Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové NA CESTĚ K NOVÝM GUIDELINES 2015 MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ, FERC
Obsah sdělení Harmonogram GL 2015 BLS Defibrilace Farmakoterapie Resuscitační přístroje Zajištění dýchacích cest Resuscitace u dětí Hypotermie Guggenheim Museum Bilbao, Španělsko
www.ilcor.org
Časový harmonogram Psaní nových GL zatím nezačalo!
Novinky v metodologii Kontinuální proces Webová aplikace Redukce posuzovaných témat Redukce nákladů (video- a telekonference) Metodika GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations metodologické nedostatky; konzistence výsledků; možnost zevšeobecnění závěrů; účinnost postupu Podpora recenzentů (IT specialisté, knihovníci)
Časový harmonogram výzvy pro recenzenty Zde jsme kontinuální vyhodnocování mezinárodní konsenzuální konference II/15 Dallas výzva pro WGs IV/15 GL 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Orlando XI/11 Melbourne IV/13 Banff 2014 vydání CoSTR + GL X/15 Vídeň X/12 ERC Guidelines Congress October 29-31 Prague
New science New guidelines
ERC working groups
Časový plán ERC 17. června 2015 odevzdání kapitol 10. srpna 2015 texty k první korektuře 17. srpna 2015 revize první korektury 24. srpna 2015 texty k druhé korektuře 31. srpna 2015 revize poslední korektury 1. září 2015 postery (anglická verze) září říjen překlady novinek v KPR 16. října 2015 zveřejnění GL 2015 Do 1. ledna 2016 překlady posterů
Basic Life Support Hloubka kompresí Klíčový význam: vliv na ROSC a přežití Stiell IG et al. What is the role of chest compression depth? Crit Care Med 2012 +5 mm: OR 1,29 pro ROSC a 1,3 pro CPC 1-2 Vadeboncoeur T et al. Chest compression depth and survival in OHCA. Resuscitation 2014 Riziko poranění: cut-off hodnota nestanovena do 5 cm 28 % vs. 5-6 cm 27 % vs. nad 6 cm 49 % Hellevuo H. et al. Deeper chest compression - more complications for CA patients? Resuscitation 2013
Basic Life Support Frekvence kompresí Umělé dýchání? Idris AH et al. Relationship between chest compression rates and outcomes. Circulation 2012 Gasping generuje dechový objem Dojezdová doba: USA 5 min vs. ČR 9 min Bobrow BJ et al. JAMA 2010; Franěk O et al. Resuscitation 2010
Defibrilace výboj co nejdříve (AED) zkrácení no-flow time rozhodnutí o transportu? Spatřené NZO kardiální etiologie VF/VT 75 % v době volání na tísňovou linku Hulleman M et al. Resuscitation 2014
Nikdo s VF nesmí zemřít
TANR
Adrenalin
Význam vasopresorů Redistribuce srdečního výdeje Koronární perfúzní tlak (CorPP) predikuje úspěšnost defibrilace a pravděpodobnost ROSC CorPP nad 15 mmhg Paradis NA et al. JAMA 1990 Cerebrální perfúzní tlak (CPP) určuje rozsah poškození mozku Post-cardiac arrest brain injury
Adrenalin v algoritmu ALS Safar P. J Iowa Med Society 1961 ERC Guidelines 2010
Adrenalin... going, going, gone? Kontroverzní efekt Zvyšuje spotřebu kyslíku v myokardu Zhoršuje mozkovou mikrocirkulaci Myokardiální dysfunkce a srdeční arytmie Monroe RG. Circ Res 1960; Brown CG. Crit Care Med 1988; Ditchey RV. Circulation 1988; Ristagno G. CCM 2009 ILCOR: PICO question ADR vs. placebo In patients in cardiac arrest (asystole, PEA, pulseles VT and VF), does the use of vasopressors (epinephrine, norepinephrine, others) or combination of vasopressors, compared with not using vasopressors (or a standard drug regimen), improve outcomes (e.g. ROSC, survival)? 3 RCT (LOE 1), 1 concurrent controls (LOE 2), 1 restrospective controls (LOE 3) Žádný přínos pro přežití ani neurologický stav McQueen C et al. Adrenaline for the pharmacological treatment of CA. Resuscitation 2012
Olasveengen et al.
