SWEAT CHEK TM. Analyzátor vodivosti potu. Model 3120. Uživatelský / servisní manuál M2672-2B

SWEAT CHEK TM Analyzátor vodivosti potu Model 3120 Uživatelský / servisní manuál M2672-2B 2005, 2008 Wescor, Inc. Všechna práva vyhrazena. Tištěno ve Spojených státech amerických. Wescor, Macroduct, Sweat-Chek, Webster Sweat Inducer a Calibrator jsou ochranné známky společnosti Wescor, Inc. Další obchodní jména produktů použité v tomto manuálu jsou ochrannými známkami jejich příslušných majitelů a používají se zde pouze pro informativní účely. U.S. patentová čísla 4, 383, 529; 4, 542, 751. U.K. patentová čísla 2, 116, 850. Německý patent (DBP) 33 09 273. Veškeré informace v tomto manuálu se mohou měnit bez předchozího upozornění.

OBSAH 1 - ÚVOD 1.1 Popis přístroje 3 1.2 Zákaznický servis 3 1.3 Ovládací prvky a konektory 4 1.4 Důležité uživatelské informace 4 ODDÍL 2 - OBSLUHA SWEAT CHEK 2.1 Příprava přístroje 5 2.2 Analýza potu 6 2.3 Čištění vodivostní nádobky 8 2.4 Kontrola provozuschopnosti systému 8 ODDÍL 3 - INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 3.1 Pozadí 9 3.2 Jednotky měření a klinické rozsahy 10 3.3 Vodivost a program CAP průzkum 11 3.4 Vodivost v diagnostické analýze potu 12 3.5 Hlášený rozsah a jeho odůvodnění 12 3.6 Reference 13 ODDÍL 4 - ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ A SERVIS 4.1 Přehled řešení problémů a servis 14 4.2 Kalibrace přístroje 14 4.3 Výměna cely vodivosti 16 PŘÍLOHA A Specifikace přístroje 17 PŘÍLOHA B Příslušenství, dodávky a náhradní díly 17 PŘÍLOHA C Výměna voliče napětí 18 2

ODDÍL 1 - ÚVOD 1.1 Popis přístroje 3120 SWEAT CHEK analyzátor vodivosti potu (Sweat Conductivity Analyzer) provádí jednoduchou a ekonomickou analýzu potu pro laboratorní diagnózu cystické fibrózy. Je navržen speciálně pro použití s Wescor Macroduct kolektorem potu, měří koncentraci elektrolytů vzorku potu objemu pouhých 6-10 mikrolitrů. Vodivostní nádobka analyzátoru pracuje v přesně regulované teplotě z důvodu vylepšené stability a přesnosti. V souladu se zavedenou praxí se odečet na digitálním displeji kalibruje v mmol/l (ekvivalent NaCl). Získané údaje představují molární koncentraci chloridu sodného ve vodném roztoku, která vykazuje při teplotě vzorku zjištěnou vodivost vzorku. Vodivostní nádobka je umístěn pod zapuštěným krytem na předním panelu přístroje, těsně pod digitálním displejem. V prohloubení tohoto krytu jsou dvě malé vsuvky s nerezavějící oceli o průměru 0,76 mm, které slouží jako přívodní a vypouštěcí konektory do/z článku. Při měření se dvě krátké plastové hadičky navléknou přes tyto vsuvky. Jedna z těchto hadiček je z Macroduct kolektoru potu a obsahuje vzorky potu, které se mají analyzovat. Druhá hadička slouží jako zdvižná hadička. Během analýzy se vzorek potu přenáší z Macroduct hadičky do zdvižné hadičky přes vodivostní nádobku. Poté, co je vzorek přenesen do článku, měří se jeho elektrická vodivost, vypočítá se koncentrace elektrolytů a na digitálním displeji se objeví výsledek. Kompletní pokyny této procedury naleznete v Sekci 2. 1. 2 Zákaznický servis Společnost Wescor je připravena vám kdykoli pomoci s jakýmikoli problémy, pokud jde o váš SWEAT CHEK analyzátor. Pokud nemůžete vyřešit problém pomocí postupů uvedených v tomto manuálu, neváhejte nás kontaktovat. Mimo USA máme mnoho našich autorizovaných dealerů, kteří nabízejí kompletní zákaznický servis a podporu. Společnost Wescor můžete kontaktovat poštou, telefonicky, faxem nebo emailem na níže uvedených adresách, telefonních číslech a webových stránkách. Poznámka: Wescor autorizovaný evropský zástupce pro záležitosti týkající se Směrnice o lékařských zařízeních je: EC REP MT Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80, D-66386 St. Ingbert, Německo Tel: +49 6894 581020; Fax: +49 6894 581021 email: info@mt-procons.com; www.mt.procons.com 3

1.3 Ovládací prvky a konektory Digitální displej PŘEDNÍ STRANA PŘÍSTROJE Přívodní / vypouštěcí vsuvky Indikátor Čekat Indikátor Připraven Indikátor napájení Vodivostní nádobka ZADNÍ STRANA PŘÍSTROJE Číslo a modelu a sériové číslo Kalibrační nástroj Objímka pro napájecí kabel Vypínač Port kalibrace Modul vstupního napájení Vypínač je umístěn na zadní straně přístroje jako součást modulu vstupního napájení. Když připojíte správné napětí a přístroj zapnete přepnutím vypínače do pozice ON (I), bude svítit indikátor napájení ZELENĚ. 1.4 Důležité uživatelské informace SPECIFIKACE BEZPEČNÉHO POUŽÍVÁNÍ: Používání tohoto přístroje způsobem, který není uvedený v tomto manuálu, může ohrozit ochranu určenou pro toto zařízení a může vést ke zranění. PODMÍNKY OKOLNÍHO PROSTŘEDÍ: Toto zařízení je určené pouze pro vnitřní použití s teplotou okolního prostředí 5-40 C a maximální relativní vlhkostí 80% při až 31 C. Použitelný v nadmořské výšce do 2 000 metrů. 4

