Systém řízení kvality v Oblastní nemocnici Kladno, a.s.

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav zdravotnického managementu Jarmila Málková Systém řízení kvality v Oblastní nemocnici Kladno, a.s. Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. František Vlček, Ph.D. Olomouc 2014

ANOTACE DIPLOMOVÁ PRÁCE Název práce: Systém řízení kvality v Oblastní nemocnici Kladno, a.s. Název práce v AJ: The quality management system in the Regional Hospital Kladno Datum zadání: 2012-01-30 Datum odevzdání: 2014-06-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav zdravotnického managementu Autor práce: Bc. Málková Jarmila Vedoucí práce: MUDr. František Vlček, Ph.D. Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Diplomová práce se zabývá systémy řízení kvality a bezpečí při poskytování zdravotní péče. Proces implementace systému řízení kvality a bezpečí je ukázán na konkrétním příkladu nemocnice Kladno, a.s. Výzkumné šetření je zaměřeno na hodnocení úrovně bezpečí pacientů v závislosti na zavedení a externím zhodnocení systému řízení kvality a bezpečí. Zdrojem informací byly české i zahraniční knižní publikace a recenzované články. Pro management nemocnice může tato práce představovat zdroj informací o systémech řízení kvality a jejich vlivu na oblast bezpečí pacientů. Abstrakt v AJ: This thesis deals with quality management systems and patient safety in health care. The process of implementing the quality management system is shown on specificaly example hospital Kladno, a.s. The survey is focused on rating of pacient safety level depending on its implementation and external evaluation of quality management system. The sources of informations were czech and foreign book publications and reviewed articles. For hospital management this work may be a source of informations about quality management systems and its influence on patient safety.

Klíčová slova v ČJ: kvalita zdravotní péče, řízení kvality, systém řízení kvality, bezpečí pacientů, kultura bezpečí Klíčová slova v AJ: health care quality, quality management, quality management system patient safety, safety culture Rozsah: 91 s., 2 příl.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Praha 18. června 2014 ------------------------------- podpis

Děkuji MUDr. Františku Vlčkovi, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce, cenné profesionální rady, nesmírnou ochotu a vstřícnost. Děkuji Ing. Veronice Mezerové za podnětné připomínky k realizaci a zpracování výzkumného šetření v této diplomové práci.

OBSAH ANOTACE.. 2 ÚVOD..8 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE.....10 1 KVALITA ZDRAVOTNÍ PÉČE....10 1.1 Definice kvality zdravotní péče...10 1.2 Dimenze kvality zdravotnípéče...14 2 BEZPEČÍ PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE.....15 2.1 Organizační kultura.16 2.2 Kultura bezpečí 17 2.3 Bezpečí z pohledu WHO.21 2.4 The Agency for Healthcare Research and Quality..23 2.5 Bezpečí pacientů v Českérepublice. 23 2.6 Pochybení při poskytování zdravotní péče..25 2.6.1 Klasifikace a faktory pochybení...25 2.6.2 Nežádoucí události 26 3 SYSTÉMY ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE.28 3.1 Zákonné vymezení řízení kvality a bezpečí ve zdravotní péče...29 3.2 Faktory implementace systémů kvality..31 3.3 Oblasti implementace systémů kvality...31 3.4 Postupy při zavádění a rozvoji systémů kvality.32 3.5 Stádia implementace a rozvoje systémů kvality.33 3.6 Nástroje v řízení kvality a bezpečí..35 3.6.1 Indikátory kvality.. 35 3.6.2 Audit.37 3.7 Hodnocení systémů kvality a bezpečí..38 3.8 Systémové modely řízení kvality a bezpečí.40 3.8.1 Total Quality Management...40 3.8.2 The International Organization for Standardization.43 3.8.3 The International Society for Quality in Healthcare.44 3.8.4 Akreditační standardy JCI 44 3.8.5 Akreditační standardy SAK..45 PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE...47 4 SYSTÉM ŘÍZENÍ KVALITY V ON KLADNO, a.s...48 4.1 Základní informace o nemocnici.48 4.2 Externí hodnocení kvality v ON Kladno, a.s..48 4.3 Zavádění systému řízení kvality v ON Kladno, a.s....49 6

5 KONCEPCE A METODY VÝZKUMU....52 5.1 Cíl výzkumu....52 5.2 Hypotézy.52 5.3 Přínos pro zdravotnické zařízení... 52 5.4 Metodika.53 5.5 Popis souboru...54 5.6 Podmínky a průběh dotazování..54 5.6.1 Časové rozpětí..54 5.6.2 Charakteristika nemocnic...54 5.6.3 Kvantitativní metoda Průzkum bezpečnosti pacienta 55 6 VÝSLEDKY VÝZKUMU...57 6.1 Průzkum bezpečnosti pacienta.57 6.1.1 Obecné informace....57 6.1.2 Pracoviště, oddělení..58 6.1.3 Tvrzení o pracovišti.....59 6.1.4 Vedoucí manažer..61 6.1.5 Komunikace..62 6.1.6 Frekvence hlášení nežádoucích událostí...63 6.1.7 Stupeň bezpečnosti pacienta.64 6.1.8 Počet hlášených nežádoucích událostí.. 64 6.1.9 Vaše nemocnice....65 6.2 Testování hypotéz....68 6.2.1 Hypotéza 1....68 6.2.2 Hypotéza 2....69 7 DISKUZE.70 ZÁVĚR..73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...75 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 79 SEZNAM OBRÁZKŮ...80 SEZNAM.TABULEK... 81 SEZNAM PŘÍLOH... 82 PŘÍLOHY..83 Příloha č. 1 Dotazník Průzkum bezpečnosti pacienta 83 Příloha č. 2 Žádosti o povolení výzkumného šetření.89 7

ÚVOD Ve zdravotnictví současného moderního světa probíhá neustálý souboj mezi kvalitou a kvantitou. Nekvalitní služby si lidé umějí přestavit ve všech odvětvích, nikoliv však ve zdravotnictví, kde jsou takové služby hodnoceny jako nehumánní a neekonomické. Zlepšovat kvalitu a bezpečí zdravotních služeb znamená kvalitu a bezpečí řídit, a tím měnit jejich výchozí stav směrem k novému. Poskytovatelé zdravotních služeb, kteří mají zaveden systém řízení kvality a bezpečí, demonstrují svým zákazníkům a ostatním subjektům ve svém okolí, že pracují v souladu se standardy, které kvalitní a bezpečnou péči vymezují. Tím poskytují svým zákazníkům alespoň částečnou jistotu, že služby, které poskytují, jsou kvalitní a bezpečné. Je vysoká pravděpodobnost toho, že poskytovatelé zdravotní péče, kteří budou efektivně řídit kvalitu a bezpečí a pomocí externího hodnocení prokáží, že služby které poskytují, mají odpovídající úroveň kvality a bezpečí, budou v budoucnu finančně zvýhodňováni ze strany plátců péče, tedy zdravotních pojišťoven. Tato skutečnost představuje často hlavní motiv, proč se zdravotnická zařízení řízením kvality a bezpečí zabývají. Pokud hovoříme o kvalitě v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, vyvstává nám hned několik zásadních otázek. Co rozumíme kvalitou ve zdravotnictví? Není kvalita drahým luxusem? Jak lze kvalitu řídit? Lze vůbec kvalitu zdravotních služeb měřit? A pokud ano, tak jak? Předkládaná diplomová práce se pokouší, na základě publikovaných poznatků, přinést na tyto otázky odpovědi. Cílem této diplomové práce je nabídnout přehledně sumarizované poznatky o systémech řízení kvality a bezpečí zdravotní péče, demonstrovat proces implementace systému řízení kvality v praxi konkrétního zdravotnického zařízení Oblastní nemocnice Kladno, a.s. a na základě provedeného výzkumného šetření zkoumat vliv řízení kvality na bezpečí pacienta v procesu poskytování zdravotních služeb. 8

