SYNDROM CHRONICKÉ BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU V DÌTSKÉM VÌKU

SYNDROM CHRONICKÉ BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU V DÌTSKÉM VÌKU CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN SYNDROME IN CHILDHOOD PAVLA DOLEŽALOVÁ, JARMILA TOLIMATOVÁ, YVONA ŠULCOVÁ, MARKÉTA VRÁNOVÁ, KATEØINA MIKEŠOVÁ, DANA NÌMCOVÁ UK 1. LF a VFN, Klinika dìtského a dorostového lékaøství, Praha SOUHRN Syndrom chronické bolesti pohybového aparátu (CPS) je v posledním desetiletí ve vyspìlých spoleènostech stále èastìji rozpoznáván i v populaci dìtí a mladistvých. Je charakterizován v první øadì bolestí, která je trvale nebo intermitentnì pøítomná v jedné nebo více lokalitách pohybového aparátu a která nemá adekvátní morfologické vysvìtlení. Dalším typickým jevem je rozvoj významných funkèních poruch motorických a psychosociálních ústících v disabilitu. Diagnostika CPS se opírá o expertízu odborníkù zkušených v péèi o dìti s chronickými onemocnìními pohybového aparátu. Mezi základní odborníky podílející se na diagnostice a další péèi patøí dìtský revmatolog, fyzioterapeut, klinický psycholog a pøípadnì psychiatr. Pacienti èasto pøicházejí s podezøením na systémové zánìtlivé onemocnìní, které je tøeba nejdøíve vylouèit. Potvrzení nepøítomnosti organické diagnózy je základním pøedpokladem terapeutického úspìchu. Mezi definované jednotky KRBS patøí syndrom komplexní regionální bolesti 1. typu a syndrom fibromyalgie, ale u dìtí jsou èasté i ménì diagnosticky vyhranìné stavy, které kombinují charakteristiky obou uvedených jednotek. V širším pojetí lze do skupiny CPS øadit i nìkterá urèená onemocnìní pohybového aparátu, provázená syndromem amplifikace bolesti. Jedná se napø. o bolest spojenou se syndromem hypermobility èi pøetrvávající bolestivost kloubù u inaktivní juvenilní idiopatické artritidy. Léèba CPS je komplexní. Základem je interdisciplinární pøístup kombinující individuální fyzioterapii s podpùrnou psychologickou péèí a kognitivnì- -behaviorálním pøístupem. V nìkterých pøípadech se mohou uplatnit tradièní, u dospìlých pacientù èastìji používané farmakologické a nefarmakologické metody analgezie, které však mají v dìtství omezené uplatnìní. Doba léèby je úmìrná pøedcházejícímu trvání projevù CPS. Obvykle je dlouhodobá, její úspìšnost je velmi individuální. Délka trvání nediagnostikovaného a neléèeného stavu je považována za nepøíznivý prognostický faktor. Naopak u adekvátnì a vèas léèených dìtí je dlouhodobá prognóza obvykle pøíznivá. Autoøi shrnují své zkušenosti se souborem vlastních pacientù s CPS a navrhují baterii vyšetøení, která by mìla sloužit k hodnocení úspìšnosti léèby CPS. Jedná se o standardní psychologická vyšetøení v kombinaci s fyzioterapeutickým vyšetøením. Klíèová slova: chronická bolest, fibromyalgie, algodystrofie, interdisciplinární léèba SUMMARY Over the last decade, chronic musculoskeletal pain syndrome (CPS) has been more frequently recognized in the pediatric and adolescent populations of developed countries. It is mainly characterized by pain, which is persistent or intermittent, at one or several sites of the musculoskeletal system and which has no adequate morphological explanation. Another typical aspect is the development of significant functional and psychosocial limitations that may evolve into disability. The diagnosis of CPS requires a high degree of expertise of the health professionals involved in the care for children with chronic musculoskeletal disorders. The specialists who should cooperate in this diagnosis should include experts in pediatric