POJISTKY: Všechny pojistky v tomto zařízení jsou pojistky Typu T. Pro použití s napájecím napětím 85 až 264 voltů AC @ 50 až 60 Hz, ±10%. Kategorie přechodného přepětí II. stupeň znečištění 2 v souladu s IEC 664. VYSVĚTLENÍ SYMBOLŮ, KTERÉ SE NACHÁZEJÍ NA ZAŘÍZENÍ: ~ Střídavý proud (AC) I Napájení zapnuté о Napájení vypnuté Mezinárodní symbol výstrahy. Věnujte pozornost důležitým informacím a pokynům v tomto manuálu. ODDÍL 2 - OBSLUHA PŘÍSTROJE SWEAT CHEK 2.1 Příprava přístroje 1. Vypínač je umístěný na zadním panelu v modulu vstupního napájení. Zajistěte, aby byl vypínač na OFF (0). 2. Zapojte zásuvkový konec napájecího kabelu do modulu vstupního napájení. Všimněte si okna indikátoru napětí. Pokud se napětí neshoduje s napětím vaší zásuvky, obraťte se na Přílohu C, než budete pokračovat. POZNÁMKA: Doporučujeme používat přepěťovou ochranu, aby se přístroj chránil proti přepětí. 3. Zapojte zástrčkový konec napájecího kabelu do uzemněné zásuvky. 4. Zapněte vypínač (I). Indikátor napájení by měl svítit zeleně. Na displeji bude zobrazena nula. Indikátor WAIT (čekejte) svítí žlutě. Během dvou minut se vypne a indikátor READY (připraven) bude svítit zeleně, to znamená, že má vodivostní nádobka správnou provozní teplotu. Analyzátor je nyní připraven přijmout vzorky. 5. Připojte čistou hadičku (SS-044), která bude sloužit jako vypouštěcí hadička, do jedné ze vsuvek z nerezavějící oceli. Přestože se může použít kterákoli vsuvka, doporučujeme vám používat pravou jako vypouštěcí vsuvku. 5

6. Zkontrolujte kalibraci a projeďte 3 hladiny kontrol potu, než vložíte vzorek pacienta (viz. oddíl 2.4). Po kalibraci, je-li potřeba, vyčistěte a usušte nádobku, než budete pokračovat s analýzou (viz. oddíl 2.3). 7. Připojte hadičku obsahující vzorek na analýzu do opačné vsuvky (my doporučujeme použít levou vsuvku), která bude sloužit jako přívodní hadička. Viz. oddíl 2.2 pro kompletní pokyny. 2.2 Analýza potu Manuál Macroduct odběrového systému poskytuje kompletní pokyny pro odběr potu. Tyto pokyny by měly být dodržovány bez výjimky. Normálně se vzorek potu vloží přímo do vodivostní nádobky z Macroduct odběrové hadičky. Typický Macroduct odběr potu vytváří mnohonásobný objem potu potřebný pro analýzu. V případě, že bude množství potu pod průměrem, je měření možné za použití 6-10 mikrolitrů potu; ale důkladná a přesná technika je naprosto nezbytná, jelikož je umístění vzorku do nádobky rozhodující. Pokud není množství vzorku dostačující na to, aby se vytvořila kontinuita mezi elektrodami ve vodivostní nádobce (přibližně 6 mikrolitrů), nelze provádět měření. Nicméně, jakákoli data zachycená na digitálním displeji alespoň několik vteřin budou platná. DŘÍVE ODEBRANÉ VZORKY POTU NEBO KONTROLY POTU Pokud byl vzorek potu přenesen do uzavíratelné nádobky nebo pokud si přejete vstříknout kalibrační roztok (SS-140), roztoky kontroly potu (SS-150) nebo vodu do analyzátoru, jednoduše připojte náhradní zaváděcí hadičku do stříkačky. Umístěte píst stříkačky do blízkosti středu a opatrně vytáhněte píst, abyste dostali vzorek do stříkačky. Používejte novou a čistou hadičku, která 6

je certifikovaná bezsolutová, aby nedocházelo k chybám v měření (hadičky dodávané společností Wescor splňují tyto požadavky). Neodsávejte tekutinu do těla stříkačky. POZNÁMKA: Zacházejte se vzorkem potu tak, aby se do něj nedostali bubliny. Vzduchové bubliny v nádobce budou bránit měření. 1. Připojte konec vzorkové hadičky do přívodní vsuvky cely vodivosti (my doporučujeme levou vsuvku). Zatlačte hadičku přímo na vsuvku. VÝSTRAHA! Zatlačte hadičku PŘÍMO NA vsuvky s nerezavějící oceli, aniž byste je ohýbali. Jejich ohýbání může způsobit rozbití, což bude mít za následek výměnu cely. 2. Přeneste vzorek do cely tak, že jemně vsunete píst stříkačky do barelu. Jakmile se sloupec vzorku dostane do kontaktu s celou, digitální displej rychle poroste ze své nuly. V tomto okamžiku zastavte vstřikování vzorku a vzorek rychle dostane na teplotu cely. Pohyb tekutého vzorce dodá chladnější tekutinu do cely vodivosti, krátce se vytvoří nižší hodnota, ale hodnota se rychle stabilizuje, jakmile se pohyb ustálí. U větších vzorků je lehká odchylka od začátku do konce normální. Viz Sekce 3.2, kde naleznete, jak správně interpretovat hodnoty. 3. Jakmile tekutý sloupec ztratí kontakt s první elektrodou cely, hodnota spadne na nulu. 4. Je-li potřeba, je možné vzorek zpátky natáhnout do cely a opakovat měření. Pokud je píst posunován jemně, je možné vzorek přenést do a z cely vodivosti pro tolik měření, kolik je potřeba. Prudký, trhavý pohyb pístu může oddělit tekutý vzorec a výsledkem toho budou bubliny, které naruší měření, když procházejí celou. 5. Důkladně vyčistěte a vysušte celu vodivosti podle pokynů uvedených v Sekci 2.3. 7

