Výcvikový program Časná identifikace a krátká intervence ve změně životního stylu MUDr. Hana Sovinová, Mgr. Dana Fragnerová MVDr. Kateřina Janovská, Mgr. Jolana Keprtová Praha 11. října 2013
Východiska, definice a význam krátké intervence (KI) Pět hlavních rizikových faktorů pro vznik civilizačních onemocnění a předčasných úmrtí, Evropa DALYs (000's)* 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 Tabák Vysoký krevní tlak Alkohol Vysoký cholesterol Nadváha
Alkohol jako příčina onemocnění a předčasných úmrtí je významnější než diabetes či astma 6000 DALYs (000's)* 5000 4000 3000 2000 1000 0 Alkohol Diabetes Astma
Náklady na rok nemoci nebo prevenci předčasného úmrtí (v Euro) 35000 30000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1900 alkoholové poradenství 1800 náhradní léčba nikotinem průměrné náklady na léčbu
Možnosti využití krátkých intervencí Rizikové a škodlivé pití alkoholu Kuřáctví (ne závislost) Rizikové a škodlivé užívání drog Redukce hmotnosti (jídelníček + pohyb)
Standardní nápojová jednotka Obsah alkoholu v jednom standardním nápoji je různý podle zemí. V ČR se pojem standardního nápoje dosud neustálil, orientačně však můžeme používat následující tabulku: Pivo sklenice 0,5l (16 g alkoholu) Víno sklenice 0,2l (17 18 g alkoholu) Destilát sklenice 0,05l (16 g alkoholu)
* Jakákoliv konzumace alkoholu u těhotných žen, u dětí mladších 16 let, u nemocných a léčících se osob, nebo u těch, kteří provádějí činnosti, při nichž se nedoporučuje pít alkohol. Úrovně rizika a kritéria intervence Úroveň Kritéria Intervence Úkoly P L P Nízká <280 g/ týdně muži <140 g/ týdně ženy AUDIT-C <5 muži AUDIT-C <4 ženy AUDIT < 8 Primární prevence Zdravotní výchova, podpora zdraví, vzory chování Riziková* Škodlivá Vysoká (závislost) 280-349 g/ týdně muži 140-209 g/ týdně ženy AUDIT-C 5 muži AUDIT-C 4 ženy AUDIT 8-15 350 g/ týdně muži 210 g/ týdně ženy AUDIT 16-19 MKN 10 kritéria AUDIT 20 Jednoduchá rada Jednoduchá rada a krátké poradenství s pokračujícím monitorováním Specializovaná léčba Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, krátká rada Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, krátké poradenství, follow-up Rozpoznání problému, stanovení rozsahu, předání specialistovi, follow-up
Časná identifikace rizikového a škodlivého pití: AUDIT AUDIT-C SIAC (týdenní spotřeba alkoholu) CAGE CRAFFT (pro mládež)
Test na zjišťování poruch působených alkoholem (The Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT) Body 0 1 2 3 4 1. Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje? Nikdy 1x měsíčně nebo méně často 2 až 4x měsíčně 2 až 3x týdně 4x či vícekrát týdně 2. Kolik sklenic alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete? (označte počet sklenic alk. nápoje) 3. Jak často vypijete šest nebo více sklenic alkoholického nápoje přijedné příležitosti? 4. Jak často během posledního roku jste zjistil/a, že nejste schopen / schopna přestat pít, jakmile začnete? 5. Jak často během posledního roku jste nebyl/a kvůli pití schopen/schopna udělat to, co se od vás normálně očekávalo? 1 nebo 2 Nikdy Nikdy Nikdy 3 nebo 4 5 nebo 6 7 nebo 8 10 nebo více Méně než jednou měsíčně Méně než jednou měsíčně Méně než jednou měsíčně Každý měsíc Každý měsíc Každý měsíc Každý týden Každý týden Každý týden Denně nebo téměř denně Denně nebo téměř denně Denně nebo téměř denně
AUDIT - pokračování 6. Jak často během posledního roku jste se potřeboval/a napít hned ráno, abyste se dostal do formy po nadměrném pití předešlý den? Nikdy Méně než jednou měsíčně Každý měsíc Každý týden Denně nebo téměř denně 7. Jak často během posledního roku jste měl/a pocit viny nebo výčitek svědomí po pití? 8. Jak často se během posledního roku stalo, že jste si nebyl/a schopen/ schopna vzpomenout, co se stalo předešlý den večer, protože jste pil/a? 9. Utrpěl/a jste vy nebo někdo jiný úraz v důsledku vašeho pití? Nikdy Nikdy Ne Méně než jednou měsíčně Méně než jednou měsíčně Každý měsíc Každý měsíc Ano, ale ne v posledním roce Každý týden Každý týden Denně nebo téměř denně Denně nebo téměř denně Ano, během posledního roku 10. Mělněkdo z vašich příbuzných nebo přátel nebo lékař výhrady kvůli vašemu pití nebo Vám doporučoval s pitím přestat? Ne Ano, ale ne v posledním roce Ano, během posledního roku Celkem
AUDIT -C 1. Jak často pijete alkoholické nápoje? Nikdy 0 bodů 1x měsíčně a méně 1 bod 2-4x za měsíc 2 body 2-3x za týden 3 body 2. Kolik standardních nápojů obvykle vypijete najednou? 1 2 0 bodů 3 4 1 bod 5 6 2 body 7 9 3 body 4x týdně a více 4 body 10 a více 4 body 3. Jak často vypijete najednou 6 a více standardních nápojů? Nikdy 0 bodů 1x měsíčně a méně 1 bod 2-4x za měsíc 2 body 2-3x za týden 3 body 4x týdně a více 4 body
