DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA CYSTICKÝCH LÉZÍ LEDVIN V. Válek, M. Mechl SOUHRN Cysty ledvin ptří mezi jedny z nejčstějších nálezů při ultrzvukovém vyšetření (USG) či vyšetření ledvin řich výpočetní tomogrfií (CT). Dignóz cyst ledviny je sndná oecně známé jsou chrkteristiky cyst ledviny při vyšetření zorzovcími metodmi. Část cyst má le komplexní orz včetně denzit (hyperechogenit), klcifikcí sycení po plikci kontrstní látky. Snh rozdělit cystické léze ledvin do skupin podle rizik jejich mligního potenciálu vyvrcholil v roce 1986 Bosnikovým návrhem klsifikce cystických lézí ledvin. Vývoj CT od konvenčních přístrojů k multislice-zřízením, možnosti zorzení mgnetickou rezonncí (MRI) USG-vyšetření s podáním moderních kontrstních látek (Sonovue, Brcco) nevedl k zásdnímu posunu v této klsifikci. Proto se v součsné doě řd utorů zývá porovnáním přesnosti těchto metod při stnovení Bosnikovy klsifikce. Cílem tohoto sdělení je shrnout součsný význm Bosnikovy klsifikce cyst ledvin možnosti jednotlivých zorzovcích metod. SUMMARY DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF RENAL CYSTIC LESIONS Renl cysts rnk mong the most frequent findings in renl or dominl ultrsonogrphy (USG) or computer tomogrphy (CT). Dignosing renl cysts is esy nd the chrcteristics of renl cysts found y imging methods re well known. There re however cysts whose picture is complex one including densities (hyperechogenities), clcifictions nd sturtion fter ppliction of contrst gent. Efforts imed t ctegorizing renl cystic lesions into groups y their risk of mlignity led to the Bosnik proposl for renl cystic lesions clssifiction in 1986. Advncements in CT from conventionl to multislice devices, mgnetic resonnce imging (MRI) nd ultrsonogrphy using modern contrst gents (Sonovue, Brcco) hve not led to mjor shift in this clssifiction. This is why numer of uthors hve currently een compring the ccurcy of these methods with respect to the Bosnik clssifiction. The ojective of the pper is to sum up the current significnce of the Bosnik clssifiction of renl cysts nd the potentil of the different imging methods. KLÍČOVÁ SLOVA cyst Bosnik Bosnikov klsifikce cystický tumor ledviny KEY WORDS cyst Bosnik Bosnik clssifiction cystic renl crcinom ÚVOD Přesná dignostik ložisek v ledvině závisí n mnoh fktorech, jko je nmnéz, nález zorzovcích metod, zkušenost rdiolog, kvlit provedeného rentgenového vyšetření vyloučení těch procesů, které mohou imitovt mligní nádor ledviny. Při hodnocení ložiskového procesu ledviny je nutné především zodpovědět otázku, zd nález vyžduje, neo nevyžduje chirurgické řešení. V některých přípdech je pk vhodné volit v prvidelných intervlech sledování ložisk zorzovcími metodmi. Nejdůležitější kritérium k rozdělení ložisek v ledvině n mligní enigní je sycení ložisk po podání kontrstní látky. Trvlým prolémem je le určitá nepřesnost měření sycení pomoci Hounsfieldových jednotek (Hounsfield Units - HU) při vyšetření výpočetní tomogrfií. 27
