledná ošetřovatelská péče polohování, masáž, umývání a lokální ošetřování. Původci NN dekubitů jsou gramnegativní tyčky E. coli, Staphylococcus aureus, enterokoky a anaerobní bakterie. Terapie dekubitální sepse je parenterální, v kombinaci aminopenicilinů s inhibitory s aminoglykosidy, klindamycinu s aminoglykosidy nebo cefalosporinů 2. generace s metronidazolem. U aminoglykosidů musí být vždy redukovaná dávka. Většinu infekcí u starších lidí lze účinně léčit aminopeniciliny s inhibitory, pipericilinem s tazobaktamem, dále volíme cefalosporiny, u těžkých stavů karbapenemy, netoxická antibiotika. Tam, kde je nutné použít do ATB-kombinace fluorované chinolony nebo aminoglykosidy, musíme redukovat dávky. FARMAKOLOGICKÉ ZMÌNY U STARŠÍCH LIDÍ, ZAMÌØENÍ NA ANTIBAKTERIÁLNÍ LÉÈBU Při terapii starších lidí je nutné znát změny farmakokinetiky a farmakodynamiky a další nejčastější původci NN u seniorů nad 80 let věku algoritmus terapie NN bakteriemie, sepse dekubitální sepse patogeny NN při infekci močových cest ÈES GER REV 2005; 3(3) 47
Při vzniku dysmikrobie nebo při aplikaci ATB podáváme přípravky, které upravují střevní flózměny farmakokinetiky změny farmakodynamiky změny nefarmakologického charakteru. Farmakologické změny přinášejí změny v benefitu či riziku podávaného léku. U léků, u kterých se u starších lidí nemění farmakologická odpověď, se nemusí upravovat dávkovací režim, u léků, u nichž dochází k význačné změně farmakologické odpovědi, je nutné upravit dávku, dávkovací interval, celkovou délku terapie nebo volit alternativní terapii s dostatečnou účinností (pokud alternativní léčivo existuje). Farmakokinetické změny u starších lidí, které ovlivňují terapeutickou účinnost léčiv (zaměření na antibakteriální terapii): zpomalení absorpce, a tím prodloužení nástupu účinku léčiv kyselé povahy (peniciliny, cefalosporiny, sulfonamidy) změny v důsledku nižší produkce žaludeční kyseliny, pokles mobility gastrointestinálního ústrojí, pomalejší solubilizace a pasivní difuze (estery ampicilinu, ketokonazol a další); při podávání H2-antagonistů a inhibitorů protonové pumpy je obdobná situace pro aplikaci antibiotik snížená biologická dostupnost léčiv u starších lidí, nižší exprese přenašečů pro aktivní transport léčiv (vitamín D, kalcium) vyšší plazmatická koncentrace hydrofilních látek, která souvisí s poklesem celkové tělesné vody a sníženou distribucí hydrofilních léčiv do periferních tkání, např. to jsou aminoglykosidy (GEN, AMI), digoxin, kys. acetylsalicylová, cimetidin zmnožení tělesného tuku zvětšuje distribuční prostor lipofilních látek, prodlužuje jejich uvolňování z tukové tkáně (jejich kumulace) a prodlužuje jejich plazmatický poločas (sedativní antihistaminika, benzodiazepiny) ve stáří dochází k redukci hepatálního prokrvení o 30 40 % (významné u léčiv s vysokým first-pass-efektem). U těchto léčiv je biologická dostupnost určovaná velikostí biotransformace v játrech a hepatálním průtokem. Při významném poklesu jaterního prokrvení je nutné redukovat dávku o 30 50 % (betablokátory, blokátory kalciových kanálů, tetracykliny, erytromycin estolát). Biotransformace léčiv na izoformě CYP 3A4 cytochromu P450 (některé makrolidy erytromycin, clarithromycin, antimykotika ketokonazol, flukonazol, vorikonazol, H2-antagonisté, cimitidin, ranitidin) neumožňuje současné podání těchto léčiv, jejich kombinací vznikají nežádoucí účinky z lékové interakce zpomalenou clearance léčiv, která se primárně vylučují renální cestou, dochází u starších lidí k snížení o 35 50 % z původních hodnot. Na zpomalení clearence u starších lidí se podílí mnoho morfologických a funkčních změn. Léčiva by měla být podávána v redukovaných dávkách (aminoglykosidy, fluorované chinolony), hrozí zde kumulace léčiv a zvýšená toxicita u starších lidí. Zvýšená kumulace léčiv též hrozí při kombinaci aminoglykosidů a cefalosporinů, obě lékové skupiny se extenzivně vylučují ledvinami. U seniorů dochází při podání FQ častěji k neurologickým nežádoucím účinkům (NÚ), jako jsou bolest