2.3 Čištění vodivostní nádobky 1. Po testování každého vzorku, propláchněte vodivostní nádobku alespoň jednou plnou hadičkou naplněnou deionizovanou vodou. 2. Pokud byla všechna zbytková sůl z nádobky vypláchnuta, bude hodnota na displeji 000 (s čistou vodou v nádobce). 3. Vodu odstraňte pomocí stříkačky, která protlačí nádobkou vzduch, který odstraní vodu. Po odstranění veškeré tekutiny z nádobky, vytáhněte hadičku a použijte stříkačku, abyste vyfoukli všechny zbývající kapky tekutiny a nádobku vysušili. Nakonec zatlačte píst stříkačky úplně dolů, abyste dostali z cely veškerou zbytkovou tekutinu. Tento postup je nezbytný pro zajištění přesného měření, které bude následovat. VÝSTRAHA! Nikdy nenechávejte v nádobce žádnou tekutinu po dokončení měření, ohrozili byste tím následující měření. Dále je možné přístroj poškodit tím, pokud je nečekaně vystaven ledovým teplotám, ke kterým může dojít při transportu na testovací místo v chladném počasí. Aby nedocházelo k poškození nádobky nebo dalších citlivých elektronických komponent, nevystavujte přístroj extrémnímu teplu ani chladu. 2.4 Kontrola provozuschopnosti systému SWEAT CHEK je kalibrovaný v továrně a za normálních okolností nevyžaduje žádné další nastavení. POKUD JE nádobka ČISTÁ A NEJSOU V NÍ ZBYTKY SOLI ANI VODY, pak lze kalibraci přístroje zkontrolovat pomocí čerstvě otevřeného standardního roztoku NaCl, který je dodáván spolu s přístrojem. Hodnota vydaná analyzátorem by měla souhlasit se stanovenou molární koncentrací standardního roztoku ± 2mmol/l. Pokud je nutná rekalibrace, obraťte se na oddíl 4.2. 8

SWEAT CHEK má extrémně stabilní reakční charakteristiku, která je prakticky lineární v kritickém rozsahu od 75 do 110 mmol/l. Při extrémně nízkém rozsahu zde bude lehká pozitivní chyba v hodnotách a při extrémně vysokém rozsahu naopak lehká negativní chyba. Tyto chyby ale neruší platnost diagnostického výsledku, viz oddíl 3.5. Zkontrolujte kalibraci, abyste se ujistili, že je teplota nádobky v rámci správného rozsahu, a že elektronika správně funguje. Hodnota, která souhlasí s označenou hodnotou standardního roztoku, indikuje správnou celkovou výkonnost přístroje a další testování není zpravidla nutné. Kontroly potu Pokud vyžadujete CF-pozitivní a/nebo CF-negativní kontrolní hodnotu, poskytují Wescor kontroly potu (SS-150) tři hladiny kontrol pro potvrzení měření koncentrace elektrolytů, jak je zobrazeno napravo: Doporučujeme vám, abyste každý den kalibrovali přístroj a projeli 3 hladiny kontrol potu, než začnete testovat vzorky pacientů. Kontrola Hodnota Normální cca 40 mmol/l Vysoká normální / nejasná cca 70 mmol/l Abnormální cca 130 mmol/l VÝSTRAHA! Zatlačte hadičky přímo na vsuvky s nerezavějící oceli tak, aniž byste je ohýbali. Opakované ohýbání později způsobí rozbití vsuvek a bude nutné vyměnit vodivostní nádobku. ODDÍL 3 - INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 3.1 Pozadí Děti trpící cystickou fibrózou (CF) jasně vykazují zvýšené koncentrace elektrolytů v potu, v porovnání s dětmi, které touto nemocí netrpí. S přibývajícím věkem je ale rozdíl mezi normálními a abnormálními hladinami elektrolytů méně zřetelný; tak tedy hraniční a nízké abnormální výsledky, se kterými se běžně setkáváme u dospělých, nesvědčí o nemoci. Diagnóza cystické fibrózy je vždy založena na klinických výsledcích a pozorováních, ale laboratorní diagnóza nebo testy potu řádně provedené poskytují cenné kvantitativní potvrzení klinické diagnózy lékaře. Historicky byly testy potu prováděny bez Macroduct nebo SWEAT CHEK a ukázaly vysoký výskyt jak falešně pozitivních, tak falešně negativních výsledků, s tím že falešně pozitivní převládaly. Profesionální literatura byla kritická, pokud šlo o celou řadu komerčních systémů, které prohlašovaly, že je potřeba zjednodušit jeden nebo více ze tří kroků v této proceduře, a to INDUKCI POTU, ODBĚR POTU A ANALÝZU POTU. K nejvíce chybám docházelo ve fázi odběru potu. Websterovo komplexní přezkoumání kvantitativního testování potu, z počátku 50. let 20. století až do roku 1983, určilo chybové faktory spojené s každou z těchto tří metod. Přestože byla celá řada testovacích systémů potu uvedena na trh, Americká nadace pro cystickou fibrózu schválila pouze dvě metody odběru potu. To je původní metoda Gibsona a Cooka absorpce na vatové podložce a Wescor Macroduct odběrový systém potu. Analytická fáze testování potu byla omezena na rozbor chloridových iontů v laboratořích už počátkem 50. let. Dnes si mohou laboratorní technologové vybrat z celé řady alternativních analytických metod, včetně rozboru aniontů, rozbor kationtů, osmolality nebo elektrické vodivosti (konduktivity). SWEAT CHEK analyzátor vodivosti potu měří koncentraci elektrolytů vzorků pomocí elektrické vodivosti. Licht, Gibbson, Phillips, Schwachman a další rozsáhle zkoumali vodivost jako alternativní metodu analýzy potu. Usoudili, že může být vodivost spolehlivým laboratorním indikátorem pro vyloučení nebo naopak potvrzení klinické diagnózy cystické fibrózy. Viz. oddíl 3.4 pro více informací o statutu vodivosti. 9

