Výběr správného markeru, anebo raději kombinace? Helena Lahoda Brodská Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha Ostrava, 1.2.2018
Markery systémového zánětu - co očekáváme? (podle čeho vybíráme) Identifikace zánětu co nejčasněji ( Pres, IL- 6, PCT) Rozlišení SIRS neinfekční x sepse ( PCT, IL-6, Pres, CRP) Rozlišení etiologie - bakteriální, virová, mykotická, parazitární G+/G- ( PCT, CRP) Odhad tíže stavu, vývoj, prognóza, predikce komplikací ( PCT, Pres, IL-6, CRP) Průvodce antibiotickou terapií (PCT, CRP) Možnost statimového stanovení (CRP, PCT, IL-6, Presepsin) Snadná interpretace výsledků (???) Cenová dostupnost (CRP, PCT, Přes, IL-6)
U jakého pacienta, v jakém stavu a kdy? (co musíme zohlednit?) Tíže stavu: SIRS X sepse (odlišné chování markerů) Chirurgický pacient, pooperační komplikace ( CRP, PCT, Pres???) Imunosuprimovaný pacient (leuko, CRP biolog.léčba) Pacient s orgánovým selháním renální selhání (Pres, PCT..) jaterní selhání (CRP) Pozor na nespecifické elevace
Odlišné chování markerů SIRS x sepse Brodská, et al 2017
Prognostická účinnost markerů v SIRS x sepsi
Plesko, Neoplasma 2016
Plesko, Neoplasma2016
Prognostická hodnota markerů Prospective multicenter study (646 ICU pts TS,SŠ): schopnost PCT poklesnout o více než 80% 4. den oproti 1. měření signifikantní nezávislý prediktor mortality. Schuetz 2017 CCM
Schopnost PCT diferencovat typ infekčního agens 0.81 (0.32;3.50) 8.90 (1.88;32.60) 0.58 (0.35;0.73) Významné rozdíly v hladinách PCT při hodnocení pozitivních hemokultur s prokázanou G+, G- a mykotickou infekcí Brodská et al Clinical And Experimental Medicine 2013 Leli et al Disease Markers 2015
Hladiny PCT u jednotlivých typů agens Brodská et al Clinical and Experimental Medicine 2013
ATB stewardship De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27.
CRP a ATB guide Primární péče URP, LRT inf. - redukce preskripce Cochran review 2014 cost effect. POCT monitorace CRP v prim.péči pro terapii LRT inf. Hunter 2015 ICU pts sériové měření v prvních 48 hodinách pomáhá v posouzení úspěšnosti ATB terapie (rychlejší pokles- dobrá odpověď na ATB) Schmit, Vincent 2008 Identifikace pooperační infekční komplikace (5.den) nasazení ATB terapie Chapman 2016 Porovnání účinnosti CRP a PCT režimu u medical ICU pts ukončení terapie Hereira 2013
Monitorace v časné fázi sepse (G+ koky v řetízcích v HC) CRP PCT Presepsin Leuko Fe Krea % IG N/L 27.11. 15 0,07 1039 16,1 5,9 105 0.4 86/7 28.11. 225 7,2 1778 30,7 2,2 150 1,7 93/3 29.11. 204 7,1 1769 15,4 2,2 161 0,5 89/5 30.11. 136 4,5 1520 11,7 3,2 179 0.3 88/5 1.12. 85 2,3 1130 12,9 3,5 148 0,5 87/6 Adámková et al. 2018
Chirurgický pacient, infekční pooperační komplikace Vliv chirurg. výkonu CRP - určitě ano PCT ano (rozsáhlý výkon a polytrauma PCT < 5 μg/l, kinetika rychlá, vrchol PCT dosahuje za 24 48 hodin pak rychlý pokles). Presepsin -?? IL-6 - ano
Identifikace infekční komplikace - CRP Following operatively managed neck of femur fractures, a CRP value in excess of the threshold defined by the formula 500/d may indicate the presence of a postoperative complication and defines a group with increased mortality. In this context, a prompt wound review and septic screen could promote the early detection and management of infectious postoperative complications. Chapman G.,Clinical Biochemistry, 2016
Orgánové poškození Presepsin dobrá identifikace bakt.infektu u cirhotiků stejně jako PCT. Diagnostická výtěžnost presepsinu u pacientů se selháním ledvin klesá s tíží poškození.
Diagnostická výtěžnost PAF klesá se stupněm cirhozy jater Papp M. Liver 2012 Hodnoty CRP významně nižší než by odpovídalo bakterémii. Park WB, Diagn Microbiol Infect Dis 2005 Receiver-operating characteristic curves of presepsin, procalcitonin and C-reactive protein for the identification of bacterial infection overall (A) or bacterial infection complicated by organ failure (B)
Nespecifické elevace (výrazné zvýšení PCT v extrémní metabolické situaci) 120 Glykémie (mmol/l) 100 PCT (μg/l) 100 80 80 60 40 20 0 8 7,5 7 6,5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ph měření 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 měření 25 letý muž, DM 1.typu, komatozní stav, TK 50/20 Hemokultura, stěry opakovaně negativní Rhabdomyolýza stimul pro tvorbu PCT (DAMPs)? 60 40 20 0 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1 2 3 4 5 Myoglobin (μg/l) 1 2 3 4 5 dny dny Hodnocení PCT- CAVE elevace bez přítomnosti infektu (Brodská, Kazda Clin.Chem.Lab.Med.2015)
Kombinace markerů (predikce těžké sepse a sept. šoku do 24 hodin od přijetí) AUC Cut off Senzitivita % CRP 0,92 43,8 92 79 PCT 0,98 0,28 92 96 PRE 0,94 1016 81.9% 96 PCT+PRE 0,99 98,9 98 Specifita % Kombinací markerů zvýšení diagnostické účinnosti (388 mix ICU pts.) M.De La Torre-Prados,Crit Care2016 Zhao, 2014
Kombinace markerů ( dg.pozitivita HC ) Plesko, Neoplasma 2016
Kombinace markerů (klinické známky.sepse) Plesko, Neoplazma 2016
Kombinace biomarkerů v definovaných stavech
Závěry Správný výběr markeru - zohlednit dynamiku, patofyziologii markeru (omezení) - aktuální stav pacienta (orgánové funkce, SIRS x sepse, lokalizovaný infekt ) Laboratorní marker je jen jedna z indicií, kterou by měl klinik použít při svém rozhodování. Zásadní je vždy klinický stav pacienta. (Kombinační rozumové dovednosti a zkušenost klinika pak výhodou) Diagnostika sepse je multioborová záležitost s nutností spolupráce.