Nové možnosti léčby bolesti pohybového aparátu MUDr. Bohumil Skála Ph.D. Všeobecný praktický lékař, ordinace Lanškroun Odborný asistent Ústavu sociálního lékařství LF UK Hradec Králové Člen výboru SVL ČLS JEP
Bolest je nepříjemná smyslová a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo možným poškozením tkáně nebo zkušenost popisovaná pojmy, které se pro takové poškození užívají Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti
Cíl léčby bolesti Úleva od bolesti Léčba průvodních symptomů Spánek Nálada Funkční zlepšení
Průzkum V ordinaci všeobecného praktického lékaře jsou stále nejčastějším onemocněním bolesti pohybového aparátu Asi 25 % všech nemocných v péči PL 48 % nově přiznaných chorob z povolání tvoří chronické degenerativní a zánětlivé onemocnění pohybového ústrojí
Průzkum
Možné příčiny bolestivých stavů Chronická onemocnění revmatického původu Následky vrozených a získaných vad pohybového ústrojí Následky úrazů a poúrazových stavů Metabolická onemocnění Chronická hnisavá zánětlivá onemocnění (infekce) Iritačně mechanické záněty (sportovní postižení a choroby z povolání) Zánětlivé komplikace artrózy Záněty šlach, burs a úponů (entezopatie)
EFIC Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním.
Akutní Pozitivní smysl Aktivace sympatiku Stres Strach, boj, útěk Anxieta Dobře léčitelná stačí jedna modalita Chronická Chybí smysl Nechutenství, zácpa Spánková deprivace Deprese, suicidium Sociální izolace, existenční nejistota Bolestivé chování Obtížně léčitelná nutná kombinace metod
Mechanismus účinku analgetik opioidy? paracetamol opioidy NSA,?paracetamol NSA, opioidy 9
RIZIKA NEOPIOIDNÍCH ANALGETIK: PŘECEŇOVANÁ: hepatotoxicita u terap.d. paracetamolu toxicita u metamizolu PODCEŇOVANÁ: GI toxicita NSA u seniorů kardiotoxicita NSA u seniorů nefrotoxicita NSA u seniorů
NSA gastropatie rozhodující je systémový účinek Riziko NSA gastropatie per os 2,3 x; per rektum 1,4 x!! (Henry 1993)
Nesteroidní antiflogistika Mají stropový efekt zvyšování dávky již nezvyšuje účinek, pouze vede k NÚ a toxicitě Při chronickém užívání gastro- a nefrotoxicita Periferní účinky Prevence gastrotoxicity H-2 blokátory je v současnosti kontraindikována Prokázána účinnost blok. protonové pumpy Cave - kombinace s kumariny, kortikosteroidy a ACE inhibitory!
Existují nové možnosti? FYZIOLOGICKÁ REGULAČNÍ MEDICÍNA
SLOŽENÍ
Léčba lehké a středně těžké gonartrózy pomocí přípravku MD-KNEE + MD-POLY Registrační klinická studie Do této studie bylo zařazeno 10 pacientů čtyři s lehkými symptomy (první skupina) a šest s mírnými projevy (druhá skupina). Klinické projevy byly hodnoceny na základě tří parametrů: 1. bolest v klidu; 2. bolest při pohybu kolene; 3. funkční omezení při skrčení a natažení. Léčba na bázi MD-KNEE 1 ampule a MD-POLY 1 ampule (směs 4 ml) trvala 10 týdnů, s jedním sezením týdně. Tento terapeutický postup byl aplikován v obou skupinách. Výsledky ve skupině 1: Dobré výsledky v ovlivnění bolestivosti a funkčnosti kloubů. Průměrný rozdíl na stupnici VAS byl 3,75, průměrný rozdíl při skrčení natažení byl 350 (+78 % při porovnání s výchozí hodnotou). Výsledky ve skupině 2. Dobré výsledky v bolestivosti a funkčnosti kloubů. Průměrný rozdíl na stupnici VAS byl 2, zatímco průměrný rozdíl při skrčení natažení byl 200 (+40,8 % při porovnání s výchozí hodnotou)
17
Co jsou spouštěcí body? Myofasciální spouštěcí body jsou hypersenzitivní, hmatatelně zatvrdla místa v oslabeném a zkráceném svalu nebo jeho fascii. Tyto body při zatlačení bolí, při mechanické stimulaci vyvolávají bolest a vegetativní poruchy ve větší, nesegmentově spádové oblasti (referred pain). Řada stresorů, buď fyzických, nebo psychických, může představovat počátek aktivity spouštěcího bodu a vyvolat myofasciální bolest. Intenzita dráždění, která je k tomu potřebná, je individuálně zcela různá a závisí na genetických faktorech, a stejně tak i na konstituci a výchozím duševním stavu. Když se jednou takový spouštěcí bod vytvoří, pak přetrvává, aniž by byly nutné další vnější podněty.
Důležité pro praxi Spouštěcí body jsou zřídka osamocené, často jsou sdružené a vzájemně se ovlivňující v různých regionech. Často se s tím lze setkat u pacientů s tenzními bolestmi hlavy a spouštěcími body v šíjovém a ramenním svalstvu a v musculus gluteus medius. Tento fakt podtrhuje nutnost vyšetřit vždy od hlavy k patě také nemocné s regionálně ohraničenými bolestmi.