První kapitola se zabývá definováním toho, co vlastně kvalita v souvislosti se zdravotní péčí je, jaké jsou její determinanty a dimenze. Druhá kapitola se zabývá bezpečím při poskytování zdravotních služeb. Bezpečí je v současné době, spolu s kvalitou, považováno za prioritní oblast při poskytování zdravotních služeb. Pojem bezpečí byl původně zahrnut v komplexním pojmu kvality, jako jedna z jejích dimenzí. V posledním desetiletí, v souvislosti s nárůstem významu bezpečí ve zdravotnictví, je pojem používán samostatně, a je tedy hovořeno o kvalitě a bezpečí zdravotních služeb. Třetí, nejrozsáhlejší kapitola je věnována systémům řízení kvality a bezpečí zdravotní péče. Přináší popis procesu implementace systémů kvality, výčet faktorů a rizik, které zavádění a rozvoj systému kvality a bezpečí přináší. Zabývá se nejběžnějšími možnostmi hodnocení systémů a seznamuje s nejefektivnějšími nástroji používanými při řízení kvality a bezpečí zdravotních služeb. Dále přináší komplexní přehled systémových modelů řízení kvality a bezpečí aplikovaných při poskytování zdravotních služeb na mezinárodní a národní úrovni. Praktická část práce, která je obsahem čtvrté, páté a šesté kapitoly, přináší jednak deskripci procesu implementace systému řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Kladno, a.s., jednak předkládá výzkumné šetření zaměřené na posouzení bezpečí pacienta v souvislosti s poskytovanými zdravotními službami v nemocnici se zavedeným a akreditovaným systémem řízení kvality a bezpečí a v nemocnici, kde je systém teprve implementován. Cílem výzkumu je zjistit, zda existují rozdíly v zajištění bezpečí pacientů mezi nemocnicemi v závislosti na jejich akreditaci, tyto rozdíly popsat a statisticky vyhodnotit. Dotazník, který byl v rámci výzkumného šetření použit, je překladem standardizovaného dotazníku Hospital Survey on Patient Safety Culture, který vyvinula Agency for Healthcare Research and Quality. Sedmá kapitola, tedy diskuze, přináší shrnutí a zhodnocení výsledků výzkumu včetně vyhodnocení stanovených hypotéz. 9

TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 1 KVALITA ZDRAVOTNÍ PÉČE Pojem kvalita zdravotní péče je v dnešní době hojně používaný, přesto těžce uchopitelný pojem. Gladij, Strnad a Veber (1999, s. 3) zařazují kvalitu zdravotní péče mezi nejpřednější tradiční hodnoty, zároveň však uvádějí, že kvalita jako hodnota získává díky rozvoji medicíny nové rysy a rozměry. Na oblast kvality zdravotní péče, ke které bylo dříve přistupováno jako k subjektivně hodnotitelnému pojmu, začaly být kladeny požadavky na definování cílů a měřitelnost. Tyto požadavky na formalizaci a zobecnění přinášejí jednomu z největších pojmů a problémů současné zdravotní péče, tedy kvalitě, nové rysy (Gladkij, 2000, s. 75). 1.1 Definice kvality zdravotní péče Kvalita je začleněna mezi základní atributy zdravotní péče spolu s dostupností a cenou (obrázek č. 1). Jednotlivé atributy zdravotní péče se vzájemně ovlivňují a změna jednoho atributu vyvolá změnu u dalších dvou. (Svobodová, 2013, s. 14-15) Cena Dostupnost Kvalita Obrázek č. 1 Atributy zdravotní péče (Svobodová, 2013, s. 14) 10

Kvalitu zdravotní péče lze chápat jako mnohorozměrný dynamický pojem, jehož definice je závislá na osobě, která kvalitu hodnotí, na situaci a na kontextu prostředí. Kvalita může být nazírána z pohledu klienta, z pohledu profesionálního a z hlediska řízení (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 13-18). Kvalita z pohledu klienta představuje požadavky jedince i celé populace na zdravotní péči. Profesionální pohled nazírá na kvalitu z pohledu naplnění potřeb definovaných odborníky, hodnotí vhodnost použitých technik a procedur při saturaci potřeb pacientů. Z pohledu řízení je kvalita chápána jako kombinace ekonomičnosti a produktivity využívání zdrojů (Gladkij, 2000, s. 77). Kvalitu zdravotní péče vymezuje mnoho definic. Světová zdravotnická organizace (WHO) definovala v roce 1966 kvalitu zdravotní péče jako: Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe (Veber, 1997, s. 6). Podle novější definice WHO z roku 1982 je kvalita zdravotní péče popisována jako stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu soudobé úrovní znalostí a technologického vývoje (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 13). Gladkij, Strnad a Veber (1999, s. 12-13) uvádějí několik dalších definic kvality zdravotní péče různých autorů nebo institucí: Medicare: Míra péče, se kterou zdravotní služby zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků pro jedince a společnost, a jež jsou konzistentní s aplikací současných medicínských znalostí. Williamson: Míra, ve které jsou zdravotní péčí dosažitelné přínosy skutečně dosahovány. Qvretveit : Schopnost naplňovat potřeby těch, kteří jsou na péči závislí, schopnost navracet funkce, odstraňovat bolest, prodlužovat produktivní nebo vůbec smysluplný život, odpovídat na otázky, respektovat lidskou důstojnost, atd Berwick, Marwick et al., Segall: Úroveň, s níž je péče provedena podle platných odborných a technických norem. Palmer et al.: Dělat správné věci správným způsobem. 11