Návrhy dřívějších přístrojů na měření vodivosti potu postrádaly manipulaci se vzorky, kalibrační stabilitu a vůbec jak naložit s výsledky měření. SWEAT CHEK analyzátor vodivosti potu, se svojí teplotně regulovatelnou měřicí celou, průtokovým provozem a širokým rozsahem digitálního čtení, je moderní adaptací schválené analytické metody. Jeden s nejpřednějších světových úřadů na testování potu uvedl k analyzátoru SWEAT CHEK, že Pokud je přístroj udržován čistý, pak podává výsledky, které jsou tak spolehlivé jako analýza sodíku a chloridu. 3.2 Jednotky měření a klinické rozsahy Kromě iontů chloridu a sodíku obsahuje pot významné koncentrace iontů draslíku, hydrouhličitanu a laktátu. Toto představuje problém při výběru reference nebo kalibračního roztoku, ale roztoky chloridu sodného slouží dobře, pokud je tolerance udělaná o pro další elektrolyty. Tudíž se budou referenční rozsahy pro koncentraci elektrolytů v normálních a abnormálních skupinách, pokud jde o standardy chloridu sodného, lišit od těch, které byly stanoveny pro specifický test chloridových iontů. SWEAT CHEK analyzátor byl vyhodnocen ve třech různých lékařských centrech ve studiích 514 pacientů, mezi nimiž bylo klinicky potvrzeno 43 případů cystické fibrózy. Analýza kombinovaných dat je zobrazena na následující straně (Tabulka 3-1). Rozsahy normální, hraniční a abnormální elektrolytové koncentrace byly stanoveny referencí dat publikovanou Hammondem a spol. za použití jejich rovnice vztahující se k elektrolytové koncentraci k chloridu: KONCETRACE ELEKTROLYTŮ Normální Hraniční abnormální 0-60 60-80 80+ (mmol/l) CHLORIDY 0-40 40-60 60+ (mmol/l) Údaje na Sweat Chek roztříděné a porovnané s analýzou chloridu. Odchylka = Koncentrace elektrolytů (vodivost) chlorid Odchylka (neměřené anionty) byla zpozorována, že je funkcí hodnoty vodivosti a toto umožňuje přeměnit limitující hladiny rozsahu chloridu 40 až 60 mmol/l na jejich ekvivalenty vodivosti elektrolytů zobrazených v přiložené tabulce. Pozorně vyhodnocujte jakýkoli výsledek v hraniční oblasti mezi 60-80 mmol/l. Faktory jako je věk, stav hydratace, rodinná historie CF atd. musí být posouzeny ošetřujícím lékařem společně s analytickými daty potu. Opakované testování spolu s alternativními metodami analýzy jako je test na ionty chloridu nebo sodíku může pomoci vyřešit nejasný výsledek testu potu. Bylo prokázáno, že se koncentrace elektrolytů snižuje, když pocení pokračuje v čase. Pokud je množství potu během odběru 30 mikrolitrů nebo více (typicky je to 50 až 60 mikrolitrů za 30 minut za použití Macroduct), potom lze zpozorovat zvýšení v hodnotách, jak sloupec potu prochází z Macroduct odběrové hadičky přes celu vodivosti do zaváděcí hadičky. Odchylka bude malá v porovnání s rozdílem mezi normálním a abnormálním potem a proto nedojde ke zmatkům při stanovování diagnózy. Mezi výše zmíněnými populacemi pacientů byla zároveň stanovena data testu iontu chloridu a data testu iontu sodíku plus draslíku, což umožňuje analýzu lineární regrese: Koncentrace iontu chloridu versus Vodivost potu n = 514 / r = 0,974 Cl - = 0,96 (C) 15,21 Koncentrace sodíku plus draslíku versus Vodivost potu n = 514 / r = 0,987 Na + + K + = 0,974 (C) 1,49 C= (ekvivalent elektrolytové koncentrace NaCl mmol/l) 10