Ptologické nálezy typické chrkteristiky zorzovcích metod u nemocných s cystmi ledvin jsou doře známy popsány. Cystická ms je léze nplněná tekutinou. Pokud jsou v ní při CT-vyšetření přítomny klcifikce či postkontrstní sycení o více než 20 HU, při vyšetření mgnetickou rezonncí signály netypické pro vodu, dále sept, nodulrity, neprvidelné sytící se zesílení stěny, nelze tento útvr povžovt z prostou cystu. Pk musíme zvžovt mezi 2 význmnými skupinmi cystických ložisek: komplikovná prostá cyst (s hemorgií, infekcí či ischemií) cystický krcinom ledviny BOSNIAKOVA KLASIFIKACE CYST V roce 1986 nvrhl Bosnik použít klsifikci cystických procesů ledviny s ohledem n prognózu tktiku dlší léčy [1-4]. Cysty ledvin rozdělil n: I. - prostá cyst (ktegorie I) II. - minimálně komplikovná cyst (ktegorie II IIF) III. - komplikovnější cyst (ktegorie III) IV. - mligní cystická léze (ktegorie IV) Ktegorie I Prostá cyst je hldká, stěn není zesílená je prvidelná. Cyst je ostře ohrničená. Denzit oshu je do 20 HU. Sonogrficky je osh homogenně nechogenní. Při vyšetření MRI je intenzit signálu této cysty homogenní svědčí pro přítomnost tekutiny [5,6]. Po plikci kontrstní látky se stěn ni osh cysty nesytí (or. 1). Or. 1. Cyst ktegorie I. Prostá cyst (ktegorie I) je hldká, stěn není zesílená je prvidelná. Cyst je ostře ohrničená. Denzit oshu je do 20 HU (1). Po plikci kontrstní látky se stěn ni osh cysty nesytí (1). Or. 2. Ktegorie II, denzní cyst. N orázku vidíme denzní cystu ledviny ntivně (2) po intrvenózním podání kontrstní látky (2). Or. 3. Ktegorie IIF. N orázku vidíme cystu ledviny, která má ntivně denzní okrsky (3). Postkontrstně se zorzují sept, která jsou místy nodulárně zesílená (3). Tto cyst je komplexnější není možné ji jednoznčné zřzení do ktegorie II neo III. Ktegorie II Do druhé skupiny ptří minimálně komplikovná cyst. Tto cyst může mít tenká, vlsovitá sept. Ve stěně septech mohou ýt přítomny droné, spíše proutkovité klcifikce. Výjimečně mohou ýt klcifikce větší. Do této ktegorie ptří cysty, které mjí vysokou denzitu (protein, krev) n CT (or. 2). Při ultrzvukovém vyšetření jsou všk tyto cysty hypoechogenní ž nechogenní. Po plikci kontrstní látky se stěn ni osh cysty nesytí (při USG-vyšetření). Při CT-vyšetření se denzit zvyšuje mximálně o 10 HU. Do ktegorie II tedy npříkld ptří cystické formce, které jsou okrouhlé, ohrničené, v úzkém okně při CT-vyšetření homogenní nesytí se. Alespoň 1 / 4 stěny není kryt ledvinou 50 % je nechogenní. Centrum cysty má denzitu vody. Cyst nemá chrkter soft tissue mss. Ptří sem jk cysty o velikosti 3 cm více, které mjí nejistý chrkter, tké cysty menší než 1,5 cm, které nelze jednoznčně zřdit do ktegorie I. Cysty z ktegorie II, u kterých jsou výše popsné znky nápdné, zřzuje Bosnik do podktegorie IIF ( F znmená followup, tedy nutno sledovt ). Kontrolní vyšetření provádíme jednou z 3, 6 12 měsíců [2,7]. Tyto cysty jsou tedy komplexnější, není možné jejich jednoznčné zřzení do ktegorie II neo III. Většinou mjí větší množství tenkých sept. Některá sept, le i části stěny mohou ýt nevýrzné, hldce zesílené. Klcifikce jsou neprvidelné ž hrudkovité. Jejich centrum nemá denzitu vody. Do této ktegorie ptří i denzní cysty do velikosti 3 cm, které 28
