PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Témata Možnosti diagnostiky VAP PCT a časné stanovení diagnózy VAP (PCT a možnost identifikace původce) PCT a ukončování ATB terapie Závěry
Klinická kritéria Mikrobiologická kritéria Cytologické vyšetření Biomarkery Integrovaný přístup
Praktický postup při zahajování empirické ATB terapie Klinické podezření na VAP A. Rychlý výsledek B. Pomalý výsledek Biomarker x CPIS Gramovo barvení tracheálního aspirátu % intracelulárních bakterií Diagnostický test kvantitativní kultivace BAL, PSB nebo TBAS Zahájení empirické ATB terapie na základě rychlého výsledku (A) ano/ne Klinické podezření potvrzeno pomalým výsledkem (b) Klinické podezření nepotvrzeno pomalým výsledkem (B) Zjištěna jiná infekce Pokračování ATB terapie s úpravou, jeli možná/nutná Ukonči empirickou terapie, umožňuje-li to klinický stav Pokračování ATB terapie s úpravou, je-li možná/nutná
Klinická kritéria CPIS CDC kritéria
Klinické studie vs pat. anatomický nález + kultivace
Kvantitativní kultivace vs pat. anatomický nález + kultivace
Cytologické vyšetření vs kvantitativní kultivace
Biomarkery
Závěry v oblasti diagnostiky VAP Klinická kritéria jsou přínosná, existuje riziko velké variability Bakteriologická kritéria nezvyšuji diagnostickou přesnost ve srovnání s klinickými kritérii Jednotlivé bakteriologické metody je možné považovat za zhruba ekvivalentní Rychle dostupné testy cytologické vyšetření, biomarkery mohou být užitečné pro rozhodnutí o ATB terapii u nemocných se suspekcí na VAP
PCT a časná diagnostika VAP
sekvenční stanovení PCT a CRP (D0 a v průběhu posledních 3 dní před stanovení dg. D-3) VAP a bakteremie hodnoceny dohromady jako nosokomiální infekce není subanalýza selektivně pro VAP 23 nemocných bez prokázané infekce, 47 nemocných s prokázanou infekcí
44 nemocných ventilovaných déle než 48 h, sekvenční sledování PCT a CPIS 20x suspekce na VAP na základě klinických kritérií nebo CPIS nad 5 bodů 9x potvrzená infekce - potvrzující vyšetření BAL, cut-off 10x4 ml PPM Staph. auresus, Acinetobacter, Str. pneumoniae, Klebsiella pn.
PCT vyšší u nemocných s časnou VAP nedostatečná senzitivita, specificita, pozitivní i negativní prediktivní hodnota významné ovlivnění stupněm MODS (šok, selhání ledvin) At this time, PCT levels should not be used to assess early onset pneumonia after CA undergoing therapeutic hypothermia
observační studie PCT v den klinické dg. VAP a v posledních 5 dnech 73 episod suspektní VAP, mikrobiologicky potvrzeno 32 epizod
Crude values and procalcitonin rise had poor diagnostic value for VAP in this particular setting and thus should not be used to initiate antibiotics when VAP is clinically suspected.
50 nemocných hospitalizovaných déle než 10 dní v IP s novým výskytem SIRS U 27 nemocných diagnostikována infekce jako příčina
4 násobný vzestup
Závěr místo PCT v časné dg. VAP PCT potenciálně zvyšuje výpovědní hodnotu (snížení falešné pozitivity) klinické diagnózy ev CPIS u nemocných bez jiné předchozí nebo probíhající infekce bez prodělaného nebo probíhajícího šoku bez závažného stupně orgánové dysfunkce bez chirurgické intervence (při sledování trendu) Vzestup PCT vyžaduje (po vyloučení neinfekční příčiny) pátrání po zdroji infekce Je marginálně lepší než CRP Optimální cutt off pro VAP je nejistý Nejasná nákladová efektivita
PCT a ukončování ATB terapie VAP
ATB terapie nemocných s LRTI na ED PCT kontrolovaná ATB terapie vs standardní postup doporučení zahájit ATB terapii dle vstupní hodnoty PCT, u nemocných bez ATB přehodnocení za 6-12h doporučení ukončit ATB terapii dle stejných cutoff hodnot, u nemocných se vstupní hodnotou PCT nad 10 ng/ml při poklesu o více než 80%
Délka ATB terapie
Délka ATB terapie
110 nemocných na chirurgické JIP léčených ATB pro vysoce suspektní nebo prokázanou infekci u 57 nemocných byla terapie řízena denním vyšetřením hladiny PCT ATB terapie ukončena při zlepšení klinického stavu nebo příznaků a poklesu PCT pod 1 ng/ml nebo pokles o více než 25-30% v průběhu 3 dní
potenciální nástroj pro rozhodování o době podávání antibiotik musí být testován na více heterogenní populaci nemocných z pohledu bezpečnosti
Závěry Ukončování ATB za kontroly PCT je pravděpodobně uskutečnitelné a bezpečné Chybí ale : Specifické informace o bezpečnosti postupu u nemocných s VAP Výskyt relapsu infekce, vliv na délku pobytu v IP, vliv na pozdní úmrtí, časná vs pozdní VAP atd. Nákladové analýzy