rheumatology, physiotherapy, clinical psychology and psychiatry. Patients are often referred for suspected chronic inflammatory disease, which has to be excluded. Confirmation of the absence of an organic disorder is one of the basic preconditions for therapeutic success. Fibromyalgia and complex regional pain syndrome type 1 are the two main defined CPS categories, but in children less distinct conditions or combinations of the previous two entities are frequent. In a wider context, CPS may also include certain specific musculoskeletal diseases, accompanied by a pain amplification syndrome. These include e.g. the hypermobility syndrome or the persistence of pain in inactive juvenile idiopathic arthritis. The treatment of CPS is complex. It is based on an interdisciplinary approach combining individual physiotherapy and supportive psychological care with cognitive-behavioral methods. In some patients, traditional analgesic methods used more frequently in adults can be applied, but their role is limited in the pediatric setting. The duration of treatment is directly proportional to the previous duration of CPS symptoms. It is usually long-term and its efficacy is individual. The duration of the undiagnosed and untreated state is considered to be an adverse prognostic factor. Patients who are treated adequately and early on usually have a favorable long-term prognosis. The authors summarize their experience with CPS patients and propose a battery of tests that should help evaluate CPS treatment efficacy. These include standard psychological exams combined with a physiotherapy assessment. Key words: chronic pain, fibromyalgia, algodystrophy, interdisciplinary treatment BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 1 27

Úvod Tìlesná bolest, aś už v oblasti konèetiny èi trupu nebo bolest celková, difuzní, mùže být u dìtí podobnì jako u dospìlých projevem mnoha onemocnìní, vyžadujících specifické léèebné pøístupy. V øadì pøípadù však prokazatelný pùvod bolesti není pøítomen, dítì trpící bolestí mùže být tìlesnì zdrávo. Výskyt muskuloskeletální bolesti je ve svìtovém písemnictví uvádìn v rozmezí 10 20 % dìtské populace (Goodman a McGrath, 1991). Pøesto ve vìtšinì pøípadù není bolest dùsledkem závažného základního onemocnìní. U èásti dìtí se jedná o benigní stav, který lze pomìrnì snadno diagnostikovat a léèit. Na rozdíl od toho dìti a dospívající, u nichž se rozvine obraz chronické bolesti, mohou mít dlouhodobé závažné zdravotní problémy. Není známo, jak èasto vznikne tento maligní vývoj ani jaký podíl dìtí se stane dospìlými s chronickou bolestí, ale pøedpokládá se, že takovýto vývoj není vzácností. Nìkolik studií ukazuje, že idiopatická muskuloskeletální bolest u dìtí má tendenci pøetrvávat u významné èásti pacientù, ale výsledky dostateènì dlouhodobého sledování nejsou k dispozici (Buskila et al., 1995; Mikkelsson et al., 1997). Syndrom chronické bolesti mùže komplikovat nìkterá definovaná onemocnìní postihující pohybový aparát, jako napø. juvenilní idiopatickou artritidu. Bolest, která je jedním z projevù aktivní artritidy, obvykle vymizí spolu s dosažením kontroly nemoci adekvátní protizánìtlivou a analgetickou léèbou. U nìkterých disponovaných jedincù však bolest a funkèní omezení pøetrvávají i po dosažení klinické remise artritidy a svou mírou tak neodpovídají vyvolávající pøíèinì. Jedná se o syndrom amplifikace bolesti, který má nìkolik spoleèných jevù s primárnì idiopatickými syndromy bolesti. Chronická nebo opakovanì se objevující bolest bez jasné pøíèiny vyvolá obvykle složité a nákladné