c Or. 4. Ktegorie III. Do ktegorie III ptří nejsná cystická ložisk - komplexní cysty. V levé ledvině vidíme při ntivním CT vyšetření cystu se zesílenou, neprvidelnou stěnou septy (4). Postkontrstně má tto cyst ž chrkter multilokulární měkké msy. Typické jsou v septech či ve stěně mlé, sytící se nodulrity. Postkontrstně se zesílená stěn neo sept jednoznčně sytí (4,c). Jko vedlejší nález vidíme v prvé ledvině mlou denzní cystu (4). klcifikce (chrkter, velikost) sycení (stěny, sept, cysty) c Or. 5. Ktegorie IV. Do ktegorie IV ptří jsně mligní léze s velkou cystickou složkou (5). Postkontrstně se sytí celá ms cysty (5). V ultrzvukovém orze není tto form nechogenní (5c) její solidní komponent má vskulárními elementy (5d). jsou uloženy kompletně intrrenálně. Postkontrstně se cysty ktegorie IIF mohou minimálně sytit. Ani u ktegorie IIF všk nezchytíme typické měkkotkáňové sytící se struktury (or. 3). Ktegorie III Do ktegorie III ptří nejsná cystická ložisk - komplexní cysty. Pomocí zorzovcích metod většinou nelze rozhodnout, zd jsou mligní či enigní. Tyto cysty mjí zesílenou, neprvidelnou stěnu /neo sept. Klcifikce jsou velké neprvidelné. Cyst má chrkter multilokulární měkké msy. Typické jsou mlé sytící se nodulrity v septech neo ve stěně. Postkontrstně se zesílená stěn neo sept jednoznčně sytí (or. 4). d Ktegorie IV Do ktegorie IV ptří zřetelně mligní léze s velkou cystickou složkou. Zesílení stěny i sept je výrzné. Solidní komponent má vskulárními elementy. Postkontrstně se sytí celá ms cysty (or. 5). Do této ktegorie ptří cystický i nekrotický krcinom ledviny. ZÁKLADNÍ ZNAKY PRO ROZDĚLENÍ LEDVINNÝCH CYST DO KATEGORIÍ Ke kritériím, n zákldě nichž zřzujeme cystické léze ledvin do jednotlivých ktegorií, ptří: sept (počet, zesílení, neprvidelnost) Sept stěn cysty Sept jsou typickým znkem, který se nevyskytuje u ktegorie I. Cysty ktegorie II III se liší především v počtu, chrkteru sycení sept. Sept můžeme detekovt při vyšetření CT-, MRI- i USG-vyšetření [5,6 8]. Pokud cystické léze ledvin rozdělíme jen n zákldě sept, pk do ktegorie I ptří cysty ez sept do ktegorie II cysty s mximálně 4 septy. Do ktegorie III teoreticky ptří cysty se 4 9 septy do ktegorie IV cysty s více než 9 septy. Pokud jsou sept stěny cysty tenké, vlsovité, jedná se o ktegorii II. Minimální zesílení svědčí pro ktegorii IIF. Hrué neprvidelné zesílení zřzuje cystu do ktegorie III neo IV. K zřzení do ktegorie stčí, pokud je pouze jedno septum výrzně neprvidelně zesíleno. Je nutné si uvědomit, že pouze n zákldě počtu sept není možné zřdit cystu do ktegorie III. Některé mlé cysty mjí velké množství sept, přitom všk ptří do ktegorie IIF. Důležité k zřzení do ktegorie III, resp. IV je, zd jsou sept zesílen. Pro hodnocení chrkteru sept jejich počet je MRI přesnější než CT. Zvláště u mlých cyst je nejméně přesná USG. U velkých cyst 3 cm více je nopk USG srovntelná s CT MRI. Oecně le pltí, že nejvíce nejpřesněji lze sept zorzit při MRI-vyšetření. Velmi důležitá je morfologie sept ( stěny) cysty. Pro ktegorii I II je typická vlsovitě tenká stěn (sept). Nopk hrué, neprvidelné zesílení stěny sept je typické pro ktegorii III IV. Otížně je tedy definovt neptrné zesílení stěny či sept (ktegorie IIF). Při hodnocení morfologie stěny sept je MRI přesnější než CT neo USG [5]. 29