Tabulka 3-1 Klinické rozsahy Vodivost potu jako ekvivalent NaCl (mmol/l) bez CF CF Počet pacientů 471 43 Střední hodnota 33,4 113,1 Standardní odchylka 11,2 9,9 Pozorovaný rozsah 13-87 90-136 3.3 Vodivost a průzkumný program CAP Hodnota v mmol/l (ekvivalent NaCl) znamená, že má vzorek ekvivalent vodivosti k NaCl roztoku zobrazené mmol/l koncentrace (při stejné teplotě). Tato hodnota nepředstavuje aktuální hodnotu koncentrace ani sodíku ani chloridu v potu. Hladina elektrické vodivosti je přímou funkcí koncentrace ionizovaných molekul v roztoku. Vzorky potu jsou složeny ze sodíku, draslíku a malého množství amonia jako kationtový podíl. Aniony vyvažující tyto jsou především chlorid, s laktátem a hydrouhličitanem. Tak může být vodivost viděna jako stupeň celkové elektrolytové koncentrace v mmol/l. Elektrolyt vybraný na kalibrační referenci je chlorid sodný, ale může to být kterákoli jiná sůl. Chemická podstata kalibračního roztoku je nemateriální, jelikož budou referenční rozsahy vodivosti potu založeny na srovnání s kalibrační hodnotou a bude platit bez ohledu na to, který elektrolyt se použije jako referenční. Vodivost v CAP průzkumný program potu Před rokem 1997, když byly CAP vzorky čisté NaCl roztoky, nebyl zde problém, pokud jde o číselnou hodnotu vodivosti porovnávanou s hodnotou chloridu, protože vzorek obsahoval pouze NaCl. Nicméně, když byly laboratoře požádány, aby provedly diagnostické posouzení na základě svých výsledků, nastal velký problém pro ty, kteří chybně předkládali vodivost jako chlorid. Tyto laboratoře nerozpoznaly, že předložením svých dat do chloridové sekce bude mít za následek, že budou jejich výsledky získané s ohledem na akceptované diagnostické rozsahy pro chlorid. Jelikož jsou rozsahy vodivosti rozdílné od chloridových rozsahů kvůli přítomnosti významného množství nechloridových iontů v potu, mělo to obvykle za následek nesprávnou diagnózu, pokud šlo o CAP průzkum. Například, laboratoř, která má výsledek vodivosti 70 mmol/l (ekvivalent NaCl) toto posoudí jako dvojznačný výsledek, pokud jde o doporučené diagnostické rozsahy vodivosti založené na klinických testech. Pokud bylo toto správně podané do sekce vodivosti průzkumu, bude to správně posouzené uživateli vodivosti jako dvojznačné. Nicméně, pokud bylo toto umístěno do CAP sekce určené speciálně pro měření chloridu, bude se na to pohlížet jako na falešnou diagnózu, protože hladina 70 mmol/l je pozitivní výsledek na chlorid. V roce 1997 CAP nahradilo čisté NaCl roztoky za simulované vzorky potu. Toho bylo dosaženo přidáním, k základnímu NaCl, jiných solí, aby se vytvořil celkový elektrolytový obsah podobný potu v každé ze tří diagnostických kategorií. Toto by dlouho očekávaný krok správným směrem. Nicméně, je třeba pochopit, že ve všech třech simulovaných skupinách vzorků, nízké, střední a vysoké, pokud jde o elektrolytový obsah, bude obsah chloridu, jako v potu, nižší, že celkový anionový obsah a tím pádem nižší, než hodnota vodivosti. Z tohoto důvodu jsou všechny výsledky vodivosti, které jsou porovnávány s daty analýzy chloridu, významně chybové. Proto je extrémně důležité, aby ty laboratoře, které nesprávně prezentují výsledky vodivosti do chloridové sekce, aby od této praxe ustoupily. 11

3.4 Vodivost v diagnostické analýze potu Nedávno nastal v laboratořích zmatek, když došlo k publikování doporučení Národní komise pro klinické standardy (Směrnice pro testování potu C34-A), která byla přijata Americkou nadací cystické fibrózy. Nadace nepřijala elektrickou vodivost jako diagnostickou analytickou proceduru v testování potu. Vodivost byla sesazena na pouze screeningovou proceduru. Proto není použití Sweat-Chek akceptováno v lékařských centrech. Až do roku 2000 NCCLS také doporučovala, že pacient s výsledkem vodivosti potu 50 mmol/l nebo vyšším by měl být poslán do akreditovaného CF lékařského centra na analýzu chloridu a na straně 21 Směrnice C34-A (1994) je následující prohlášení: Jakýkoli výsledek vodivosti potu, který je vyšší nebo roven 50 mmol/l (ekvivalent chloridu sodného) je považován za pozitivní. Odkaz na Hammonda a spol. - data potu ukazují, že vodivost 50 mmol/l je v podstatě ekvivalent 28 mmol/l chloridu, což je hodnota, která nespadá ani do pozitivního ani neurčitého okruhu, ale je v rámci normálního rozsahu pro chlorid. Wescor na toto upozornil a v revidované NCCLS směrnici C34-A2 (2000) bylo ono prohlášení odstraněno. Odůvodnění Nadace není zřejmé. Pokud vycházíme z jejich prohlášení, že vodivost poslouží pouze jako screeningový test, není zde žádná podpora pro tuto premisu v odborné literatuře. Podrobné prostudování Hammondovi studie neodkrývá žádný základ pro tuto interpretaci. Naopak, my předkládáme následující citaci ze studie Shwachmana a Mahmmodiana, která byla publikována v roce 1967: Standardní měření vodivosti se provádí okamžitě po odběru potu a poskytuje okamžitou odpověď korelace mezi měřením a elektrolytovou koncentrací je výborná a každý pacient testovaný na cystickou fibrózu byl určen. Žádný jedinec nebyl nesprávně diagnostikován. Hraniční případ, který se vyskytl velmi vzácně, provedený jednou metodou měl stejnou hraniční hodnotu provedenou jinou metodou. Dále srovnávací statistická analýza rozsáhlých chloridových dat Shwachmana, Macroduct výsledky různých elektrolytů versus Hammondova vodivost a Websterovy výsledky osmolality, to vše jasně ukazuje, že jsou vodivost, chlorid a osmolalita ekvivalentem ve své schopnosti rozlišovat mezi skupinami bez cystické fibrózy a s cystickou fibrózou. Tato statistika byla prezentována na plakátu na 5. Mezinárodní konferenci o novorozeneckém screeningu cystické fibrózy, Caen (Francie), 1998. Konečně, nejnovější studie, která zapojila 3834 subjektů, ukázala potvrzující korelaci mezi vodivostí a koncentrací chloridu. Tato studie určila hodnoty vodivosti spojené s normální a CF pozitivní s normálním cutoff, který je < 75 mmol/l a CF diagnózou potvrzenou při 90 mmol/l. Studie se tedy shodují na tom, že lze předpokládat, že je horní limit normální hodnoty > 70 mmol/l a že hodnota > 90 mmol/l je pozitivním indikátorem CF. Dále jsme přesvědčeni o tom, že může Sweat-Chek analyzátor přesně určit pacientovy skutečné hodnoty vodivosti potu. 3.5 Hlášený rozsah a jeho ospravedlnění Následující informace poskytujeme, abychom vám pomohli splnit regulační požadavky a požadavky týkající se kvality: 1. Hlášený rozsah Hlášený rozsah s měřením vodivosti pomocí analyzátoru Sweat-Chek je 0 150 mmol/l a je definován jako rozsah hodnot, který byly vyvinuty, aby poskytly přesné laboratorní výsledky pro klinické použití. 2. Linearita vodivosti versus elektrolytová koncentrace Data vytvořená Wescorem za použití Sweat-Chek analyzátoru jsou založena na kalibraci přístroje pouze v jednom bodě: 90 mmol/l (ekvalient NaCl), potom na zaznamenávání hodnot daných standardním NaCl roztoky pohybující se od 0 do 150 mmol/l. Kalibrační bod 90 mmol/l byl vybrán z toho důvodu, protože se shoduje přibližně s prostředním bodem úplného rozsahu a nejnižšími 12

