Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ SPECIFIKA ANALGEZIE U PLAZŮ Prof. MVDr. Zdeněk Knotek, CSc. Dipl ECZM (herpetology) O tom, že jsou plazi schopni vnímat bolest není možné pochybovat. Vnímání bolestivých podnětů je součástí jejich přirozené biologie. Přesto bývala schopnost plazů vnímat bolestivé podněty a reagovat na ně po dlouhou dobu zpochybňována. Do určité míry to vychází z nálezů silně deformovaných jedinců, u kterých lze předpokládat předchozí působení traumatických faktorů. Při terénní herpetologické práci se zoologové mohou setkat s krokodýly, u kterých předtím došlo k poranění nebo částečnému odlomení čelistí (fraktury mandibuly nebo maxily), s ještěry bez části ocasu nebo s chyběním článků prstů, se želvami s výrazně deformovaným krunýřem a podobně. Podobné nálezy naznačují, že jsou plazi ve volné přírodě občas vystaveni silně bolestivým podnětům, které zvládají. Nijak to však nevylučuje jejich schopnost bolestivým podnětům se vyhýbat. V podmínkách zájmových chovů je situace obdobná, ačkoliv je značně specifická. U plazů chovaných v zájmových chovech může rovněž dojít k vážným poraněním při soubojích jedinců umístěných do společných nádrží, zejména při nerespektování jejich zásadních stereotypů a forem chování. Navíc však přistupují i rizika daná selháním nebo špatnou instalací technologií (světla, topné kabely, vyhřívací zařízení, umělé kmeny a úkryty, lepené stěny). Vyhodnocení dotazníkových akcí a průzkum potvrdily, že i v řadách veterinárních lékařů dochází k podceňování bolesti u plazů a dalších exotických zvířat (Read 2004). Čtvrtina dotazovaných veterinářů přiznala, že jejich schopnost posoudit bolestivé stavy u exotických zvířat je zřejmě nedostatečná. Hawkins (2006) ze ve své studii zamýšlí nad hlavními problémy, kterým je veterinární lékař v souvislosti s bolestivými stavy u plazů vystaven. Klade si otázky: jak můžeme rozpoznat bolest u exotických zvířat, jak můžeme vyhodnotit efektivitu analgetik u plazů, je použití analgetik zcela bezpečné nepřináší vedlejší efekty léků neúměrná rizika poškození organizmu? Ačkoliv někteří autoři používají jako bolestivý podnět podráždění teplem 1
(kontakt s drobnou tepelnou podložkou), jiní sledují chování plazů nebo vyhodnocují mechanické stimuly (tzv. toe-pinch reflex). V omezeném počtu sledování byly hodnoceny i další ukazatele, jako tělesná teplota, krevní tlak, SpO2, TCO2, srdeční frekvence, dechová frekvence. Obr. 1 Hodnocení vnímání bolestivého podnětu (toe-pinch reflex) u leguána zeleného. Obr. 2 Snímání základních hodnot k posouzení analgetického účinku vybraného preparátu u želvy nádherné (VitalScan, Vetronic UK) 2
Obr. 3 Fraktura krunýře. Stav vyžadující bezodkladný chirurgický zákrok a maximální využití analgetik. Obr. 3 Popálení o topný kámen. Stav vyžadující dlouhodobou hospitalizaci a použití analgetik. 3
K eliminaci bolestivých stavů u plazů lze v současnosti použít tradiční i nová analgetika, sedativa, anestetika s analgetickým účinkem a jejich kombinace. PRAKTICKÉ POUŽITÍ ANALGETIK U PLAZŮ OPIOIDY Opioidní analgetika působí tlumivě na centrální úrovni (CNS) i na periferii. K analgetickému efektu dochází prostřednictvím vazby na specifické opioidní receptory. U plazů jsou používány při závažných bolestivých stavech (fraktury a rozsáhlá traumata měkkých tkání) a jsou součástí analgezie před zahájením operativních zákroků. U