vyšetøování, støídání rùzných zdravotnických zaøízení i odborníkù s cílem najít pøíèinu bolesti a vyléèit ji. Bìhem tohoto období je málokdy vìnována dostateèná pozornost vlastní léèbì bolesti. Neúspìšné hledání specifické fyzické pøíèiny bolesti a její pøetrvávání zpùsobí vìtšinou výrazné pocity frustrace u pacienta, jeho rodiny i lékaøù. Jednotliví zúèastnìní se èasto navzájem dostávají do rozporuplných pozic, které dále komplikují úèinné øešení situace. Doba strávená hledáním pøíèiny a úèinné léèby je zásadním faktorem pro to, jakým zpùsobem se dítì i rodina bolesti pøizpùsobí (Eccleston a Malleson, 2003). Cesta k rozvoji chronicity bolesti je pak charakterizována neúspìšnými pokusy pøizpùsobit se a zvládnout nekontrolovatelnou nepøíznivou situaci. Závažnost této zkušenosti podmiòuje v prùbìhu èasu rozvoj dalších prùvodních jevù, jakými jsou chronická fyzická disabilita, úzkost, poruchy spánku, školní absence a vytržení ze sociálního prostøedí (Perquin et al., 2001; Bursch et al., 1998). Syndrom chronické bolesti v širším rodinném a spoleèenském kontextu má tedy dalekosáhlé nepøíznivé socioekonomické dùsledky. Terminologie a klasifikace Všeobecnì pøijatá terminologie a ovìøená klasifikace chronických bolestivých stavù u dìtí není zatím k dispozici. Uvádìné pojmy a jejich definice jsou v souèasné dobì bìžnì používány dìtskými revmatology v Evropì i v Severní Americe. Primární syndromy chronické idiopatické bolesti (Chronic Pain Syndrome, CPS) lze rozdìlit do dvou hlavních skupin: difuzní a lokalizovanou idiopatickou bolest. Klasifikaèní kritéria tìchto jednotek navržená Mallesonem (Malleson et al., 1992) jsou uvedena v tabulce 1. Spoleèným rysem pro obì skupiny je neobjasnìná pøíèina stavu a vylouèení chorob, které by pøijatelným zpùsobem objasnily pøítomné klinické projevy (Sherry a Malleson, 2001). Pøesnìji definovaným podtypem lokalizované bolesti je syndrom komplexní regionální bolesti 1. typu (algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie (RSD), Sudeckova atrofie), pøedstavitelem difuzních bolestivých syndromù je fibromyalgie. Jednotlivé typy bolesti Tabulka 1: Klasifikaèní kritéria syndromù chronické bolesti (podle Sherry a Malleson, 2001). Difuzní idiopatická bolest Požadováno splnìní obou kritérií 1 a 2 1. Generalizovaná muskuloskeletální bolest ve 3 nebo více lokalitách pøítomná po 3 a více mìsícù 2. Vylouèení chorob rozumnì objasòujících pøítomné klinické projevy Lokalizovaná idiopatická bolest Požadováno splnìní všech tøí kritérií 1. Bolest lokalizovaná do jedné konèetiny v trvání: a) 1 týden (pøes cílená léèebná opatøení) b) 1 mìsíc (bez léèby) 2. Absence poranìní, které by projevy rozumným zpùsobem vysvìtlilo 3. Vylouèení chorob rozumnì objasòujících pøítomné klinické projevy Tabulka 2: Klasifikaèní kritéria syndromu juvenilní fibromyalgie (podle Yunus a Masi, 1985). Požadováno splnìní: všech 4 velkých a 3 malých kritérií, nebo prvních 3 velkých kritérií+4 bolestivé oblasti + 5 malých kritérií Velká kritéria: 1. Generalizovaná muskuloskeletální bolest ve 3 a více oblastech po 3 a více mìsícù 2. Nepøítomnost jiné bolest vyvolávající pøíèiny èi stavu 3. Normální výsledky laboratorních vyšetøení 4. Pìt nebo více typických bolestivých bodù Malá kritéria: 1. Chronická úzkost nebo tenze 2. Únava 3. Špatný spánek 4. Chronické bolesti hlavy 5. Syndrom dráždivého støeva 6. Subjektivní pocit otoku mìkkých tkání 7. Pocit otupìlosti, malátnosti 8. Ovlivnìní bolesti tìlesnou aktivitou 9. Ovlivnìní bolesti faktory poèasí 10. Ovlivnìní bolesti úzkostí nebo stresem 28 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 1

