Centrální databáze nežádoucích událostí

Centrální databáze nežádoucích událostí srovnání zdravotnických zařízení 4.čtvrtletí 2009 Kabinet veřejného zdravotnictví 3.lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Obsah Centrální databáze nežádoucích událostí... 1 Prezentace dat... 2 Doporučení pro správnou praxi... 3 Dlouhodobé trendy... 4 Denominátory... 6 Všechny události... 8 Všechny události s výjimkou pádů... 16 Závažné události... 24 Omezení interpretace dat... 32 Kontakt... 33

Centrální databáze nežádoucích událostí Data tohoto srovnání pocházejí z Centrální databáze nežádoucích událostí, jejíž vytvoření bylo financováno Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci projektů kvality zdravotní péče a bezpečí pacientů. Klíčovým motivem vytvoření této databáze je snaha porozumět příčinám nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče a účinně zabránit jejich vzniku a následkům. Tento záměr je realizován pomocí centrálního systému včasné reakce na závažné nežádoucí události a sdílením zkušeností o preventivních opatřeních mezi jednotlivými nemocnicemi. Nežádoucí událost při poskytování zdravotní péče je taková událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, které nebylo nezbytné. Nežádoucí událost je synonymem k dříve používanému termínu mimořádná událost, nicméně toto nové označení je přesnějším překladem mezinárodního termínu adverse event a rovněž, vzhledem ke své přibližně 10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu. Další informace k tomuto tématu lze získat v publikaci Stručný teoretický úvod do problematiky nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče dostupné elektronicky na http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2008-2009-narodnisystem-pro-hlaseni-mu/teoreticky_uvod_nu.pdf. Tento systém byl vybudován po vzoru obdobných systémů fungujících ve Velké Británii, USA, Dánsku či Austrálii. Data jsou do systému zasílána online jednotlivými zapojenými zdravotnickými zařízeními, tedy nemocnicemi a léčebnami, které vedou elektronickou evidenci nežádoucích událostí pro vlastní interní potřebu. Nežádoucí událost tedy musí být nejprve nahlášena na úrovni zdravotnického zařízení (obvykle pracovníkem této instituce) a prohlášena manažerem rizika v této instituce za validní. Aktuálně nelze data předávat do systému jiným způsobem, například přímým hlášením fyzických osob (pracovníků ve zdravotnictví či pacientů) do systému. Systém není přímo propojen s žádnou jinou databází podobného zaměření. Systém je aktuálně otevřen pouze pro záznamy o nežádoucích událostech ze zařízení akutní či následné lůžkové péče. Data jsou do centrální databáze odesílána jako anonymizovaná (neobsahují osobní údaje) a kromě strukturovaných položek pro statistické vyhodnocení obsahují i popisy incidentů a jejich řešení ve formě volného textu. Pilotní provoz systému byl spuštěn v červnu 2009. Interpretace prezentovaných dat je složitá, a měla by být prováděna pouze odborníky v oblasti kvality a bezpečnosti pacientů. Obecně lze však říci, že při aktuální situaci lze předpokládat, že množství nahlášených nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení je přímo úměrné stupni rozvoje kultury bezpečí v dané organizaci. Nadprůměrný počet nahlášených nežádoucích událostí je tak pozitivním jevem a svědčí spíše o dobré edukaci a motivaci pracovníků daného zařízení než o snížené kvalitě poskytované zdravotní péče. Přestože tedy uvedené počty nyní nevypovídají přesně o incidenci nežádoucích událostí, mohou být pro zdravotnické zařízení cenou informací týkající se efektivity jejich systému hlášení nežádoucích událostí a indikátorem stavu jejich kultury bezpečí. Bez dobře zavedeného systému hlášení nežádoucích událostí nelze v daném zdravotnické zařízení účinně předcházet jejich opětovnému výskytu. 1