Maxwelova definice kvality z r. 1984 zahrnuje 6 parametrů: (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 17) dostupnost péče, relevance potřebám z hlediska celé komunity, účinnost z hlediska pacienta (effectiveness), spravedlnost péče (equity), společenská přijatelnost, hospodárnost (efficiency). Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) definovala ve Spojených státech amerických v roce 1995 devět zásadních složek kvality péče: (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 18) dostupnost péče (accessibility), přiměřenost péče (appropriateness), soustavnost péče (continuity), účinnost péče (effectiveness), očekávaná účinnost péče (efficacy), hospodárnost péče (efficiency), pacientova autonomie a spokojenost, bezpečnost prostředí poskytování zdravotní péče, včasnost péče. Gladkij uvádí stručnou definici kvality: konat správné věci ve správném čase, a to již napoprvé. Dále charakterizuje kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb přítomností těchto vlastností: (Gladkij et al., 2003, s. 292) účinnost, dostupnost a včasnost, bezpečnost, přiměřenost zdravotního stavu, soustavnost a návaznost, přijatelnost pro pacienty, ekonomická efektivnost. 12

Americký lékař Donabedian (1919 2000) definoval kvalitu zdravotní péče ve své studii z roku 1966 Hodnocení kvality zdravotní péče (Evaluating the Quality of Medical Care) jako takovou péči, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 12). Donabedian, který je považován za zakladatele celostního chápání kvality a za průkopníka v oblasti hodnocení kvality zdravotní péče, definoval 3 složky kvality zdravotní péče: kvalitu struktury, procesu a výsledku (viz. obrázek č. 2). Dobrá struktura péče (atributy prostředí, ve kterém k péči dochází) umožňuje dobrý proces (to, co probíhá ve skutečnosti) a ten podporuje dobrý výsledek (výstup). První složka popisuje vstupy, tedy lidské zdroje (počet personálu, jeho kvalifikovanost), používané technologie, přístrojové vybavení, finance, infrastrukturu a další. Druhá složka hodnotí proces, tedy co, kdo, kdy a jak udělal. Hodnotí léčebné postupy a metody, využívání zdrojů a vztah zdravotníka s pacientem. Třetí složku představují výstupy/výsledky, které lze hodnotit subjektivními ukazateli (chování personálu, spokojenost pacientů, spokojenost personálu), nebo ukazateli objektivními (výskyt komplikací, úmrtnost atd.) (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 19-20). Struktura Lidské zdroje Infrastruktura Ekonomické zdroje Informační technologie Materiálnětechnické vybavení Proces Léčebné postupy a metody Ekonomické řízení a využívání zdrojů Styk lékaře s pacientem Výsledky Vliv na zdraví jednotlivce Vliv na zdraví populace Spokojenost pacienta Obrázek č. 2 Složky kvality zdravotní péče dle Donabediana (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 19) 13

1.2 Dimenze kvality zdravotní péče Donabedian je autorem definice, ve které kvalitu zdravotní péče rozdělil do devíti dimenzí (viz. tabulka č. 1). Díky tomuto vymezení se kvalita zdravotní péče stává prakticky uchopitelným pojmem. Tímto rozdělením položil Donabedian základy pro měření kvality zdravotní péče pomocí indikátorů kvality (Gladkij, Strnad, Veber, 1999, s. 18). Tabulka č. 1Dimenze kvality zdravotní péče dle Donabediana (Svobodová, 2013, s.19) Přiměřenost Dostupnost Kontinuita Účinnost Vhodnost Efektivita/výkonnost Respekt a lidskost Bezpečí Včasnost Míra s jakou je zvolená péče/intervence relevantní k pacientovu stavu, a to dle současných odborných poznatků Míra s jakou je vhodná péče/intervence dostupná pro pacienta s konkrétní potřebou/problémem Úroveň koordinace péče o pacienta mezi lékaři, zdravotnickými zařízení (mezi jednotlivými odděleními) a napříč časem Správnost poskytnuté péče/intervence vzhledem k současným poznatkům, za účelem dosáhnout kýžených/očekávaných výsledků u daného pacienta či populace pacientů Míra s jakou je zvolená intervence prokazatelně účinná na konkrétní pacientův stav Podíl dosaženého výsledku u pacienta k vynaloženým prostředkům za poskytnutou péči Míra s jakou je pacient (či jeho blízcí) zapojován do rozhodování o čerpané péči a toho, jak citlivě a s respektem je tento proces veden ze strany poskytovatele zdravotní péče Míra předcházení rizikům, která hrozí pacientovi při poskytování zdravotní péče Míra s jakou je péče/intervence pacientovi poskytnuta v době, kdy je nejvíce potřeba či pro pacienta znamená největší přínos 14

2 BEZPEČÍ PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V Doporučení rady evropské Unie z června roku 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí se: bezpečností pacientů rozumí ochrana pacienta před zbytečnou újmou nebo potenciální újmou v souvislosti se zdravotní péčí (Úřední věstník Evropské unie, 2009). O bezpečí pacientů se začalo diskutovat v USA v polovině osmdesátých let. Studie, která byla provedena v nemocnicích v New Yorku, a která pracovala s údaji od zhruba 30 000 pacientů ukázala, že v důsledku pochybení zdravotnických pracovníků umírá ročně v USA 98 000 pacientů. Následovaly další studie (USA, Austrálie, Izrael, Velká Británie, Dánsko, Nový Zéland atd.), které přinesly obdobné či ještě více znepokojující výsledky (viz. tabulka č. 2, s. 16). Výzkumy dále ukazují, že v Evropské unii přibližně 8 12 procent pacientů přijatých do zdravotnického zařízení utrpí poškození v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Bezpečí pacientů začalo představovat jednu z nejpodstatnějších dimenzí kvality, postupně byl pojem bezpečí vyčleněn a nyní jsou pojmy kvalita a bezpečí často používány jako samostatné. V České republice chybí studie, které by se zabývaly problematikou pochybení při poskytování zdravotní péče, ale lze předpokládat, že situace v ČR je obdobná. To by znamenalo, že počet úmrtí pacientů v České republice v souvislosti s omyly při poskytování zdravotní péče se pohybuje kolem čísla 3 000 úmrtí za rok (Škrla, 2005, s. 15-21). Oblasti bezpečí pacientů při poskytování zdravotní péče je celosvětově věnována veliká pozornost. Jsou zakládány organizace na národních i mezinárodní úrovni, probíhají rozsáhlé výzkumy a vzdělávací programy. Bezpečí pacientů se stalo součástí standardů při externím hodnocení kvality. 15