ptáků (především u holubů) bylo prokázáno, že mají v předním a středním mozku více receptorů typu κ (kappa) než μ. (mí). Z toho důvodu je dávána přednost butorfanolu. U plazů je situace složitější, neboť někteří autoři potvrzují příznivý analgetický efekt butorfanolu u plazů, jiní jej vylučují. Do určité míry to může být dáno odlišnostmi jednotlivých skupin plazů, které byly v experimentech sledovány (například želvy versus ještěři). Významně se na popisovaných rozdílech mohou podílet i odlišné metodiky hodnocení bolesti. Morfin je ceněn jako velmi dobré analgetikum pro plazy. Manipulace s ním vyžaduje respektování zvláštních bezpečnostních nařízení. Butorphanol je v dávce 2 mg/kg IM, aplikován přibližně 30 minut před zahájením anestézie. Je s často používán před provedením anestézie při chirurgických zákrocích u ještěrů. V zahraničí jsou s tímto analgetikem dobré zkušenosti u ještěrů, u želv bývá efekt zpochybňován. Buprenorfin je podáván plazům v dávkách 0,02 0,2 mg/kg hmotnosti v intervalech 1 2 dnů. Tramadol je syntetický opioid, který je používán k analgezii ptáků (dávce 30 mg/kg PO). Zkušenosti s jeho použitím u plazů jsou zatím minimální. Tramadol jako μ-agonista je velmi efektivní a bezpečný při anestézii akvatických druhů želv. NESTEROIDNÍ ANALGETIKA K analgezii dochází prostřednictvím inhibice syntézy prostaglandinů. 4
Meloxikam je nejčastěji používané analgetikum u plazů. Je podáván před operací i následně v pooperační péči (v intervalu hod) po dobu tří až pěti dnů. Meloxikam je též vhodný ke tlumení chronických bolestivých stavů u plazů. Negativní dopad použití meloxikamu na funkci ledvin nebo trávicího traktu plazů nebyl potvrzen. Flunixin megluminát je doporučován v dávce 0,5 2,0 mg/kg IM. Karprofen lze u plazů použít ke tlumení dlouhodobých bolestivých stavů. Ketoprofen inhibice pouze COX 1, v dávce 2 mg/kg p.o., i.m., i.v. Používán spíše výjimečně, rozdílná toxicita vázaná na pohlaví, u samečků stejná dávka toxická. Tab. 1 Běžně doporučovaná analgetika pro plazy (a jejich dávky) Analgetika * Buprenorfin Butorfanol Morfin Karprofen Flunixin Ketoprofen Meloxikam Dávka (mg/kg) 0,02 0,2 0,4 2,0 0,4 2,0 1 4 0,5 2,0 2 0,1 0,4 Aplikace, IV PO,, IV IM PO, IM, SC Účinek (h) 12 * buprenorfin (Temgesic), butorfanol (Torbugesic, Butomidor), karprofen (Rimadyl), flunixin (Finadyne), meloxikam (Metacam) V klinické praxi se osvědčila především následující analgetika a jejich dávky. Tab. 2 Doporučené dávky analgetik pro plazy Analgetika Butorfanol Morfin Meloxikam Dávka (mg/kg) 2,0 1,0 1,0 Podání, IV PO, IM, SC Účinek (h) 12 Poznámka - 30 min - 30 min ALFA 2 ADRENERGNÍ AGONISTÉ U plazů jsou používány xylazin nebo medetomidin, většinou v kombinaci s disociativním anestetikem (ketamin). Navozují svalovou relaxaci a viscerální analgezii. Výhodou je 5
dostupnost specifického antagonisty atipamezolu (aplikuje se v pětinásobné koncentraci, která odpovídá stejnému objemu léku jako v případě medetomidinu). BENZODIAZEPINY Zolazepam je součástí směsi Tiletamin-zolazepam, která má široké uplatnění jako univerzální anestetikum u plazů. Vykazuje též dobré analgetické vlastnosti. Vhodné dávky se výrazně liší mezi jednotlivými skupinami plazů (krokodýlové, želvy, šupinatí plazi). LOKÁLNÍ ZNECITLIVĚNÍ Je postačující při drobných chirurgických zákrocích. Nejčastěji se uplatňuje infiltrace lidokainem nebo prokainem. Letální dávka