Prezentace dat Tento dokument je založen na analýze dat shromážděných v Centrální databázi nežádoucích událostí. k datu 26.2.2010. Identifikace zdravotnických zařízení je zakódována pod třípísmennými kódy tak, aby třetí strana nedokázala zjistit, kterého zdravotnického zařízení se údaje týkají. Prezentované výsledky jsou rozděleny do několika částí. První část obsahuje popisnou statistiku všech shromážděných dat od počátku provozu systému v červnu 2009 až do 26.2.2010. Je zaměřena na dlouhodobý trend vývoje struktury shromažďovaných hlášení nežádoucích událostí. Druhá část obsahuje souhrn denominátorů použitých pro výpočet standardizovaných indikátorů (viz třetí část) a zároveň vypovídá o struktuře zdravotní péče poskytované zapojenými zdravotnickými zařízeními. Třetí část obsahuje statisticky zpracovaná data pouze za aktuálně analyzované období, kterým je 4.čtvrtletí roku 2009. V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly v intervalu od 1.10.2009 do 31.12.2009. Vzhledem k tomu, že rozhodující je datum kdy se událost stala (tedy nikoliv kdy byla zjištěna, nebo kdy byla nahlášena), je nutné zdůraznit možnost, že i po uzávěrce 26.2.2010 mohla být dodatečně předána data spadající do tohoto časového období. V tomto období odesílalo data celkem 8 zdravotnických zařízení, nicméně jedno z nich nedodalo ani přes opakované urgence potřebné denominátory a bylo proto z analýzy tohoto časového intervalu vyloučeno. V rámci analýzy byly sestaveny pro toto období celkem tři sady výsledků: 1. Všechny události bez omezení 2. Všechny události s výjimkou pádů 3. Závažné události (události, při kterých došlo ke zranění pacienta) Každá sada výsledků ve třetí části začíná deskriptivní statistikou událostí dle druhu péče. Dále je pro každý sledovaný parametr obsažen sumární graf a srovnání počtů nežádoucích událostí z lůžkových částí jednotlivých zařízení mezi sebou a s průměrem označeným jako skupina. Poslední dva výsledky v každé sadě obsahují standardizované indikátory, vypočítané s využitím denominátorů. U některých výsledků jsou uvedeny údaje jako Neznámé a (Prázdné). Hodnota Neznámé je důsledkem toho že zdravotnické zařízení aktivně vyplnilo danou položku jako Neznámé. Hodnota (Prázdné) naproti tomu svědčí o tom, že zdravotnické zařízení poslalo data s touto položkou nevyplněnou. V případě údajů o poškození pacienta v důsledku nežádoucí události znamená hodnota (prázdné) skutečnost, že událost byla nahlášena bez pacienta (například některé technické problémy, problémy s chováním personálu a podobně). U událostí s vícero nahlášenými pacienty jsou uvažovány údaje pouze prvního pacienta dle pořadí, v jakém jsou uvedeni v hlášení. 2

Doporučení pro správnou praxi Dlouhodobým cílem systému Centrální databáze nežádoucích událostí je sdílení poznatků v oblasti bezpečnosti pacientů mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Na základě promptní analýzy nových závažných nežádoucích událostí s využitím existující literatury a rešerše nad shromážděnými daty bude v budoucnu možné vydávat doporučení pro správnou praxi. V rámci pilotního provozu byl zpracován návrh prvního takovéhoto doporučení. Vzhledem k vysoké frekvenci suicidálního chování pacientů v kategorii nejzávažnějších událostí (klasifikovaných jako ohrožení života nebo smrt ) je toto doporučení zaměřeno na prevenci sebevražd u pacientů v péči nepsychiatrických oddělení. Návrh doporučení byl předán Ministerstvu Zdravotnictví ČR. 3

Dlouhodobé trendy V projektu bylo zapojeno celkem 16 zdravotnických zařízení, nicméně 3 z nich dosud nezačaly odesílat žádná data. Od zahájení provozu systému v červnu 2009 do 26.února 2010 tak bylo shromážděno celkem 990 hlášení nežádoucích událostí. Z celkového trendu počtu shromážděných dat je patrný jeho postupný vzestup od června 2009 (první sloupec zleva, označený jako 6 ) do února 2010 (poslední sloupec vpravo, označený jako 2 ). Je také zřetelné, že tento nárůst je dán nejen postupným zapojením více zdravotnických zařízení, ale i vzestupem počtu hlášení v již zapojených zdravotnických zařízeních. Měsíc prosinec (sloupec 12 ) je zjevně nižší vzhledem k tradičně nižšímu objemu poskytnuté péče v tomto období. Měsíc únor (sloupec 2 ) je pak snížen díky tomu, že uzávěrka dat byla provedena 26.února 2010, tedy před koncem měsíce a navíc v systému pravděpodobně nejsou dosud zadány některé nežádoucí události nahlášené ve zdravotnických zařízeních pomocí papírových formulářů přepisovaných ručně do elektronické evidence zdravotnického zařízení. 4