Tabulka č. 2 Souhrnné údaje o studiích výskytu nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče (Vlček, 2009, s. 19) Studie Rok realizace studie Posuzovaný počet hospitalizovaných Počet nežádoucích událostí % výskytu nežádoucích událostí USA HMPS 1984 30 195 1133 3,8 USA UCMPS 1992 14565 475 2,9 Austrálie 1992 14179 2353 16,6 V. Británie 1999-2000 1014 119 11,7 Dánsko 1998 1097 176 9,0 Nový Zéland 1998 6579 849 12,9 Kanada 2001 3720 279 7,5 Brazílie 2003 1103 84 7,6 Švédsko 2003-2004 1967 241 12,3 2.1 Organizační kultura Ivanová uvádí definici: Organizační kultura je soubor základních předpokladů, hodnot, postojů a norem chování, které jsou sdíleny v rámci organizace, které se projevují v myšlení, cítění a chování členů organizace a v artefaktech materiální a nemateriální povahy (Obst et al., 2006, s. 68). Ivanová, Juříčková a Gladkij (2013, s. 64) označují organizační kulturu jako: významný subsystémem každé organizace, který významně ovlivňuje chování lidí uvnitř organizace i chování organizace navenek. Organizační kultura zahrnuje ve své struktuře 3 vrstvy, které spolu souvisí. Úroveň označovaná jako artefakty představuje viditelné projevy kultury. Střední vrstva je označována jako sdílené hodnoty a představuje hodnoty a pravidla, které členové organizace považují za správné a podstatné. Nejhlubší úrovní organizační kultury jsou základní předpoklady, což jsou představy členů organizace o realitě, lidské povaze, vztazích mezi lidmi, mezi spolupracovníky, o projevování emocí, 16

představy o povaze pravdy a nepravdy. Zatím co artefakty jsou pro pozorovatele viditelné, základní předpoklady, které vycházejí z kultury větších společenských skupin zaznamenatelné pro pozorovatele nejsou (Ivanová, 2006, s. 139-143). Organizační kultura se vytváří po celou dobu fungování organizace. Základy, které položí zakladatelé organizace, dále formují a rozšiřují všichni členové organizace tím, že přinášejí své zkušenosti a vlastní ideály. Organizační kultura je v organizaci budována roky a hluboce zakořeněna ve všech členech. Změna organizační kultury proto představuje dlouhodobý a obtížný proces (Ivanová, 2006, s. 156-160). Organizační kulturu ve zdravotnickém zařízení můžeme vyhodnocovat na základě pohovorů se zaměstnanci, pacienty, personálem jiných oddělení, případně za pomoci externích konzultantů. Organizační kulturu je možno vyhodnocovat podle těchto způsobů: (Škrla, Škrlová, 2003, s. 317-318) Vykonávání práce na oddělení (stanovení priorit, dosahování úspěchů atd.). Projevování uznání (pravidla projevování uznání, druh oceňované práce atd.). Motivace (kdo a jak personál motivuje). Napodobování modelů (charakteristiky vůdce, osoby hrdinů atd.). Snahy kulturu změnit (používané strategie, chování managementu atd.). 2.2 Kultura bezpečí Díky neustálé snaze zdravotnických organizací v úsilí o zlepšení, roste chápání významu zavedení kultury bezpečí ve zdravotnických zařízeních po celém světě. Zvláště v posledních letech dochází k zásadnímu posunu v myšlení a chování zdravotnických pracovníků, kteří začínají chápat bezpečnost pacientů jako absolutní prioritu a nutnost při poskytování péče (Škrla, Škrlová, 2003, s. 127). Kulturu bezpečí je možno definovat jako činnost, kterou vyvíjí jednotlivec nebo organizace a jejímž účelem je zvýšit bezpečí zdravotnické péče, a tím ochránit pacienta před možným poškozením. V organizaci s rozvinutou kulturou bezpečí panuje atmosféra důvěry, jsou stále hledány nové možností vedoucí ke zlepšení bezpečí 17

pacientů, které je chápáno zdravotníky jako absolutní priorita. Hlášení chyb, omylů, pochybení i skoro pochybení je vysoko ceněno, viníci pochybení nejsou ani hledáni ani sankcionováni, důraz je kladen na odhalení kořenů pochybení. Pochybení je vnímáno jako výsledek více faktorů, projev systémového selhání nikoliv jen jako selhání jednotlivce. Riziko chyby se v tomto klimatu eliminuje na minimum. Bezpečnostní kultura představuje jiný způsob myšlení a chování zdravotníků (Škrla 2005, s. 78-81). Kultura bezpečí musí být zakódována v organizační kultuře zdravotnických zařízení i jeho jednotlivých částí. Zavádět kultury bezpečí tedy znamená změnit organizační kulturu, změnit chování a myšlení lidí, zabudovat myšlenky bezpečí pacientů do poslání a hodnot zdravotnického zařízení (Škrla 2005, s. 78-81). K vytvoření kultury bezpečí v organizaci je nezbytně nutné otevřeně hovořit o chybách a jejich následcích, hlásit všechny chyby a omyly a to i ty, které nebyly dokonány, anebo nevedly k poškození pacienta. Je třeba posilovat týmovou spolupráci mezi zaměstnanci a vytvořit prostředí, kde nejsou zaměstnanci za své chyby trestáni (Škrla, Škrlová, 2003, s. 128). Škrla, Škrlová (2003, s. 127) uvádějí faktory, které kulturu bezpečí nepodporují: fragmentovaný systém, chybně navržený systém, narůstající komplexita péče, nepochopení nebo skrývaní problémů, organizační kultura zaměřená na obviňování a trestání jednotlivce za chybu, neschopnost nebo neochota vidět problémy systémově, nepochopení procesního řízení a nesprávné priority. Kultura bezpečí znamená, že všechny struktury a procesy v organizaci, všechna pracoviště a zařízení, kvalifikace pracovníků a jejich vztahy jsou navrženy takovým způsobem, že bezpečí pacientů je zajištěno trvale na všech místech v organizaci. Je zřejmé, že efektivní bezpečnostní kultura není delegována na jednotlivé odpovědné zaměstnance (např. manažer kvality, krizový manažer), ale je každodenní součástí pracovního života všech zaměstnanců (St Pierre, 2013, s. 23-32). 18

Patankar (2012, s. 5) definuje kulturu bezpečí jako: dynamicky vyvážený, přizpůsobivý stav, který vyplývá z nastavení hodnot, strategií vedení a postojů, které dohromady mají dopad na výkony v oblasti bezpečnosti na úrovni individuální, skupinové a podnikové. Předkládá model pyramidy kultury bezpečí, který přináší komplexnější pohled na kulturu bezpečí. (viz obrázek č. 3). Tento model prezentuje kulturu bezpečí na čtyřech úrovních. Vrchol pyramidy představují safety performance, tedy výkon v oblasti bezpečnosti nebo bezpečné způsoby chování. Následuje safety climate zahrnující postoje a názory zaměstnanců, dále safety strategies poslání organizace, leadership, strategii, normy a historii. Základ pyramidy tvoří safety value tedy základní hodnoty a nezpochybnitelné předpoklady ( Patankar et al., 2012, s. 2-5). Safety Performance Safety Climate Safety Strategies Safety Values Obrázek č. 3 Pyramida kultury bezpečí ( Patankar et al., 2012, s. 2) Problém v řízení bezpečnosti ve zdravotnických zařízeních představuje skutečnost, že se velmi často jedná o centrálně neřízený proces s odpovědností spadající na mnoho oddělení, která jednotlivě vyvíjejí iniciativu s cílem zlepšit aspekty bezpečnosti. Na rozdíl od zdravotnických organizací, jiné podniky, pracující v rizikových odvětvích, vyvíjejí snahy zahrnout řízení bezpečnosti jako hlavní charakteristiku organizační kultury. Zdravotnictví se snaží budovat svůj přístup 19

