ARO 9.4.2019
Klinická doporučení P2Y12 inhibitorů Klinická indikace Elektivní PCI +++ Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor AKS konzervativně + ++ nonste AKS PCI plánována - Clopidogrel pre-load - Clopidogrel naive - Urgentní CABG nepravděp (low risk) - Urgentní CABG pravděpod (high risk) STEMI AKS (včetně trombózy stentu) + +++ ++ AKS + CHRI + + ++ AKS + diabetes mellitus + +++ ++ AKS + předchozí ischemická CMP/TIA + ++ AKS + předchozí intrakran. krvácení +++ Dlouhodobá sek. prevence po IM + + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + může být podán ++ doporučeno +++ důrazně doporučeno/jedinná možnost 2
Absorpce a metabolismus nových perorálních antikoagulancií Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651
Od r. 2012 NOAC dle doporučených postupů ESC pro pacienty FS preferována před warfarinem Mechanická chlopeň nebo středně závažná nebo závažná mitrální stenóza ANO Nová perorální antikoagulancia mají lepší účinnost, vyšší bezpečnost a komfort užívání v porovnání s AVK (warfarin) NE Odhadni riziko CMP podle počtu CHA 2 DS 2 -VASc rizikových faktorů Nová perorální antikoagulancia preferována před warfarinem Žádná protidestičková nebo antikoagulační léčba (IIIB) CHA 2 DS 2 -VASc městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let (2 body), diabetes, CMP (2 body), vaskulární onemocnění, věk 65-74 let, ženské pohlaví, OAC perorální antikoagulans, NOAC nová perorální antikoagulancia, VKA -vitamin K antagonisté; LAA - ouško levé síně Zvážit OAC (IIaB) Může být zvážen uzávěr u pacientů s jasnou kontrindikací OAC LAA (IIbC) Je indikována perorální antikoagulace Zhodnoť kontraindikace Uprav reversibilní rizikové faktory krvácení 2016, http://www.escardio.org/guidelines
Guidelines EHRA 2018
Guidelines EHRA 2018
Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS)
VISION study, JAMA, 2012 Impact of troponin elevations after noncardiac surgery on 30-day mortality
Post-op variables predicting death at 30 days after surgery Incidence (%) Adjusted HR (95% CI) MINS (TnT 0.03) 1200 (8.0) 3.87 (2.96-5.08) Sepsis 812 (5.4) 7.18 (5.17-9.97) stroke 81 (0.5) 3.50 (2.05-5.97) PE 95 (0.6) 6.11 (3.18-11.74) VISION study, JAMA, 2012
MINS impact Outcome No MINS pts All patients with MINS N=13823 N=1189 n (%) n (%) OR (95% CI) Nonfatal c arrest 8 (0.06) 10 (0.8) 14.58 (5.75-37.02) CHF 137 (1.0) 112 (9.4) 10.34 (7.99-13.37) Stroke 58 (0.4) 23 (1.9) 4.66 (2.87-7.58) Mortality 147 (1.1) 117 (9.8) 10.07 (7.84-12.94) Composite of events above 325 (2.4) 224 (18.8) 9.59 (7.99-11.51)
12 month impact of MINS on mortality
MANAGE primary objectives Among patients who suffer MINS and followed on average for 1 year, determine impact of: dabigatran 110mg BID vs placebo on major vascular complications, and omeprazole 20mg OD vs placebo on major upper GI complications
MANAGE design Design blinded partial factorial RCT Dabigatran/omeprazole Dabigatran/omeprazole placebo Dabigatran placebo/omeprazole Dabigatran placebo/omeprazole placebo Sample size 3,200 patients 28 countries and 160 centres
Inclusion criteria Patients must fulfill these FOUR criteria: 1. undergone noncardiac surgery 2. > 45 years of age 3. suffered MINS 4. informed consent while still in hospital after index surgery and within 30 days of MINS
Intervention and F/U Day of randomization, patients started taking dabigatran 110 mg BID or matching placebo patients in partial factorial took omeprazole 20 mg daily or matching placebo Patients took study drugs and were followed for maximum of 2 years or until trial was terminated on November 30, 2017
Outcome Primary efficacy outcome Dabigatran n=877 no. (%) Placebo n=877 no. (%) HR (95% CI) P value composite of vascular death and nonfatal MI, non-hemorrhagic stroke, peripheral arterial thrombosis, amputation, and symptomatic VTE 97 (11) 133 (15) 0.72 (0.55-0.93) 0.012 There was no significant effect of omeprazole study drug on results of dabigatran primary efficacy analysis (interaction P=0.79)
PJ Devereaux, ACC, 2018