Transfuzní lékařství SEMINÁŘ
Fakultní nemocnice Olomouc - komise účelné hemoterapie Transfuzní oddělení příprava transfúzních přípravků laboratoř testů slučitelnosti skladování transfúzních přípravků imunohematologické laboratoře expedice transfúzních přípravků laboratoř infekčních markerů Jednotlivé kliniky a oddělení - transfúzní lékař kliniky
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Předpoklady dárcovství: dobrý zdravotní stav dárce věk mezi 18 až 60 lety pro běžné odběry (neplatí pro autologní odběry a dárcovství krvetvorných buněk pro transplantaci mezi pokrevními příbuznými) věk mezi 21 až 45 lety pro odběry technikou aferézy odpovídající kontakt s dárcem - problém je jazyková bariéra souhlas dárce
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfuzních přípravků Předpoklady dárcovství: tělesná hmotnost u běžného odběru nad 55 kg u žen, nad 60 kg u mužů pro odběry krevních destiček a plazmy u žen i mužů nad 64 kg a pro odběry červených krvinek nad 70 kg u mužů normální tělesná teplota krevní tlak mezi 100-180 v systole a 60-100 v diastole puls mezi 50-100/min. bez poruchy rytmu laboratorní hodnoty v mezích přípustných pro dárcovství
další závažná chronická onemocnění Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Posouzení anamnézy trvalé vyřazení dárce alergie na léky alkoholismus a toxikománie cukrovka epilepsie pohlavní nemoci tuberkulóza virové hepatitidy nádorová onemocnění
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Posouzení anamnézy dočasné vyřazení dárce jiné alergie (senná rýma) operace, lékařské zákroky, úrazy očkování tetování, akupunktura, piercing pobyt v rizikových oblastech nachlazení, chřipka, angína, zánět průdušek,...
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Předpoklady dárcovství - laboratorní hodnoty přípustné pro dárcovství krve KO muži (leukocyty 4-10x10 9 /l, Hb 136 180 g/l Hct nad 0,42, erytrocyty 4,5 6,0x10 12 /l, trombocyty 130-400x10 9 /l) ženy (leukocyty 4-10x109/l, Hb 130 160 g/l Hct nad 0,38, erytrocyty 4,0 5,3x1012/l, trombocyty 130-400x109/l) testy na HIV, HBsAg, HCV, syfilis - negativní
INFEKČNÍ RIZIKA SPOJENÁ S TRANSFUZÍ Téměř každé infekční agens, které se během infekce vyskytuje v krvi infikované osoby může být přeneseno transfuzí... Preventivní opatření v transfuzní službě: kontrola dárce / karanténa dle anamnézy a epidemiologické situace ) laboratorní vyšetření: omezený počet pouze na nejvýznamnějších infekcí
INFEKCE VÝZNAMNÉ Z TRANSFUZNÍHO HLEDISKA Dárce je bez výrazných klinických příznaků (inkubace či prodromální stádium nebo rekonvalescence ev. nosičství...) Jaká je aktuální situace v ČR u nejvýznamnějších infekcí?
ZÁVĚRY HIV incidence má mírně vzestupný trend sexuální přenos dominuje: věk při zjištění diagnozy je u mužů nejčastěji 25-34 let, u žen 20-34 let pohlavní styk mezi muži patří mezi nejvýznamnější rizika, třetinu nově infikovaných však tvoří ženy distribuce nemocných má regionální charakter (Praha, Ústecký a Karlovarský kraj, JM / Brno, MS / Ostrava..) 18% nově diagnostikovaných pacientů tvoří cizinci
ZÁVĚRY HBV Incidence má klesající trend Snižuje se průměrný věk pacientů s akutní VHB Plošně je proočkovaná populace do 19 let Prevalence nosičů HBsAg výrazně klesla a dá se očekávat dále mírný pokles Počet nosičů v ČR lze odhadnout na 60 tis. IDU jsou významnou rizikovou skupinou SZÚ, dr. Němeček, 2008
1000 Hepatitida C nově hlášené případy - akutní a chronická onemocnění 900 800 700 počet případů 600 500 400 akutní chronická 300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
ZÁVĚRY HCV nárůst incidence se zpomaluje nejvyšší výskyt HCV je ve věkové skupině 15-34 let prevalence chronických HCV infekcí v běžné populaci je kolem 0,2% nejvýznamnější rizikovou skupinou isou IDU
INFEKČNÍ MARKERY U DÁRCŮ KRVE V ČR (nemocniční ZTS, konfirmované nálezy, záchyt v promile) 3,0 2,0 1,0 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 HBV HCV syfilis
KONFIRMOVANÁ HIV+ U DÁRCŮ KRVE počet vzorků (v tisících) 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 počet vzorků počet HIV+
MOŽNOSTI LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ přímý průkaz infekčního agens: - vizualizace, průkaz biologické aktivity - průkaz antigenních struktur - průkaz nukleových kyselin průkaz reakce infikovaného organismu - protilátková odpověď
TESTOVÁNÍ INFEKCÍ V ČR Závazné: serologické testy: HIV Ag+Ab, HBsAg, anti-hcv, protilátky proti trep. pallidum (pro transf. přípravky) konfirmační vyšetření v NRL ČR Doplňkové: výjimečně testováno anti-hbc u prvodárců
