Nové pohledy na nepovinná očkování u dětí Hradecké vakcinologické dny 2.11.2007 MUDr. Hana Cabrnochová 1
Informace o vakcínách ch MMRV ( Priorix-Tetra Tetra), Varilrix Rotavirové vakcíny Boostrix IPV Cervarix, Silgard 2
registrace v ČR R 08/2007 šetrná ochrana proti 4 nejčast astějším dětským infekčním m nemocem v 1 vakcíně výborná imunogenicita součást st plošné vakcinace od 2006 např. v Německu N (schéma 11.-14.m 14.m a 15.- 23.m) naočkov kováno 900 000 dávekd možné použít t i u dětíd od 9 měsícům věku, tam kde je třeba t časná ochrana proti MMRV (2. dávka d v 12. měsíci) m 3
balení 1x 0,5 ml předplnění injekční stříka kačka, ka, lyofilizát 2 samostatné jehly expirace 18 měsícům skladování při i teplotě 2-8 ºC subkutánn nní podání - deltová oblast horní části paže - horní část anterolateráln lní oblasti stehna výborná imunogenicita a 4
Vysoká immunogenicita MMRV (Priorix( Priorix- Tetra) ) vs. MMR (Priorix( Priorix) ) a V (Varilrix( Varilrix) Spalničky Příušnice ELISA ELISA 1. dávkad 97,7 (4034,0) 90,1 (917,0) % Sérokonverze (GMT) MMRV (Priorix( Priorix-Tetra) 2. dávkad 100,0 (6103,9) 98,0 (1465,4) MMR (Priorix( Priorix) + V (Varilrix( Varilrix) 2 dávky d MMR + 1 dávka d V 100,0 (3719,2) 99,1 (1667,8) Zarděnky ELISA 99,0 (58,5) 100,0 (101,5) 100,0 (107,0) Varicela IFA 99,7 (216,3) 100,0 (4932,1) 100,0 (155,2) Vesikari T.et al., Increasing Coverage and Efficiency of MMRV Vaccine and Introducing UMV in Europe, PIDJ, Vol. 26, No. 7, July 07, 632-638.
2. dávka d MMRV vakcíny (u dětí d < 13 let) zlepšuje ochranu proti varicele GMC/GMT 3000 2500 2000 1500 > 26 násobné zvýšen ení 1000 500 0 1. dávka MMRV 2. dávka MMRV Porovnání GMC/GMT VZV ACIP doporučuje 2 dávkové schéma u VZV vakcinace geometrický průměr koncentrací/titrů protilátek po 1. a 2. dávce Priorixu- Tetra, měřeno komerčně dostupnou metodou IFA (nepřímá 6 imunofluorescentní analýza), SPC Priorix-Tetra.
Srovnatelná velmi dobrá lokáln lní snáš ášenlivost MMRV (Priorix( Priorix-Tetra) ) vs. MMR (Priorix( Priorix) ) a (Varilrix) Bolest Zarudnutí Otok Bolest Zarudnutí Otok Schuster V.et al., Tolerability of a Refrigerator-Stable Tetravalent MMRV Vaccine After One and Two doses, ICID, June 15-18, 2006, Lisabon. 7
Doporučen ené očkovací schéma MMR spalničky příušnice zarděnky MMR spalničky příušnice zarděnky 1. dávka 15. měsíc 2. dávka 21.-25. měsíc 8
Možná schémata očkovo kování Alternativně,, pokud je to v souladu s platnými oficiáln lními doporučen eními, je možné: - podat jednu dávku d vakcíny Priorix-Tetra inj. stříka kačka dětem, d které již byly očkovo kovány jednou dávkou jiné vakcíny proti spalničkám, příušnicím m a zarděnk nkám m (MMR) nebo jednou dávkou jiné vakcíny proti planým neštovic tovicím - podat jednu dávku d vakcíny Priorix-Tetra a poté očkovat jednou dávkou d jiné vakcíny proti spalničkám, příušnicp nicím m a zarděnk nkám m (MMR) nebo jednou dávkou d jiné vakcíny proti planým neštovic tovicím. 9
Kontraindikace Přecitlivělost lost na léčivl ivé látky nebo na jakékoliv koliv pomocné látky nebo na neomycin. Výskyt kontaktní dermatitidy po neomycinu v anamnéze však v není kontraindikací. Přecitlivělost lost po předchozp edchozí aplikaci vakcín n proti příušnicp nicím, spalničkám, zarděnk nkám m a/nebo planým neštovic tovicím. Těhotenství. Pacienti s primárn rním m nebo sekundárn rním imunodeficitem. Spalničkov ková a příušnicová složka vakcíny se vyrábí na kultuře buněk k kuřec ecích ch embryí,, můžm ůže e proto obsahovat stopy vaječné bílkoviny. U osob s anamnézou anafylaktických reakcí následujících ch po požit ití vajec, můžm ůže e po podání vakcíny existovat zvýšen ené riziko bezprostředn edních hypersenzitivních reakcí. 10