Přehled týdenní spotřeby alkoholu (SIAC Systematic Inventory of Alcohol Consumption) Jestliže někdy pijete alkoholické nápoje (víno, pivo, atd.), kolik sklenic za den? Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje? (počet dní v týdnu) Pijete o víkendech jinak než v pracovních dnech? Záznamový arch (standardní nápoje): Pití v pracovních dnech Víkendové pití počet sklenic kolikrát za týden celkem Rizikové pití: 1 standardní nápoj = 16 g pro ČR > 17 standardních nápojů týdně pro muže > 10 standardních nápojů týdně pro ženy
CAGE (Cut, Annoyed, Guilt a Eye opener) PIVO (Pocit, Iritace, Vina, Otevírač očí) 1. Měl/a jste někdy pocit, že byste měl/a omezit své pití? ANO NE 2. Vytýkali Vám blízcí nebo známí vaše pití? ANO NE 3. Měl/a jste někdy výčitky svědomí kvůli svému pití? ANO NE 4. Napil/a jste se někdy hned ráno po probuzení, nebo ANO NE abyste si zklidnil/a nervy nebo abyste zapil/a kocovinu? Hodnocení: 3 nebo 4 kladné odpovědi znamenají s velkou mírou pravděpodobnosti závislost na alkoholu; 2 kladné odpovědi podezření na ni; a také 1 kladná odpověď je důvodem k důkladnějšímu vyšetření.
Časná identifikace kuřáctví Identifikace závislosti (F 17.2) na tabáku: Fagerströmův test Dotazník kuřáckých návyků Dotazník odolnosti Smokelyzer - obsah CO v dechu NicCheck screening kotininu v moči
Časná identifikace užívání alkoholu a drog u mládeže CRAFFT 1. Řídil/a jsi někdy motocykl anebo jsi někdy jel/a v autě či na motorce řízené někým pod vlivem alkoholu či jiné drogy? 2. Napil/a ses se někdy alkoholu či bral/a jsi někdy nějakou jinou drogu, aby ses uvolnil/a, měl/a ze sebe lepší pocit anebo abys dobře zapadl/a mezi kamarády? 3. Pil/a jsi někdy alkohol nebo sis vzal/a nějakou jinou drogu, když jsi byl/a o samotě? 4. Stalo se ti někdy, že jsi zapomněl/a, co jsi dělal/a, když ses napil/a alkoholu nebo jsi vzal/a nějakou jinou drogu? 5. Řekl ti někdo z rodiny či z kamarádů, že bys měl/a omezit své pití nebo braní jiné drogy? 6. Dostal/a ses někdy do obtíží, když jsi pil/a alkohol či bral/a jiné drogy? Hodnocení: Dvě a více kladných odpovědí indikuje potřebu dalšího vyšetření.
Časná identifikace nadváhy a obezity BMI (19 25) Procento vnitřního tuku v těle (omron) Zapsaný jídelníček (týden /2 týdny) Záznam pohybové aktivity (týden / 2 týdny)
Krátké intervence Model stádií změn Proces změn Minimální intervence versus krátká intervence Způsob komunikace s pacientem/klientem Základní složky krátké intervence Relaps, jak pomoci lidem začít znovu
Stádia změny Akce Dosažené změny Příprava Udržování stavu Kontemplace Relaps Prekontemplace
Stádia změny a cíle terapeuta Etapa Základní prvek Cíl terapeuta Prekontemplace Kontemplace Neuvědomování si problému Rozpolcenost (ambivalence) Vzbudit povědomí Prozkoumat problémy. Vyvolat vnitřní rozpory. Příprava Rozpolcenost (ambivalence) Nabídnout neutrální informace a rady. Nabídnout možnosti řešení Akce (činnost) Rozhodnutí pro změnu Posilovat rozhodnutí pro změnu a pocit schopnosti vyrovnat se s problémem Udržování Stabilita Podpora Relaps Zoufalství Vyvarovat se kritice, zvýšit sebeúctu, obnovit původní rozhodnutí změnit chování
Procesy změn Pokud se jedná o stádia změny, lidé užívají 10 hlavních způsobů jak si pomáhat: Prekontemplace Kontemplace Příprava Akce Udržování Vznik uvědomění Sociální osvobození Emocionální probuzení Přehodnocení prostředí Sebe-přehodnocení Rozhodnutí pro změnu Posílení snahy o zvládnutí Kontra-podmiňování Kontrola podnětů/prostředí Pomáhající vztahy
Minimální vs. krátká intervence Minimální Krátká Příležitostná Obvykle naplánovaná Založená na radě S následným sledováními bez sledování Do deseti minut Založená na motivaci S formálním následným sledováním Do 30 minut Se svépomocnými materiály Se svépomocnými materiály
Minimální intervence metoda 5A Ask/Assess: zeptejte se, zda pacient pije alkohol a stanovte faktory, které mohou působit na změnu chování, cíle a metody. Advice: podejte jasné, konkrétní a personalizované ponaučení jak změnit chování, vč. informací o poškození zdraví a o výhodách změny chování. Agree: vyberte cíle léčby a metody, vycházející z připravenosti pacienta změnit své chování ve vztahu k alkoholu. Assist: podporujte pacienta při dosažení dohodnutých cílů pomocí osvojit si znalosti, postoje, schopnosti, důvěru a sociální podporu změn v chování. Arrange: naplánujte následné kontakty s pacientem abyste mu poskytli podporu.
