51. Dny nukleární medicíny 12.-14.11.2014 hotel Jezerka, Seč Optimalizace miniinvazivních přístupů při mediastinálně uloženém adenomu příštítných tělísek Libánský P., Fialová M., Kubinyi J., Táborská D., Tvrdoň J., Adámek S. 3. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN, Praha Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Operace pro primární hyperparathyreózu na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM
Přehled operací pro primární hyperparythyreózu 1994 2014 (2029 operací) III. chirugická klinika 1.LF UK a FNM 180 0 160 140 6 2 2 4 2 120 7 14 9 8 100 80 60 40 2 20 0 1994 1 16 1 10 1996 0 23 1 41 36 1998 2 1 43 45 2000 7 7 4 5 67 77 87 2002 2004 97 120 2006 111 114 115 146 147 2008 2010 160 156 177 157 2012 2014 Krční přístup Sternotomie VTS thymektomie Ročně onemocní 500-600 pacientů (třetina pacientů z celé ČR je operována u nás)
Operační přístupy soubor 1871 pacientů na III.chir. klinice FNM operovaných pro phpt 1994-2013 Bilaterální explorace krku Unilaterální explorace krku Sternotomie 83x (4,4%) MIVAP (miniinvazivní videoasistovaná parathyreoidektomie) Laterální přístup Radionavigovaná operace Thorakotomie 1x (0,05%)
Chirurgické přístupy k mediastinálním adenomům příštítných tělísek Krční thymektomie Parciální sternotomie Thorakotomie VTS přístup Mediastinoskopie Parasternální přístup Dolní kombinovaný přístup Robotoasistované Angiografická ablace (62% úspěšnost) Doherty GM, Doppman JL, Miller DL, Gee MS, Marx SJ, Spiegel AM, Aurbach GD, Pass HI, Brennan MF, Norton JA. Results of multidisciplinary strategy for management of mediastinal parathyroid adenoma as a cause of persistent primary hyperparathyroidism. Ann Surg, 1992,215:101 106
Uložení příštítných tělísek Incidence adenomu příštítného tělíska v mediastinu představuje ektopickou lokalizaci patologicky zvětšeného tělíska, které se udává v rozmezí od 1,5% do 25%. Iacobone M, Mondi I, Viel G, Citton M, Tropea S, Frego M, Favia G. The results of surgery for mediastinal parathyroid tumors: a comparative study of 63 patients. Langenbecks Arch Surg. 2010, Sep;395(7):947-53.
Podstata operace při mediastinálně uloženém adenomu příštítných tělísek Je odstranění celého thymu. Tkáň parathyreoidey v mediastinu může být všude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálním tuku mimo pouzdro thymu.
Předoperační vyšetření Soubor 152 pacientů operovaných pro primární hyperparathyreózu na III. Chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha v roce 2012 140 120 Počet pacientů 70 60 50 40 30 20 10 2006 TP FP FN 100 0 USG MIBI CT NMR 80 60 ano ne neg. 40 20 0 USG Scintigrafie CT NMR Předoperačně k lokalizaci patologického příštítného tělíska se využívá stále více scintigrafických metod (99mTc MIBI SPECT/CT)
66-letý muž arteriální hypertenze 16.12.2011 unilaterální explorace krku vlevo Odstranění adenomu vlevo nahoře Peroperačně pokles ipth z 14,71 na 8,66 pmol/l Hladina ca pooperačně: 2,41..2,35..2,21mmol/l Hladina ca++ pooperačně: 1,32..1,27..1,30mmol/l Pooperačně bez komplikací Definitivně histologicky ověřen adenom příštítného tělíska o velikosti 19x15x5mm Kazuistika
Za tři roky recidiva primární hyperparathyreózy Vzestup kalcia 2,36-2,55 mmol/l ipth 11,58 pmol/l Dle scintigrafického vyšetření adenom vpravo dole Indikován k operačnímu řešení Dne 25.3.2014 odstraněno pravé dolní příštítné tělísko o velikosti 6x3x3mm Peroperačně ipth 10,21..10,53pmol/l Kazuistika
Hladina celkového vápníku pooperačně 2,28..2,22..2,25mmol/l Hladina ionizovaného vápníku pooperačně 1,18..1,27..1,25mmol/l Kontrolní hladina ipth 10,62pmol/l (bez poklesu) Kontrolní scintigrafie prokazuje adenom příštítného tělíska vpravo dole Kazuistika
Kazuistika Indikován k videothorakoskopické thymektomii VTS přístup pro mediastinálně uložený adenom příštítných tělísek byl poprvé užit ve Francii v roce 1991. Prinz RA, Lonchyna V, Carnaille B, Wurtz A, Proye C. Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands. Surgery. 1994 Dec;116(6):999-1004; discussion 1004-5.