Informace pro provádění tuberkulinového testu V případp padě, že e se mám provést tuberkulinový test, měl l by se test provést před p nebo současn asně s aplikací vakcíny, protože e bylo zjištěno, že kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím m a zarděnk nkám m mohou způsobit dočasný pokles citlivosti kožního tuberkulinového testu. Protože e toto snížen ení citlivosti po aplikaci vakcíny můžm ůže e trvat aža 6 týdnů,, neměl l by se po tuto dobu tuberkulinový test provádět, jelikož by se mohly získat z falešné negativní výsledky. 11
Incidence parotitidy Rok Abs.po čty 1997 882 60 1998 1999 410 117 Incidence/100 000 50 40 30 20 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 08/07 120 107 748 753 247 1803 5172 1123 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 12 Zdroj: EPIDAT, SZÚ, 2007
Incidence/100 000 550 500 450 400 350 300 250 200 100 Incidence varicely 2003 2004 2005 2006 08/07 Abs.po.počt y 35 719 52 487 35 217 35 197 39 891 1501996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Rok 1997 1998 1999 2000 2001 2002 46 608 30 907 37 170 38 665 35 343 33 474 Zdroj: EPIDAT, SZÚ, 2006 13
Varicela a v plošné vakcinaci Canada: UMV since 2005 7 US: UMV since 1995 1 Brazil Spain Sicily: UMV since 2003 4 Germany: UMV since 2004 5 Qatar: UMV since 2001 3 Japonsko India a další asijské státy Korea: UMV since 2004 Taiwan: UMV since 2004 6 Uruguay: UMV since 1999 2 Australia: UMV since 2005 8 1. ACIP. MMWR 1999; 48: 1 5. 2. Quian DJ et al. Arch Perdatr Urug 2003; 74: 259 67. 3. WHO. Available from: http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ ScheduleResult.cfm. 4. Cirimina S. ESPID, Finland, 26 28 May 2004. 5. Robert Koch-Institut. Epidemiol Bulletin 2004; 30: 235 50. 6. CDC, department of health Taiwan, Available from: http://203.65.72.83/en/di/showpublication.asp?recno=480#varicella 7. NACI. Can Commun Dis Rep 2004; 30: 1 26. 8. Macartney K et al. Varicella vaccination in Australia. J Paediatr Child Health 2005; 41: 544 52.
Politika vakcinace proti varicele v Evropě Evropský konsensus publikován n v roce 2004 1 plošná vakcinace pro všechny v děti d ve věku v 12-18 18 měsíců očkování vnímavých dětíd a dospělých Plošné očkování na Sicílii 2 (2003) a v Německu 3 (2004) Velmi se doporučuje uje pro zdravé děti v Řecku 4, Španělsku 5, Itálii 6 a Litv tvě 7 Různá doporučen ení v ostatních zemích ch 8,9 15
Směr r k 2-dávkov2 vkovému schématu v plošné vakcinaci V současnosti 1 dávkové schéma 1 dávka, děti od 9 měsíců do 12ti let 1 Byly pozorovány průlomové infekce 2 5? Navrhováno 2-dávkové schéma 2 dávkové schéma účinnější 6 Zvýšená ochrana proti průlomovým infekcím 6 Kontrola průlomových infekcí 7 2 dávkové schéma MMRV vakcín může zvýšit proočkovanost 8 1. The WHO position paper on varicella vaccines. Available from: http://www.who.int/vaccines-diseases/diseases/ppvaricella.shtml 2. Galil K et al. N Engl J Med 2002; 347: 1909 15. 3. Lee BR et al. J Infect Dis 2004; 190: 477 83. 4. Vazquez M et al. JAMA 2004; 291: 851 5. 5. Tugwell BD et al. Pediatrics 2004; 113: 455 9. 6. Kuter B et al. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 132 7. 7. Guris D, Seward J. Colloquium on the varicella vaccine. New York, US, November 7 2005; Abstract. 8. Vesikari T. WSPID, Warsaw, Poland, September 1 4 2005; Abstract 16