ZAVEDENÍ NAT v ČR FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ROZHODOVÁNÍ: zdravotní dopady epidemiologická situace priority zdravotnictví analýza cost / benefit technické / organizační možnosti lobbing výrobců diagnostik
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: standardní odběr plné krve - objem 470 ml 10% - minimální interval mezi dvěma s odběry je 8 týdnů (muži 5x ročně. ženy 4x ročně) odběry plné krve k autotransfúzi - objem obvykle 405 ml, u dětí 300 ml - obvyklý interval mezi dvěma odběry je 7 dní, poslední odběr se provádí maximálně 3 dny před plánovaným operačním zákrokem
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: odběry buněk technikou aferézy erytrocytaferéza (odběr červených krvinek) - objem cca 400 ml - maximální počet odběrů je 2x za kalendářní rok - interval mezi erytrocytaferézou a běžným odběrem je 6 měsíců, mezi běžným odběrem a erytrocytaferézou 3 měsíce - interval mezi erytrocytaferézou a plazmaferézou či trombocytaferézou je v obou směrech 1 měsíc
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: odběry buněk technikou aferézy plazmaferéza (odběr plazmy) - objem plazmy je u dárců s hmotností nad 64 kg 643 ml, u dárců s hmotností nad 70 kg možno odebrat 750 ml - maximální odebraný objem plazmy je 15 litrů ročně - interval mezi plazmaferézou a běžným odběrem nebo trombocytyferezou je 1 měsíc v obou směrech
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: odběry buněk technikou aferézy trombocytyferéza (odběr krevních destiček) - maximální počet odběrů 8x ročně - minimální interval mezi 2 odběry je 4 týdny (výjimečně 2 týdny) - minimální odstup mezi trombocytaferézou a běžným odběrem jsou 4 týdny v obou směrech
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Frekvence odběrů a odebraná množství: odběry buněk technikou aferézy granulocytaferéza (odběr bílých krvinek) - v Olomouci se neprovádějí
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Vlastní odběr plné krve: aktivní identifikace dárce kontrola transfúzního setu a štítků příprava místa vpichu - dezinfekce vlastní odběr na první pokus, trvá do 10 minut, nutné promíchávání krve s antikoagulačním roztokem kontrola vaku po odběru
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Vlastní odběr technikou aferézy: vhodné prostory s pravidelným servisem přístrojů vyškolený personál vlastní odběr trvá asi 1 hodinu sledování dárce během celého odběru
Aferéza
Transfuzní přípravek TBSD - exspirační doba v náhradním roztoku je 5 dnů od odběru PK - skladovat na třepačce - teplota skladování + 20 C až + 24 C
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Výroba transfúzních přípravků z běžných odběrů: - centrifugace s oddělením plazmy a jednotlivých krevních elementů - manuální nebo automatická separace jednotlivých složek krve z původního vaku do vaků určených pro jednotlivé transfúzní přípravky - šokové zamražení plazmy - správné označení transfúzních přípravků - propuštění ke klinickému použití (nutné výsledky všech vyšetření včetně krevní skupiny dárce) - uskladnění - 1% vyrobených transfúzních přípravků je kontrolováno z hlediska
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Výroba transfuzních přípravků z běžných odběrů: - centrifugace s oddělením plazmy a jednotlivých krevních elementů - manuální nebo automatická separace jednotlivých složek krve z původního vaku do vaků určených pro jednotlivé transfúzní přípravky - šokové zamražení plazmy - správné označení transfuzních přípravků - propuštění ke klinickému použití (nutné výsledky všech vyšetření včetně krevní skupiny dárce) - uskladnění - 1% vyrobených transfúzních přípravků je kontrolováno z hlediska
Transfuziologie 1. odběr krve a výroba transfúzních přípravků Propuštění transfuzního přípravku ke klinickému použití: vyšetření KS, RhD (event. Kell a dalších antigenů např. MNS, Kidd,...) vyšetření protilátek negativní infekční markery samovyloučení dárce dodržení standartních operačních postupů (správná výrobní praxe) včetně teplot skladování během celého procesu výroby u univerzální KS O RhD neg. vyšetření hemolyzinů
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Transfuzní přípravek lidská krev a její složky a léčivý přípravek vyrobený z lidské krve nebo jejích složek, a to nejvýše od 10 dárců, určené k léčení nebo přechození nemoci u příjemce kompletně vyráběny na transfúzním oddělení z plné krve odebrané dárci nebo na separátorech krevních elementů Krevní derivát průmyslově vyráběný léčivý přípravek pocházející z lidské krve nebo lidské plazmy; tyto léčivé přípravky zahrnují zejména albumin, koagulační faktory a imunoglobuliny lidského původu hromadně vyráběné léčebné přípravky z antivirově ošetřené plazmy