cysty) můžeme měřit po podání kontrstní látky při CT-, MRI- i USG-vyšetření. Při CT-vyšetření měříme ntivně i postkontrstně denzitu ve stejném místě měření provádíme v několik olstech cysty. Při CT-vyšetření ledvin je důležité, ychom denzitu cysty měřili u všech ložisek, větších než 10 mm. Sycení oecně znmená podezření n mlignitu [10]. V litertuře je jednoznčná shod v tom, že při vyšetření konvenčním CT je kritériem vskulrizce zvýšení denzity ložisk o 10 HU více (vskulrizce vysoké podezření n mlignitu). Zvýšení denzity o méně než 10 HU je při konvenčním CT-vyšetření povžovné z flešné [1-6]. Pokud je vyšetření prováděno n spirálním či multislice CT-přístroji, je hrnice 10 HU zpochyňován. V součsné doě neexistuje univerzální shod. Pro mnoho utorů se hrnice posunul n 15 20 HU. Sycení do 20 HU povžují z potencionální rtificiální. Podle nšeho názoru je při použití spirálního CT sycení o 10 20 HU nejisté ložisko je vhodné sledovt (ktegorie IIF). Pseudosycení se ojevuje především u cyst do 2 cm, které jsou uloženy kompletně intrrenálně. Aychom minimlizovli výskyt flešného sycení, je nutné měřit v mnoh různých, mlých olstech zájmu vyšetření provádět rději se zdrženým dechem (ve výdechu). Je tře dávt pozor, ychom v měřené olsti zájmu nezchytili i perirenální tuk. Je tře tké rát ohled n denzitu cysty v ntivním orze. Prolém mohou způsoovt hyperdenzní cysty, které ntivně měří více než 20 HU. V tomto přípdě je velmi užitečně doplnit USG-vyšetření. Ojektivní měření sycení je přesnější při sutrhovném MRI-vyšetření. MRI-vyšetření je indikováno v přípdě, kdy je při CT-vyšetření nález nejistý (především v přípdech pseudosycení u ntivně denzních cyst). Metodou voly je v těchto přípdech i USG-vyšetření s podáním kontrstní látky, které je smozřejmě levnější než MRI-vyšetření má srovntelnou citlivost [5]. Or. 6. Technik CT-vyšetření. V ntivním orze vidíme cystu se zesílenou stěnou (6). Jelikož sycení cystických tumorů (ppilárních tumorů) není ptrné v čsné postkontrstní (v kortikomedulární) fázi (6) nemůže provést přesné zřzení této cystické formce. Klcifikce Přítomnost klcifikcí v cystě hrje při ktegorizci cyst pouze mlou roli. Klcifikce, které v cystě zchytíme, mohou mít chrkter enigních či mligních klcifikcí. Benigní klcifikce má typicky chrkter tenkého proužku (vrstvičky). Vidíme ji jen ve stěně cysty neo v septech. Mligní klcifikce je spíše hrudkovitá, neprvidelná extenzivní. Je většinou loklizovná n periferii cysty. V dignostice klcifikcí je CT nejlepší metodou. USG- stejně jko MRI-vyšetření má znčná omezení. Pokud jsou v cystě znčné klcifikce, je někdy při CT-vyšetření otížné detekovt sycení. V tkovýchto přípdech je výhodnější MRI-vyšetření [5,9]. Sycení Sycení cyst ledvin jejich částí (stěn, sept) závisí n mnoh fktorech. Při CT-vyšetření je to množství, koncentrce rychlost podání kontrstní látky, zpoždění vyšetření po podání kontrstní látky přítomnost denzního oshu v cystě (klcifikce). Pochopitelně vskulární tumory se sytí znčně, hypovskulární tumory nopk minimálně. Přítomnost sycení některých částí cysty (sept, stěny) neo celé cysty je nejdůležitější chrkteristik pro zřzení cysty do jednotlivých ktegorií. Pokud se celá cyst neo její část sytí jko měkkotkáňová ms, je to jednoznčný důvod zřdit tkovouto cystu do ktegorie IV. Měření sycení je při CT- i MRI-vyšetření ojektivní. Při USG-vyšetření je měření sycení sujektivní, le n druhé strně