Lumbální stenóza MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann
Lumbální stenóza Anatomický pojem Různé klinické projevy
Minimální rozměry p.k. Sagitální průměr 11 mm Šířka laterálního recesu 3 mm Plocha durálního vaku 1,45 cm²
Anatomická klasifikace stenózy Centrální - anteroposteriorní - transverzální Laterální - subartikulární - foraminální - extraforaminální
Etiologická klasifikace Kongenitální 3-13% - idiopatická - achondroplastická
Etiologická klasifikace Získaná - cca 75% - degenerativní - iatrogenní - potraumatická - různé - Pagetova choroba - hyperostotická LSS
Etiologická klasifikace kombinace kongenitální a degenerativní
Klinické projevy LBP, mono či bi radikulární syndrom Chronický syndrom kaudy equiny Syndrom neurogenních klaudikací
Neurogenní klaudikace Incidence 11,5/100 000/rok Manifestace po 50. roku věku Více postiženi muži - 8:1 u oboustranných symptomů - 3:1 u jednostranných symptomů
Etiologie Intermitentní hypoxie kořene způsobená poruchou venózní drenáže u nemocných s víceetážovou stenózou lumbálního spinálního kanálu typicky při vzpřímeném postavení páteře
Víceetážová stenóza
Anamnéza Parestézie, bolesti, tíha, únava, křeče a slabost DK provokovaná stojem a chůzí Úleva od obtíží při flexi L p. Symptomy obvykle oboustranné Lumbalgie většinou jen mírné
Klinické vyšetření Omezení extenze L p. Negativní napínací manévry Reflexy na DK - 2/5 v normě - 2/5 hypo či areflexie L5-S2-1/5 hypo či areflexie L2-4
Diagnostika Zobrazovací metody (RTG, CT, MRI, PMG, PMG-CT) EMG Vyšetření chůze na umělém chodníku
EMG nález V normě Absence či špatná výbavnost H-reflexu Chronický neurogenní nález ve svalech daných myotomů Fibrilace v jednom svalu, nejčastěji inervovaném kořenem S1
Diferenciální diagnóza Vaskulární klaudikace Radikulární a pseudoradikulární syndrom Psychogenní obtíže PNP Klaudikace n. ischiadicus Stp. venózní trombóze či AV píštěl
Diferenciální diagnóza Neurogenní Vaskulární Úleva Sed, dřep, předklon Zastavení, stoj Chůze do kopce Nebolestivá Bolestivá Chůze z kopce Bolestivá Nebolestivá Jízda na kole Nebolestivá Bolestivá Kritická vzdálenost Měnlivá Konstantní
Terapie Chirurgická efekt ne vždy ideální Konzervativní - bederní pás či korzet - RHB se zaměřením na svalovou stabilizaci segmentů L p. - kaudální obstřik
Kaudální obstřik
Kaudální obstřik Epidurální aplikace směsi kortikoidů a lokálního anestetika Směs se šíří epidurálním prostorem až do výšky Th12
Kaudální obstřik Kortikoidy 2 amp (2 ml, 14 mg) Diprophosu či 2 ml (80 mg) Depo- Medrolu LA 10 ml 1% Mesocainu 8 ml FR či Aqua
Kaudální obstřik Aplikace často vyvolá specifické bolesti Efekt nastupuje nejpozději do 48 hodin od obstřiku Rizika: alergická reakce, lokální zánět, pokles TK, zanesení infekce epidurálně, vyjímečně i tranzientní necitlivost či oslabení DK, vzácně porucha sfinkterů
Kaudální obstřik KI: warfarinizace, porucha krevní srážlivosti, lokální zánět v sakrální oblasti U alergie na Mesocain jen kortikoidy + aqua
Konzervativní versus chirurgická léčba Prospektivní studie -10 let 19 pacientů indikováno pro chirurgickou léčbu, 50 pro léčbu konzervativní Randomizováno 31 pacientů u kterých byly pochyby o nejlepší léčbě, pro operační (n = 13) nebo konzervativní léčbu (n = 18) Po 4 letech pacienti po chirurgické léčbě měli signifikantně lepší výsledek (v 90 % dobrý) než po konzervativní (v 47 % dobrý) Po 10 letech setření rozdílů: všichni pacienti po konzervativní léčbě měli dobrý výsledek, stejně jako 91 % pacientů po operaci Odklad operace neměl negativní efekt Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study, Amundsen et al., Spine
Lumbální stenóza - závěr Tato diagnóza se stanovuje pomocí anamnézy, klinického nálezu a zobrazovacích metod EMG je jen pomocná metoda u nejasných nálezů