při subkutánním vpravení prokainu je 250 mg/kg. V praxi byl opakovaně ověřen 1% prokain a 2% trimekain při drobných ošetřeních u agam, gekonů, zelených leguánů, černých leguánů a bazilišků. Většinou se jednalo o odstranění nekrotické tkáně na distálních partiích končetin a na ocase, případně o kožní biopsie. U želv, hadů a ještěrů je vhodné použít infiltrační lokální anestezii 1% prokainem nebo 2% trimekainem při repozici výhřezu kloaky. DOPORUČENÁ LITERATURA 1. Hawkins, M.G. The use of analgesics in birds, reptiles, and small exotic mammals. Journal of Exotic Pet Medicine, 2006, 15:177-192. 2. Read M.R. Evaluation of the use of anaesthesia and analgesia in reptiles. JAVMA 2004, 2:547-552. 3. Hernandez-Divers SM, Schumacher J, Read MR, Stahl S, Hernandez-Divers SJ. Comparison of isoflurane and sevoflurane anesthesia following premedication with butorphanol in the green iguana (Iguana iguana). Proc AAZV, 2003:1. 4. Fleming GJ, Robertson SA. 2006. Use of thermal treshold test response to evaluate the antinociceptive effects of butorphanol in juvenile green iguanas (Iguana iguana). Proc. AAZV, 279-280. 5. Sladky KK, Miletic V, Paul-Murphy J, Kinney ME, Dallwig RK, Johnson SM. Analgesic efficacy and respiratory effects of butorphanol and morphine in turtles. JAVMA, 2007; 230:1356-1362. 6. Sladky KK, Kinney ME, Klauer J, Paul-Murphy J, Miletic V, Johnson SM. 2007. Reptile analgesia: efficacy and side effects of morphine and butorphanol in bearded dragons (Pogona vitticeps), corn snakes (Elaphe guttata), and red-eared slide turtles (Trachemys scripta). AAZV/AAWV/AZA/NAG joint conference, 32-33. 6
7. Cummings BB, Sladky KK, Johnson SM. Tramadol analgesic and respiratory effects in red-eared slider turtles (Trachemys scripta). Proc. AAZV/AAWV joint conference, 2009: 115-116. 8. Knotek Z, Trnková Š, Knotková Z, Hrdá A. 2007. NSAIDs in the green iguana. Proc BVZS November Meeting, 2007: 63-64. 9. Trnková Š, Knotková Z, Hrdá A, Knotek Z. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on the blood profile in the green iguana (Iguana iguana). Vet. Med. Czech, 2007; 52: 507 511. 10. Trnková Š, Knotková Z, Knotek Z. 2008. Effect of butorphanol on anaesthesia induction by isoflurane in the green iguana (Iguana iguana). Acta Vet. Brno, 77: 5-9. 11. Longley LA. Reptile anaesthesia. In Longley LA. (ed.) Anaesthesia of exotic pets. Saunders, Edinburgh, 2008; 185-1. 12. Heard DJ, Stetter M. Reptiles, amphibians, and fish. In Tranqulli WJ, Thurmon JC, Grimm KA. (eds.) Veterinary anesthesia and analgesia. 4th ed. Blackwell, Ames, 2007; 869-887. 13. Bradley T. 2001. Pain management considerations and pain-associated behaviors in reptiles and amphibians. Proc. AAZV/AAWV/ARAV/NAZW joint conference, 39-44. 14. Greenacre CB, Massi K, Scumacher JP, Harvey RC. 2008. Comparative antinociception of various opioids abd non-steroidal anti-inflammatory medications versus saline in the bearded dragon (Pogona vitticeps). Proc. 15th ARAV Conference, 87-88. 15. Knotek Z, Trnková Š, Knotková Z, Hrdá A. 2007. NSAIDs in the green iguana. Proc BVZS November Meeting, 63-64. 16. Machin KL. 2001. Fish, amphibian and reptile analgesia. In Heard, D.J. Analgesia and anesthesia. Vet Clinic North America, 4:19-33. 17. Mosley CAE. 2006. Pain, nociception and analgesia in reptiles: when your snake goes ouch. Proc. North American Veterinary Conference, 1652-1653. 7