se mohou u dìtí kombinovat, pøípadnì pøecházet jeden do druhého (Malleson et al., 1992). Epidemiologie U školních dìtí se idiopatická bolest konèetiny objevuje až v 16 %, fibromyalgie u 6 % (Sherry a Malleson, 2001). Nezánìtlivá bolest pohybového aparátu je pøítomna témìø u 10 % pacientù indikovaných k vyšetøení v revmatologické ambulanci Kliniky dìtského a dorostového lékaøství VFN. Podíl dìtí s juvenilní artritidou èi jinými chorobami pohybového aparátu, u nichž se rozvine syndrom amplifikace bolesti, není pøesnì znám. CPS se vyskytuje nejèastìji u starších dìtí a mladistvých, prùmìrný vìk zaèátku potíží je 12 13 let. Dívky obvykle pøevažují nad chlapci v pomìru až 4:1 (Sherry a Malleson, 2001). Etiopatogeneze Pøíèina rozvoje CPS není známa. U mnoha dìtí lze v pøedchorobí identifikovat poranìní, úraz, onemocnìní èi stresovou situaci, jednotlivì nebo v kombinaci. Hypermobilita je považována za predisponující faktor rozvoje difuzních forem CPS. Rozvoj lokalizované formy CPS jsme pozorovali u jednotlivých pacientù jako následek patelofemorálního syndromu, tendovaginitidy zápìstí èi poranìní chodidla o ostrý pøedmìt. Projevy charakteristické pro CPS se rozvíjejí obvykle s rùznì dlouhou latencí, kdy vlastní vyvolávající pøíèina už zpravidla pominula. Individuálnì rùznorodá míra psychologického stresu u pacienta a jeho rodiny je bìžným jevem provázejícím chronické zdravotní problémy dìtí. U rozvinutého CPS je obvykle velmi obtížné posoudit, nakolik se stres mùže podílet na rozvoji onemocnìní a nakolik je jeho dùsledkem. Pøesto v pøedchorobí èasto nalézáme údaje o událostech, jako jsou stìhování, onemocnìní èi úmrtí v rodinì, rozpad rodiny, narození mladšího sourozence, zmìna školy èi studijní obtíže, problémy ve vrstevnických èi milostných vztazích dospívajícího. Pøíklad zpùsobu vnímání vlastní bolesti rodièem a míra závislosti dospívajícího nejèastìji na matce spolu s hyperprotektivitou rodièù patøí mezi významné faktory. V patofyziologii CPS se dále mùže v rùzné míøe uplatòovat zvýšená aktivita sympatiku nebo zvýšená citlivost alfa -adrenergních receptorù (Sherry a Malleson, 2001). Diagnóza Ve vìtšinì pøípadù jsou údaje o pøedchorobí, klinický obraz a výsledky jednoduchých vyšetøení dostateèné pro stanovení vysoké míry pravdìpodobnosti CPS. Velký význam má podrobná anamnéza zamìøená na bolest jako takovou, na pøítomnost pøidružených projevù a v neposlední míøe na významné faktory rodinné a spoleèenské. Bolest u CPS je zpravidla trvalá, její intenzita vyjadøovaná subjektivními škálami je výraznì vyšší než u bolesti zpùsobené zánìtlivými èi mechanickými (napø. traumatickými) pøíèinami. Bolest a s ní související funkèní omezení mají sklon k postupnému zhoršování, zpravidla bez ohledu na podávanou léèbu. Pokud je postižená konèetina znehybnìna sádrovou fixací èi ortézou èasto z dùvodu pøedpokládaného úrazového pùvodu, nastane obvykle pøechodná úleva bìhem imobilizace, ale v koneèném výsledku k významnému zhoršení jak bolesti, tak porušení funkce konèetiny po odstranìní fixace. U lokalizovaných forem CPS, které nejèastìji postihují konèetinu, je v postižené oblasti typická pøítomnost projevù jako jsou snížená kožní teplota, nafialovìlé zbarvení kùže, prosáknutí podkoží, zvýšená potivost. U vìtšiny dìtí je v urèité fázi pøítomna alodynie, výrazná bolest vyvolaná za normálních okolností nebolestivým podnìtem (napø. dotek látky). Postižená konèetina je èasto držena v bizardní, nepøirozené poloze. Napøíklad v pøípadì bolesti v okolí kolene bývá dolní konèetina držena ve strnule natažené poloze, která