Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015
Kdy můžeme resekovat jaterní metastázy KRCa? 1. synchronně s primárním karcinomem 2. po resekci primárního karcinomu 3. po resekci primárního karcinomu a podání neoadjuvantní chemo 4. po resekci primárního karcinomu a podání konverzní chemo u primárně inoperabilních meta 5. liver first resekce-reverzní postup 6. resekce metachronních metastáz
Synchronní resekce JMKRCa Výhoda - jednodobá operace společně s primárním nádorem-laparotomie i laparoskopie-obdobné výsledky jako dvojdobé operace Jaterní parenchym není alterován protrahovanou chemo Nevýhoda nejsou ošetřeny mikrometastázy v ponechané části jater,neznáme reakci na chemo,neznáme rozsah prim.tu Podmínky-nález na jaterním parenchymu by něměl znamenat extenzivní resekci Rozhodující je celkový stav nemocného a nepřítomnost extrahepatického postižení např.lymfatických uzlin /peroperačně makroskopicky/
Resekce JMKRCa po operaci primárního ložiska Cca po 3-6ti týdnech reoperace z cíleného řezu U větších nálezů,které se nedaly řešit synchronně a hrozí při neúčinné chemo jejich progrese na inoperabilní,technické problémy u prim.operace či polymorbidita pacienta Obdobné výhody a nevýhody jako synchronní resekce neznalost a nepokrytí mikrometastáz v játrech, jaterní parenchym není alterován Lze využít víceetapové resekce - dobrá schopnost jater hypertrofovat x stimulace růstu meta ve FLRV
Resekce JMKRCa po neoadjuvantní chemo Nejčastěji využívaný postup ve FN Plzeň Pokrytí chemo -mikrometa,extrahepatického postižení-lymf. uzliny, plicní meta-stabilizace. Je nutné chemo v rozsahu jen cca -4-6ti cyklů, kdy není vyšší morbidita stran postižení jater-yellow či blue liver Výhody - známe reakci metastáz na podanou chemo- v případě progrese ložisek- všeobecně špatná Pg, jsou pracoviště, které při progresi ložisek při podání chemo neoperují./r.adam/ Lze využít víceetapové resekce/pve,allps,atd./
Chemorezistence-výrazný negativní pg faktor Adam a kol.-u hepatektomií s 4mi a více meta-5ti leté přežití 37% u chemorespondentů,30% u stabilní choroby a jen 8% u nemocných s chemoresistencí.
Resekce JMKRCa po konverzní léčbě chemo Původně inoperabilní ložiska v regresi po cíleně podané konverzní chemo-down sizing Jen asi 13-21% pacientů, avšak jejich Pg je obdobná jako u ostatních resekovaných JMKRCa Poblém je někdy u radiologické kompletní odpovědiresekce původně viditelných ložisek nebo čekat a pečlivě dispenzarizovat?
Optimální načasování chirurgického výkonu po konverzní léčbě. Chirurgický výkon by měl být indikován ihned po dosažení resekability U každého nemocného by měla být při neoadjuvantní terapii pravidelně vyhodnocována možnost resekability v rámci interdisciplinárního týmu Potenciální resekabilitu je nutno hodnotit v relativně krátkých intervalech-chirurg,radiolog,onkolog. Indikace k resekci není kompletní regrese,ale operabilní stav!!
Reverzní postup- Liver first. V první době řešíme jaterní metastázy, po té podání chemo a v posledním krokem řešíme primární nádor U velkého jaterního postižení a menších primárních nádorů se zachovalou pasáží či se stentem?/ Plzeň-opakovaně využito/ nevýhoda právě nebezpečí rozvoje ileu primárním tumorem v době po resekci jater Neznalost a nepokryté mikrometastázy Ann Surg Oncol 2015,22,s931-937.
Plzeň Procentní zastoupení jednotlivých postupů v našem hodnoceném souboru 190p. 5 3 7 10 75% synchron.r neoadjuv+r konverzní +R5 liver first dvojdobá R 75
Metachronní JMKRCa Prognosticky důležitá je doba mezi primární operací a objevením se JMKRCa- čím delší interval- lepší Pg Bez chemo či po adjuvantní chemo pro pokročilý prim. Tu Počet a uložení JM hraje roli v rozhodnutín o typu operace a v určení Pg V timmingu však roli počet nehraje a zde by měla být resekce-r0,co nejdříve po stanovení diagnózy metachronních meta! Neoadjuvantní konverzní chemo- jen u primárně inoperabilních či v případě zároveň výskytu i plicních meta /resekabilní EHD/ opět kratší doba -4-6 cyklů s násl resekcí: 1. játra 2. plíce.
Soubor Plzeň P-297 P = 297 metachronních resekcí, zavzaty i reresekce /2009-2014/ Rozhodnutí o adjuvantní chemo individuální dle rizika/dfi,hladina CEA,počet ložisek, věk,komorbidita/ Metachronní meta srovnání podání adjuvantní chemo a bez chemo Adjuvance sine
Racionální použití a timming zobrazovacích metod u JMKRCa Vždy peroperační UZ vyšetření- rozhodující na jeho základě se může měnit postup či rozsah výkonu-bez by neměla operace proběhnout. Základem k indikaci-kombinace UZ a vícefázového CT vyšetření MR u nejasných nálezů - dif. dg. ložisek, jako doplnění kombinace UZ,CT CEUS v dif. diagnostice ložisek, nikoli pro zjištění počtu a uložení, sledování ložisek po kompletní remisi, po RFA, TACE a TARE PET CT k vyloučení či potvrzení mimojaterního postižení a jeho kvantifikace- nevyužívat po ukončení chemo!, odstup i od resekce, RFA - zánětlivá reakce. CT volumetrie -dopočtení u hraničních resekcí/ kdy je odhad FLRV 50% a méně/ Endosonografie-uzliny HD ligamenta s odběrem biopsiepozitivita není KI operačního zákroku.
Take home message Není jednotné doporučení ale vždy udělat maximum pro R0 resekci!!! Vždy individuální přístup k nemocným Rozhodnutí onkotýmem na základě věku, komorbidit- DM-špatná hypertrofie, rozsahu primárního nádoruresekabilní extrahepatické postižení, rozsahu meta potižení jater,doba od resekce primárního nádoru a vzniku JMKRCa,stavu jaterního parenchymu-ci,fi, steatohepatitídy atd.,přítomnost a typ předchozí onkologické léčby, schopnosti pracoviště. Chybou je protrahovaná neoadjuvantní chemo!