Průlomov lomová infekce co to je a proč se objevuje? Varicela, která se objeví >42 dní po vakcinaci a je způsobena divokým virem 1 Reportována se všemi v Oka vakc kcínami od 1 7.3% za rok 2 5 Symptomy méněm závažné,, než u varicely způsoben sobené divokým virem 6 Vakcinace můžm ůže e selhat díky: d ky: 7 9 Nedodržen ení chladového ho řetězce Astmatu >3 roky od vakcinace <30 dní mezi MMR a vakcinací proti varicele Nízká dávka vakcíny 1. CDC. MMWR 2001; 50: 1058 61. 6. Vazquez M et al. N Engl J Med 2005; 352: 439 40. 2. Kuter B et al. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 132 37. 7. Lim Y-J et al. Arch Dis Child 1998; 79: 478 80. 3. Lee BR et al. J Infect Dis 2004; 190: 477 83. 8. ACIP. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 4. Varis T, Vesikari T. J Infect Dis 1996; 174(Suppl 3): S330 4. 1996; 45: 1 36. 5. Asano Y. J Infect Dis 1996;174(S3): 310 3. 9. Vertstraeten T et al. Pediatrics 2003; 112(2): e98-e103 17
Varilrix (2 8 C) : Post-expo expoziční profylaxe do 3 dnů po kontaktu s varicellou Možno podat do 72 hodin od kontaktu s VZV Snižuje tíži t i klinických projevů varicelly 2 VZV 1,2 randomizovan zovaná,, dvojitd vojitě slepá, placebem em- kontrolovaná studie 80% účinnost v ochraně proti středn edně těžké a těžké formě u dětíd ve srovnání s placebem 1,2 Časné očkování proti varicelle je správn vná strategie proti šířen ení varicelly 1. Gentile DA et al. World Congress of Pediatric Infectious Diseases, Manilla, Phillipines, 2-6 November 1999; Abstract. 2. Mor M et al. Vaccine 2004; 23: 325 8.
19
Rotavirové infekce Nejčast astější příčina hospitalizací pro vážnév gastroenteritidy 1 95% dětí celosvětov tově prodělá RVGE do 3 5 let věkuv 2 Peak incidence 6 246 měsíců 1 1 Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305 330; 2 Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561 570; Photograph: IStock photo.com/andrei Tchernov 20
Rotavirus je odpovědný dný za jednu třetinu případp padů akutních průjm jmů celosvětov tově za rok 1 Incidence RVGE je podobná jak ve vyspělých tak rozvojových zemích 1 Vyspělé země Rozvojové země Parasites Není znám Není znám Rotavirus Other bacteria Rotavirus Escherichia coli Bacteria Astrovirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus Adenovirus 1 Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561 570 Figure:Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:165921
Incidence RVGE v Evropě (odhad - 25 zemí EU) 3,6 milionu RVGE epizod ročně u 23,6 milionu dětí = nejčastější onemocnění malých dětí do 5ti let v EU, kterému lze bránit očkováním. Riziko RI Důsledky 1 : 14 000 231 úmrtí 1 : 54 87 000 hospitalizací 1 : 7 700 000 ambulantních návštěv 1 : 1 2.8 millionu prodělaných epizod Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 25(1):S7-S11. 22
RVGE a očkovo kování Očkování kojenců poskytuje časnou ochranu proti RVGE již od 12. týdne (96% proti závaz važné formě RVGE) Účinnost a bezpečnost nových očkovaco kovacích ch látek byla ověř ěřena v rozsáhlých klinických studiích (více než 60 000 dětí) d Podává se oráln lně, žádné další vpichy 23
Rotarix RotaTeq Živá atenuovaná vakcína Oráln lní aplikace 2 dávkyd 1. dávka d od 6 týdnů 2. dávka d od 10-24 týdnů s odstupem min. 4 týdny Živá atenuovaná vakcína Oráln lní aplikace 3 dávkyd 1.dávka od 6 12 týdnů Nejméně 4 týdny odstup, podat 3 dávky nejpozději ji do 26. týdne 24