sama o sobe prakticky vyluèuje artritidu, pro niž je typická flekèní kontraktura. Funkèní omezení postižené konèetiny je obvykle výrazné, pomìrnì rychle se rozvíjí naprostá ztráta funkce, která v pøípadì dolních konèetin mùže zpùsobit pøes nutnost plného odlehèení na berlích až úplnou imobilizaci dítìte na invalidním vozíku, kterou jsme v poslední dobì pozorovali u dvou pacientek. Následkem dlouhodobé poruchy funkce a znehybnìní je rozvoj úbytku svalové hmoty, který spolu s pøetrvávající bolestí uzavírá bludný kruh CPS. Rozvoj difuzních forem CPS je obvykle pomalejší, jeho projevy jsou èasto neurèitého, vágního charakteru jak z hlediska lokalizace bolesti, tak její intenzity. Vegetativní projevy nebývají pøítomny, charakteristické jsou však poruchy spánku a èasto sklon k náladovosti a depresím. Bolest obvykle postihuje mnohoèetné lokality, u vìtšiny dìtí je pøítomna bolest zad èi na hrudníku a obvykle na rùzných místech konèetin, k tìlesným bolestem se mohou pøidružovat bolesti hlavy a bøicha. Pro jednotku fibromyalgie je typická tlaková bolestivost alespoò v 5 z 18 urèených bodù na tìle. Tabulka 2 shrnuje klasifikaèní kritéria juvenilní fibromyalgie (Yunus a Masi, 1985). Laboratorní a zobrazovací vyšetøení Základní laboratorní vyšetøení zamìøená na pøítomnost zánìtu jsou obvykle zcela v normì, imunologické vyšetøení není nutné, pokud nejsou pøítomny jiné charakteristické projevy budící klinické podezøení na imunopatologický stav. Neurologické vyšetøení vèetnì kožního èití je v normì, pøípadnì je konstatována hypersenzitivita s mìnlivým ohranièením. Prosté rentgenové vyšetøení bolestivé oblasti je obvykle v normì, po delší dobì nepoužívání mùže ukázat odvápnìní kostí z inaktivity. V pøípadech pochybnosti o možném kostním procesu bývá provedeno vyšetøení tøífázovou kostní scintigrafií, které obvykle ukáže snížené vychytávání radiofarmaka v postižené oblasti. Normální nález však diagnózu CPS v žádném pøípadì nevyluèuje. Ve výjimeèných pøípadech mohou být indikována další zobrazovací vyšetøení (ultrasonografie, magnetická rezonance). Diferenciální diagnostika Bolest kloubù pøi mechanické artropatii z pøetížení zejména pøi hypermobilním syndromu èi u aktivních vrcholových sportovcù se mùže rùznou mírou podílet na rozvoji CPS, sama o sobì však obvykle nevyvolá výraznou pøetrvávající klidovou bolest a nebývá spojena s vìtším omezením bìžných denních aktivit dítìte. Bolest u zánìtlivých kloubních onemocnìní charakteru juvenilní idiopatické artritidy (JIA) je pøi pøítomnosti aktivní synovitidy obvykle odlišného charakteru, mìní svou intenzitu v prùbìhu dne a nebývá zdaleka tak výrazná jako u CPS. Držení postižených kloubù je typicky subflekèní, nejsou pøítomny kožní vegetativní projevy a vìtši- BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 1 29

nou ani zvýšená citlivost na povrchní dotyk, otok je omezen hranicemi úponu kloubního pouzdra. U entezopatické formy JIA bývají nejèastìji postiženy úpony plantární fascie na chodidle èi oblast Achillovy šlachy, které nepatøí do souboru fibromyalgických bodù. Hluboká bolest v mnohoèetných lokalitách mùže být projevem vzácné chronické multifokální osteomyelitidy, pro niž je však typická pøítomnost zánìtlivé aktivity a patologických fokálních zmìn na rtg èi scintigrafickém vyšetøení. Kostní bolesti zpùsobené rozpínáním kostní døenì pøi nìkterých systémových èi sekundárnì generalizovaných malignitách jsou zpravidla provázeny zmìnami v laboratorních i zobrazovacích vyšetøeních a celkovými projevy onemocnìní. Problémem bývá urèení pøíèin bolesti lokalizované do oblasti