BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY Autor : MUC. Pavel CHRBOLKA Prosinec 2001-1 -
BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDY Bakteriální meningitidy patří mezi závažná, ale naštěstí relativně málo častá onemocnění postihující centrální nervový systém. Centrální nervový systém je strukturními i funkčními mechanismy dobře chráněn proti patogenním vlivům. Bakteriální agens jsou jedním z možných původců tohoto onemocnění. Meningitidy bakteriálního charakteru jsou akutní i chronická onemocnění, postihující mozkové obaly. Akutní meningitida mající jako původce baktérie se manifestuje jako purulentní meningitida, oproti virovým, tzv.aseptickým. Chronické meningitidy, nejčastěji vyvolané Mycobacterium tuberculosis, jsou typické lokalizací zánětlivých změn na bazi lební, hovoříme o meningitis basilaris. Purulentní meningitida je způsobena pyogenními baktériemi. Nejčastějším původcem meningitidy u novorozenců je Escherichia coli, Streptococcus skupiny B, například Streptococcus agalactiae a Proteus, vzácnější je Listeria monocytogenes. V kojeneckém období je nebezpečným Haemophilus influensae. Děti a mladé osoby jsou ohroženy mikroorganismem Neisseria meningitidis. Zároveň ale všechny věkové kategorie mohou ohrozit i pneumokoky, stafylokoky, streptokoky a jiné mikroorganismy. Mechanismus vzniku onemocnění je povětšinou nejasný, může jít o hematogenní či lymfogenní cestu ze vzdáleného primárního fokusu, z okolí při otitis media či při sinusitidách, ale i o infekci při otevřených traumatech kalvy. Dle tohoto lze meningitidy rozdělit na primární a sekundární. Primární meningitis vzniká přestupem infekčního agens z dýchacích cest krevní cestou na pleny mozkové. Sekundární meningitida vzniká v průběhu jiného onemocnění, např. tedy zmiňovaná otitida, pneumonie a další, nebo po operaci či úrazu. Morfologické změny zasažených tkání, vyjádřené hlavně na pia mater, jsou charakteristické hyperémií, prosáknutím a infiltrací zánětlivou celulizací, nejvíce neutrofilními granulocyty a aktivovanými histiocyty. Dochází i k prostupu neutrofilů do liquoru. Překrven bývá i plexus chorioideus, může být potažen hnisavě zkalenou vrstvou fibrinu. V případě, že zánětlivý exsudát vyplňuje i mozkové komory, jde o pyocefalus. Celkově tedy jde o hnisavě exsudativní typ nespecifického zánětu. Některé meningitidy jsou charakteristické odlišnou lokalizací maximálně vyjádřených zánětlivých změn, v závislosti na typů patogenního agens. Meningokokové meningitidy mívají maximum změn na mozkové bazi, stejně jako u hemofilové infekce. Postižena bývá i medulla oblongata s propagací až do páteřního kanálu. U pneumokokové infekce je zánět převážně nad konvexitou hemisfér. Zánětlivý infiltrát postupuje cestou Virchow-Robinových prostorů až do kortikální oblasti vlastní nervové tkáně. Nejvíce je tkáň ohrožena kortikálními infarkty, majícími původ v zánětlivé obliteraci arteriol a venul. Tyto změny jako důsledek meningoencefalitidy zanechávají různé psychomotorické následky, jejichž charakter závisí na lokalizaci postižení. Zánětlivá infiltrace mozkových nervů a míšních radixů může vést až k jejich demyelinizaci. Taktéž zánětlivé poškození komorového systému může vést k postinflamační fibroprodukci a adhezím, které zhusta vyúsťují v hydrocefalus. Po zhojení jsou měkké pleny často vazivově ztluštělé. Meningokokové infekce se vyznačují prudkým až fatálním průběhem, kdy léčebný efekt odpovídá a je závislý na rychlosti diagnostiky. Meningokoky jsou aerobní, gramnegativní diplokoky, ryze parazitického charakteru, v přírodě se volně nevyskytující. Žijí na sliznicích respiračního a genitálního traktu člověka. Neisseria meningitidis, meningococcus, je dělena dle charakteru pouzderného polysacharidu - 2 -
