MUDr. Vladimír Mixa Ph.D. KARIM FN Motol, Praha XXII. kongres ČSARIM, 24.-26.9.2015, Plzeň
Vyvarovat se jí? Obávat se jí? Zvážit, diskutovat! Obezřetně indikovat! Jak postupovat? Co říci rodičům? Dětská anestézie je skutečně specifická oblast anesteziologie. Vyžaduje promyšlený přístup!
Není přítomen dostatečně zkušený anesteziolog (s týmem) Není odpovídající vybavení pro anestézii dětí, improvizace se nevyplácí! Není dostatečné zázemí pro řešení komplikací výkonu i anestézie Není dostatečně zajištěna pooperační péče Pak je skutečně lepší se anestézii malého dítěte vyhnout!
Indikací kcelkové anestézii je vdětském věku více než u dospělých (drobné instrumentace, CT, MRI, záření atd.) Anestézii není dobré nahrazovat domluvou či analgosedacísčasto rozpačitým výsledkem nebo přidržením Výkon vanestézii většinou indikuje ošetřující lékař či chirurg, zřídka anesteziolog Někdy o indikaci není pochyb, polemika je zbytečná. Jindy lze o odložení operace jednat, anesteziolog získává prostor.
Když operace není urgentní a pacient: není lačný je kardiopulmonálně dekompenzovaný a je šance jej stabilizovat má nestabilní vnitřní prostředí a je šance jej stabilizovat je novorozený a můžeme mu dát možnost dokončit poporodní adaptaci není přítomen odpovídající operační tým nejsou vpořádku souhlasy svýkony Jen málokdy se daří odsunout operaci za magickou hranici čtyř let. Proč se o anestézii malých dětí tolik polemizuje?
diferenciace neuronů z kmenových buněk migrace buněk do míst další funkční specializace synaptogeneze axonální myelinizace fyziologická apoptóza nadbytečných neuronů to vše je: nesmírně zranitelný proces vulnerabilnízejména od 24. gest. týdne do 4. roku života tyto procesy snadno modifikovatelné účinky anestetik (i jiných farmak)
Vanimálních studiích (desítky, mnohdy velmi bizarní) bylo zkoumáno neurotoxické působení (obvykle po dlouhé či opakované expozici) farmak na nezralý nervový systém. Jde především o: thiopental ketamin propofol halotan isofluran sevofluran N 2 O etylalkohol midazolam kanabinoidy diazepam xenon
Izofluran ztráta kmenových buněk, zvýšená buněčná apoptoza, snížení neurogeneze, zvýšená tvorba glie, omezení synaptogeneze, růstu axonů, tvorby neuronálních sítí Ketamin apoptozazejména vkůře mozkové, zvýšená koncentrace kyslíkových radikálů a zvýšené dělení mitochondrií v zárodečných buňkách lidských neuronů N 2 O prosáknutí organel vneuronech, disfunkce mitochondrií, endoplasmatického retikula, oxidace methioninsyntetázysdůsledkem defektu tvorby metylových skupin pro DNA, RNA Propofol omezení tvorby synapsí a jejich hustoty, poškození glie Sevofluran apoptoza, poškození růstu axonů Midazolam apoptoza, neurodegenerace
opakované animální studie jednoznačně potvrzují výše popsané jevy, histochemicky je potvrzují novější prospektivnístudie potvrzují poruchy chování a vštípivosti mladých a poté dospívajících jedinců myší, potkanů a opic vystavených různým anestetikům byla potvrzena závislost na dávce a délce expozice dokončené humánní studie jsou retrospektivní srovnávají dětskou populaci anestezovanou a neanestezovanou nacházejí větší či menší odchylky vbehaviorálním chování či kognitivních funkcíchmezi oběma skupinami, např. rozvoj ADHD nebo dokonce kriminality nezohledňují další vlivy hospitalizace, chirurgické onemocnění, komplikace anestézie, vlivy prostředí při dospívání apod. vyhodnocují účinek délky a opakování expozice anestetiky mnohdy již nepoužívanými (halotan, diazepam, thiopental) jejich výsledky se hojně diskutují v odborných kruzích i na sociálních sítích
IkonomidouC, BoshF, Miksa M et al. BlocadeofNMDA receptorsand apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science 1999; 283:70-74 Johnson SA, Young C, Olney JW. Isoflurane induced neuroapoptosis in the developing brain of nonhypoglycemic mice. J Neurosurg Anesthesiol 2008;20:21-28 Cattano D, Young C, Straiko MM, Olney JW. Subanesthetic doses of propofol induce neuroapoptosis in the infant mouse brain. Anesth Analg 2008;106:1712-1714 Brambrink AM, Back SA, Ridle A, et al. Isoflurane-induced apoptosis of oligodendrocytes in the neonatal primate brain. Ann Neurol 2012;72:525-235 Studie prokázala souvislost mezi anestézií a postižením CNS na úrovni gliových buněk v průběhu jejich zrání v mozku primátů CreelyC, DikranianK, DissenG, et al. Propofolinducedapoptosisofneurons and oligodendrocytesin fetaland neonatalrhesusmacaquebrain. Exp Neurosci2012;LBB 10 Boscolo A, Milanovic D, Starr JA, et al. Earlyexposure to general anesthesia disturbs mitochondrial fission and fussion in the developing rat brain. Anesthesiology 2013;118:1086-1097 midazolam, oxid dusný a isofluranzpůsobí u novorozených potkanů zvýšenou koncentraci kyslíkových radikálů a zvýšené dělení mitochondrií. Atd., atd., atd.