Vlastní klinická praxe 10/2010 - dosud Diagnósa Počet případů Použitý přípravek gonartrosa, vnitřní poruchy kloubu kolenního 5 MD-Knee tendinitis Achillei 1 MD-Muscle LS syndrom 4 MD-Lumbar metatarsalgia 1 MD-Small joints CB a CC syndrom 3 MD-Neural entezopatie a bolest okolí kyčelního kloubu 2 MD-HIP kapsulitida ramenního kloubu 5 MD-Shoulder 21
Vlastní klinická praxe 10/2010 - dosud 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 5 1 4 1 3 2 5
Průběh léčby MD inj.
Kasuistika 1 Dekompensovaná gonartróza Pohlaví: ŽENA Věk: 66 let, Výška: 173 cm; Váha: 87 kg Abúzus nikotinu: ne Zaměstnání: nepracující starobní důchodce Alergická anamnéza: 0
Kasuistika 1 Diagnóza: hypertenze hyperlipoproteinémie, obezita chronická venózní insuficience st. p. osteosyntéze tříštivé fraktury
Kasuistika 1 Osobní anamnéza: bez zvláštností, běžné dětské nemoci; r. 1992 dislokovaná fraktura levého hlezna, řešena osteosyntézou; varices cruris, r. 1998 operace varixů DK; od r. 2001 hypertenze a hyperlipoproteinemie, obezita; pomalu se rozvíjející metabolický syndrom s občasným nálezem hyperglykémie nalačno, ale dosud normální OGTT; od r. 2009 léčena v osteocentru pro osteoporózu (Bonviva 12 x ročně); vleklé vertebrogenní obtíže; od operace levého hlezna se zhoršuje bolestivost DK gonartróza vlevo, nekompenzovaná, s vadným dynamickým stereotypem.
Kasuistika 1 Léková anamnéza: Předchozí léčba bolesti: Nimesil (nimesulid), Recoxa (meloxikam), Ibalgin (ibuprofen), Bonviva (acidum ibandronicum), Příležitostně obstřiky kortikosteroidy. Klinický souhrn: dekompenzovaná artróza (zejm. levé koleno), stav zhoršován nadvahou, pacientka opakovaně a prakticky trvale střídala NSAIDs, naposledy nimesulid; v posledních dvou letech absolvovala několik obstřiků kortikosteroidy.
Kasuistika 1 Léková anamnéza: Současná terapie:
Kasuistika 1 Léčba pomocí FRM: MD-KNEE inj. byly podávány v režimu: první týden 1 ampule 3x týdně intraartikulárně, následně druhý týden 1 ampule 2 x týdně i. a., nyní 1 ampule 1 x týdně i. a. Průběh léčby: Po prvním týdnu léčby pomoci FRM došlo k výraznému zmírnění nočních klidových bolestí, nyní postupně odeznívaji bolesti při zátěži, pacientka vysadila NSAIDs; léčba není ukončena, nicméně již nyní má velmi pozitivní výsledky. Konkomitantní léčba k přípravkům FRM: viz současná léčba, v oblasti analgézie pacienta užívá příležitostně paracetamol (Paralen) nebo spazmoanalgetika (Algifen NEO).
Kasuistika 2 Muž, 57 let Alergik, dlouhodobě užívá Zyrtec nebo jiná antihistaminika V rodinné anamnese ca tlustého střeva a ca prsu, vaskulární demence, onemocnění štítné žlázy Dlouhodobě poruchy kolenního kloubu Pracuje jako kameník, sledován na plicní ambulanci
Kasuistika 2 Září 2010- bolestivost úponu Achillovy šlachy vlevo se zduřením a palpační bolestivostí Sonograficky potvrzeno ztluštění v.s. zánětlivé pouzdra Achillovy šlachy, zánětlivé markery negativní, v.s. přetížení Léčba: Dolgit crm (ibuprofen) Obstřik 1 amp. Mesocain (trimecian) + 1 amp. Dexamed (dexamethazon) Příležitostně Coxtral (nimesulid) Nezlepšeno, po 14 dnech kontrola
Kasuistika 2 Říjen 2010 Opakovaná aplikace injekcí MD-Muscle 3 x týdně 2 týdny 2 x týdně 2 týdny 1 x týdně 4 týdny Poslední aplikace injekcí zakončila sérii po dvou týdnech Aplikace injekcí do oblasti zduření
Kasuistika 2 Ve druhém týdnu objektivně výrazné zmenšení otoku a změknutí tkáně. Subjektivně pacient vnímá chůzi bez bolesti, s plně funkční nebolestivou flexí i extensí v hleznu. Aplikace ukončena v prosinci 2010, pacient spokojený, bez potíží. Follow-up začátek února 2011 pacient bez bolesti, hybnost dobrá, mírné zduření. NSAIDs (lokální ani celkové) neužívá.
DĚKUJI ZA POZORNOST skalab@svl.cz