zad, která zejména v pøípadì konzistentních lokalizovaných potíží vyžaduje vždy peèlivé klinické (neurologické) i zobrazovací vyšetøení. Krutá pálivá bolest na periferii konèetin spolu s dalšími projevy kožními, kloubními i celkovými mùže být zpùsobena sfingolipidózou typu Fabryho nemoci. Erytromelalgie je bolestivý syndrom neznámé etiologie, který se projevuje bolestí, zvýšenou kožní teplotou, otokem a difuzním zarudnutím rukou nebo nohou, vyžadujícím intenzivní ochlazování. Chronická bolest pohybového aparátu mùže provázet také stavy spojené s rozvíjející se osteoporózou, typicky napø. pøi tranzientní migratorní osteoporóze u dospívajících. Léèba syndromu chronické bolesti Pro úèinnou léèbu CPS je vhodné použít model vzájemnì se ovlivòujících faktorù. Termín dítì zranitelné bolestí (pain vulnerable child) oznaèuje jedince, u nìhož se jak vnitøní, tak vnìjší faktory navzájem ovlivòují a pøedurèují je k rozvoji vìtší bolesti než u vrstevníkù ve stejné situaci (Zeltzer et al., 1998). To, zda se pøi soustavném vlivu bolesti na každodenní fungování dítìte (napø. školní docházku) rozvine invalidizace, závisí na øadì faktorù, jakými jsou napøíklad chování rodiny a kulturnì-sociální oèekávání. Vìtšina lékaøù doporuèuje v léèbì CPS rùzné kombinace analgezie, edukace a reaktivace. Pro farmakologickou analgezii je možno použít široké spektrum lékù od paracetamolu a nesteroidních antirevmatik až po opioidní analgetika dle individuální tolerance a úèinnosti. Ve vìtšinì pøípadù však samostatná farmakoterapie nebývá dostateènì efektní. Pokud je u dítìte diagnostikována primární psychická porucha (napø. deprese nebo úzkostné poruchy), je vhodná specifická psychologická èi psychiatrická léèba. V léèbì CPS u dìtí a mladistvých se nejvíce osvìdèuje interdisciplinární pøístup. Jeho principem nemusí vždy být vyléèit u dítìte bolest, ale pomoci mu vyvinout úèinné zpùsoby, jak se s bolestí vypoøádat tak, aby pøestala vyvolávat jeho zneschopnìní. Tento zpùsob nabízí nejvìtší šanci na zlepšení tìlesné a duševní pohody (wellbeing) i funkèního omezení. Kombinace psychologických metod a tìlesné rehabilitace byly úèinné u dìtí s rùznými formami CPS v ambulantní i lùžkové péèi (Walco a Illowite, 1992; Sherry, 1999; Eccleston et al., 2003; Maillard et al., 2004). V Èeské republice existuje systém center pro léèbu bolesti, která se komplexním zpùsobem zabývají touto problematikou u dospìlých jedincù s širokým spektrem bolestivých syndromù organického i neorganického pùvodu. Pediatrické disciplíny se v oblasti bolesti zamìøují spíše na zvládání akutní procedurální bolesti, pøípadnì chronické bolesti spojené s urèenými organickými pøíèinami, jakými jsou napø. zánìtlivá kloubní nebo nádorová onemocnìní. Ve vìtšinì pøípadù je pøístup k této léèbì unidisciplinární, tj. provádìný pediatrem, pediatrickým anesteziologem èi pediatrickým specialistou v pøíslušném oboru (onkologem, revmatologem). Vlastní zkušenosti V prùbìhu uplynulých 2 let byla diagnóza CPS stanovena u 17 pacientù, kteøí byli odesláni na vyšetøení do ambulance dìtské revmatologie pro bolest pohybového aparátu. Jejich prùmìrný vìk pøi stanovení diagnózy byl 14,3 let, dívky pøevažovaly nad chlapci. U 8 pøípadù se jednalo o generalizovanou bolest, která u 3 dìtí splòovala navržená kritéria pro diagnózu fibromyalgie. Sedm pacientù mìlo lokalizovanou bolest a další projevy charakteristické pro syndrom komplexní regionální bolesti I. typu. Dva pacienti mìli kombinaci projevù generalizované i lokalizované bolesti. Celkem u 8 dìtí se objevily poruchy povrchového èití, vegetativní poruchy se