Asymptomatické stenózy víme už jak postupovat? D. Krajíčková Neurologická klinika LU UK a FN v Hradci Králové
Prevalence asymptomatické stenózy Prevalence asymptomatické stenózy (AS) > 70 % v populaci je globálně do 3 % dle metaanalýzy 23 706 pacientů Stratifikované riziko dle věku a pohlaví: > 50 let 80 let Muži 0 0,3 % 1,7 5,3 % Ženy 0 0,2 % 0,3 2,4 % Stroke 2010;41:1294-1297 38. Šerclovy dny 2011 2
Riziko asymptomatické stenózy Všechny RCT analyzující efekt CEA u AS vycházely z tehdy uváděného 2,0% 2,5% ročního rizika stenózy (relevantní icmp) léčené medikamentózně. Studie s CEA u asymptomatických stenóz ROK No STUDIE Benefit CEA 1985-93 444 Veterans Affairs neprokázán 1987-93 1 662 ACAS 1993-2003 3 120 ACST marginální ARR 1%/rok pro ipsilaterální stroke ještě více jen marginální ARR 1%/rok pro jakýkoliv stroke 38. Šerclovy dny 2011 3
Studie ACAS - severoamerická ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) > 60% stenózy Ve skupině CEA: ARR pro ipsilaterální stroke, perioperační stroke nebo smrt 5.9 %/5 let, tj. 1.2 %/rok 30denní M/M index - 2.3%, mortalita jen 0.14 % Benefit neprokázán: pro ženy (3.6 % perioperačních komplikací, muži 1.2 %) a nerostl se stupněm stenózy Redukce rizika invalidizujícího či fatálního iktu nebyla signifikantní NNT /2 roky 83 38. Šerclovy dny 2011 4
Studie ACST - evropská ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) > 60% převážně asymptomatické stenózy (12 % symptomatických déle než před 6 měsíci) Ve skupině CEA: ARR jakékoliv icmp nebo smrti 5.3 %/5 let, tj. 1 %/rok Na výsledky týkající se pouze ipsilaterálního stroke se stále čeká!! 30denní M/M index 3,1 % mortalita 1.11 % (8krát vyšší než v ACAS - 0.14 %!!) stejně jako ACAS neprokázala zvýšení benefitu v závislosti na stupni stenózy a u žen NNT/2 roky 83 (stejně jako v ACAS) 38. Šerclovy dny 2011 5
Lze výsledky RCT aplikovat do dnešní praxe? Marginálního benefitu CEA v léčbě AS bylo v RCT dosaženo za dvou podmínek: 1. Nízkého počtu perioperačních komplikací < 3 % ve skupině CEA 2. 2,5% ročního rizika icmp ve skupině medikamentózně léčených AS Platí obě podmínky i dnes?? 38. Šerclovy dny 2011 6
ad 1) Komplikace CEA u AS < 3 %? cca 60 % chirurgů v USA operuje nemocné s asymptomatickými stenózami s více než 3 % perioperačních komplikací v 10 státech USA přes zkušenost vyplývající z velkého počtu výkonů perioperační M/M ukazatel 3.8 %, mortalita 1.0 % v kanadském registru z oblasti Ontaria v souboru asi 2 000 CEA perioperační M/M ukazatel 4.7 % První podmínka není splněna. J Vasc Surg 2001;33:227-235 J Vasc Surg 2004;21:333-338 Stroke 2003;34:2568-2575 38. Šerclovy dny 2011 7
ad 2) Riziko asymptomatické stenózy je významně nižší než 2,5 %/rok V posledních letech se množí důkazy, že riziko icmp v souvislosti s jen medikamentózně léčenou asymptomatickou stenózou je významně nižší, než bylo dosud uváděno a než se kterým se pracovalo v RCT, které pozitivní efekt CEA odvodily z 2,5% ročního rizika icmp neošetřené stenózy. Systematický přehled publikovaných sdělení věnovaných riziku medikamentózně léčené asymptomatické stenózy dokumentuje pokles ročního rizika ipsilaterální icmp z 2,5 % na 1,1 % mezi lety 1985 a 2007. Stroke 2009;40:e573-e583 Toto číslo je stejné nebo dokonce menší než redukce rizika icmp u operovaných nemocných (ARR 1 %/rok). 38. Šerclovy dny 2011 8
Riziko asymptomatické stenózy je významně nižší Oxford Vascular Study, která v letech 2002-2009 sledovala 101 nemocných s asymptomatickou stenózou > 50 %, zjistila, že při dobré korekci rizikových faktorů (protidestičkové léky, statiny, antihypertenziva, antidiabetika) měli tito nemocní roční riziko ipsilaterálního mozkového infarktu jen 0,34 %. Stroke 2010;41:e11-e17 Druhá podmínka není splněna. 38. Šerclovy dny 2011 9