hlavy, nespavost, závrať, nervozita, zmatenost a třes. Křečové stavy přicházejí při současném podání FQ s nesteroidními antirevmatiky. FQ mohou vyvolat hyperglykemii nebo hypoglykemii, je nutné zvýšeně sledovat pacienty, kteří jsou léčení antidiabetiky i FQ. Farmakodynamické změny u starších lidí jsou fyziologické i regulační změny, které jsou příčinou změněné odpovědi při podávání léčiv. Patří sem vyšší citlivost k sedativnímu účinku léčiv (morfin, benzodiazepiny), vyšší citlivost k antidopaminergním účinkům léčiv vyšší citlivost k anticholinergním léčivům (antihistaminika, spazmolytika, cimetidin a ranitidin, z antibakteriálních látek cefalexin, cefuroxim, fluorochinolony, metronidazol a další látky). Cholinergní deficit se projevuje na centrální úrovni NÚ kognitivní dysfunkcí, prohloubením demence, stavy zmatenosti. Na periferní úrovni s klinickými projevy se objevuje retence moči, zácpa, glaukom, tachykardie, xerostomie. Ve starším věku jsou sklony k ortostatické hypotenzi, zhoršení termoregulačních mechanizmů, vyšší riziko hypotermie porucha metabolizmu vodního hospodářství snížení pocitu žízně, sklon k dehydrataci (aplikace diuretik), zhoršení schopnosti vyloučit vodní nálož, sklon k edémům, porucha koncentrační schopnosti ledvin, porucha ADH (opatrnost při podání aminoglykosidů, fluorovaných chinolonů redukce dávky nebo alternativní terapie) [7] u starších lidí dochází častěji při podání antibakteriálních látek k dysmikrobii. Důležitý je výběr antibiotik i s ohledem na vyloučení nebo snížení možnosti narušení střevní flóry. 48 ÈES GER REV 2005; 3(3)
TAB. 2. ÚÈINNOST PREVENTIVNÍCH OPATØENÍ K ZÁBRANÌ NN. Dodržování všech opatření vede k: zábraně a snížení výskytu šíření bakteriálních kmenů s nebezpečným antibiogramem rezistence snížení výskytu NN zkrácení hospitalizace, snížení počtu pacientů v intenzivní péči pro NN snížení nákladů na ATB-terapii nižší mortalitě celkovému snížení ekonomických nákladů ve zdravotnickém zařízení THE EFFECTIVITY OF PREVENTATIVE MEASURES TO STOP NI ru střevních eubiotika např. Hylak forte sol nebo další preparát Bactisubtil cps (Flonivin BS cps.), který obsahuje Bacillus subtilis. Mutaflor obsahuje E. coli. U těchto přípravků je doporučené dávkování, ale i zde musí být dodržen individuální přístup. Farmakologické i nefarmakologické změny u starších lidí musí vést k odlišnému dávkování léčiv a je nutné vymezit nevhodná a vhodná léčiva pro tuto specifickou věkovou skupinu pacientů. U vhodných léčiv je třeba doporučit dávkování a celkovou dobu podání. Všeobecně platí v gerontologii nízkodávkovací režimy, které zaručují dostatečnou účinnost a vyšší bezpečnost, většinou jde o poloviční dávky ve srovnání s dávkováním u lidí středního věku. Redukce dávek je nutná i u antibakteriálních látek, které se vylučují převážně ledvinami, a u léčiv, která se biotransformují v játrech. Lékař musí věnovat zvýšenou pozornost lékovým interakcím. K terapii antimikrobiálními látkami u starších lidí musíme přistupovat individuálně, vzhledem k biologickému věku, ke změnám fyziologického či patologického stárnutí, podle stavu jaterních a ledvinných funkcí, ke klinickému stavu. Je nutné mít na zřeteli lékovou interakci i alergickou anamnézu, musíme také přihlédnout k vyvolávajícímu agens a jeho citlivosti (nozokomiální kmeny a multirezistentní na ATB). PØEDCHÁZENÍ NN Obecně je důležité předcházet NN a je nezbytné dodržovat zásady boje proti NN (zvlášť u starších pacientů). Základní opatření důsledné dodržování správné klinické praxe, dodržování diagnostických a léčebných postupů správná indikace ATB, dodržování zásad při používání ATB omezení predisponujících faktorů kontrola ochrany prolomení bariéry zvýšený dohled u nemocných léčených kortikoidy, imunosupresivy. Dodržení hygienických režimů sterilizace, dezinfekce dodržování hygienického režimu mytí rukou správnou technikou a frekvencí dodržení asepse, antisepse zábrana zavlečení NN (filtr při příjmu). Správná ošetřovací technika péče o technické vybavení bariérová ošetřovací technika