Mimotělní podpora plic - postup první volby u plicní dysfunkce? Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
no conflict of interest
přehled 1. plicní dysfunkce 2. léčebné modality 3. umělá plicní ventilace 4. mimotělní plicní náhrada (ECLS) 5. ECLS - indikace 6. ECLS - používání 7. ECLS - socioekonomika
plicní dysfunkce
plicní dysfunkce selhání oxygenace hypoxémie + ARDS, selhání ventilace hyperkapnie + COPD,
léčebné modality
léčebné modality selhání oxygenace selhání ventilace ARDS COPD léčba příčiny + + medikamentózní léčba - + NIV - + invazivní ventilace + +/- pronační poloha + - mimotělní plicní podpora + + rescue postupy +/- -
umělá plicní ventilace
umělá plicní ventilace standardní léčebná metoda u respirační insuficience etablovaná desítky let zcela nefyziologická (ventilace přetlakem) barotrauma, volumotrauma, atelektrauma = biotrauma VILI
protektivní ventilace?
Brunkhorst et al. Crit Care Med 2008;36 (10): 2719-25. V t (ml/kg/pbw) % 6 2,6 6-8 17,1 > 8 80,3
Mikkelsen et al. Respir Care 2008;53(4):455 461. women V t (ml/kg/pbw) % 6 0 6-8 15 > 8 85 men V t (ml/kg/pbw) % 6 8,2 6-8 42 > 8 48,8
extracorporeal lung support (ECLS)
princip ECLS
membrane
oxygenace a dekarboxylace versus blood a gas flow
low-flow systémy blood flow/cardiac output <0,5 high-flow systémy blood flow/cardiac output > 0,5 venovenózní systémy venovenózní systémy (s pumpou) (s pumpou) eliminace CO 2 oxygenace + eliminace CO 2 arteriovenózní systémy (bez pumpy) venoarteriální systémy (s pumpou, kardiální ECMO) oxygenace + eliminace CO 2 + perfúze
systémy arteriovenózní
arteriovenózní systémy účinná dekarboxylace, minimální oxygenace nutná kanylace arteriálního systému bez krevní pumpy poháněno srdeční pumpou pacienta synonyma: - ECCO 2 R extracorporeal carbon dioxide removal - pecla pumpless extracorporeal lung-assist - AVCO 2 R arterio-venous CO 2 removal - AV ECMO arteriovenózní ECMO?!
systémy venovenózní
venovenózní systémy vždy s krevní pumpou umožňuje výrazně vyšší průtoky ( 7 l.min -1 ) není třeba kanylace artérie (ischémie) dokonalá dekarboxylace + plná oxygenace není závislé na krevním oběhu pacienta
Maquet PALP Hemodec Decap Novalung Alung ila-activve Hemolung
kardiální ECMO pulmonální ECMO napojení na cévní systém venoarteriální venovenózní arteriovenózní náhrada funkce plic ano ano ano náhrada srdeční pumpy ano ne ne oxygenace ano ano minimální dekarboxylace ano ano ano zajištění průtoku krevní pumpa krevní pumpa srdeční pumpa krevní průtok 3 - >7 l.min -1 0,5-4,5-7 l.min -1 0,35-2 l.min -1 pracoviště zejména kardioch. ICU nekardioch. ICU nekardioch. ICU, IMCU antikoagulace ano ano ano transport pac. s přístrojem obtížný snadný snadný velikost kanyl arteriálních 14 20 F --- 13 15 F velikost kanyl venózních 20 26 F 18-32 F 15 17 F komplikace časté zřídkavé zřídkavé náročnost metody značná střední nízká
indikace ECLS
patofyziologické indikace primárně hypoxemické selhání (např. ARDS) - nutnost PIP > 30 cm H 2 O - nutnost PEEP > 15-20 cm H 2 O - nutnost FiO 2 > 0,60-0,80 - nonrespondence na pronační polohu - p a O 2 /FiO 2 < 100 150 mmhg primárně hyperkapnické selhání (např. COPD) - příznaky těžké hyperkapnie nereagující na NIV - těžká respirační acidóza nereagující na NIV
klinické indikace ARDS těžká forma COPD akutně dekompenzovaná těžká forma alternativa k umělé plicní ventilaci - COPD, ARDS, bridging to transplant transport pacienta s těžkou plicní patologií barotrauma, obstrukce DC bridging to therapy kombinace výše uvedeného
benefity ECLS
zlepšení oxygenace a dekarboxylace minimalizace VILI časná mobilizace pacienta není nutnost hluboké sedace ev relaxace časný perorální příjem umožní vyhnout se intubaci (COPD!) umožní transportovat pacienta umožní operační výkon (Tx) snížení mortality? zlepšení dlouhodobého outcome?
absence intubace (COPD)
absence hluboké sedace
časná mobilizace
časný perorální příjem
časná rehabilitace
indikační shift ECLS
rescue therapy in patients with severe ARDS ECLS save life alternative to invasive ventilation (awake ARDS, COPD ) avoid invasive ventil. prevent VILI standard care in patients with severe ARDS
používání ECLS
28 kardiales ECMO >130 pulmonales ECMO
ila H1N1
socio-ekonomická problematika
ARDS survivors - reduced lung function - psychological problems - return to work delayed, limited or impossible -
zlepšení oxygenace zlepšení CO 2 eliminace save life ECLS long-term outcome?
DACAPO study backround: - ca 40.000 ARDS pts per year in Germany (survival ca 60%) study: - 2400 pts, started III/ 2014, 3 years - ARDS-Netzwerk Deutschland (52 Kliniken) - ECLS, follow-up phase 1 year endpoints: - mortality reduction, costs reduction - quality of life improvement, return to work
timing nasazení ECLS
timing ECLS okamžité nasazení - metoda první volby (- IV, + NIV) - AECOPD (alternativa k invazivní ventilaci) - bridging to lung transplant (alternativa k invazivní ventilaci) časné nasazení (+ IV/NIV) - severe ARDS (FiO 2 > 0,60, PEEP > 16, PIP > 35, ) - transport pacienta s těžkou plicní patologií - "awake" ARDS rescue therapy - no more?!
děkuji Vám za pozornost