Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy
Poděkování: Realizační tým projektu Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe děkuje všem, kteří umožnili vznik této publikace, a to nelékařským i lékařským pracovníkům Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Mezinárodnímu centru klinického výzkumu FNUSA-ICRC, a kolektivu autorek ze SZŠ Jaselská Brno.
Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy Interna Kolektiv autorek
Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně Revidoval: Mgr. Jana Zvěřinová, Mgr. Svatava Hloušková, Lenka Hamříková DiS. Korektor: Mgr. Romana Dvořáková Fotograf: Beáta Révayová Grafické zpracování a sazba: Jan Urbánek Počet stran 224 Rok vydání 2013 www.fnusa-icrc.org/cs/pilire/synergicke-projekty/ Vydání 1. Učební text Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy Interna vznikl v rámci projektu Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe (reg. č.: CZ.1.07/1.1.00/14.0028), Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost, financováno z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu České republiky.
OBSAH Slovo úvodem... 9 1 Ošetřovatelská péče u nemocného s vybranými chorobami dýchacího systému...11 1.1 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest... 11 1.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s pneumonií... 14 1.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s plicní tuberkulózou... 18 1.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí... 21 1.5 Ošetřovatelská péče u nemocného s astmatem bronchiale... 26 1.6 Ošetřovatelská péče u nemocného s respirační insuficiencí... 30 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s vybranými onemocněními kardiovaskulárního systému...33 2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertenzí... 33 2.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)... 40 2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním infarktem myokardu... 44 2.4 Ošetřovatelská péče u nemocného s insuficiencí levého a pravého srdce... 49 2.4.1 Akutní levostranné srdeční selhání... 50 2.4.2 Chronické levostranné srdeční selhání... 51 2.4.3 Akutní pravostranné srdeční selhání... 52 2.4.4 Chronické pravostranné srdeční selhání... 52 2.5 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním srdce... 57 2.5.1 Endokarditidy... 57 2.5.2 Myokarditidy... 59 2.5.3 Perikarditidy... 60 2.6 Ošetřovatelská péče u nemocného s poruchami srdečního rytmu... 66 2.6.1 Extrasystoly (ES)... 66 2.6.2 Sinusová tachykardie... 68 2.6.3 Fibrilace síní (míhání síní)... 68 2.6.4 Flutter síní (kmitání síní)... 70 2.6.5 Fibrilace komor (míhání komor)... 71 2.6.6 Bradyarytmie... 71
2.7 Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou dolních končetin... 76 2.8 Ošetřovatelská péče u nemocného se záněty žil... 81 2.8.1 Tromboflebitida... 81 2.8.2 Flebotrombóza... 82 2.9 Ošetřovatelská péče u pacienta s plicní embolií, trombembolickou nemocí... 86 3 Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami gastrointestinálního traktu...93 3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s onemocněním jícnu... 93 3.1.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s refluxní ezofagitidou... 94 3.2 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žaludku a duodena... 97 3.2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním zánětem žaludku... 97 3.2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickým zánětem žaludku... 99 3.2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s peptickým vředem žaludku a duodena... 100 3.3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním pankreatu... 106 3.3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pankreatitidou... 106 3.3.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickou pankreatitidou... 110 3.3.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s nádory slinivky břišní... 113 3.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním jater... 115 3.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterní cirhózou... 115 3.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterním selháním... 119 3.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žlučníku a žlučových cest... 124 3.5.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s cholelitiázou... 124 3.5.