dodržování standardních postupů při invazivních zákrocích (cévkování, močový katétr, centrální žilní katétr, umělá ventilace) péče o pacienta umývání, polohování, masáž a další. Provádění správné laboratorní praxe rychláidentifikace původců nákazy a zjištění citlivosti k ATB používání standardních vyšetřovacích metod včetně zjišťování citlivosti k ATB (MIC, disková difuzní metoda), stálé ověřování používaných metod vnitřními i vnějšími kontrolami kvality vyšetření provádění průběžné surveillance (citlivost k ATB u vybraných bakteriálních druhů) a cílené surveillance. Provádění lokální antibiotické politiky, která je hlavním nástrojem pro omezení rizika vzniku multirezistentních kmenů, důležité je sledování spotřeby ATB a jejich selekčního tlaku. Účinnost všech opatření je možná pouze ve spolupráci lékařů na odděleních, kde jsou hospitalizování senioři, práce zdravotních sester je také nezastupitelná (tab. 2). Nezbytná je i spolupráce klinického lékaře s mikrobiologem (ATB-střediskem), s nemocničním hygienikem, s nemocniční lékárnou. V nozokomiální komisi zdravotnického zařízení jsou zásady prevence NN nízkodávkovací farmakoterapeutické režimy ÈES GER REV 2005; 3(3) 49
zastoupeni lékaři z jednotlivých oddělení, velmi důležitá je i léková komise. Mikrobiologové mají v obou komisích své pracovní místo. V čele komisí stojí léčebně preventivní náměstek zdravotnického zařízení. Veškerá činnost směřující k omezení NN musí mít podporu vedení zdravotnického zařízení. Na závěr bychom chtěli zdůraznit, že dodržování všech pravidel pro snižování NN je zvlášť důležité u starších pacientů, kteří mají většinu predisponujících faktorů pro vznik NN, kterým, i při sebevětší péči, podléhají. LITERATURA 1. Čermák P, Förstl M. Farmakoterapie antibiotiky u pacientů vyšších věkových skupin vzhledem k bakteriální rezistenci. Klinická farmakologie a farmacie 2003; 17(1): 29 33. 2. Fialová D, Topinková E. Principy farmakoterapie ve vyšším věku význam poznatků geriatrické farmakologie. Postgrad Med 2004; 3(3): 5 12. 3. Gould IM,van den Meer JWM. Antibiotic Policie: Theory and Praktice. New York: Kluwer Academic/Plenum Publisher 2005. 4. Jedličková A. Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. Praha: Maxdorf Jessenius 2004. 5. Květina J, Grundmann M. Farmakologické interakce. Klinická farmakologie a farmacie 2003; 17(1): 17 21. 6. Šrámková H et al. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf Jessenius 2001. 7. Teplan V. Poruchy funkce ledvin a metabolizmu ve stáří. Postgrad Med 2004; 6(3): 41 46. 8. Topinková E. Delirantní stavy u starých osob a jejich zvládnutí. Postgrad Med 2004; 6(3): 279 283. 9. Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. Guide to infection control in the hospital. Hamilton: Isid BC Decker 2002. 10. Vyhláška MZ 440/2000. 11. Zákon č. 258/2000 Sb. O ochraně veřejného zdraví. do redakce doručeno dne 3. 3. 2005 přijato k publikaci dne 13. 4. 2005 MUDR. ANNA JEDLIÈKOVÁ ÚKBLD 1. LF UK VFN A ATB CENTRUM VFN PRAHA JEDLICKOVA.ANNA@VFN.CZ MUDR. ANNA JEDLIÈKOVÁ Po promoci pracovala v Ústí nad Labem na epidemiologickém oddělení, odtud přešla na Kliniku infekčních chorob v Praze a později pak pracovala v laboratoři prof. V. Potužníka, dále v Ústavu pro lékařskou mikrobiologii a imunologii u prof. F. Patočky, prof. C. Johna a prof. J. Schindlera. Věnuje se bakteriologické diagnostice, sledování bakteriální rezistence, včetně sledování nozokomiálních kmenů. Zabývá se antibakteriální, antimykotickou a antivirovou terapií. V roce 1982 založila antibiotické středisko pro FN II a FN I v Praze (nyní antibiotické centrum VFN Praha). Od r. 1994 je primářkou Klinické mikrobiologie a antibiotického centra VFN Praha (Ústav klinické biochemie a diagnostické laboratoře 1. LF UK pod vedením prof. MUDr. Tomáše Zimy, DrSc., MBA). Je autorkou publikace Antimikrobiální terapie v každodenní praxi (2004) a spoluautorkou publikace Infekce v gynekologii a porodnictví (2004). Je členkou několika odborných lékařských společností. 50 ÈES GER REV 2005; 3(3)