Di Maggio přes tři tisíce dětí do tří let po hernioplastice, srovnání se zdravou populací, vdruhé části srovnání operovaných dětí sneoperovanými sourozenci. A o 60% vyšší riziko poruch chování ve srovnání sneoperovanou populací. Každá další anestézie riziko zvyšuje. Wilder velká studie dětí operovaných ve věku do 4 let a hodnocených v19. roce života. Zkoumá následky počtu anestézií a jejich délky na vznik ADHD. Jedna anestézie nemá vliv, dvě a více zvyšuje riziko o 50%. 120 minut anestézie je prokazatelná příčina rizika. DiMaggioCJ, Sun LS, KakavouliA et al A retrospective cohortstudy oftheassociationof anaesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental disorders in young children. J Neurosurg Anesthesiol 2009;21.286-291 DiMaggioCJ, Sun LS, LiGEarly childhoodexposureto anaesthesiaand risk ofdevelopmentaland behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011;113: 1143-1151 WilderRT, FlickRP, SprungJ et al.earlyexposureto anesthesiaand learninddisabilitiesin a population based birth cohort. Anesthesiology 2009; 110:796-804 Hudson AE, Hemmings NC. Are anaesthetics toxic to the brain? Brit J Anaesth 2011; 87: 120-129 Bouza H. The impact of pain in the immature brain. J Maternal-Fetal Neonat Med 2009;22:722-732 Atd., atd., atd.
Food and DrugAdministration(FDA) a International AnesthesiaResearchSociety (IARS) Startují 2010 projekt StrategiesforMitigatingAnesthesia-RelatedNeurotoxicityin Tots www.smarttots.org Prospektivní klinické studie GAS (General Anesthesiaand Apoptosis) aktuální prospektivní randomizovaná multicentrická mezinárodní studie srovnává operaci tříselné kýly v celkové a regionální anestézii. 722 pacientů, uzavřena 2012, nyní sledování PANDA( PediatricAnesthesiaNeuroDevelopmentAssesment) multicentrická studie ASA srovnává neurokognitivnía behaviorální nález u sourozenců, z nichž jeden byl operován a druhý ne. Zatím 28 párů, plán 960. MASK(MayoSafetyin Kids) rozsáhlý soubor dětí, jedna, dvě a více anestézií, rozsáhlé vyšetřování neurokognitivních funkcí, výsledky 2017
Experimentální modely in vitro a in vivo prokazují apoptózu nervových buněkvystavených působení různých anestetik (mechanismus a jejich spouštěče zdaleka nejsou známy) zůstává zásadní rozpor: neurotoxicitaanestetik a sedativ vers. následky nedostatečné anestézie a sedace současné znalosti a dostupné experimentální a klinické důkazy zatím nestačí ke změně anesteziologické praxe (Curr Opin Anesthesiol/CZ 2014;5:18-24)
pečlivě zvážit indikaci anestézie dítěte do čtyř let věku vybrat bezpečné léky sevofluran, opiáty, propofol omezit nebezpečné léky isofluran, N2O, ketamin a midazolam opakovaně minimalizovat délku expozice všem anestetikům vyvarovat se hypoxemie, hypotenze, hypotermie, hypovolemie, hyperkapnie.. (tedy dalších jevů které by mohly neurotoxicitu potencovat) optimalizovat perioperační analgosedaci(multinodální přístupy)
Vašemu dítěti bude podána anestézie podle nejnovějších lékařských poznatků Anestézie je nezbytná pro operační nebo diagnostický výkon, eliminuje stres a bolest Bude vybrána forma anestézie optimální pro daný výkon Anesteziolog bude během výkonu sledovat neustále životní funkce dítěte, hloubku anestézie, úroveň potlačení bolesti Zodpovíme jakýkoliv dotaz Váš i Vašeho dítěte Až na dotaz rodiče na toxicitu: Nejsou přímé důkazy pro poškozování dětského mozku anestetiky. Je oprávněné tvrdit, že případné psychické a fyzické poškození dítěte výkonem provedeným bez anestézie je daleko závažnější než toxické účinky anestetik.