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s karcinomem žlučníku... 128 3.6 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním tenkého a tlustého střeva... 130 3.6.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s ulcerózní kolitidou... 130 3.6.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s Crohnovou chorobou... 133 4 Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami ledvin a močových cest...138 4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní glomerulonefritidou... 138 4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pyelonefritidou... 142 4.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s cystitidou... 146 4.4 Ošetřovatelská péče u nemocného se selháním ledvin... 149 4.4.1 Akutní selhání ledvin... 150 4.4.2 Chronické selhání ledvin... 152
5 Ošetřovatelská péče u nemocného s vybranými chorobami endokrinního systému... 158 5.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s diabetem mellitem... 158 5.2 Ošetřovatelská péče u nemocného v hypoglykemickém kómatu... 167 5.3 Ošetřovatelská péče u nemocného v hyperglykemickém kómatu... 171 5.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním štítné žlázy (glandula thyroidea)... 176 5.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertyreózou (s hyperfunkcí štítné žlázy)... 176 1.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypotyreózou (s hypofunkcí štítné žlázy)... 180 5.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním příštítných tělísek (glandulae parathyroideae)... 184 6 Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami krve...187 6.1 Poruchy erytrocytové řady... 187 6.1.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s anémií... 187 6.1.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s polyglobulií... 193 6.2 Poruchy leukocytové řady... 196 6.2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukopenií... 197 6.2.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukocytózou... 197 6.3 Poruchy trombocytové řady... 198 6.3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopenií... 199 6.3.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopatií... 203 6.3.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytózou... 204 6.4 Poruchy hemostázy... 208 6.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s koagulopatií... 209 6.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombofilními stavy (trombembolickou nemocí)... 212 Slovníček pojmů... 213 Obrazová příloha... 215 Seznam tabulek... 222 Použitá literatura...222
Slovo úvodem Milí žáci, kniha, která se Vám dostala do rukou, vznikla díky projektu Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe realizovaného Fakultní nemocnicí u sv. Anny v Brně. Autorky při její tvorbě spolupracovaly s lékařskými i nelékařskými pracovníky jednotlivých klinik Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kteří velkou měrou přispěli k samotnému vzniku této učebnice. Výsledkem spolupráce jsou nejnovější ucelené poznatky z oboru, což ve výsledku pomůže výrazně zkvalitnit tolik potřebnou odpovídající péči o pacienty. Jedná se o základní učebnici v oboru ošetřovatelství, zabývající se problematikou ošetřovatelství ve vnitřním lékařství, která je určena především Vám, studentům středních zdravotnických škol, ale také odborným pedagogům a nelékařským pracovníkům zdravotnických zařízení. Jednotlivé kapitoly jsou věnovány ošetřovatelské péči u pacientů s onemocněním dýchacích cest, kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, ledvin a močových cest, onemocněním krve a chorobám endokrinologického systému, přičemž každá z nich obsahuje informace týkající se charakteristiky onemocnění, etiologie či rizikových faktorů, příznaků, vyšetřovacích metod a léčby. Autorky vycházely z potřeb studentů i pedagogů zabývat se nejen samotným onemocněním, ale především problematikou odpovídající ošetřovatelské péče. Proto je důraz kladen také na zhodnocení potřeb pacientů, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Milí žáci, přejeme Vám, abyste při studiu této učebnice načerpali nové vědomosti, které využijete při přípravě na povolání, které jste si zvolili. Na povolání, které by se pro Vás mělo stát posláním, pokud jej budete vykonávat s radostí, přirozeným optimismem a dostatečnou dávkou empatie. Kolektiv autorek Mgr. Cahová Martina, Mgr. Hauserová Dana, Mgr. Kovářová Zdeňka, Mgr. Křiváková Marcela, Ph.D., Mgr. Zamykalová Pavla a realizační tým projektu Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 9