k bezpečnosti pacientů na modelech převzatých z těchto jiných vysoce rizikových oborů, nicméně, bez pochopení nutnosti jednotného centrálně řízeného přístupu k bezpečnosti, se zdravotnickým organizacím nepodaří vybudovat jednotnou kulturu bezpečnosti (Goodman, 2003, s. 22-29). Přestože kultura bezpečí nemůže být přímo měřena, existují ukazatele, které o kultuře bezpečí vypovídají. Jsou to například: (St Pierre, 2013, s. 23-32) hodnoty, normy a obecné zásady činnosti uznávané v organizaci, tradiční vzory chování ("S našimi pacienty zacházíme vždy tímto způsobem."), způsob mezioborové spolupráce a interdisciplinární chování, způsoby učení se v rámci organizace (zejména učení se z chyb a incidentů). Kultura bezpečí se vyvíjí a mění. V určitém čase může, v rámci organizace, existovat na různých odděleních kultura bezpečí různé intenzity, mohou se objevovat rozdílné postoje a přístupy zaměstnanců k otázkám bezpečnosti. Ke změnám ve vnímání kultury bezpečí dochází u zaměstnanců v průběhu času. Obrázek č. 4 ukazuje pět stupňů kultury bezpečí: (St Pierre, 2013, s. 23-32) patologická kultura ("Koho to zajímá, pokud nás nikdo nevidí?"), reaktivní kultura ("Pracujeme na bezpečnosti vždy, když dojde k incidentu."), kalkulující kultura ("Vytvořili jsme systém, který nám umožní řídit rizika."), proaktivní kultura ("Pracujeme na všech problémech, kterých jsme si všimli."), generující kultura ("Bezpečnost? Všechno, co děláme, se zaměřuje na bezpečnost!"). Obrázek č. 4 Rámcový model rozvoje kultury bezpečí (St Pierre, 2013, s. 23-32) 20

Westrum ve svém článku A typology of organisational cultures popisuje organizační kulturu jako schéma, dle kterého je v organizaci reagováno na problémy a příležitosti. Vymezuje tři dominantní typy organizačních kultur, a to kulturu patologickou, byrokratickou a tvůrčí. Management celé organizace i leadership na jednotlivých odděleních zdravotnického zařízení utvářejí organizační kulturu, která má zásadní vliv na to informací v organizaci. Způsoby předávání informací a jejich zpracování mají přímý dopad na bezpečí pacientů. V otevřené a tvůrčí kultuře je možno pozorovat lepší využití inovací a lepší reakce na signály hrozícího nebezpečí. Tvůrčí kultura vyžaduje, aby vzájemná podpora, informovanost a posilování postavení nahradily podezření, izolaci a pasivitu a je tedy garancí poskytování bezpečné péče. Tabulka č. 3 ukazuje postoje k bezpečí v jednotlivých typech kultur (Westrum, 2004). Tabulka č. 3 Organizační kultury a bezpečí (Westrum, 2004) Patologická kultura Byrokratická Tvůrčí kultura kultura Nechce vědět Nemusí zjistit Aktivně hledá Poslové jsou stříleni Chyby jsou trestány či zakrývány Novinky jsou potlačovány Poslové jsou vyslechnuti, dorazí-li Chyby vedou k místní nápravě Novinky znamenají problém Poslové jsou vychováváni a odměňování Chyby vedou k systémové nápravě Novinky jsou vítány 2.3 Bezpečí z pohledu WHO Podle nejjednodušší definice, kterou uvádí na svých stránkách Světová zdravotnická organizace WHO je bezpečnost pacienta vyjádřena jako prevence chyb a nežádoucích událostí u pacientů v souvislosti se zdravotní péčí (WHO 2014). S narůstající efektivitou zdravotní péče se, proces poskytování péče stává složitější, dochází k využívání nových technologií, léčebných postupů a metody. Zdravotnické 21

služby jsou poskytovány starším a nemocnějším pacientům s významnými komorbiditami. Péče o tyto pacienty vyžaduje kromě zvyšujících se nákladů na zdravotní péči i vysokou míru obtížných rozhodnutí při volbách priorit poskytované zdravotní péče. Rostoucí ekonomický tlak na systémy zdravotní péče vede k přetížení poskytovatelů zdravotní péče i osob, které péči poskytují (WHO 2014). Neočekávané a nežádoucí události se mohou vyskytovat ve všech oblastech poskytování zdravotní péče (primární, sekundární a terciární péče, komunitní péče, sociální a soukromé péče, akutní a chronické péče). Každý desátý pacient v Evropě je při pobytu v nemocnici vystaven preventabilní nežádoucí události nebo poškození. Tato skutečnost přináší utrpení a ztráty pro pacienty, jejich rodiny a poskytovatele zdravotních služeb a přináší výrazné finanční zatížení pro celý systém zdravotní péče. Nekvalitní péče je tedy nejen nehumánní, ale i neekonomická (WHO 2014). Bezpečí pacientů představuje klíčový prvek kvality zdravotní péče a tato problematika musí být nezbytnou součástí programů zvyšování kvality. WHO se zavázala ke zvýšení kvality zdravotní péče, které zahrnuje: (WHO 2014) rozvoj aktivní sítě pacientů a poskytovatelů, sdílení zkušeností, učení se z neúspěchu a proaktivní posuzování rizik, péče založená na důkazech, zlepšení monitorování, posílení a vzdělávání pacientů a veřejnosti, jako partnerů v procesu péče. V roce 2004 byla na Světovém zdravotnickém shromáždění ustanovena mezinárodní aliance pro zlepšení bezpečí pacienta World Alliance for Patient Safety. Aliance vyhlašuje globální výzvy týkající se bezpečí pacientů-global Patient Safety Challenge, vydává doporučené postupy-the Patient Safety Solutions, jejichž vybrané části odsouhlasila i Česká republika a jsou uveřejněny na stránkách Ministerstva zdravotnictví (WHO 2014). 22

2.4 The Agency for Healthcare Research and Quality The Agency for Healthcare Research and Quality (AHQR) je hlavní Federální agentura, která je pověřena prováděním a podporou výzkumu pro zlepšení bezpečí pacientů a kvality zdravotní péče pro všechny obyvatele Ameriky. AHRQ si klade za cíl podpořit kulturu bezpečí a zlepšit kvalitu v systému národní zdravotní péče, který pomůže urychlit přijetí výsledku výzkumu do praxe a politiky (Agency for Healthcare Research and Quality, 2014). Za tímto účelem, AHRQ sponzorovala vývoj průzkumu zaměřeného na kulturu bezpečnosti pacientů. Tento nástroj je vhodný pro hodnocení kultury bezpečnosti nemocnice jako celku nebo hodnocení specifického úseku či oddělení. Kromě toho může být tento výzkum použit pro sledování změn v oblasti bezpečnosti pacientů v rámci delší doby a k vyhodnocení vlivu intervencí na bezpečnost pacientů (Agency for Healthcare Research and Quality, 2014). AHRQ podpořila od roku 2001 celou řadu dalších výzkumů týkajících se bezpečnosti pacientů pro rozvoj inovativních přístupů ke shromažďování, analyzování a vykazování údajů o pacientově bezpečnosti; pochopení vlivu pracovních podmínek na pacientově bezpečnosti, včetně věd o ergonomii a lidských faktorech; a posílení užití informačních technologií pro snížení lékařských chyb (Agency for Healthcare Research and Quality, 2014). 2.5 Bezpečí pacientů v České republice V polovině roku 2009 přijala Rada Evropské Unie pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitelů významný dokument s názvem Doporučení Rady o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, který byl následně přijat všemi členskými zeměmi Evropské Unie. Jedná se o strategický dokument, který se věnuje problematice bezpečí pacientů. Jako reakci na toto Doporučení vypracovalo Ministerstvo zdravotnictví Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010 2012, který implementuje doporučení 23