do 9 skupin, známo je taktéž 15 sérotypů dle nekapsulárních antigenů. Toxicita endotoxinu Neisseria meningitidis je vyšší než endotoxinu enterobakterií. Předpokladem uplatnění infekce meningokoky jsou hlavně nízký komplement a IgM a blokování IgA protilátek. V infekčním materiálu jsou umístěny uvnitř polymorfonukleárů. Kultivačně je meningococcus náročný, kultivuje se na komplexních kultivačních půdách s obsahem nativních bílkovin a přídavkem oxidu uhličitého. V tekutých půdách roste velmi špatně. Neisseria meningitidis tvoří katalázu a oxidázu, sacharidy okyseluje bez tvorby plynu. Přirozeným primárním patogenem je pouze pro člověka. Jako faktor virulence se uplatňuje i bakteriální pouzdro. Diagnostika onemocnění je dle anamnestických dat a dle klinických nálezů, kde je důležité vyšetření cerebrospinálního liquoru získaného lumbální punkcí. Liquor vyšetřujeme cytologicky, biochemicky i mikrobiologicky. U purulentní akutní meningitidy sledujeme enormní zvýšení množství zánětlivých buněk typu polymorfonukleárů, zřetelně zvýšenou hladinu bílkoviny a naopak snížené množství glukozy, dané utilizací tohoto sacharidu baktériemi. Toto vyšetření zároveň umožňuje diferenciálně diagnostický proces vyloučení virové etiologie onemocnění, kdy zejména glukosa zůstává v normě. Pro detekci nejdůležitějších agens je k dispozici i bezkultivační průkaz pomocí latexové aglutinace, poskytující výsledky již několik minut po odebrání liquoru či krve, resp.séra. Meningitis purulenta meningococcica acuta je typická rychlejším rozvojem příznaků oproti jiným bakteriálním leptomeningitidám. Inkubační doba nemoci je 1-8 dnů, přenos bývá inhalační formou kapének nebo z vlastní sliznice. Projevy začínají většinou náhle z plného zdraví teplotou, pocitem slabosti, pobolíváním hlavy, klesá periferní tlak, stoupá tepová frekvence, snižuje se diuréza a často následuje alterace vědomí. Rychlý je rozvoj meningeálních příznaků a stoupající známky intrakraniální hypertenze, hlavně tedy teplota, cefalea, nauzea a zvracení. Komatozní pacienti bývají neklidní, u dětí mohou být i křeče. Těžší formy onemocnění jsou provázeny Waterhouseovým-Friderichsenovým syndromem, charakterizovaným postižením kůry nadledvin. Vzácností nejsou na počátku rozvoje klinických příznaků parézy některých hlavových nervů n.abducens, n.oculomotorius a další, ustupující po protiedematozní therapii. Parézy vzniklé během onemocnění jsou většinou s trvalými následky. Charakter periferních paréz jde většinou o monoparézy, chabé bez poruchy čití. V průběhu se (jako u řady těžkých infekčních onemocnění) může jako komplikace objevit myokarditida, perikarditida či zánětlivé postižení některých kloubů. Meningokok zároveň ohrožuje meningokokovou akutní bakteriémií (meningococcemia acuta), která je prognosticky závažnější než hnisavá meningokoková leptomeningitida. Po proběhlé hnisavé meningitidě je nutné kontrolní EEG, k vyloučení mozkomíšního abscesu či jiných ložiskových následků; CT či NMR se provádí při jakémkoli nálezu po akutní fázi nemoci. Meningokokové invazivní onemocnění se v České republice vyskytuje sporadicky a jen výjimečně dochází k epidemiím. Poslední epidemie byla zaznamenána v padesátých létech. V České republice je zjišťována převaha meningokoka sérologické skupiny B. Nejvyšší nemocnost bývá v nejnižších věkových skupinách, tj.do čtyř let věku. Do roku 1993 se v ČR nevyskytoval meningokok skupiny C, ve zvýšené míře zjištěný v zemích jako Dánsko, Izrael a Kanada. Tato skutečnost je znepokojujícím zjištěním, neboť zvýšená nemocnost daná tímto meningokokem skupiny C bývá omezena na určitou oblast a věkovou skupinu a klinický průběh onemocnění bývá závažnější a mnohdy atypický. Nepříznivé je - 3 -