10 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
1 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S VYBRANÝMI CHOROBAMI DÝCHACÍHO SYSTÉMU Cíl kapitoly Po prostudování této kapitoly žák: popíše klinický obraz vybraných onemocnění dýchacího systému vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u onemocnění dýchacího sytému orientuje se v terapeutických postupech u vybraných chorob dýchacího sytému objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s vybranými chorobami dýchacího systému dokáže stanovit ošetřovatelské diagnózy a hlavní cíle ošetřovatelské péče u vybraných onemocnění dýchacího systému zopakuje si anatomii a fyziologii dýchacích cest, poruchy dýchání, odběry biologického materiálu a jejich vyšetření, bronchoskopii 1.1 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest Charakteristika onemocnění Jedná se o onemocnění s častým výskytem v populaci, ve většině případů nepatří mezi závažná onemocnění. Vážnější průběh mohou mít i osoby s oslabeným imunitním systémem, děti a starší lidé. Mezi zánětlivá onemocnění dýchacích cest patří: rinitida, sinusitida, pharyngitida, tonzilitida, laryngitida, tracheitida, bronchitida, pneumonie. Etiologie zánětlivého onemocnění dýchacích cest Hlavní nexem jsou viry. Méně častou příčinou jsou bakterie, ty ale mohou být pokračováním virové infekce. Důvodem vzniku nemocí mohou být i kvasinky a plísně. Neinfekční forma může být způsobena inhalací toxických látek, např. kyseliny sírové, čpavku, chlóru apod. Příznaky zánětlivého onemocnění dýchacích cest z počátku suchý a dráždivý kašel, který pak přechází v kašel s expektorací sputa, u bronchitidy s přítomností hnisu subfebrilie až febrilie únava, bolesti kloubů, svalů, bolest za sternem (pokud je postižena trachea), u bronchitidy přítomnost bolesti na hrudi OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 11
stridor (šelest způsobený zúžením dýchacích cest), dyspnoe (dušnost) u laryngitidy nemocný je schvácený, unavený Vyšetřovací metody u zánětlivého onemocnění dýchacích cest fyzikální vyšetření nemocného pohledem, poslechem, poklepem RTG srdce a plic laboratorní vyšetření: odběr krve na biochemické vyšetření, FW odběr krve na hemokulturu mikrobiologické vyšetření odběr moči na chemické vyšetření a sediment odběr sputa, výtěr z pharyngu a z tonzil na bakteriologické vyšetření bronchoskopie funkční vyšetření plic Terapie zánětlivého onemocnění dýchacích cest Léčíme především symptomy a dle ordinace lékaře podáváme: mukolytika, expektorancia, antitusika, bronchodilatancia, antibiotika při febriliích podáváme antipyretika, u hyperpyrexie provádíme zábaly nemocného podle stupně zánětu dýchacích cest a průběhu onemocnění podáváme kortikoidy (slouží k potlačení zánětu) nemocnému podáváme dostatek tekutin (zajištění hydratace) podávání kyslíku, inhalace Ošetřovatelský plán u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest Nemocný zůstává v domácím léčení. Komplikace by mohly vzniknout u starších nemocných a u dětí. V případě komplikací je třeba nemocného hospitalizovat. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu klid na lůžku, při dušnosti zajistíme Fowlerovu polohu. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře fyziologické funkce (TK, P, D, TT). Hodnoty zaznamenáváme do dokumentace 12 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
nemocného, o změnách informujeme lékaře, monitorujeme účinky léků. Sledujeme bolest a účinky analgetik. Důležitou součástí monitorace je psychický stav nemocného, který může být změněn při hyperpyrexii (zmatenost, dezorientace) nebo při dehydrataci. K psychickým změnám může přispět i změna prostředí. Monitorujeme příznaky onemocnění (kašel, sputum, dyspnoe, bolest, febrilie), stupeň hydratace nemocného, stav průchodnosti dýchacích cest. Dodržujeme bariérový přístup k nemocnému (ochranné pomůcky). c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, protože nemocný se ve zvýšené míře potí (hrozí opruzeniny). Zajistíme dostatek čistého a suchého osobního i ložního prádla. Používáme vhodné