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Skladování transfuzních přípravků Transfuzní přípravek skladovací teplota exspirační doba TP erytrocytů včetně autologních odběrů +2 C až +6 C 42 dní TP erytrocytů promytých +2 C až +6 C 24 hodin TP ozářených erytrocytů pro dospělé +2 C až +6 C 28 dní od dne odběru TP ozářených erytrocytů pro intrauterinní +2 C až +6 C 48 hodin po ozáření či novorozenecké transfúze TP trombocytů +20 C až +24 C 5 dní TP ozářených trombocytů pro dospělé i pro intra- +20 C až +24 C 5 dní uterinní či novorozenecké transfuze plazma pro klinické použití - 25 C a méně 3 roky TP granulocytů +20 C až +24 C 24 hodin
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Erytrocytární transfúzní přípravky připravují z odběru plné krve nebo metodou aferézy kromě antikoagulačního roztoku CPD obsahují resuspenzní roztok SAGM jedna transfúzní jednotka (TU) erytrocytů musí obsahovat stanovené množství hemoglobinu (Hb) a limitované množství leukocytů (leu), nesmí mít vyšší % hemolýzy na konci expirace než 0,8% Název Hb Hct leukocyty exspirace erytrocyty resuspendované min.45 g 0,50-0,70 2-4x109 42 dní erytrocyty bez buffy coatu resusp. min. 43 g 0,50-0,70 <1,2x109 42 dní erytrocyty z aferézy resusp. min. 43 g 0,50-0,70 <1,2x109 42 dní erytrocyty deleukotizované min.40 g 0,50-0,70 <1,0x106 42 dní erytrocyty promyté min.40 g 0,65-0,75 <1,2x109 24 hod.
Transfuziologie 5. přehled jednotlivých transfúzních přípravků Erytrocytární transfuzní přípravky ER EBR ERD EBRD EARD ERD 1P EBRP ERDP EBR-AT erytrocyty resuspendované erytrocyty bez buffy coatu resuspendované erytrocyty resuspendované deleukotizované (in line) erytrocyty bez buffy coatu resuspendované deleukotizované erytrocyty z aferézy resuspendované deleukotizované erytrocyty resuspendované deleukotizované pediatrické erytrocyty bez buffy coatu resuspendované promyté erytrocyty resuspendované deleukotizované promyté erytrocyty bez buffy coatu resuspendované pro autotransfúzi
Kryokonzervované ERY koncentráty Skladované při teplotě 80 o C. Po rozmrazení jsou proprané a resuspendované ve vhodném aditivním roztoku určeny k bezprostřednímu podání. Lze jimi zajistit dostupnost transfuzní léčby pro pacienty s vysokým rizikem tvorby antierytrocytárních protilátek, případně již s vytvořenými, jejichž specifita znemožňuje použití běžného TP. Vojenské účely Doporučený postup pro zajištění ÚVN, NRL pro imunohematologii
POKYNY EVROPSKÉ UNIE PRO PŘÍPRAVU, POUŽITÍ A ZABEZPEČENÍ JAKOSTI TRPMBOCYTŮ Obsah krevních destiček: > 2 x 10 11 na 1 T.D. Objem: 40 ml plazmy na 0,6 x 10 11 krevních destiček ph 6,4 až 7,4 Trombocyty lze uchovávat v krevní plazmě nebo v kombinaci krevní plazmy a vhodného náhradního roztoku Pro pacienty s opakovanými potransfuzními reakcemi lze připravit promyté trombocyty Ztráta destiček při promývání může být i více než 20 % Promyté TROMBO je nutné aplikovat co nejdříve
TO - krizové transfuzní centrum Postup pro zajištění dostatečného množství transfuzních přípravků v době mimořádné události respektuje metodiku uvedenou ve Věstníku MZ ČR 3/2008, kde jsou definovány principy krizové krevní politiky ČR.
Spádové území KTC v ČR
Povinností TO FNOL: skladovat a obnovovat potřebné zásoby krevních vaků (odběrových souprav) a diagnostik (2500 odběrů PK) 200 T.U. erytrocytárních TP, 200 T.U. plazmy 20 g fibrinogenu (Haemocompletan). Denní aktualizace stavu TP na internetové stránce http://forms.uvn.cz/krev/logout.php, Postup při aktivaci transfuzního oddělení jako KTC ze strany ÚILC Účastnit se prověřovacích cvičení
Aktualizace Stavu TP
Krizové transfuzní centrum KTC vždy telefonicky a následně faxem informuje ÚILC ÚVN, Ministerstvo zdravotnictví Aktivace traumaplánu- KTC situaci zvládne vlastními silami. Aktivace traumaplánu- KTC nezvládne zajištění hemoterapie vlastními silami, žádá o aktivaci systému zajištění distribuce krve a definuje požadavky na dodávku TP a krevních derivátů.
Krizové transfuzní centrum Externí aktivaci TO jako KTC provádí zaměstnanec ÚILC Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Transfuzní oddělení je povinno nahlásit ÚILC počty transfuzních přípravků dle krevních skupin, které může ihned poskytnout.