publikovatelnými hodnotami subjektu s cystickou fibrózou. Výsledky ukazují, že je reakce přiměřeně lineární od 20 do 90 mmol/l. Chyba v tomto rozsahu je relativně konstantní a představuje nadhodnocení skutečné hodnoty o zhruba 2 mmol/l klesající až na 0 při 90 mmol/l. V rozsahu 90 až 140 mmol/l se chyba stává podhodnocením, které se zvyšuje pravidelně od nuly při 90 mmol/l na 6 mmol/l pod skutečnou hodnotu při 140 mmol/l (rozsah, který odpovídá klinicky hlášenému rozsahu hodnot CF). 3. Ospravedlnění hlášeného rozsahu Označení přijatelně přesný výše zmíněný se použije z následujících důvodů: U kontrolních pacientů v normálním rozsahu (0 až 60 mmol/l) je konstantní nadhodnocení (+2 mmol/l) příliš malé pro převedení výsledku do hraničního výsledku. U hraničních pacientů (60 až 80 mmol/l) je změřená hodnota konstantní nadhodnocení, při zhruba 1 až 2 mmol/l a je opět příliš malé pro převedení hraničního výsledku na pozitivní výsledek. U pozitivních (větší než 80 mmol/l), CF subjektů, je chyba podhodnocením a proměnnou, zanedbatelnou v kritickém rozsahu 80 až 110 mmol/l a maximální v horní části abnormálního rozsahu (140 mmol/l), kde nemůže mít žádným způsobem vliv na diagnózu. 3.6 Reference 1. di Sant Agnese, P.A., Darling, R.C., Perera, G.A., Shea, E., Sweat electrolyte disturbances associated with childhood pancreatic disease. Am J Med, 1953;777-784. 2. Clarke, J.T., Ellian, E., Shwachman, H., Components of sweat. Am J Dis Child 1961;101:490. 3. Gibson, L.E., The decline of the sweat test. Clin Pediatr 1973;12:450. 4. Rosenstein, B.J., Langbaum, T.S., Gordes, E., Brusilow, S.W., Cystic Fibrosis: problems encountered with sweat testing. JAMA 1978;1987:240. 5. Denning, C.R., Huang, N.N., Cuasay, L.R., Shwachman, H., Tocci, P., Warwick, W.J., Gibson, L.E., Cooperative study comparing three methods of performing sweat tests to diagnose cystic fibrosis. Pediatrics 1980;66:752. 6. Webster, H.L., Laboratory diagnosis of cystic fibrosis. CRC Crit. Rev. in Clin. Lab. Sci. 1983;18:313-338. 7. Gibson, L.,E., Cooke, R.E., A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pankreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics 1959;23:545. 8. Barlow, W.K., Webster, H.L., A simplified method of sweat collection for diagnosis of cystic fibrosis. In Lawson D, ed., Cystic fibrosis: horizons, Proceedings of the 9th International Cystic Fibrosis Congress, Brighton, England, June 9-15, 1984, New York, NY: John Wiley & Sons, 1984:204. 9. Carter, E.P., Barrett, A.D., Heeley, A.F., Kuzemko, J.A., Improved sweat test method for the diagnosis of cystic fibrosis. Arch. Dis. Child. 1984;919-922. 10. Licht, T.S., Stern, M., Shwachman, H., Measurement of the electrical conductivity of sweat. Clin Chem 1957;3:37. 11. Gibson, L.E., di Sant Agnese, P.A., Studies of salt excretion in sweat. Relationships between rate, conductivity, and electrolyte composition of sweat from patients with cystic fibrosis and from control subjects. J Pediatr 1963;62: 855. 12. Phillips, W.R., Electrical conductivity of sweat. A simple home-assembled apparatus. Pediatrics 1963;32:89. 13. Shwachman, H., Dunham, R., Phillips, W.R., Electrical conductivity of sweat. A simple diagnostic test in children. Pediatrics 1963;32:85. 14. Gibson, L.E., Private communication. Rush-Presbyterian-St Luke s Medical Center, Chicago, IL, August 1987, January 1988. 15. Hammond, K. B., Turcios, N. L., and Gibson, L. E., Clinical evaluation of the macroduct sweat collection system and conductivity analyzer in the diagnosis of cystic fibrosis. J Pediatrics, 1994;124: 255-260. 16. Van der Merwa, D., Ubbink, J. B., Deelport, R., Becker, P., Dhatt, G. S. Vermaak, W.J.H.: Biological variation in sweat sodium chloride conductivity. Ann Clin Biochem 2002; 39: 39-43. 17. Shwachman, H., Mahmoodian, A.: Pilocarpine iontophoresis sweat testing. Results of seven years experience. Bibl. Paediatr. 86:158-182, 1967. 18. Webster, H. L., Sweat conductivity is a valid analysis for cystic fibrosis. Proceedings of the International Conference of Neonatal Screening for Cystic Fibrosis. Page 101, Caen, France, 1999. 19. Lezana, J. L., Vargas, M. H., Karam-Bechara, J., Aldana, R. S., Furuya, E. Y., Sweat conductivity and chloride titration for cystic fibrosis in 3834 subjects. Journal of Cystic Fibrosis. 2 (2003) 1-7. 13