přípravky na ošetření kůže, především v kožních záhybech. Hygienickou péči zabezpečíme i v oblasti dýchacích cest instruujeme nemocného o dostatečném smrkání a odkašlávání, poskytneme nemocnému vhodné pomůcky (emitní misku a buničitou vatu). U nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání horních cest dýchacích. Dle potřeby větráme pokoj. d) Dietní a výživová opatření Podáváme dostatek tekutin, sledujeme jejich množství (hydratace snižuje kašel, pocení). Při hrozící dehydrataci měříme u nemocného bilanci tekutin (tj. příjem i výdej tekutin). Stav hydratace sledujeme hlavně u nemocných s febriliemi a také u starších nemocných (nemají pocit žízně). Doporučujeme lehce stravitelnou dietu, bohatou na vitamin C. Většinou se jedná o racionální dietu (č. 3). Složení stravy může nemocný řešit s nutriční terapeutkou, sledujeme množství přijaté stravy. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice (diarrhoea, obstipace) i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Eliminujeme rušivé faktory hospitalizace, které ovlivňují kvalitu spánku (neupravené lůžko, nevyvětraný pokoj, pracovní ruch na ošetřovací jednotce). OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 13
g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Zajistíme dostatek soukromí, edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu, o prevenci rozšiřování infekce. Vybrané ošetřovatelské diagnózy omezená průchodnost dýchacích cest z důvodu zvýšené sekrece úzkost z důvodu obtížného dýchání snížení příjmu potravy z důvodu nechutenství Cíle ošetřovatelské péče edukovat nemocného o významu správné výživy, rehabilitace motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře Kontrolní otázky 1. Vysvětlete pojmy rinitida, sinusitida, pharyngitida, tonzilitida, laryngitida, tracheitida, bronchitida, pneumonie. 2. Jaké jsou komplikace bronchitidy? 3. Jak zajistíme ošetřovatelskou péči u nemocného s febriliemi? 1.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s pneumonií Charakteristika onemocnění Zánět plicní tkáně (plicního parenchymu) nazýváme zápalem plic neboli pneumonií. Jedná se o běžné onemocnění postihující všechny věkové skupiny. U dlouhodobě nemocných a starších lidí však může být příčinou smrti. Rozdělení pneumonií podle lokalizace: lobární pneumonie je zasažený jeden plicní lalok bronchopneumonie jsou zasažené plicní lalůčky a průdušinky (bronchioly) 14 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
Etiologie pneumonie Příčinou onemocnění mohou být bakterie (nejčastěji streptokok, pneumokok, stafylokok), viry, chlamydie a plísně. Mykotický (plísňový) zápal plic je méně častý a postihuje nemocné, kteří užívají dlouhodobě antibiotika, onkologicky nemocné po cytostatické léčbě nebo nemocné s onemocněním diabetes mellitus. Rozlišujeme také nezánětlivou příčinu pneumonie, která vzniká inhalací chemických látek, fyzikálním poškozením plicního parenchymu (aspirace zvratků, cizí těleso), působením chemoterapie, ale také vlivem alergenů. Příznaky pneumonie febrilie se zimnicí a třesavkou únava, schvácenost, někdy zmatenost dušnost suchý kašel, později s hnisavým sputem zrychlený dech, pulz, bolest na hrudi ztráta chuti k jídlu, pocity na zvracení, zvracení při rozvoji pleuritidy přítomnost pleurální bolesti u virové pneumonie bolest kloubů, svalů, hlavy suchá, lepkavá kůže cyanóza Vyšetřovací metody u pneumonie fyzikální vyšetření nemocného pohledem, poslechem, poklepem RTG srdce a plic laboratorní vyšetření: odběr krve na biochemické vyšetření odběr krve na hematologické vyšetření FW, KO odběr sputa na mikrobiologické vyšetření odběr krve na hemokulturu mikrobiologické vyšetření odběr moči chemicky a sediment, na B a C (bakterie a citlivost) Terapie pneumonie antibiotika, antipyretika, expektorancia, bronchodilatancia, mukolytika, antitusika hydratace oxygenoterapie dechová RHB podpůrná léčba vitamíny OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 15
