XXI. kongres ČSARIM, 2. 4. října 2014, Clarion Hotel, Olomouc 1 MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE Milan Adamus Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci
Prohlášení o střetu zájmů žádný střet zájmů ve vztahu k demonstrované přístrojové technice
3 Svalová relaxace svalová relaxace umožňuje dnes provést operační výkony, které dříve nebyly možné NMBA je potenciálně nebezpečnou látkou a její podání je spojeno s život ohrožujícím účinkem
Znalosti účinku NMBAs? 4 1980: NMBA were used to calm ventilated patients Miller-Jones CM, Williams JH. Sedation for ventilation. A retrospective study of fifty patients. Anaesthesia. 1980 Nov;35(11):1104-6. 1989: PANC = anxiolytikum (50-70 % MD,RN) PANC = analgetikum (5-10 % MD, RN) Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain. 1989 Jun;37(3):315-6.
NMBA: rationale pro monitorování (1 of 2) 5 efekt relaxancia nelze spolehlivě předpovědět, variabilita v citlivosti nemocných k účinku NMBA je obrovská
% nemocných Svalová relaxace po aplikaci Tubarinu 0,1 mg kg -1 Katz RL: Neuromuscular effects of d-tubocurarine, edrophonium and neostigmine in man. Anesthesiology 1967, 28: 327 336. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 14 13 9 8 9 7 6 6 6 4 2 0 1 10 11 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90 91 99 100 deprese svalového záškubu (%)
7 NMBA: rationale pro monitorování (2 of 2) hloubku bloku nelze přesně určit klinickým vyšetřením
Klinické testy nemohou nahradit kvantitativní monitorování Cammu G et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesthesia and Analgesia 2006; 102: 426-429. 8 tongue depressor test 0.52 hand grip 0.51 elevace hlavy (5 sec) 0.51 celková slabost 0.51 elevace DK (5 sec) 0.5 smích, polykání, řeč 0.47 PPV (Positive Predictive Value)
Sledování hloubky bloku 9 klinicky přístrojově - PNS 1. subjektivní vyhodnocení svalové odpovědi = svalovou odpověď odhadujeme: palpací, zrakem 2. objektivní vyhodnocení svalové odpovědi = svalovou odpověď měříme: MMG, EMG, AMG, KMG, PhM
10 10 preload (hand adaptor) n. ulnaris m. adductor pollicis
n. tibialis 11 m. flexor digg. brevis n. facialis m. corrugator supercilii
12 Perioperační použití stimulačních režimů (Viby-Mogensen) indukce celkové anestezie operační výkon po anestezii úvod do celkové anestezie supramax. impuls tracheální intubace hluboký stupeň relaxace střední stupeň relaxace zotavení z relaxace reziduální blokáda TW 1 Hz 0,1 Hz TOF PTC
Stimulační režimy - TOF 13 T = 200 µsec, A = 0,5 sec T T T T A
Depolarizační blok 15
Nedepolarizační blok 16 T1 TOF-count TOF-ratio
Poznámky k monitorování NMT 17 Kvantitativní způsoby vyhodnocení NMT vyžadují čas k přípravě monitorování (čas je velmi krátký u ACC). Nezbytné je správné umístění elektrod po předchozí přípravě kůže (přechodový odpor). Vyšetření není vhodné u plně bdělého nemocného. Napětí na stimulačních elektrodách dosahuje řádově stovek voltů, velikost proudu dosahuje desítek ma.
Poznámky k monitorování NMT 18 Pro stanovení velikosti supramaximálního impulsu je nejvýhodnější TW (1,0 nebo 0,1 Hz), resp. TOF. Nejužívanějším stimulačním módem v průběhu anestezie je TOF (v intervalech 10 až 300 sec), standardní cílová hodnota relaxace je kolem TOF-count = 1 2, T 1 = 10%. Během velmi hlubokého bloku je vhodné použít PTC. Koncepce DMNB. Reziduální kurarizace je nejsnáze detekovatelná režimem TOF (TOF-ratio > 0,9).
19 Poznámky k monitorování NMT Před úvodem do CA: nalepení elektrod, připojení kabelů tepelná ochrana a fixace ruky *přiložení a fixace Acc čidla Po indukci CA, ale před podáním NMBA: stanovení velikosti supramaximálního impulsu kalibrace přístroje V CA, po podání NMBA: TOF, interval 10 300 sec PTC - u hlubokého bloku (TOF-count = 0) V CA, před extubací: TOF-ratio 0,9
Subjektivní vyhodnocení 20
Subjektivní vyhodnocení 21
Mechanomyografie 22
Elektromyografie 23
24
Kinemyografie 25
TOF-CUFF Omicron Vision 26
27
28 Děkuji za pozornost Milan Adamus KARIM FN a LF UP v Olomouci milan.adamus@seznam.cz