Z trendu struktury hlášených nežádoucích událostí je patrný zejména vzestup počtu NU v kategorii Pády a Jiný. Hlášení v kategorie Jiný budou v následujícím období podrobně analyzována, neboť statistická interpretace této kategorie je obtížná. Pravděpodobně se jedná o hlášení, která by mohla být rozdělena do jiných kategorií. Náhlý vzestup kategorie Pády je dán pravděpodobně zapojením nových zdravotnických zařízení k 1.1.2010, jejichž systém hlášení je zaměřen na pády pacientů. 5

Denominátory Informace o objemu poskytnuté péče ve 4.čtvrtletí 2009 dodalo 7 z 8 zdravotnických zařízení zasílajících data o nežádoucích událostech do centrální databáze v tomto období. Zjištěné lůžkodny a počty nových hospitalizací jsou rozděleny dle druhu péče na Standardní, Intenzivní a Dlouhodobou péči a výsledky jsou prezentovány v absolutním i poměrném srovnání těchto druhů péče. 6

Celkem bylo zdravotnickými zařízeními zasílajícími hlášení do Centrální databáze nežádoucích událostí poskytnuto v období od 1.10.2009 do 31.12.2009 celkem 201 092 lůžkodnů a 30 675 nových hospitalizací. 7

Všechny události Za období od 1.10.2009 do 31.12.2009 bylo shromážděno celkem 321 hlášení nežádoucích událostí. 8

9

10

11

12

13

14

15

Všechny události s výjimkou pádů V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly v intervalu od 1.10.2009 do 31.12.2009 s vyloučením hlášení obsahujících nežádoucí událost druh Pády. Celkem bylo nahlášeno v tomto období 105 takovýchto událostí. 16

17

18

19

20

21

22

23

Závažné události V této sekci jsou z událostí, které se staly v intervalu od 1.10.2009 do 31.12.2009, vyloučena hlášení obsahujících stupeň poškození Riziko, Skorochyba nebo Nepoškozující, hlášení s neznámým stupněm poškození pacienta a hlášení, u kterých nebyla data pacienta vůbec uvedena označovány v předchozích sekcích u stupně postižení pacienta jako (Prázdné). Celkem bylo v tomto období nahlášeno 95 takovýchto událostí. 24

25

26

27

28

29

30

Poslední výsledek označovaný jako Relativní počty NU druhu Medikace / IV roztoky byl vynechán, neboť na lůžkových stanicích se v tomto intervalu nestala žádná událost, která by měla za následek takto definovaný vyšší stupeň poškození pacienta. 31

Omezení interpretace dat Tento dokument je prvním souhrnem dat shromážděných v Centrální databázi nežádoucích událostí. V budoucnu by měl být tento dokument publikován pravidelně po uzavření sběru dat za dané čtvrtletí. Statistické informace obsažené v tomto dokumentu mohou být použity k analýze trendů vývoje struktury hlášených nežádoucích událostí a srovnání efektivity systémů hlášení nežádoucích událostí jednotlivých zapojených zdravotnických zařízení. Interpretace dat prezentovaných v tomto dokumentu je však úkolem pro odborníky, neboť je zde mnoho omezení daných metodikou jejich sběru, která je založena na automaticky zprostředkované informaci o pasivním hlášení incidentu na úrovni zdravotnického zařízení. Jedná se zejména o tato omezení: Četnost hlášených nahlášených nežádoucích událostí vypovídá aktuálně spíše o kvalitě systému hlášení zavedeného v daném zdravotnickém zařízení než o kvalitě poskytované péče v tomto zdravotnickém zařízení. Počet hlášených nežádoucích událostí může být v konkrétních zdravotnických zařízeních ovlivněn postojem managementu k bezpečí pacientů, dobou existence jejich systému hlášení, způsobem motivace pracovníků k tomuto hlášení, vybaveností výpočetní technikou a dalšími faktory. Systém sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení může být zaměřen na sledování konkrétního druhu nežádoucích událostí, případně některé druhy nežádoucích událostí mohou být sledovány zcela mimo tento systém (například v papírově podobě). Incidenty nemusí být nahlášeny okamžitě po jejich vzniku či zjištění. Některá zdravotnická zařízení provádějí hlášení primárně pomocí papírových formulářů, které jsou následně manuálně převáděny do elektronické podoby. 32

Kontakt Uvítáme jakékoliv vaše připomínky či komentáře k tomuto dokumentu i k Centrální databázi nežádoucích událostí jako takové. Kabinet veřejného zdravotnictví Univerzita Karlova 3. lékařská fakulta Ruská 87 100 00, Praha 10 email: kabinetvz@lf3.cuni.cz web: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi Tel: +420 267 102 436 33