Ošetřovatelský plán u nemocného s pneumonií Nemocný je léčen v domácím prostředí, pouze při komplikacích je hospitalizován v nemocnici na interním oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu klid na lůžku, při dušnosti zajistíme Fowlerovu polohu. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Sledujeme kašel, sputum. Monitorujeme psychický stav nemocného, u starých lidí může dojít ke zmatenosti, dezorientaci, dehydrataci. c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Při febriliích zajistíme dostatek čistého a suchého osobního i ložního prádla. Vhodnými přípravky ošetříme kůži, především v kožních záhybech. Hygienickou péči zajistíme i v oblasti dýchacích cest instruujeme nemocného o odkašlávání. U nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání horních dýchacích cest. Podle potřeby větráme pokoj. d) Dietní a výživová opatření Sledujeme množství přijatých tekutin u nemocného, při hrozící dehydrataci měříme bilanci tekutin (tj. příjem i výdej tekutin). Stav hydratace sledujeme hlavně u nemocných s febriliemi a také u starých nemocných, kteří nemají pocit žízně. Doporučujeme lehce stravitelnou dietu (bohatou na vitamin C). Zvolíme racionální dietu (č. 3), vynecháme mléčné výrobky (zvyšují vazkost hlenu). Složení stravy může nemocný řešit s nutriční terapeutkou. Sledujeme množství přijaté stravy. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme nemocnému při stravování dopomoc. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Sledujeme bilanci tekutin. 16 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Snížíme rušivé vlivy na oddělení, které ovlivňují kvalitu spánku (neupravené lůžko, nevyvětraný pokoj, pracovní ruch na ošetřovací jednotce). g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Zajistíme dostatek soukromí, edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu, o prevenci rozšiřování infekce. V době epidemií může nastat zákaz návštěv v nemocničních zařízeních, proto zajistíme nemocnému telefonický kontakt s rodinou. Vybrané ošetřovatelské diagnózy neschopnost odstraňovat sekrety z dýchacích cest z důvodu neefektivního kašle snížená možnost přijímat tekutiny z důvodu snížené mobility snížený dechový objem z důvodu zhoršení odvádění sekrece z dýchacích cest porucha spánku v důsledku dušnosti snížená sebepéče z důvodu únavy nemocného Cíle ošetřovatelské péče zmírnit bolesti nemocného edukovat nemocného o významu správné životosprávy, rehabilitace motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře Kontrolní otázky Definujte druhy pneumonií. Jaké znáte příčiny pneumonie? Popište vyšetřovací metody u pneumonie. OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 17
1.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s plicní tuberkulózou Charakteristika onemocnění Tuberkulóza je zánětlivé onemocnění plic, ale může postihnout i jiné části těla (ledviny, kosti, klouby, kůže). Jedná se o infekční onemocnění, nejčastěji zapříčiněné mykobakteriemi tuberkulózy, které nemocný rozšiřuje do svého okolí slinami (kašel, kýchání). Většina infekcí zůstává v asymptomatické (latentní) formě, zhruba deset procent z celkového počtu přejde do podoby aktivní. Pokud není infekce léčena a přejde do aktivní formy, je smrtelná pro víc než polovinu nemocných. Zvýšené riziko rozvoje tuberkulózy mají nemocní s HIV, kuřáci, alkoholici, lidé se silikózou, s chronickým selháním ledvin, hemodialýzou, po transplantaci, s nádorovým onemocněním, se sníženým BMI, cukrovkou atd. Etiologie plicní tuberkulózy Tuberkulóza je způsobena bakterií Mycobacterium tuberculosis hominis (přežívá několik let). Přenos se uskutečňuje vzdušnou cestou z nemocného člověka, případně je zdrojem zvíře (mléčné výrobky infikovaných krav), zřídka dochází k přenosu přímým kontaktem u patologů při pitvách nebo u veterinářů (v tomto případě hovoříme o nemoci z povolání). Probabilita přenosu na další osobu je závislá na množství infikovaných kapiček, účinnosti ventilace, době vystavení a virulenci konkrétní bakterie. Přenos infekce lze zastavit izolováním nakažených lidí a zahájením odpovídající terapie. Větší nebezpečí přenosu hrozí od uživatelů drog, obyvatelů hustě obydlených oblastí, etnických menšin, lidí se ztrátou imunity, uživatelů imunosupresivních léků atd. Příznaky tuberkulózy Příznaky jsou závislé na odolnosti organismu proti tuberkulóze. Na začátku nemoci mohou být nenápadné, postupně se projeví jako akutní zánětlivé onemocnění dýchacích cest: suchý a dráždivý kašel (trvající déle než tři týdny) s pozdější příměsí hnisavého, hlenovitého nebo krvavého sputa hemoptýza, subfebrilie, febrilie zvýšené noční pocení, únava, třesavka nauzea, snížení tělesné váhy dyspnoe tupá bolest na sternu nebo mezi lopatkami 18 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