Strategie navázání vztahu Otevř ené otázky R eflektivní naslouchání Potvrzování Souhrn Odpor Rozhovor o změ n ě Z m ě na strategie Pokrač ování
Komunikace s klientem: otevřené otázky (Open ended questions) ujištění (Affirm) reflektivní naslouchání (Reflective listening) sumarizace (Summarize)
Typy chování usnadňující naslouchání: Pohled hovořící osobě do očí Vhodné potřásání hlavou Úsměv, výrazy obličeje a gesta rukou apod. Uvolněná pozice těla Umožnění odmlk/chvilek ticha Pozorování řeči těla klienta Mluvení jasným hlasem Opakování klíčových slov Kladení otázek Kontrolování/objasňová ní Reflexe toho, co bylo řečeno Sumarizace Soustředění se na to, co druhý říká Strukturování toho, co bylo řečeno Vyhýbání se fyzickým bariérám
Základní složky krátké intervence Komunikovat empatii Vštípit pocit schopnosti vyrovnat se s problémem Složky krátké intervence 1. Poskytnout zpětnou vazbu 2. Udělit rady se souhlasem 3. Posoudit ochotu ke změně 4. Dohodnout cíle a strategie 5. Sledovat pokrok Zdůraznit odpovědnost pacienta
Krátké intervence Styl a duch intervence: Vyjádřit empatii - respekt, smysl pro podporu, vřelost, pochopení a angažovanost. Empatie v sobě zahrnuje naučit se soustředění na osobu, nikoli na nemoc. Vštípit pacientovi důvěru ve schopnost účinně jednat je nejlepší způsob, jak dosáhnout změny. Ujišťování je užitečnou strategií k podpoře důvěry. Klást důraz na odpovědnost pacienta. Je třeba zůstat neutrální a zdůrazňovat, že vždy bude respektována pacientova svoboda rozhodnout se sám.
Krátké intervence Personalizace - Poskytnutí zpětné vazby na základě výsledků provedeného vyšetření, bez soudů a jakékoli kritiky Dání rady se svolením - Dobře načasovaná a klidná rada ke změně může být rozhodující. Požádat pacienta o svolení, dříve než začneme. Posouzení připravenosti ke změně. Při nejasnosti se doporučuje přistupovat k pacientovi, jako by byl v nejméně pokročilém stádiu (podhodnocení), protože takový postup minimalizuje rezistenci. Vyjednání cílů a postupů s pacienty má mnoho výhod: Informuje o přijatelnosti cílů z hlediska pacienta, jasně ukáže pacientovy hodnoty a priority, posílí pacientovo odhodlání dosáhnout vyjednaných cílů, poskytne užitečné informace o pacientových schopnostech a silných stránkách. Sledování pokroku: plynulý, pomalý proces. Rezistence nebo zájem.
Co přispívá k relapsu? Emoční úzkost Touha zvyšovat si pozitivní emoční stavy (alkoholem, drogami, cigaretou, jídlem) Pokušení nebo nutkání (k pití, kouření, jídlu) Společenský tlak
Pomoc lidem začít znovu Uznání pocitů selhání. Ověřte: je to uklouznutí nebo relaps? Identifikujte situace s vysokým rizikem. Identifikujte vhodnější strategie ke zvládnutí problému. Ověřte potřebu vyhledání pomoci u specialisty. Ověřte připravenost ke změně. PHEPA Project 34
Implikace pro prevenci? Osvěta, edukace sporná efektivita Posun společenských stereotypů (normy) možné, ale změny jsou pomalé trvá léta Krátká intervence u ohrožených skupin moderní, jednoduchý a vcelku slibný přístup.
Další informace Krátk tké intervence, Státn tní zdravotní ústav, Národní síť podpory zdraví,, 2010: www.kratkeintervence kratkeintervence.cz. Národní síť podpory zdraví: : www.nspz nspz.cz.