Evropské Unie a Světové zdravotnické organizace týkající se bezpečí pacientů. Tento plán je v platnosti stále a týká se oblastí: (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2010b) Zavádění a rozvoj vnitrostátních politik a programů pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče. Posílení účasti a informovanosti občanů a pacientů. Zavedení nebo posílení nerepresivních systémů podávání zpráv a informací o nežádoucích událostech. Vzdělávání a odbornou přípravu zdravotnických pracovníků. Zajištění klasifikace a měření bezpečnosti pacientů. Rozvoj a prosazování výzkumu v oblasti bezpečnosti pacientů. Sdílení znalostí, zkušenosti a osvědčených postupů na úrovni EU. Implementaci strategie prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních, včetně infekcí spojených se zdravotní péčí. Součástí Akčního plánu bylo vyhlášení pěti Resortních bezpečnostních cílů-dále RBC: (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2010b) RBC 1 - Bezpečná identifikace pacientů RBC 2 - Bezpečnost při používání rizikových léčiv RBC 3 - Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech RBC 4 - Prevence pádů pacientů RBC 5 - Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče V roce 2011 byly některé cíle rozšířeny a přibyly 2 další, a to: RBC 6 - Bezpečná komunikace RBC 7 - Bezpečné předávání pacientů Resortní bezpečnostní cíle jsou součástí minimálních požadavků pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb uveřejněných ve Věstníku MZ ČR částka 5 z roku 2012 na základě zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2010b). 24

V roce 2010 zahájila činnost Pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče (PSBPKZP). Skupina vznikla na základě Doporučení Rady o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí a Akčního plánu kvality a bezpečí zdravotní péče na období 2010-2012. PSBPKZP se věnuje činnostem souvisejícím s rozvojem, podporou bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče na celostátní, regionální a místní úrovni, včetně identifikace nejrizikovějších oblastí vycházejících z Resortních bezpečnostních cílů (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2010b). 2.6 Pochybení při poskytování zdravotní péče Léčebná ani ošetřovatelská péče se v žádné zemi, tedy ani v ČR, nemůže posunout správným směrem, pokud lékař či sestra nepochopí, že s převzetím lékařského diplomu nebo obléknutím ošetřovatelské uniformy se z nich automaticky nestávají superlidi v bílém, bezchybné bytosti s počítačovou pamětí, železnými nervy a zlatýma rukama (Škrla, 2005, s. 14). 2.6.1 Klasifikace a faktory pochybení Škrla (2005, s. 22-23) uvádí tři základní skupiny pochybení, a to: Téměř/skoro pochybení- chybě bylo zabráněno na poslední chvíli a to vědomě či nevědomě. Nežádoucí událost bez následků - výkon, proces nebyl proveden dle pravidel či standardu, ale nedošlo k poškození pacienta ani jeho majetku. Nežádoucí událost s následky- výkon, proces nebyl proveden dle pravidel či standardu a došlo k poškození pacienta nebo jeho majetku. Další rozdělení vymezuje chyby na aktivní, způsobené lidským faktorem a skryté chyby, které se týkají technických nebo organizačních záležitostí. 25

Aktivní chyby je možno dále dělit: chyby týkající se dovedností, chyby týkající se dodržování pravidel/standardů, chyby týkající se znalostí. Nejvýznamnější roli při výskytu pochybení sehrává systémové selhání. Lidský faktor se, jako součást systému, podílí na pochybeních v 60-80 procentech případů. Zdravotničtí pracovníci zvláště lékaři, často vnímají pochybení při poskytování zdravotní péče jako realitu a jsou přesvědčeni, že situaci není třeba, případně ani možno řešit (Škrla, 2005, s. 31-34). Systémy s vyšším rizikem pochybení vykazují tyto charakteristické rysy: (Škrla, 2005, s. 31) rozptýlená odpovědnost, podceňování velikosti možného rizika, přesvědčení, že dodržování pravidel je k zajištění bezpečnosti dostačující, neschopnost/neochota členů týmu vyjádřit své obavy nebo pochyby, neschopnost/neochota sdílet a poučit se lekcemi z jiných organizací, posunutí bezpečnosti pod úroveň jiných výkonnostních cílů, pochybné aspekty designu-opakující se historie, nevyužití technik a nástrojů rizikového managementu, nejasná odpovědnost za bezpečnostní aspekty. 2.6.2 Nežádoucí události Povinnost zdravotnických zařízení sledovat, vyhodnocovat nežádoucí události a přijímat preventivní opatření vychází ze zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Ministerstvo zdravotnictví ČR uvádí definici nežádoucí události takto: Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí 26

událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je poskytovatel zdravotních služeb nebo jeho pracovník. Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta. Nežádoucími událostmi jsou také ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, u nichž není dosud známo, zdali bylo možné se jim vyhnout (Věstník MZ ČR, 8/2012 s. 20-21). Management nežádoucích událostí představuje neoddělitelnou součást systému řízení kvality. Hlášení nežádoucích událostí personálem zdravotnického zařízení, efektivní prošetření, zhodnocení události a přijetí nápravných opatření je nezbytné pro poskytování bezpečné péče pacientům (Škrla, 205, s. 58). 27

3 SYSTÉMY ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Systém kvality ve zdravotnictví je možno definovat jako: souhrn struktury organizace, jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb, jejichž konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenost obyvatel, o něž pečují (Gladkij et al. 2003, s. 289). Jednotlivé prvky, které systém kvality tvoří, jsou vnitřně provázené. Samotný systém kvality a způsoby vyjádření jeho implementace je třeba vymezit. Vymezení znamená zodpovězení otázek, které se týkají oblasti definice systémů a oblasti vymezení chování systémů. Systém kvality ve zdravotnictví: Jaké jsou prvky systému zdravotnictví, ve kterém má být rozvíjena kvalita. Jaké jsou její parametry (jak je lze měřit) z perspektivy kvality. Jaké musí být vazby mezi prvky systému s jejich žádoucími parametry. Implementace růstu jeho kvality: Jaký je stav kvality jednotlivých prvků soustavy zdravotnictví (jak zdravotnické organizace dosud pokročily v implementaci systémů kvality). Jaká je úroveň implementace kvality určitých druhů zdravotnických institucí a jaká je úroveň implementace kvality soustavy zdravotnictví v celém státě. Co zejména ovlivňuje implementaci systému kvality v jednotlivých zdravotnických institucích a co ovlivňuje úroveň kvality zdravotnictví celostátně ( Gladkij et al. 2003, 290). 28