Vyšetřovací metody u tuberkulózy fyzikální vyšetření, interní vyšetření RTG srdce a plic přítomnost stínů a popřípadě fibróza bronchoskopie pleurální punkce pleurální exsudát v pleurální dutině odběry biologického materiálu: na mikrobiologické vyšetření sputum (zkumavka na sputum s víčkem, zabrání šíření infekce), moč (B a C), krev a výtěry z laryngu na BK (bacil Kochův) na základní biochemické vyšetření krev, moč na hematologické vyšetření FW, KO vyšetření protilátek IgG, IgM tuberkulinové kožní testy mezi speciální vyšetření patří diagnostika infekčního onemocnění, která využívá DNA, vyšetření označujeme zkratkou PCR (Polymerase Chain Reaction principem je polymerázová řetězová reakce). Na toto vyšetření lze odesílat srážlivou či nesrážlivou krev, moč, vzorek z bronchoalveolární laváže. Terapie tuberkulózy medikamentózní dlouhodobé podávání kombinací antituberkulotik po dobu 6 měsíců chirurgická možná resekce postižené části plic lázeňská léčba Ošetřovatelský plán u nemocného s tuberkulózou Na začátku nemoci je nutná hospitalizace, která trvá 2 3 měsíce, poté následuje ambulantní péče, která trvá 4 7 měsíců. Nemocný je hospitalizován na specializovaných odděleních. V případě této nemoci je hospitalizace a léčba nevyhnutelná. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj, zhodnotíme stupeň soběstačnosti, zajistíme Fowlerovu polohu. V akutním stádiu musí mít nemocný klid na lůžku. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 19
nemocného. Sledujeme účinky léků, psychický stav nemocného, léčebný režim nemocného. Monitorujeme příznaky onemocnění (kašel, sputum, hemoptýzu, dyspnoe, bolest, hmotnost), stupeň hydratace nemocného, stav průchodnosti dýchacích cest. Dodržujeme bariérový přístup k nemocnému (ochranné pomůcky gumové rukavice, ústenka, plášť). Komplikacemi jsou hemoptoe a hemoptýza v této situaci je nutné uklidnit nemocného, podat emitní misku a buničitou vatu, zavolat lékaře, na hrudník přiložit studený obklad, podávat po lžičkách ledový nápoj (vazokonstrikce cév). c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, protože nemocný se výrazně potí (hrozí opruzeniny), s čímž souvisí zajištění dostatku čistého, suchého osobního i ložního prádla. Hygienickou péči zajistíme také v oblasti dýchacích cest poučíme nemocného o dostatečném smrkání a vykašlávání (při manipulaci s infekčním materiálem dodržujeme bariérový přístup), používáme odpovídající pomůcky. d) Dietní a výživová opatření Nemocnému je ordinovaná dieta č. 11 (výživná). Zajistíme dostatek tekutin (hydrataci snižuje kašel a pocení). Nemocní trpí nechutenstvím, proto dbáme i na estetickou úpravu stravy. Nemocný se může podílet na složení stravy ve spolupráci s nutriční terapeutkou. Sledujeme množství přijaté stravy i tekutin. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Sledujeme bilanci tekutin. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného U nemocných s tuberkulózou je nutné zajistit dostatek odpočinku po fyzické stránce (nemocný je schvácený, vyčerpaný) i psychické stránce (nemocný trpí strachem a úzkostí). Spánek je u nemocných narušený dušností a pocením, proto se snažíme minimalizovat rušivé vlivy spánku (upravit lůžko, vyvětrat pokoj, zajistit noční klid na oddělení). g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení. 20 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Pro úspěšné zapojení do léčebného režimu je důležitá motivace nemocného. Zajistíme dostatek soukromí nemocnému, umožníme telefonické spojení s rodinou. Edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu a preventivních opatřeních proti šíření infekce (ruka před ústa při kašli, při komunikaci s druhou osobou se odvrátit). Vybrané ošetřovatelské diagnózy zvýšené riziko šíření infekce z důvodu kapénkové formy nemoci snížená průchodnost dýchacích cest z důvodu zvýšené sekrece snížená výměna plynů z důvodu onemocnění plic snížení příjmu potravy z důvodu nechutenství snížená spolupráce nemocného z důvodu dlouhodobého léčebného režimu Cíle ošetřovatelské péče edukovat nemocného o významu správné výživy, rehabilitace motivovat nemocného k dodržování opatření léčebného režimu vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol, dispenzarizace zajistit kontakt s rodinou zvýšit psychickou kondici nemocného Kontrolní otázky 1. Vysvětlete důvod bariérového přístupu k nemocnému. 