vyskytly u 11 dìtí. U všech pacientù bylo pøed zahájením léèby a dále v 3mìsíèních intervalech provedeno komplexní vyšetøení psychologem a fyzioterapeuty. Psychologické vyšetøení zahrnovalo rozhovor s pacientem a rodièi, doplnìní anamnézy (údaje o pøedchozím vývoji, zkušenosti s bolestí), zjištìní, jak dítì bolest prožívá a komunikuje a jaké jsou charakteristiky bolesti (aktuální bolest hodnocená vizuální analogovou škálou, frekvence, intenzita, spouštìèe bolesti, reakce kognitivní, emoèní, behaviorální). Souèástí vyšetøení bylo zjištìní interpersonálních dùsledkù v rodinì, s kamarády, ve škole a v širším sociálním prostøedí a posouzení motivace a potenciálních cílù terapie pro pacienta a jeho rodinu. Souborem dotazníkù byly zjišśovány: strategie zvládání bolesti (W/V PPCI P Waldron/Varni Pediatric Pain Coping Inventory, Varni, 1996), screening úzkosti (SCAS Spence Children s Anxiety Scale), deprese (CDI Children s Depression Inventory, Kovacs, 1998), rozsah školní docházky a kvalita života související se zdravím (CHQ Childhood Health Questionnaire, Doležalová et al., 2001). Základem fyzioterapeutického vyšetøení bylo odebrání anamnézy a kineziologický rozbor. Hodnotili jsme hypermobilitu (dle Beightona), poèet hypersenzitivních fibromyalgických bodù (Yunus a Masi, 1985), rovnováhu (stoj na jedné noze), chùzi, poruchy povrchového a hlubokého èití, vegetativní zmìny a omezení rozsahu pohybu a funkce. Rodièe i dítì vyplnili dotazník k hodnocení zdravotního stavu v dìtství CHAQ (Childhood Health Assesment Questionnaire) jako parametr pacientem hodnocené kvality života (Doležalová et al., 2001). Konkrétní léèebná opatøení se u jednotlivých pacientù odvíjela od charakteru funkèního postižení. Podpùrná a systematická psychoterapie (kognitivnì-behaviorální pøístup) a individuálnì volené relaxaèní metody byly kombinovány s fyzioterapeutickými metodami, cílenými na znovunabytí funkèních schopností a k návratu k plnohodnotným, vìku pøimìøeným aktivitám pacienta. Zásadní význam mìla koordinace a prolínání psychologických a fyzioterapeutických metod s edukací v jednom funkèním celku tak, aby se k pacientovi nedostávaly protichùdné informace èi pokyny. Ze 17 pacientù s CPS je v souèasné dobì 10 sledováno 30 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 1

déle než pùl roku. Po 3 mìsících komplexní léèby se klinicky zlepšilo u 8 z 10 pacientù. Po dalších 3 mìsících se dále zlepšil stav 6 z 8 pacientù. Pøibližnì polovina dìtí a mladistvých, kteøí absolvují léèebný program, stojí o další dlouhodobou péèi poskytovanou interdisciplinárním týmem. Prognóza Krátkodobá prognóza CPS týkající se znovunabytí ztracených funkcí a snížení èi vymizení bolesti je u dìtí pøi vhodnì voleném léèebném programu pøíznivá. Dlouhodobé studie urèující charakteristiky vývoje CPS od dìtství do dospìlosti však nejsou k dispozici. Klinická zkušenost a publikované soubory kazuistik napovídají o pomìrnì vysokém riziku pøetrvávání pohotovosti k recidivám CPS v prùbìhu života pod vlivem rùzných nepøíznivých faktorù stejnì jako o možnosti pøechodu do jiných stavù, jako jsou chronické bolesti hlavy èi bøicha, poruchy pøíjmu potravy a další. Závìr Zvládání diagnostiky a léèby syndromu chronické bolesti pohybového aparátu u dìtí a adolescentù se stalo bìžnou souèástí klinické praxe dìtských revmatologù v rozvinutých zemích Evropy a Severní Ameriky. Na tuto diagnózu je tøeba pomýšlet za pøítomnosti výrazných potíží a funkèního omezení u pacienta s bizardním nebo minimálním morfologickým nálezem a normálními výsledky laboratorních vyšetøení. Ujištìní o