stoupání onemocnění u dětí do dvou let věku, u nichž nelze úspěšně použít polysacharidovou meningokokovou vakcínu. Protimeningokoková terapie spočívá v antimikrobiální léčbě a v léčbě zachovávající vitální funkce. Z antibiotik je lékem volby penicilin, vzhledem k dobré citlivosti meningokoků izolovaných v České Republice. Pokud je onemocnění diagnostikováno včas a léčení zahájeno rychle, většina nemocných se plně uzdraví. Při podezření na meningokokové invazívní onemocnění je doporučováno předhospitalizační zahájení terapie antibiotiky a kortikoidy. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit jiné meningitidy (non-meningokokové), při kterých se obvykle nevyskytují petechie a exantémy. Od června roku 1993 bylo zahájeno očkování rekrutů polysacharidovou vakcínou A+C. Očkování proti meningokokovým infekcím je doporučováno u vojáků a cestujících do hyperendemických oblastí nebo oblastí s epidemickým výskytem nemoci. Plošná vakcinace není doporučována, jelikož riziko rozšíření infekce není vysoké. Vakcína je málo imunogenní u dětí do 2 let. Při kontaktu s meningokokovým onemocněním je u nás doporučování podání penicilinu v terapeutických dávkách. Z 80-90% efektivně eliminuje asymptomatické nazofaryngeální nosičství rifampicin. Doporučován je taktéž minocyklin, ciprofloxacin v jedné dávce apod. Kromě Neisseria meningitidis jsou i další možní původci bakteriálních meningitid. Pro některá agens je typická specifická věková distribuce, např. meningitida působená streptokokem skupiny B (Streptococcus agalactiae), Listeria Monocytogenes a Escherichia coli jsou téměř výlučně novorozeneckým onemocnění, hemofilová meningitida převažuje u dětí do 5 let věku a pneumokoková meningitida je převážně onemocněním starých věkových skupin, nad padesát roků věku. U novorozeneckých meningitid dochází k přenosu infekce buď z porodních cest na novorozence nebo může být zdrojem nákazy jiný novorozenec, eventuálně matka či nemocniční personál. Inkubační doba je krátká, nejčastěji dva až tři dny. Období nakažlivosti může být dlouhé, hlavně u bezpříznakových jedinců.po zahájení terapie nakažlivost končí během 24-48 hodin. Jako u meningokokové meningitidy i zde terapie spočívá v nasazení účinného antibiotika, nejlépe dle zhodnocení citlivosti daného agens, vzhledem ale k možné prodlevě je doporučeno zahájení terapie širokospektrými antibiotiky a až následné zpřesnění antibiotické terapie po určení agens i jeho citlivosti. V České Republice je u dospělých osob po vyloučení meningokokové etiologie lékem první volby u pneumokokových a hemofilových meningitid chloramfenikol. Samozřejmostí je symptomatická terapie zajišťující vitální funkce. Z preventivních epidemiologických opatření je důležité zmínit, že existují hemofilová a pneumokoková vakcína. Vakcíny vůči dalším etiologickým agens jsou vesměs pouze ve stadiu vývoje. Chronické formy zánětu mozkových plen, kde je nejčastějším původcem Mycobacterium tuberculosis, jsou charakteristické častou přítomností čirého mozkomíšního moku a lokalizací zánětlivých změn na bazi mozku. Ve vzorku liquoru se může ve zkumavce vysrážet fibrinová síťka. Dalšími původci chronických meningitid bývají hlavně mykotické organismy, zhusta aspergily nebo kvasinkovitý mikroorganimus Cryptococcus neoformans. Důkaz přítomnosti mykobaktérií je nejčastěji prováděn zpracováním vzorku barvením na acidorezistentní tyčky dle Ziehla-Neelsena, v případě kryptokoků se preparát barví pomocí tuše. - 4 -
LITERATURA : 1. VOTAVA,M., ONDROVČÍK, P. : Vybrané kapitoly z klinické mikrobiologie. MU Brno, dotisk 1.vydání, 2000 2. BEDNÁŘ, M., FRAŇKOVÁ, V., SCHINDLER, J., SOUČEK,A. : Lékařská mikrobiologie, Marvil, 1996. 3. LOBOVSKÁ, A. : Infekční nemoci, Karolinum, 2001 4. KOLEKTIV AUTORŮ : Speciální patologie III.díl, Karolinum, 1999 5. BURKITT, H.G., STEVENS, A., LOWE, J.S., YOUNG, B. Wheater s Basic Histopathology, Churchill Livingstone, 1996-5 -