ODDÍL 4 - ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ A SERVIS 4.1 Přehled řešení problémů a servis Sweat-Chek analyzátor je navržen pro jednoduchou obsluhu i servis. Následující graf řešení problémů poskytuje návrhy, které vám pomohou vyřešit běžné problémy, ke kterým může v průběhu obsluhy analyzátoru Sweat-Chek dojít. Jednotlivá řešení problémů najdete v této sekci. Kromě výměny cely vodivosti zde nejsou žádné díly uvnitř přístroje, které by byly servisovatelné uživatelem. Obal analyzátoru smí otevřít pouze kvalifikovaný servisní personál. Složitější problémy mohou vyžadovat podrobnější technický servis. S tímto vám pomůže váš dealer nebo Wescor. Obraťte se na oddíl 1.2 pro informace o zákaznickém servise. START Prázdný displej, nesvítí LED. Displej vždy zobrazuje nulu. Nízké hodnoty, chladná Horká vzorková komora, vzorková komora, žádné zvýšené hodnoty. světlo READY. Zkontrolujte, zda jde do přístroje proud, spínač POWER je v pozici ON. Žádný vzorek nebo vzduchové bubliny ve vzorkové komoře. Zkontrolujte, zda je zvoleno Zkontrolujte, zda není Vyměňte vzorkovou komoru a správné napětí. vsuvka rozbitá nebo kalibrujte přístroj (Sekce 4.2 a 4.3) povolená. Pokud výše uvedené procedury problém nevyřeší, potom je potřeba přístroj opravit. (oddíl 1.2) * Provádí pouze kvalifikovaný personál 4.2 Kalibrace přístroje Přístroj je musí kalibrovat, pokud byla vyměněna cela vodivosti nebo pokud vy určíte, že je potřeba provést opětovnou kalibraci (Viz Kontroly provozuschopnosti přístroje, Sekce 2.4). A. ZBYTKOVÁ SŮL NEBO VODA VE VODIVOSTNÍ NÁDOBCE Pokud důkladně nepropláchnete celu po testování potu nebo solných roztoků, může zůstat v cele zbytková sůl. Toto bude mít za následek zvýšené hodnoty následného vzorku. Po propláchnutí musí být veškerá voda z cely odstraněna, jinak může zředit následný vzorek, což způsobí snížené hodnoty. Ujistěte se, že je cela čistá a suchá, než provedete kalibraci nebo zahájíte zpracovávání vzorků. B. KONCENTROVANÝ KONTROLNÍ ROZTOK Standardní roztoky NaCl mají tendenci se koncentrovat, kdykoli je jejich obsah vystaven atmosféře. Pokud máte pochybnosti o validitě kalibračního roztoku, použijte čerstvě otevřenou ampuli, než budete pokračovat. 14

Pokud se ukáže na displeji, že je potřeba provést opětovnou kalibraci, je postup následující: 1 VSTŘÍKNĚTE KALIBRAČNÍ ROZTOK DO VODIVOSTNÍ NÁDOBKY a. Zapojte novou hadičku (Wescor katalogové číslo SS-044) do výstupní (pravé) vsuvky nádobky. b. Připojte druhou novou hadičku do tupého konce jehly stříkačky a natáhněte vzorek přímo z kalibrační ampule do hadičky (nenatahujte do stříkačky roztok). c. Zapojte hadičku od stříkačky do vstupní (levé) vsuvky nádobky. d. Jemně posuňte píst stříkačky, abyste přenesli kalibrační roztok do vodivostní nádobky. Hodnoty se ustálí přibližně za 10 vteřin. 2 NASTAVTE KALIBRACI Vložte malý konec kalibračního nástroje do malého kalibračního portu na levé straně analyzátoru. S nástrojem umístěným v malém otvoru na spodní straně portu sledujte displej, zatímco otáčíte nástrojem kterýmkoli směrem, dokud se displej neshoduje s molaritou kalibračního roztoku. 3 OPAKOVANÁ KONTROLA KALIBRACE Pro překontrolování kalibrace byste měli zopakovat kroky a až d. 4 ČIŠTĚNÍ CELY VODIVOSTI Propláchněte celu vodivosti deionizovanou vodou a potom profoukněte celou vzduch, abyste odstranili veškeré zbývající kapky vody (viz Čištění cely vodivosti, Sekce 2.3). 15