Olasveengen et al. Randomized IV (n=418) ROSC n= 165 40% Adm. ICU n=125 30% Discharged n= 44 10.5% and included (n=851) No IV (n=433) ROSC n= 107 25% Adm. ICU n= 88 21% Discharged n= 40 9.2% P<0.001 P=0.002 P=0.756
Olasveengen et al. Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009 Post hoc analysis ADR vs. no ADR Přijetí do nemocnice OR 2.5 (95% CI 1.9 3.4) Propuštění OR 0.52 (95% CI 0.29 0.92) CPC 1-2 OR 0.4 (0.2 0.7) 57/481 vs. 19/367 Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Olasveengen et al. EU: 350 000 KPR ročně Rozdíl v přežití 2 % = 7000 pacientů ročně Study questions Je nějaký vztah mezi IV medikací a přežitím? Potřebujeme IV vstup během KPR? Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009 Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Jacobs et al. Prospektivní RCT ADR vs. placebo 4103 NZO 1586 KPR 601 pacientů randomizováno (37,9 %) pouze 534 nemocných analyzováno Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Jacobs et al. 2x vyšší přežití 2x vyšší přežití
Jacobs et al. První RCT Lepší ROSC a přijetí do nemocnice s ADR ADR nevede ke statisticky významnému zlepšení dlouhodobého přežití Limitace studie Plánována účast 5 záchranných služeb (min. 5000) Underpowered (požadovaný počet pacientů min. 2213) Neznámá kvalita KPR a čas aplikace ADR Randomizace nemocných dobrovolná Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Hagihara et al. 431 968 (!) NZO s ADR vs. bez ADR Prospektivní nerandomizovaná analýza dat 2005-08 KPR s transportem do nemocnice Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival. JAMA 2012
Hagihara et al. ROSC pouze 18.5 % (ADR) vs. 5.7 % (no ADR) ROSC OR 2.51 (95% CI 2.24 2.8) 1-měsíční přežití OR 0.54 (95% CI 0.43 0.68) CPC 1-2 OR 0.23 (95% CI 0.11 0.45) Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients OHCA. JAMA 2012
Intervaly a čas podání Warren SA et al. Adrenaline dosing period and survival. Resuscitation 2014 Early ADR better (ASY a PEA) Donnino MW et al. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital CA. BMJ 2014
Nějaké řešení? Prehospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug administration In Cardiac arrest RCT placebo vs. ADR 8000 pacientů; 30-denní přežití
Proč léky nefungují? Resuscitation Outcomes Consortium 11898 NZO (2006-07) Asystolie 40% vs. PEA 20% vs. VF/VT 23% Nichol G et al. Regional variation in OHCA incidence and outcome. JAMA 2008 Přežití do 1% Léčba 4H+4T Defibrilace The good patients responding immediately to CPR will never need vasopressors Wenzel V. Shape and size of CPR trials to optimize impact of ALS interventions. Resuscitation 2012
Resuscitační přístroje AutoPulse LUCAS II Weill Mini X-CPR Michigan Thumper
Resuscitační přístroje CIRC AutoPulse vs. manuální KPR (4231 pacientů) stejně dobrý jako kvalitní manuální masáž PARAMEDIC LUCAS vs. manuální KPR (4471 pacientů) 30-denní přežití 6,3 vs. 6,9 % (p=0,473) Wik L et al. Resuscitation 2012 nezjištěn žádný přínos pro ROSC, primární úspěšnost ani 3-měsíční přežití LINC nesignifikantní trend k lepšímu přežití
We only need two hands Vývoj mechanických resuscitačních systémů od roku 1960 Clare Barkalow zakladatel Michigan Instruments, Inc., USA
Intubace vs. SAD Tracheální intubace zlepšuje přežití NZO ALE nezbytné zkušenosti (126-150 intubací) Wang et al. Endotracheal intubation versus SGA insertion in OHCA. Resuscitation 2014 NNT = 40
Intubace vs. SAD Resuscitation 2014
Lékaři vs. nelékaři Hagihara A et al. Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in OHCA: A Prospective Cohort Analysis. PLoS ONE 2014
Lékaři vs. nelékaři 2-3x vyšší přežití Unconditional logistic regression analyses of a physician in the ambulance car and outcome among patients with OHCA Hagihara A et al. Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in OHCA: A Prospective Cohort Analysis. PLoS ONE 2014
Lékaři vs. nelékaři Sudan Boston Truhlář A. Pre-hospital ECG. ERC Congress 2014
Resuscitace dětí Nekardiální příčiny 70% (asfyxie, šok) CPC 1-2 pouze 4 až 18% Herlitz, Resuscitation 2005; Atkins Circulation 2008; National Regstry of CPR, JAMA 2006 Umělé dýchání nedílnou součástí KPR TANR (push hard, push fast, don t stop) Kitamura T et al. Conventional and chest-compression-only CPR by bystanders for children. Lancet 2014 Nedostatečná hloubka kompresí Rodriguez et al. 2014
Resuscitace dětí Zajištění IO vstupu metoda 1. volby Zajištění dýchacích cest ETI nebo LMA, ALE vždy kapnometrie Přítomnost rodičů při KPR Poresuscitační péče hypotenze spojena s vyšší letalitou Crit Care Med 2014 přechodná hypoxie/hyperoxie po ROSC škodí méně než hypo-/hyperkapnie ERC Congress 2014
Terapeutická hypotermie Kim F et al. JAMA 2013 Nielsen N et al. NEJM 2013
Terapeutická hypotermie Černý et al. Urgentní medícína 2014 ILCOR, 13. 12. 2013
Závěr Srdeční masáž Časná defibrilace ADR zlepšuje alespoň krátkodobé přežití Intubace zkušeným personálem Přístrojová KPR během transportu Umělé dýchání u dětí
Děkuji za pozornost