2. Jaké jsou komplikace tuberkulózy? 3. Jaká je výživa nemocného s tuberkulózou? 1.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí Charakteristika onemocnění Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) označuje onemocnění vyznačující se zúžením dýchacích cest, kašlem, dušností. Vznikají na základě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky ve vdechovaném vzduchu. Onemocnění postihuje nejen horní cesty dýchací, ale i průdušky, parenchym plic a plicní cévy. Průběh nemoci je vleklý, může probíhat bez výrazněji rozpoznatelných příznaků až několik desítek let. OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 21
Nemoci z této skupiny: chronická obstrukční bronchitida vyznačuje se produktivním kašlem po dobu 3 měsíců, opakující se v průběhu 2 let emfyzém (rozedma plic) typické zvětšení alveolů vedoucí k poškození plicní tkáně a snížení pružnosti plic chronická bronchitida s astmatickými projevy Etiologie CHOPN Podstatnou příčinou je kouření cigaret, dýmky či doutníku. Dalším nexem jsou opakované neléčené záněty dýchacích cest, astma bronchiale, snížená imunita, alergie, škodlivé látky v ovzduší, pasivní kouření, genetická dispozice, věk (vyšší věk = větší riziko) a pohlaví (častější výskyt u mužů). Důsledkem onemocnění může být vznik plicní hypertenze, chronické srdeční selhávání a cor pulmonale. Komplikace vážně ohrožující stav pacienta: arteriální hypertenze, ICHS diabetes mellitus, osteoporóza, osteopenie úzkostné stavy, deprese, poruchy spánku anémie bronchogenní karcinom tvorba abscesů, nekrotických ložisek s následnou gangrénou plic Příznaky CHOPN rozvoj onemocnění trvá několik let, dochází k pozvolnému nárůstu dechových obtíží, které omezují nemocného ve fyzické aktivitě zhoršení dechové výkonnosti ranní kašel s hlenohnisavou expektorací, obtížné odkašlávání, velké množství sputa (může se zvýšit i na 200 ml) zpomalený výdech, dechová insuficience, cyanóza spavost, noční neklid, vyčerpanost zpočátku dyspnoe při námaze, při zhoršení stavu je dyspnoe i v klidu a v noci později se objevuje také tzv. respirační kachexie úbytek hmotnosti forma chronické bronchitidy vede k zápalům plic nemocný je schvácený, unavený Vyšetřovací metody u CHOPN fyzikální vyšetření nemocného pohledem, poslechem, poklepem (charakteristické je svírání rtů při výdechu, prodloužený výdech, při emfyzému povrchní dýchání, při obstrukci slyšíme pískoty a vrzoty) 22 OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY
nativní snímek plic bronchoskopie, spirometrie laboratorní vyšetření: odběr krve na biochemické vyšetření krve (včetně CRP) odběr krve na hematologické vyšetření (hlavně krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, sedimentace FW) acidobazická rovnováha (ABR) ASTRUP odběr sputa na kultivaci a citlivost Terapie CHOPN Nejprve je třeba odstranit vnější vlivy. Nemocný nesmí kouřit, mnohdy je nezbytná změna zaměstnání. Léčíme především symptomy. podávání tekutin (zajištění hydratace) oxygenoterapie i dlouhodobá domácí, a to z důvodu hypoxemie provádí se pravidelné kontroly krevních plynů, protože by mohlo dojít ke zvýšení arteriálního PCO 2 a ke vzniku akutní respirační acidózy, množství podávaného kyslíku se musí přísně dodržovat (1 2 litry/min kyslíkovými brýlemi nebo maskou) inhalace bronchodilatancií a mukolytik, u těžkých stavů se provádí laváž dýchacích cest dechová gymnastika, rehabilitace lázně Luhačovice, Karlova Studánka farmakologická léčba: mukolytika, expektorancia, antitusika, antipyretika, analgetika při edému plic, který může způsobit pravostranné srdeční selhání, lékař ordinuje diuretika pokud dochází k hnisavé expektoraci, podáváme širokospektrá ATB (dle citlivosti) v akutní fázi kortikoidy chirurgická léčba: transplantace plic Ošetřovatelský plán u nemocného s CHOPN Nemocný je hospitalizován na interní nebo plicní oddělení. V akutním stádiu na JIP nebo ARO. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější a menší pokoj s centrálním rozvodem kyslíku, vhodné je místo u okna. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 23