4.3 Výměna vodivostní nádobky Pokud se jedna ze vsuvek z nerezavějící oceli rozbije, musí se vyměnit celá cela vodivosti (viz Příloha C, kde najdete podrobnosti). Použijte následující postup: 1 Vypněte přístroj a odpojte síťové napájení. 2. Odstraňte kryt cely. a. Odstraňte malé šroubky umístěné v prohlubni krytu na každé straně vsuvek. b. Zkontrolujte, jestli vidíte, že jsou vsuvky k sobě paralelně a kolmo ke krytu. c. Opatrně vyjměte kryt z předního panelu. 3 Vytáhněte vodivostní nádobku. POZNÁMKA: Neodstraňujte dva malé šroubky, které jsou umístěné v blízkosti vsuvek na desce s tištěnými spoji nádobky. Nádobka drží na svém místě pomocí konektoru desky. Opatrně vložte špičaté kleště do otvorů na desce. Odpojte desku z konektoru jemným uchopením kleští a vytáhněte desku ven. Proveďte to opatrně, aby nedošlo k poškození konektoru desky. 4 NAINSTALUJTE NOVOU VODIVOSTNÍ NÁDOBKU Ujistěte se, že jsou vsuvky nové nádobky vodivosti přesně zarovnané s otvory v krytu, než nainstalujete nádobku do přístroje. Podržte obvodní desku pomocí špičatých kleští. Potom umístěte nádobku tak, aby byl konektor správně zapojen do svorek, které vyčnívají z konektoru obvodní desky uvnitř přístroje. 5 VRAŤTE NA MÍSTO KRYT NÁDOBKY Ujistěte se, že jsou oba upevňovací šrouby krytu nádobky správně ve svých otvorech. 6 KALIBRUJTE NOVOU NÁDOBKU VODIVOSTI Dodržujte postup uvedený pod názvem Kalibrace přístroje (Oddíl 4.2). 16

PŘÍLOHA A - SPECIFIKACE PŘÍSTROJE Minimální množství vzorku 6-10 mikrolitrů Přesnost 2 mmol/l (1 S. D. - standardní odchylka) Rozsah 0 150 mmol/l Kritický rozsah/lineární chyba Méně než 2% (v rozsahu od 75 do 110 mmol/l) Čas stabilizace vzorku Přibližně 10 vteřin Čas zahřátí cely Přibližně 1 minuta po zapnutí Čtení 3 ½ číselný displej z tekutých krystalů Kalibrační reference Standardní NaCl roztok Nastavená teplota cely 39,5 C ± 0,2 C Síťového napětí 220-240V nominální (tovární nastavení, uživatelem volitelné s výměnou pojistek) 50-60 Hz Kategorie přechodného přepětí II Proud méně než 10 W Pojistky 1/8 Amp čas. zpoždění 3AG (Typ T) (220-240 V) 2 ks Rozměry 10 cm x 20 cm x 16 cm Hmotnost 1,0 kg Ujistěte se, že se specifikace napětí uvedené na zadním panelu analyzátoru shodují s místním síťovým napětím, než zapojíte elektrický proud. Toto zařízení je určeno pouze pro vnitřní použití mezi 4 až 40 C, maximální relativní vlhkost 80 až do 31 C. Pro použití při nadmořské výšce až do 2000 metrů. PŘÍLOHA B - PŘÍSLUŠENSTVÍ, DODÁVKY A NÁHRADNÍ DÍLY PŘÍSLUŠENSTVÍ Organizér ampulí SPOTŘEBNÍ MATERIÁL Deionizovaná voda, láhev s kapátkem, 60 ml Napouštěcí plastová hadička, 100 ks Sada jehla (#22) s tupým koncem + stříkačka (1 cc), tzv. "tuberkulinka", 3 ks Sweat-Chek kalibrátor, 0,75 ml, 90 mmol/l, 60 ks Kontroly; L1,L2,L3, ampulky 0,75 ml, 3x12 ks Kontrola potu 1 molarita je přibližně 40 mmol/l Kontrola potu 2 molarita je přibližně 70 mmol/l Kontrola potu 3 molarita je přibližně 130 mmol/l Každá kontrola potu má specifickou hodnotu a rozsah. AC-071 SS-006 SS-044 SS-045 SS-140 SS-150 NÁHRADNÍ DÍLY Vodivostní nádobka model 3120 RP-190 Kryt vodivostní nádobky, model 3120 120943 Hlavní obvodová deska s tištěnými spoji, model 3120 330947-01 17

PŘÍLOHA C - VÝMĚNA VOLIČE NAPĚTÍ Výměna voliče napětí Nastavení napětí je určeno v továrně před odesláním zařízení na místo určení. Pokud se napětí neshoduje s vaší zásuvkou, pak je třeba volič napětí vyměnit, než zapojíte přístroj do zásuvky. Pro výměnu voliče napětí: 1 Vypněte proud a vytáhněte elektrický kabel z modulu vstupního napájení. 2 Použijte šroubovák, abyste otevřeli přístupová dvířka k pojistkám z pravého konce modulu vstupního napájení. 3 Použijte šroubovák na vypáčení červeného indikátoru napětí (také z pravé strany) z modulu vstupního napájení. 4 Otáčejte indikátorem, dokud se neobjeví správné napětí, potom ho zatlačte zpět do modulu, dokud nezapadne na své místo. POZNÁMKA: Pokud je to nutné, vyměňte pojistky, aby se shodovaly s novým nastavením napětí. Nastavení 100 nebo 120 V: 1/4 Amp časové zpoždění 3AG (Typ T) pojistky (2 kusy). Nastavení 220 až 240 V: 1/8 Amp časové zpoždění 3AG (Typ T) pojistky (2 kusy). 5 Zavřete dvířka modulu a zkontrolujte, zdali se na okně napětí zobrazí správné napětí. Zplnomocněný zástupce výrobce v České republice: BioVendor Laboratorní medicína a.s. Tůmova 2265/60, 616 00 Brmo Telefon: 549 124 111 Fax: 549 211 465 e-mail: info@biovendor.cz www.biovendor.cz 18