Hlavním cílem systému kvality je tedy zlepšování kvality péče, která je poskytována pacientům a dalším klientům na základě jejich potřeb a požadavků. Dalšími cíli je úspora nákladů, času a omezení výskytu nežádoucích událostí a chyb. Rozvoj kvality ve zdravotnictví je přímo provázaný s rozvojem efektivity (Gladkij et al., 2003, s. 290). Řízení kvality v organizaci představuje veškeré manažerské činnosti, které určují politiku kvality, vymezují její cíle, určují odpovědnosti a jsou zaváděny prostřednictvím systému kvality (Papeš et al, 2002, s. 4). 3.1 Zákonné vymezení řízení kvality a bezpečí ve zdravotní péči Povinnost zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotnických služeb ukládá poskytovatelům jednodenní a lůžkové péče zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, kde je v paragrafu 47 odstavci 3 uvedeno: Poskytovatel je rovněž povinen v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb: a) odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci případy, kdy se při poskytování zdravotních služeb odchýlí od uznávaného medicínského postupu, b) zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb; minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení uveřejní ministerstvo ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví a na svých internetových stránkách, c) dbát na takové používání antibiotik u konkrétního pacienta, aby došlo k omezování rizika vzestupu antibiotické rezistence (zákon č. 372/2011 Sb.). Ve Věstníku MZ ČR částka 5 z roku 2012 jsou uveřejněny minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Požadavky jsou uvedeny pro poskytovatele lůžkové a jednodenní péče, poskytovatele ambulantní péče a poskytovatele zdravotnické záchranné služby (Věstník MZ ČR 5/2012, s. 8-14). 29

Část devátá zákona 372/2011 Sb. s názvem Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb vymezuje pravidla pro externí hodnocení kvality a bezpečí a specifikuje podmínky udělení oprávnění k provádění hodnocení kvality a bezpečí. Výše uvedená část zákona vymezuje externí hodnocení kvality a bezpečí jako: dobrovolný proces, jehož účelem je posoudit podle hodnotících standardů organizační úroveň poskytování zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpečí (zákon č. 372/2011 Sb.). Prováděcí předpis, kterým je vyhláška 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče, stanoví: (vyhláška č. 102/2012 Sb.) a) minimální hodnotící standardy kvality a bezpečí pro jednotlivé formy zdravotní péče, popřípadě druhy zdravotní péče podle 5 odst. 2 písmene f) až i) zákona 372/2011 Sb., b) ukazatele kvality a bezpečí zdravotních služeb, způsob jejich tvorby a sledování, c) rozsah procesů posuzovaných ve zdravotnickém zařízení a požadavků na tyto procesy, d) požadavky na způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí, e) požadavky na personální zabezpečení provádění hodnocení kvality a bezpečí týkající se odborné způsobilosti osob, jejichž prostřednictvím bude hodnocení kvality a bezpečí prováděno, a počet těchto osob. Vyhláška 102/2012 Sb. vymezuje tyto procesy, které jsou posuzovány ve zdravotnickém zařízení při hodnocení kvality a bezpečí poskytované lůžkové zdravotní péče: (vyhláška 102/2012 Sb.) a) řízení kvality a bezpečí, b) péče o pacienty, c) řízení lidských zdrojů a d) zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče. 30

3.2 Faktory implementace systémů kvality Gladkij (2003, s. 294) poukazuje, s odkazem na provedené výzkumy, na rozdílné stupně úrovně implementace systémů řízení kvality v rámci České republiky, ale i v rámci jednotlivých fakultních nemocnic. Na zavádění systémů kvality se podílejí tlaky prostředí, podněty vedoucích pracovníků, motivace pracovníků, která plyne z firemní kultury a charakteru instituce (Gladkij, et al., 2003, 294). Tlaky, které na zdravotnické organizace působí, jsou vyvíjeny legislativními požadavky, Ministerstvem zdravotnictví, zřizovateli, regionálními autoritami, zdravotními pojišťovnami i pacienty. Roli sehrává i konkurenční boj mezi poskytovateli zdravotnických služeb (Papeš et al., 2002, s. 5-6). Implementace systému kvality znamená pro zdravotnické zařízení proces inovace v komplexní šíři. Kvalita se promítá do celé činnosti organizace a nesmí být izolována pouze na některé zvolené projekty. Zásadní roli v tomto procesu sehrává ochota a připravenost managementu i odborných pracovníků inovace zavádět. Připravenost organizace k zavádění inovací přímo souvisí se strukturou organizace, tedy mírou centralizace rozhodování, mírou formalizace komunikace a spolupráce. V organizacích s vyšší mírou decentralizovaného rozhodování, neformální komunikace, pozitivním přístupem managementu k inovacím je vysoký předpoklad snazší implementace systému řízení kvality (Gladkij, et al., 2003, 300-304). 3.3 Oblasti implementace systémů kvality Hlavní oblasti zavádění systému kvality v instituci vycházejí z Donabedianova rozdělení kvality zdravotní péče na 3 složky-kvalitu struktury, procesu a výsledku. Jsou to oblasti: (Gladkij et al. 2003, 298-299) na celkové úrovni instituce, na úrovni zdrojů a struktury systému, 31

na úrovni procesů, na úrovni výsledků a výstupů. Mezi jednotlivými oblastmi existují průkazné vzájemné vztahy. Výsledky slouží jako zpětná vazba pro zlepšování a úpravu organizace a procesů. Při poskytování zdravotní péče je nicméně hodnocení výsledků výrazně komplikovanější než hodnocení organizace a procesů. Výsledky mají často pravděpodobnostní charakter, je obtížné stanovit míru vlivu, kterým výsledek determinují individuální charakteristiky pacienta a míru, kterou se podílí kvality péče. Dalším faktorem, který ztěžuje hodnocení výsledků, je významné zpoždění efektu (Gladkij et al. 2003, 298-299). 3.4 Postupy při zavádění a rozvoji systémů kvality Postupy při zlepšování kvality jsou ve své podstatě shodné s klasickými manažerskými postupy. Základní model operativního managementu kvality představuje Demingův cyklus zlepšování, neboli metoda PDCA (obrázek č. 5, str. 33). Cyklus se skládá ze čtyř částí, které se cyklicky opakují a tím dochází k neustálému zlepšování. Cyklus jasně určuje posloupnost fází, délka jejich trvání je různá. Jednotlivé fáze jsou: (Gladkij et al. 2003, s. 308) P- Plan-plánuj-tvorba plánu aktivit zlepšování. D-Do-dělej- realizace plánovaných aktivit. C-Control-kontroluj-analýza a monitorování výsledků. A-Act-reaguj- úprava procesu jako reakce na dosažené výsledky. 32

