IV.česko-slovenský kongres intenzivní medicíny Brno, 12.-14.5.2010 RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY - KAZUISTIKA MUDr. Marek Lukeš Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně
ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY Rozšíření subrenálního úseku aorty o více než 50% nebo 1,5 krát, v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. Multifaktoriální onemocnění s celou řadou známých rizikových faktorů: mužské pohlaví věk nad 50 let kouření Prevalence: 5 případů na 1000 osob ve skupině mužů starších 50 let Incidence: 3,5 na 1000 osob / rok (UK, muži starší 50 let) 6,5 na 1000 osob / rok (USA, muži starší 50 let)
raaa JAKO KLINICKÝ PROBLÉM ruptura AAA je 15. nejčastější příčinou úmrtí vůbec ruptura AAA je 10. nejčastější příčinou úmrtí u mužů nad 55let ruptura AAA je v USA každoročně příčinou cca 15 000 úmrtí Medifocus Guidebook on Abdominal aortic aneurysm, 2010 i přes pokroky v diagnostice a léčbě se mortalita od 80.let minulého století prakticky nesnížila a dosahuje až 90% až 50% nemocných umírá v přednemocniční fázi až 40% nemocných umírá v nemocnici před chirurgickým výkonem operační mortalita 30-70% Schildberg F.W., Heiss M.M. 1998
KAZUISTIKA 60.letý muž, fumator, bez známých komorbidit a medikace 2 denní anamnéza bolestí břicha a zad UZ vyšetření prokazuje AAA a volnou tekutinu v dutině břišní CT angiografie: subrenální AAA s ventrokraniální výchlipkou délka 12 cm, šířka 6 cm hemoretroperitoneum sekundární hemoperitoneum pleurální tekutina l.dx.
OPERAČNÍ REVIZE resekce AAA s implantací Ao bifem. protézy 5,5 hodin 5000ml krevní ztráta: 4500ml krystaloidů 2000ml koloidů 13 EBR 12 FFP 1 trombonáplav NA v max. dávce 4 microg/kg/min
2. pooperační den bez katecholaminů normalizace laktátu během 24hod. (10,2 1,8) normalizace ph během 6hod. (7,1 7,35) normotermie extubace 3. pooperační den AKI na úrovni injury dle RIFLE kreatinin (160 358) oligurie RRT - IHD IAP + 15, peristaltika + CRP 500
3. 5. pooperační den přetrvává elevace zánětlivých markerů piperacilin / tazobactam STAU - nos Citrobacter sp. - sputum 6. pooperační den IAP + 10, peristaltika + řídké vodnaté stolice Leu 14, CRP 450, PCT 14 7. 9. pooperační den IAP +10, peristaltika + řídké vodnaté stolice, clostridium difficile opakovaně neprokazujeme Leu 28, CRP 302, PCT 4 CT břicha
objemný hematom RP l.dx. lem tekutiny kolem jater a sleziny ischemické změny ledviny l.sin.
11. pooperační den IAP + 10, peristaltika + Leu 27, CRP 258 uvolněna retence zkalené tekutiny v dolním pólu operační rány UZ vyšetření břicha: srpky tekutiny mezi kličkami 13. pooperační den IAP + 10, peristaltika + Leu 16, CRP 235 masivní zapáchající prosáknutí operační rány v celé její délce UZ vyšetření břicha: tekutina mezi kličkami (cca 500ml) prosáknutí stěny střevních kliček operační revize
REVIZE DUTINY BŘIŠNÍ gangrena colon descendens distálně od lienální flexury gangrena sigmoidea difuzní sterkorální peritonitis levostranná hemikolektomie a resekce sigmoidea s terminální tzransverzostomií resekce 10cm tenké kličky v oblasti jeunoileálního přechodu s endto-end anastomózou open abdomen
ISCHEMICKÁ KOLITIDA onemocnění vznikající na podkladě poruchy krevního průtoku tračníkem etiologické faktory u pacientů po resekci AAA: postižení a.mesenterica inferior hypotenze hypoperfuze splanchniku prokoagulační stav trombembolie
INCIDENCE 0,6 1,5% u plánované resekce AAA Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008 3,6 10% u resekce rupturujícího AAA Kaiser M.M., et al 1996; Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008 mortalita pacientů vyžadující resekci střeva je 70-90% Rosenthal D. et al. 1992; Lango W.E. et al. 1997; Van Damme H., et al. 2000
ISCHEMICKÁ KOLITIDA klinické příznaky: bolest (78%), typ. náhle vzniklá stolice s příměsí krve (62%), průjmovité stolice (38%) febrilie (32%) peritoneální dráždění, šok diagnostika: laboratorní nález leukocytóza, CRP UZ rozšíření střevní stěny, ložiskové změny echogenity CT rozšíření střevní stěny, trombembolie endoskopie zlatý standart? MR, irigografie, agiografie
ENDOSKOPIE lividní zbarvení edém, hyperaemie petechie, ložiskové hemoragie eroze, ulcerace ostrá hranice mezi viabilní a ischemickou tkání endoskopie jako rutinní pooperační vyšetření u pacientů po resekci AAA? Fanti I., et al. 1997 Van Damme H., et al. 2000
POOPERAČNÍ PRŮBĚH septický šok s MODS oběh plíce ledviny anurie játra bilirubin 142 MAC + RAC Leu 21, CRP 400 tekutiny, katecholaminy NA v max. dávce 5 microg/kg/min ATB meropenem fluconazol UPV, CVVH (6 dnů)
POOPERAČNÍ PRŮBĚH II každodenní převaz chirurgem second look 4.den po revizi transverzostomie i anastomoza bez známek ischemie bifurkační protéza bez známek infekce difuzní peritonitida zavedena laváž dutiny břišní open abdomen third look 10.den po revizi přetrvávaící známky peritonitidy výměna BD a optimalizace jejich uložení bifurkační protéza intaktní open abdomen
POOPERAČNÍ PRŮBĚH III 23.den vysazeny vasopresory (NA 12 dnů) 24.den zavedena jejunostomie, zahájena enterální výživa 25.den punkční TS (OTI 14 dnů), weaning 26.den obnovení spontánní diurézy, IHD denně 33.den polyurická fáze AKI, IHD obden 36.den ukončena RRT (IHD 16 dnů) 41.den počínající p.o. příjem 42.den spontánní ventilace přes T piece (UPV 31dnů) 44.den dekanylace 45.den překlad na chirurgickou JIP
POOPERAČNÍ PRŮBĚH V II.CHK hospitalizace celkem 35 dnů punkce zkolikvovaného RP hematomu definitivní resutura defektu břišní stěny Doléčovací a rehabilitační oddělení hospitalizace celkem 4 měsíce soběstačný pacient propuštěn do domácí péče 04/2009
DUBEN 2010
ZÁVĚR diagnostika ischemické kolitidy endoskopie jako rutinní součást pooperační monitorace? doppler mesenterických tepen? monitorace oxygenace nebo ph sliznice? infaustní prognoza pacienta s peritonitidou po implantaci aorto bifemorální protézy
DĚKUJI ZA POZORNOST