DVOJÍ TVÁŘ HYPOTERMIE Mgr. Barbora Talacková Mgr. Jana Kurtinová Bc. Monika Mikulíčková 21. Colours of Sepsis 2019
HYPOTERMIE Teplota tělesného jádra je nižší než 35 C. V intenzivní medicíně velmi častý jev. Úmyslné, řízené snížení tělesné teploty na 32-34 C, kdy se léčebně využívá protektivní efekt hypotermie na mozkové buňky hlavně po KPR nebo podobně cílená regulace tělesné teploty do 36 C (TTM). Náhodná, úrazová neboli akcidentální hypotermie.
ÚRAZOVÁ HYPOTERMIE Postihuje hlavně starší lidi, sportovce, bezdomovce a osoby vystavené nepříznivým povětrnostním podmínkám (tonutí, zasypání lavinou, postižené jiným úrazem nebo onemocněním). Stav komplikuje požití alkoholu a další intoxikace, zranění, fatální je asfixie. Závažnost úrazové hypotermie a její projevy závisí na hloubce podchlazení tělesného jádra.
HLOUBKA HYPOTERMIE Lehká hypotermie 35-33 C Mírná hypotermie 32-28 C Těžká hypotermie 28-24 C Hluboká hypotermie pod 24 C Hypotermie pod 10 C Zachované vědomí, pocit neklidu, třesavka, bolesti kloubů a končetin, bledá a studená kůže Poruchy vědomí, vymizení třesu a bolestí, hypoglykemie, hypotenze, bradykardie, arytmie, poruchy dýchání Bezvědomí, bradypnoe, hypotenze až neměřitelný TK, riziko FiKo Stádium zdánlivé smrti, fibrilace, asytolie Je reverzibilní!!! Ireverzibilní
ZKUŠENOSTI S TĚŽKOU HYPOTERMIÍ NA ARO V BŘECLAVI Součástí anesteziologicko-resuscitačního odd. je i urgentní příjem. Minulou zimu tj. 2017/2018 jsme přijali 3 pacienty s teplotou 24-24,3 C. Muži, bezdomovci, věk 50-55 let. 2 pacienti s rewarmingem, bez poruch oběhu a dýchání. Po dvou dnech z ARO přeloženi na standardní odd. k doléčení. Třetí pacient s těžkými komplikacemi viz kazuistika.
KAZUISTIKA, ZÁZNAM RZP Muž, 54 let, bezdomovec. Nalezen kolemjdoucím, volána Policie ČR a RZP. V 7.20 RZP na místě, postižený byl při vědomí ale nekomunikoval, opřený o zeď domu vedle vývodu vafek. Ihned do vozu, zajištěna flexila, pacient silně zanedbaný, intoxikace alkoholem. Bradykardie 35, nehodnotitelné EKG, hypotenze 85/35, neměřitelná TT, glyk 8,6. Transport, zahřívání, infuze, kyslík maskou.
DOPORUČENÍ PRO PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Kriticky podchlazeným zajistit žilní vstup, podat infuzi Ringerfundinu, zahřívat, šetrná manipulace s postiženým uvolnění chladné krve z periferie k jádru, transport do nemocnice nejlépe s dostupným mimotělním oběhem, případně resuscitace.
ZAJÍMAVOST ZE ZAHRANIČNÍCH ZDROJŮ Týká se hlavně přednemocniční péče KPR pacientů s TT 28 C a více provádět kontinuálně. Je li to možné kontinuální KPR nebo: 28-20 C přerušovaně 5 min KPR a 5 min pauza. Pod 20 C přerušovaně 5 min KPR a 10 min pauza.
POBYT NA URGENTNÍM PŘÍJMU Příjem v 7.50. Při vědomí, nevyhověl, normotenze, pulz 40/min, TT v rektu neměřitelná, zaveden permanentní močový katetr s teplotním čidlem teplota 24,3 C. Zajištěny další cévní vstupy, rewarming, monitoring. K rewarmingu byl použit konvektor Level 1, Blanketrol, infuze teplého Ringerfundinu 3000 ml, výplachy žaludku teplými roztoky.
DOPORUČENÍ PRO REWARMING Zahřívat na 30 C a více k fyziologické hodnotě. U kritické hypotermie je li k dispozici co nejdříve mimotělní oběh ECMO nebo kardiopulmonální bypass. ohřev o 4-10 C/hod. Není ECMO, pak zahřívání teplým vzduchem, vyhřívacími podložkami a teplými obklady, Blanketrol, izotermická folie, při zachovalém oběhu hemodialýza. Doplňující infuze teplým roztokem větší objem, laváže tělních dutin málo účinné - asi 0,5 C/hod. Lehká hypotermie- i teplé nápoje a tělesná aktivita.
KOMPLIKACE I V 8.05 fibrilace komor zahájena kardipulmonální resuscitace s defibrilací a pokračujícím ohříváním. Medikace iv.: Adrenalin, MgSO4, CaCL2, Sedacoron 300 mg, bikarbonát, Noradrenalin ve vysokých dávkách kontinuálně při neměřitelném TK. Opakované defibrilace. V 9.20 nepřímá srdeční masáž mechanickým přístrojem LUKAS. TT 26,5 C- pacient se za trvající FiKo a resuscitace probral do motorického neklidu, reagoval na oslovení, bránil se, defibrilace, asystolie, Seduxen iv.