Reaguj Plánuj Kontroluj Dělej Obrázek č. 5 Demingův cyklus zlepšování (Škrla, Škrlová, 2008, s. 159) V řízení kvality je možno základní postupy označit jako: (Gladkij et al. 2003, s. 308) definice cílů kvality, dokumentace údajů a informací, analýza výsledků, kontinuální sledování a kontrola, zda je dosahováno stanovených cílů, stálé přizpůsobování cílů a postupů korigujícím opatřením. 3.5 Stádia implementace a rozvoje systémů kvality V rámci procesu řízení kvality je třeba kromě definování cílového stavu změny vymezit jednotlivá vývojová stádia spolu s indikátory naplnění. Stádia inovace procesů aplikovaná na zavádění systému kvality ve zdravotnickém zařízení ukazuje tabulka č. 4 na str. 34 (Papeš et al., 2002, s. 13). 33

Tabulka č. 4 Stádia inovace procesů (Papeš et al., 2002, s. 13) Základní oblasti implementace systému kvality Stádia Dokumenty Míra vtažení Řízení Řízení Procedury inovace zlepšování pracovníků procesu dle lidských zlepšování kvality standardů zdrojů kvality Stádium -poslání a -hlavně úloha -doporučené -celkové -celkový orientace strategické managementu postupy pro posilování vlastní audit cíle instituce specifické odborného instituce léčebné rozvoje procesy Přípravné -formulace -rozšíření cílů -standardy -výchova -vytvoření stádium politiky mezi rozhodujících managementu komisí kvality pracovníky organizačních -odborných -dotazníky a -tvorba plánu -vytváření procesů pracovníků interview kvality motivačních -všech -hodnocení instituce procesů ostatních povolání -stížnosti Stádium -plán kvality vtahování do: -standardy pro management -výzkumy vlastní pro některá -komisí, kritické testuje a spokojenosti implemen- oddělení -projektů, procesy monitoruje -analýza tace -plán kvality - tvorby -standardy pro kritéria pro potřeb pro všechna kritérií a spolupráci v výběr -indikátory oddělení postupů organizaci pracovníků kvality Stádium -manuál - systematické -standardy pro -systematické -manažerský upevnění, kvality vřazování do péči o běžné monitorování informační rozšíření instituce komisí, do pacienty -stanovení systém v celé -výroční projektových priorit podle -vnitřní audit organizaci zprávy o týmů politiky -příprava k zlepšování -tvorba kvality akreditaci kvality doporučených -výchova postupů nových pracovníků 34

3.6 Nástroje v řízení kvality a bezpečí Základem řízení kvality je měření. W. E. Deming, který je pokládán za zakladatele programu kontinuálního zvyšování kvality, říká: Abychom mohli něco zlepšit, musíme to změnit. Abychom mohli něco změnit, musíme tomu rozumět. Abychom mohli něčemu rozumět, musíme to měřit (W. Edwards Deming in Škrla; Škrlová, 2003, s. 100). Mezi nejběžněji užívané nástroje v řízení kvality patří: měření kvality indikátory, interní audit, hlášení například nežádoucích událostí, další. 3.6.1 Indikátory kvality Indikátory kvality představují objektivní ukazatele resp. nástroje vytvořené k měření kvality. Jsou jedním ze základních zdrojů dat v procesu měření a vyhodnocování kvality lékařské a ošetřovatelské péče a jiných služeb poskytovaných zdravotnickým zařízením. Pomocí indikátorů kvality je možno sledovat trend vývoje nebo provádět benchmarking, neboli srovnání mezi zúčastněnými jednotkami, které mohou představovat jednotlivci, oddělení, nemocnice, země atd. Každý indikátor musí splňovat podmínku měřitelnosti. Indikátory dále musí být validní, reálné, senzitivní a smysluplné, aby sloužily jako nástroje ke zlepšování kvality (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100-106). Indikátory je možno dělit na dva druhy, a to indikátory poměrové a indikátory strážní (sentinelové). Poměrové indikátory neboli indikátory vztahu/poměru jsou založeny na sběru a seskupování dat o jevech, které se vyskytují s určitou frekvencí a mohou být vyjádřeny jako poměry nebo průměry. Strážní (sentinelové) indikátory kvality se vztahují převážně k mimořádným událostem a jsou používány 35

v managementu rizik. Vztahují se k ojedinělým, nežádoucím událostem, které je třeba hned analyzovat a hledat jejich příčinu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100-106). Indikátory kvality se mohou týkat každého ze tří hledisek zajišťování kvality zdravotní péče, tedy struktury, procesu a výstupů. Indikátory, které se týkají struktury, slouží k měření vstupů do procesu zdravotní péče, tedy lidí, infrastruktury, financí, léků, technologií, informací atd. Sledují například kvalifikace lékařů/sester, počet zaměstnanců, technické vybavení pracoviště, prostorové nároky na péči, protipožární vybavení atd. V procesu sledování kvality péče je použití těchto indikátorů nevhodné. Indikátory procesu vyjadřují, jak se s dostupnými zdroji pracuje, jaké postupy jsou aplikovány ze strany personálu. Slouží k měření efektivity nebo správnosti procesu a mohou sledovat například čekací doby, procento nozokomiálních nákaz, úroveň zdravotnické dokumentace, úroveň ošetřovatelské péče a další. Jedná se o v praxi nejčastěji využívané ukazatele. Indikátory výstupů případně výsledků, jsou zaměřené na výsledný produkt a jeho kvalitu, sledují například chování personálu, zdravotní stav pacientů při propuštění, spokojenost, komplikace, náklady na lůžkoden atd. Tyto indikátory vypovídají o kvalitě péče nejvíce, nicméně nejsou vždy objektivně sledovatelné. Další skupinu představují indikátory objemové sledující např. počet hospitalizovaných pacientů atd. Tyto indikátory vypovídají o kvalitě nepřímo, když vycházejí z předpokladu, že vyšší četnost výkonů přináší i vyšší kvalitu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100-106). Kvalita zdravotní péče má mnoho dimenzí (přiměřenost, dostupnost, kontinuita, účinnost, vhodnost, efektivita/výkonnost, respekt a lidskost, bezpečí, včasnost) a nelze statisticky monitorovat všechny procesy. Odpovědnost za výběr hlavních oblastí určených k měření má vrcholový management zdravotnického zařízení. Výběr by měl vycházet se spektra poskytovaných zdravotnických služeb a ze spektra pacientů s ohledem na technické a informační možnosti. Je vhodné přistoupit k měření v oblastech, které jsou nejrizikovější (např. podávání léčiv), nejdražší (např. dodržování limitů na léčiva a SZM) nebo nově zavedené (např. zdravotnická dokumentace). V praxi zdravotnická zařízení stanovují indikátory kvality měřené v celém zařízení a jednotlivá oddělení přistupují ke sledování několika jim specifických indikátorů. Akreditační standardy zdravotnickým zařízením nepředepisují 36