NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO

ASA / AHA guidelines Stanislav Voháňka NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO

ASA / AHA guidelines Stroke 2010;412108-2129 Předchozí verze 2007 http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/short/41/9/2108 rnals org/cgi/content/short/41/9/2108

Úvodní poznámky Pro nemocné s ischemickým iktem je vypracována řada národních lokálních a nemocničních standardizovaných strategií a postupů Pro nemocné s ICH je těchto protokolů podstatně méně. Systém hodnocení podle AHASCR

Úvodní poznámky Systém hodnocení podle AHASCR Třídy I. Jasný důkaz a/nebo všeobecný souhlas, že metoda je užitečná a efektivní II. Konfliktní důkazy a/nebo rozdílné názory III. Jasný důkaz a/nebo všeobecný souhlas, že metoda není užitečná a efektivní a v některých případech p může být škodlivá Důkazy A. více randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz B. Jedna randomizovaná nebo nerandomizované studie C. Konsenzus expertů, případové studie atd.

Zobrazení CT je zlatý standard MR Gradientní echo T2 vážený obraz Stejně senzitivní Čím dříve je CT provedeno, tím častěji se prokáže následná expanze CT do 3 hodin od vzniku 28-38% má následně expanzi hematomu na CT Expanze hematomu je prediktivní pro klinickou deterioraci, morbiditu a mortalitu

Zobrazení Doporučena rutinní CT angiografie a kontrastní CT k průkazu extravazátů vysoké riziko expanze hematomu CT/MR angiografie, venografie Průkaz sekundární příčiny hematomu Malformace, venózní trombóza, tumor Třída II, úroveň důkazů B

Terapie Poruchy hemostázy jsou významným faktorem, který přispívá p k vzniku ICK OAK, vrozené či získané poruchy hemostázy, destičkové poruchy 12-14% ICH OAK Úprava INR, co nejrychleji Vit K a ČMP hodiny, 17% INR za 24 hod >1,4

Terapie Koncentráty protrombinového komplexu Normalizace INR během minut Nejsou ale jasné důkazy, že K+ČMP je horší než K+KPK Snad méně ě komplikací II/B Faktor VIIa není rutinně doporučován III/C Doporučení: Vysadit Warfarin, podat vitamin K, úprava faktorů protrombinového komplexu I/C Prevence HŽT- pneumatická komprese+ punčochy I/B

Terapie Ostatní koagulopatie a trombocytopenie Doporučení: Substituční terapie I/C Prevence HŽT LMWH nebo heparinem Možné zvážit po zastavení krvácení po 1-4 dnech od vzniku u nemocných se ztrátou mobility II/B

Krevní tlak TK spontánně klesá během několika dnů TKS >140-150 150 v prvních 12 hodinách Dvojnásobné riziko smrti nebo závislosti Studie INTERACT a ATACH Doporučení: Akutní snížení TKS u nemocných s hodnotami 150-220 na 140 je bezpečné II/B

Krevní tlak TKS >220 nebo SAT >150 Agresivní redukce pomocí iv medikace, monitorace TK a 5 minut TKS >180 nebo SAT >130 Možnost zvýšeného ICP Monitorace ICP + redukce TK iv medikací CPP 60 Normální ICP Redukce TK na cílové hodnoty 160/90 nebo SAT110 iv medikací Kontroly klinické a TK a 15 minut II/C

Management Hospitalizace na příslušně technicky a perzonálně vybaveném pracovišti JIP Vyšší odborná úroveň ošetřovatelského perzonálu spojena s nižší 30 denní mortalitou (2005 Kanada, 49 nemocnic) Doporučení: umístění pacienta na JIP, erudovaný perzonál (lékaři a sestry) v neurointenzívní péči I/B

Glykemie Hyperglykemie při přijetí je spojena se zvýšeným ý rizikem mortality Zlepšené výsledky při dobré kontrole glykemie Zvýšené riziko při hypoglykemii Doporučení: Monitorovat glykemii a Doporučení: Monitorovat glykemii a normalizovat I/C

Monitorace ICP a léčba Monitorace ICP- častá procedura u nemocných s ICH Intraventrikulární, parenchymové měření Komplikace 2-4% Infekce, krvácení Většina postupů odvozena z měření u KCT Hydrocefalus je faktorem zhoršujícím prognóz nemocných Doporučení: Nemocní s GCS 8,, se známkami herniace nebo IVH nebo hydrocefalem by měli být zváženi pro monitoraci ICP, CPP udržovat 50-70 II/C Komorová drenáž je smysluplná l u nemocných s hydrocefalem a zhoršeným vědomím II/B

Chirurgická léčba Pro většinu nemocných je užitečnost chirurgického zákroku nejistá II/C Pacienti s mozečkovou hemoragií, kteří klinicky deteriorují nebo dochází k tlaku na kmen a/nebo mají hydrocefalis z obstrukce Operace co nejdříve I/B Izolovaná komorová drenáž se nedoporučuje III/C Lobární hematom >30 ml v hloubce do 1 cm od povrchu by měl být zvážen k evakuaci z kraniotomie II/B Stereotaktická evakuace, endoskopická aspirace s nebo bez použití trombolytik m á nejistý význam a měla by být použita jen jako součást výzkumného protokolu II/B Není jasný důkaz, že rychlá evakuace supratentoriálního hematomu má vlim na mortalitu a funkční výsledek. Velmi časná kraniotomie může být škodlivá pro zvýšené riziko opakovaného krvácení III/B

Predikce výsledného stavu Časné prognózování stavu je velmi nejisté Odnětí podpory p nebo DNR status je třeba zvažovat velmi uvážlivě Nepoužívat během prvních několika dnů Agresivní plná časná péče, odložit rozhodnutí o DNR alespoň o jeden celý den II/B

Prevence recidiv Zvýšené riziko Lobární lokalizace, vyšší věk, trvalá AK, alely apolipoproteinu E ε 2 ε 4, vyšší počet microbleeds II/B Dobrá kontrola hypertenze zvl. v případě typického hypertonického krvácení I/A Cílovou hodnotou je <140/90 (resp. <130/80 u diabetu a onemocnění ledvin) II/B

Prevence recidiv Nepokračovat v AK u nemocných s nevalvulární FiSi po spontánním lobárním ICH II/B AK po nelobárním ICH a ASA po všech typech může být zvážena, pokud je indikace nepochybná II/B Vynechání konzumace alkoholu může být užitečné II/B Nejsou suficientní data o omezení podávání statinů, omezení fyzické či sexuální aktivity II/C

Děkuji za pozornost