URGENTNÍ PŘÍJEM
DOPORUČENÍ PRO KPR PODCHLAZENÝCH Zvážit relevantnost hlavně u komplikujících faktorů (těžké poranění, asfixie, celkové podmínky). Zlomová TT 30 C pod touto hranicí není myokard schopen reagovat na defibrilaci a podanou medikaci. Hrozí kumulace léčiv do toxických dávek a jejich následné vyplavení do oběhu. Proto: KPR bez medikace nebo provést 3 defibrilační výboje a dát běžnou medikaci s opakováním až při dosažení 30 C a dále prodloužit intervaly mezi léky. Hypotermie indikuje užití mechanických res. strojů.
KOMPLIKACE II V 10.15 kontaktováno pracoviště FN sv. Anna kvůli ECMO rewarmingu. Toto bylo pro nepříznivou prognózu odmítnuto. Pokračuje resuscitace a rewarming za stávajících podmínek do TT 30 C.
UKONČENÍ KARDIPULMONÁLNÍ RESUSCITACE - ROSC V 11.19 při TT 29,7 C podán defibrilační výboj 360J. Objevila se spontánní srdeční aktivita 20/min (ROSC). Zavedena zevní srdeční stimulace do 85 pulzů/min. Navyšování TK do 160/90. Postupně se pacient probíral k vědomí, otevřel oči. KPR trvala 3 hod. 44 min. Provedeno 16 defibrilací. Bed side sono břicha tekutina v okolí jater. Celoskeletové CT.
POBYT NA ARO I Po CT přijat na ARO k poresuscitační péči. Diagnózy: Úspěšná KPR při hypotermii s FiKo Oboustranné sériové fraktury žeber Bilaterální pneumonie a postkontuzní změny Akutní pankreatitida Hypokalemie (2,2 mmol/l), hypernatremie Hypotenze na vazopresorech Omrzliny I.stupně, hematurie, stav po IC. krvácení
POBYT NA ARO II 1. den - analgosedace, UPV - SIMV, podpora oběhu vazopresory, TTM, podpora diurézy, ATB. 2.den sedace ex, kontaktní, vyhoví, epi katetr. 3.den extubace, NIV, noční neklid. 4.den reintubace, neodkašlal, nestabilní hrudník, sedace. 5. - 7. den sedovaný ale při vědomí, UPV, občas neklidný, subfebrilní. 8. den posazování na lůžku, odpojování na T.
1. / 3. DEN
POBYT NA ARO III 9.den extubace, seděl v křesle.večer zhoršení stavu s reintubací, vzestup PCT. 12.den tracheostomie. 16.den překlad na naši JIP. 20.den překlad na metabolickou JIP- při vědomí, občas neklid, RHB a vertilalizace, kovová TSK.
MOBILIZACE
DALŠÍ PRŮBĚH V následujícím období byl léčen na interním odd. V březnu byl přeložen na ošetřovatelská lůžka do Hustopečí. 20. června byl propuštěn. V den propuštění nevyžadoval žádnou pomoc kurátora městského úřadu. Sám se zaregistroval na úřadu práce. Odstěhoval se k přítelkyni, která jej navštěvovala. U pacienta nebyl zřejmý žádný neurodeficit v souvislosti s KPR. Úroveň života výrazně vzrostla.
PROČ DVOJÍ TVÁŘ? Hypotermie je dobrý sluha, ale zlý pán... ale i tak, pokud přijde pomoc včas, je to snad jediná možná příčina úmrtí, která dává své oběti možnost přežít svou smrt bez poškození mozku.
ZDROJE Drábková 1992] Drábková, J., Medicína naléhavých a kritických stavů.institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví BRNO. 1992. ISBN 80-7013 115-2 [Drábková 1997] Drábková, J,. Akutní stavy v první linii. Grada. Praha. 1997. ISBN 80-7169-238-7 Akcidentální hypotermie. Omrzliny. [online]/ cit. 7. prosince 2018]. Dostupné na http:/ www. Akutne.cz/res/publikace/akcidentální-hypotermie- Kubalová.pdf [Tierney1992] Tierney, L.,. McPhee, S,. Papadakis, M., SCHROEDER, S,. Diagnóza a léčba. ALBERTA. Praha. 1995. ISBN 80-85792-10-9 [Truhlář 2015] Truhlář, A,. Urgentní medicína. Doporučené postupy pro resuscitaci 2015. MEDIPRAX CB. České Budějovice 2015. ISSN 1212-1924 Úraz chladem. ČLS JEP. [online] / cit. 7. prosince 2018]. Dostupné na http:/www. cls.cz/dokumenty2/postupy/t274.rtf An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using case reports from the literature. [online] cit. 7.prosince 2018].Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Dostupné na https://doi.org/10.1186/s13049-016-0210-y Accidental hypothermia an update. [online] cit.7.prosince 2018]. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Dostupné na https://doi.org/10.1186/s13049-016-0303-7 Zdravotní dokumentace pacienta a zpráva sociální pracovnice.
DĚKUJI ZA VAŠI POZORNOST