Aktivně vyhledávat a ošetřovat AS? Mnoho lékařů věří, a podle toho se rozhodují, že léčba velkého počtu asymptomatických stenóz je cesta, která povede k významnému snížení výskytu mozkových příhod. Ve skutečnosti by tato politika měla velmi malý vliv na počet icmp. I kdyby bylo možné identifikovat a operovat všechny 60%-99% asymptomatické stenózy a s nízkým rizikem, jaké bylo v ACAS (2,3 %), 95 % icmp by stejně vzniklo, protože jen 8 %-10 % mozkových infarktů vzniká v teritoriu do té doby asymptomatické tepny. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:625-632 38. Šerclovy dny 2011 10
Aktivně vyhledávat a ošetřovat AS? Když budeme kalkulovat s 2,3% periprocedurálním rizikem CEA (ACAS), 1000 CEA by zabránilo 59 mozkovým infarktům/5 let 941 výkonů = 94 % by bylo zbytečných Při hypotetickém nulovém riziku CEA 1000 CEA by zabránilo 82 mozkovým infarktům i tak by bylo 92 % intervencí zbytečných! Stroke 2009;40:3143-3148 38. Šerclovy dny 2011 11
Aktivně vyhledávat a ošetřovat AS? V r. 2005 bylo v USA provedeno 122 986 CEA/CAS pro asymptomatickou stenózu, což představuje 92 % všech revaskularizačních výkonů v tomto roce. J Vasc Surg 2008;48:1442-1450 Když budeme na tento počet provedených CEA/CAS aplikovat 2,3% periprocedurální riziko (=ACAS), znamenalo by to, že do r. 2010 (5 let) se v USA podařilo předejít 7 256 ipsilaterálním mozkovým infarktům (59x122,986). 115 730 ošetření tak byla zbytečných. Cena za tyto výkony byla 2,1 bilionů &/rok. Stroke 2009;40:3143-3148 38. Šerclovy dny 2011 12
Guidelines 2011 pro asymptomatické stenózy Nemocní se středním rizikem 60%-99% (DSA) 70%-99% (neinvazivní) CEA (Class IIa/level A) CAS (Class IIb/level B) Nemocní s vysokým rizikem pro CEA 60%-99% (DSA) 70%-99% (neinvazivní) CAS role nejistá (Class IIb/Level C). Pozn. stejně jako CEA. Guidelines: Benefit CEA může být nižší, než předpokládaly historické studie. Dopor. ošetřovat pouze vybrané nemocné Stroke 2011;42:517-584 38. Šerclovy dny 2011 13
Umíme identifikovat vybrané = zvýšeně rizikové nemocné? Počty ošetřených asymptomatických stenóz dokládají, že doporučení ošetřovat pouze pečlivě vybrané AS je ignorováno. Problém může být v tom, že není jasný obsah tohoto termínu v současné době nevíme, jak tyto nemocné identifikovat. Měly by být naplánovány RCT k hledání spolehlivé metody: TCD s detekcí asymptomatických embolizací? progrese stenózy? biomarkery zánětu? CT/MR detekce silent infarktů? morfologie plátu (krvácení) pomocí MRI? kvalita Willisova okruhu? 38. Šerclovy dny 2011 14
Ošetřování asymptomatických stenóz nadále zůstává dubiózní. Stále tedy platí vyjádření hlavního investigátora studie NASCET prof. Barnetta z r. 2002: Carotid endarterectomy for subjects with an asymptomatic stenosed carotid artery has marginal benefit and questionable safety, and large numbers of individuals must be treated to prevent a single stroke. There may be a subgroup of subjects who clearly benefit from endarterectomy, but the characteristics of such a subgroup cannot be determined from existing evidence. Barnett HMJ et al. CMAJ 2002;30:1169-1179 38. Šerclovy dny 2011 15
Současná praxe V praxi se k ošetření asymptomatické stenózy snáze rozhodujeme v případě: exulcerované stenózy progrese stenózy v čase průkazu silent mozkových infarktů v teritoriu stenotické tepny u mladšího nemocného vzhledem ke kumulativnímu riziku. Je to však správná cesta? Současně totiž víme, že nemocní s AS mají zřetelně větší pravděpodobnost vývoje restenózy (naštěstí většinou také asymptomatické) 38. Šerclovy dny 2011 16
Oscard Wilde: The pure and simple truth is rarely pure and never simple.