nepøítomnosti organické diagnózy a vysvìtlení pøedpokládaného mechanizmu rozvoje CPS je základním pøedpokladem další úspìšné léèby. V populaci dìtí a dospívajících se terapeuticky uplatòuje zejména interdisciplinární léèba kombinující individuálnì metody psychologické a fyzioterapeutické, cílená nikoli na odstranìní bolesti, ale v první øadì na znovunabytí ztracených funkcí a návrat do normálního života, školy a spoleèenství vrstevníkù. Úloha lékaøe v terapeutickém týmu je limitovaná, neboś farmakoterapie èi jiné prostøedky somatické medicíny se v oblasti chronické idiopatické bolesti u dìtí uplatòují v relativnì menší míøe než u dospìlých. 4. Eccleston C, Malleson P. Managing chronic pain in children and adolescents. BMJ. 2003;326:1408-9. 5. Eccleston C, Malleson PN, Clinch J, Connell H, Sourbut C. Chronic pain in adolescents: evaluation of a programme of interdisciplinary cognitive behaviour therapy. Arch Dis Child. 2003;88:881-5. 6. Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and adolescents. Pain. 1991;46:247-64. 7. Kovacs M., upravil Preiss, M. Children s Depression Inventory CDI Sebeposuzovací škála depresivity pro dìti. Psychodiagnostika s.r.o. Brno, 1998. 8. Maillard SM, Davies K, Khubchandani R, Woo PM, Murray KJ. Reflex sympathetic dystrophy: A multidisciplinary approach. Arthritis Rheum. 2004;51:284-90. 9. Malleson PN, Al-Matar M, Petty RE. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes in children. J Rheumatol. 1992;19:1786-9. 10. Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Non-specific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence. Pain. 1997;73:29-35. 11. Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, van der Wouden JC. Chronic pain in children and adolescents: physician consultation and medication use. Clin J Pain. 2000;16:229-35. 12. Sherry DD, Malleson PN. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes. In: Cassidy JT, Petty RE (Editors) Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th Ed, W.B.Saunders 2001, 381-394. 13. Sherry DD. Pain syndromes. In: Isenberg DA, Miller JJI, eds. Adolescent rheumatology. London: Martin Dunitz, 1999:197-227. 14. Walco GA, Ilowite NT. Cognitive-behavioural intervention for juvenile primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1992;19:1617-19. 15. Yunus MB, Masi AT. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. A clinical study of thirty-three patients and matched normal controls. Arthritis Rheum. 1985, 28: 138-145. 16. Zeltzer LK, Burch B, Walco GA. Pain responsiveness and chronic pain: a psychobiological perspective. J Dev Behav Pediatr. 1998;18:413-22. Práce vznikla za podpory grantu IGA MZd GIGH-0675-00-3-216. Literatura: 1. Bursch B, Walco GA, Zeltzer L. Clinical assessement and management of chronic pain associated disability syndrome (PADS). J Dev Behav Pediatr. 1998;19:45-53. 2. Buskila D, Neumann L, Herschman E, Buskila D, Neumann L, Hershman E, Gedalia A, Press J, Sukenik S. Fibromyalgia syndrome in children an outcome study. J Rheumatol. 1995;22:525-8. 3. Dolezalova P, Ruperto N, Nemcova D, Blichova M, Hoza J. Pediatric Rheumatology International Trials Organisation. The Czech version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ).Clin Exp Rheumatol. 2001;19(4 Suppl. 23):S45-9. Doc. MUDr. Pavla Doležalová, CSc. UK 1. LF a VFN, Klinika dìtského a dorostového lékaøství, Praha Ke Karlovu 2 121 09 Praha 2 tel.: 224 967 074 E-mail: dolezalova.pavla@vfn.cz Do redakce pøišlo: 29. 7. 2008 K publikaci pøijato: 15. 2. 2009 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 1 31