Kazuistika Peroperačně pokles ipth na 2,33pmol/l Pooperačně hladina celkového vápníku 2,11..2,01..2,00mmol/l Pooperačně hladina ionizovaného vápníku 1,09.. 1,1 1,07mmol/l Hrudní drain odstraněn 3.pooperační den Pooperačně bez parestézií, fonace správná Dimise 4. pooperační den Histologicky zastižena tkáň příštítného tělíska v thymu 16 14 12 10 8 6 4 2 0 mmol/l Před operací 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Vývoj hladiny ipth (pmol/l) Po operaci v roce 2011 Před reoperací v roce 2014 Hladina vápníku Ca++ Po reoperaci v roce 2014 Předoperačně O.den 1.den 2.den Ca Po VTS thymektomii
Indikace k VTS thymektomii k VTS thymektomii jsou indikováni jen pacienti s jasnou lokalizací patologického příštítného tělíska uloženého hluboko v mediastinu důležitou podmínkou k provedení VTS thymektomie je volná pleurální dutina další podmínkou je únosnost pacienta k selektivní plicní ventilaci (dostatečná respirační rezerva, aby pacient byl schopen dýchat jen na jednu plíci) zkušenosti pracoviště s hrudní chirurgií chirurgií brzlíku
Výhody VTS thymektomie Kratší doba hospitalizace (3.den oproti 9.den při sternotomii či thorakotomii) Spotřeba analgetik 4x nižší Dobrý kosmetický efekt Zůstává možnost konverze do sternotomie
Nevýhody VTS thymektomie Nutnost selektivní ventilace Nemůže být proveden u pacientů se špatnými plicním funkcemi Nemůže být proveden u pacientů s adhezemi v pleurální dutině Horší přístup ke krčním výběžkům thymu (výhoda je, pokud pacient má již krční fázi za sebou) Parciální sternotomie je propracovaná metoda na erudovaném pracovišti
Závěr VTS thymektomie představuje možnost přístupu k hluboce uloženým mediastinálním adenomům VTS thymektomie je metoda méně invazivní VTS thymektomie má méně komplikací VTS thymektomie má menší spotřebu analgetik, lepší kosmetický efekt a kratší dobu hospitalizace Podstatou odstranění patologicky zvětšeného příštítného tělíska uloženého hluboko v mediastinu je odstranění celého thymu
Děkuji za pozornost
Komplikace VTS thymektomie Poranění n.phrenicus Krvácení Fluidothorax Pneumothorax Méně komplikací nežli při sternotomii
Srovnání lokalizačních vyšetření Soubor 152 pacientů s vyšetřením ipth operovaných na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha pro dg. phpt V 82% byly splněny Vídeňské kritéria, tj. pokles o 50% po 10 minutách Definitivně histologicky popsán adenom či hyperplasie všech tělísek v 93,4% (100% popsána tkáň příštítné žlázy) Pokles pooperačního vápníku v prvních pooperačních dnech byl u 96% pacientů U 2 pacientů přetrvává hyperkalcémie /1,2 %/ 100 90 80 70 % 60 50 40 30 56 88 82 93,4 20 10 0 USG Scintigrafie Intaktní PTH Peroperační histologické vyšetření Vyšetření
Možnost operací v mediastinu Nebojíme se! Jsme hrudní chirurgie Odstraňujeme tumory v mediastinu i kdekoliv v hrudníku
Reoperace Soubor 152 pacientů s vyšetřením ipth operovaných na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FNM Praha pro dg. phpt 21x (13,8%) činilo reoperací Persistující HPT 8x (5. reoperace 1x) Recidivující HPT 4x Stp. TTE 5x Stp. LE 1x Stp. tracheostomii 2x Stp. mediastinoskopii 1x
Sternotomie Podstatou operace je odstranění celého thymu Tkáň parathyroidey v mediastinu může být všude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálním tuku