chyí riziko flešného sycení. Sytit se mohou vlsová sept i stěn cysty. Ani využití nových technologií (spirální CT, multislice CT) nesnižuje počet flešně pozitivních měření [3,7,10]. Denzitu cyst měříme při CT-vyšetření ntivně. Sycení cysty (sept, stěny, celé TECHNIKA VYŠETŘENÍ Nejen při CT-vyšetření je zákldním poždvkem stndrdizovný vyšetřovcí protokol s volou optimální techniky zorzení cystické léze. Nejdůležitějším prmetrem, který sledujeme, je sycení sept, stěny vlstní cysty. Sycení cystických tumorů (ppilárních tumorů) le nemusí ýt v čsné postkontrstní fázi (v kortikomedulární fázi) ptrné (or. 6). Proto je nutno měření provádět tehdy, když zorzíme postkontrstně homogenní nefrogrm. Z těchto důvodů se protokol vyšetření liší u různých typů přístrojů [11]. N nšem prcovišti hodnotíme při CT-vyšetření cystu n tenkých řezech 2,5 5,0 mm. Vyšetření provádíme ntivně postkontrstně. Dospělému pcientovi podáváme intrvenózně 130 150 ml jodové kontrstní látky rychlostí 3 ml/s. Jedno z postkontrstních vyšetření provádíme se zpožděním 90 s. ZÁVĚR Klsifikce cyst ledvin zůstává dignostickým prolémem. I když yl Bosnikov klsifikce vyvinut n zákldě chrkteristik v CT-orze, je tto klsifikce využitelná i při MRI- USG-vyšetření. USG-vyšetření s plikcí kontrstní látky má největší potencionál v detekci sycení sept, stěny vlstní msy cysty. MRI je přesnější než CT v detekci sept sycení. CT všk stále zůstává stndrdní metodou první voly. USG-, CT- MRI-vyšetření má při zřzení cystických lézí ledviny jeden společný prolém, to je určení přesné hrnice mezi ktegorií IIF III. Proto musí ýt při zřzování cyst do ktegorie IIF (dále sledovt) III (chirurgické řešení) kriticky zvžovány všechny chrkteristiky - tedy sept, zesílení stěny sept, sycení klcifikce. Litertur 1. Bosnik MA. The current rdiologicl pproch to renl cysts. Rdiology 1986; 158: 1-10. 2. Bosnik MA. The smll (less thn or equl to 3.0 cm) renl prenchyml tumor: detection, dignosis, nd controver. Rdiology 1991; 179: 307-317. 3. Bosnik M, Birnum B, Krámsky G, Wismn J. Smll renl prenchyml neoplsms: further oservtions on growth. Rdiology 1995; 197: 589-597. 4. Bosnik M, Rofsky M. Prolems in the detection nd chrcteriztion of smll renl msses. Rdiology 1996; 198: 638-641. 30
5. Izrel GM, Hindmn N, Bosnik MA. Evlution of cystic renl msses: Comprison of CT nd MR imging y using the Bosnik clssifiction systém. Rdiology 2004; 231: 365-371. 6. Izrel GM, Bosnik MA. How i do it: evluting renl msses. Rdiology 2005; 236: 441-450. 7. Hrtmn D, Choule P, Hrtmn M. A prcticl pproch to the cystic renl mss. Rdiogrphics 2004; 24: 101-115. 8. Prndo A, Prndo D, Prndo P. Renl cell crcinom: Unusul imging mnifesttions. Rdiogrphics 2006; 26: 233-244. 9. Izrel GM, Bosnik MA. Clcifiction in cystic renl msses: is it importnt in dignosis? Rdiology 2003; 226: 47-52. 10. Mcri M, Bosnik MA. Delyed CT of evluce renl msses incindentlly discovered t kontrstenhnced CT: demonstrtion of vsculrity with deenhncement. Rdiology 1999; 213: 674-680. 11. Eliáš P, Neuwirth J, Mác P, Válek V. Moderní dignostické metody. Výpočetní tomogrfie. Brno: IDVPZ 1998: 2. vol, 84. prof. MUDr. Vlstimil Válek, CSc. MUDr. Mrek Mechl, Ph.D. Rdiologická klinik LF MU FN Brno, prcoviště Bohunice 31