BCG vs. RVGE vakcinace 1. dávka d vakcíny proti RVGE můžm ůže e být podána užu za 15 dní po podání BCG vakcíny 2. dávka d se podává podle SPC (nejméně 4 týdny odstup od 1. dávky) d US ACIP/CDC - mezi perorálni a parenteráln lní živou vakcínou není třeba dodržovat ovat žádný interval 25
Registrace v ČR R od srpna 2008 Boostrix a Bostrix polio - je určen k podání posilovací dávky v rámci r přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi (acelulárn rní komponenta) a (poliomyelitidě) u osob starší ších než čtyři i roky Doporučuje uje se podat jednu dávku d vakcíny o objemu 0,5 ml 26
Incidence pertuse v ČR Rok Abs.po čty 4,5 Řešení booster 1995 1996 1997 1998 22 121 114 25 Incidence/100 000 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 08/07 97 187 124 329 342 373 412 234 90 0,5 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Zdroj: EPIDAT, SZÚ, 2007 27
HPV infekce >99 % se podílí HPV infekce na vzniku Ca děložního čípku Onkogenní a neonkogenní HPV typy > 70% případp padů CaCx způsobeno HPV 16 a 18 Primoinfekce nejčast astěji ve věku v do 25 let (od prvního sexuáln lního kontaktu) 28
Výskyt CaCx v ČR R vs. Evropa (incidence na 100 000 žen) Finland Spain Italy United Kingdom France Germany Russian Federation Portugal Ukraine Hungary Poland Slovakia Czech Republic Bosnia Herzegovina Romania Albania Serbia and Montenegro 4,30 10,80 18,70 21,30 23,90 25,20 27,30 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 V ČR dlouhodobě vysoký výskyt v průběhu let neklesá
HPV vakcinace očkování nenahrazuje pravidelný cervikální screening není určena k léčbě cervikálního karcinomu a jakýchkoliv jiných lézí či infekcí pokud již byly v době očkování 30
Důvody pro plošné očkování adolescentů 100% účinnost, nízkn zká reaktogenita Nutnost očkovo kování před zahájen jením sexuáln lního života Výborná imunoprotekce u adolescentní populace Neexistuje lék l k na HPV infekci Vysoký výskyt CaCx Doporučen ení očkovat do 15ti let 31
Cervarix Silgard Vakcína proti karcinomu děložního hrdla VLP L1 HPV 16/18 AS04 i.m. 0,1,6 měsícm Vakcína proti karcinomu dělod ložního hrdla a genitáln lním bradavicím VLP L1 HPV 6/11/16/18 sůl l hliníku i.m. 0,2,6 měsícm 32
Doporučen ení pro ČR Dívky do 15 let (před zahájen jením m pohlavního ho života) vakcinovat u pediatra v souladu s očkovaco kovacím kalendářem, em, poučen ení o nutnosti preventivních prohlídek u gynekologa. Údaj v očkovaco kovacím m průkazu. Dívky nad 15 let (již zahájily pohlavní život), případnp padně navštěvuj vují gynekologa, by měly m v posledním m roce před p vakcinací absolvovat preventivní prohlídku u gynekologa. Gynekolog by měl m l mít m t informaci o očkovo kování. 33
Cervarix složen ení: & HPV-16 L1 VLP 20µg + HPV-18 L1 VLP 20µg silná & přetrvávající imunitní odpovědˇ Adjuvantní systém 04 50 µg MPL + 500 µg Al(OH) 3 34
AS04 - vliv na titry protilátek tek Wilcoxon s non Parametric(p <0.05) Giannini SL, Hanon E, Moris P, et al. Vaccine 2006;24: 5937-5949 35
AS04 - vliv na počet paměť ěťových buněk Frekvence HPV specifických memory B cells 16000 12000 8000 4000 HPV16 = AS04 = [Al(OH)3] 3.6 x* Q3 3000 2000 1000 Median Q1 HPV18 2.2 x Q3 Median Q1 0 pre day 60 day 210 0 pre day 60 day 210 vakcinace vakcinace Giannini SL, et al. Vaccine 2006; 24: 5937 49 36 * statistically significant (p <0.05, Wilcoxon s test)
Imunogenicita podle věk.skupin Imunogenicita v měsíci 7: HPV-16 Upraveno Schwarz TF Expert Rev Obstet Gynecol 2007; 2(3): 293-303 37
Děkujeme za pozornost 38