Cogmed trénink pracovní paměti u dětí s ADHD první zkušenosti

Cogmed trénink pracovní paměti u dětí s ADHD první zkušenosti 4.Slovenská konference KBT Liptovský Mikuláš 20-21.05.2011 Novotný Miroslav Haase Jan Centrum duševního zdraví Jeseník, Šumperk

Program je jednoduchý Na ovládání pro dítě Má formu hry Zapojuje celou rodinu a tím Aktivizuje dění kolem ADHD dítěte To umožňuje, aby dítě bylo centrem žádoucí pozornosti Dochází ke zvýšení sebevědomí pomocí HRY cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 2

TECHNICKÉ DOVEDNOSTI TERAPEUTA PROGRAM JE MILOSRDNÝ Nevyžaduje žádné další specializované počítačové studium Stačí uživatelské dovednosti s počítačem Profesně je nutné psychoterapeutické vzdělání cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 3

Vstřícnost pro dítě Dítě je odměňováno počtem bodů Verbálními gratifikacemi Po neúspěchu, který je nevyhnutelný,následuje ulehčení úkolu Po 45 minutách tréninku je dítěti umožněno zahrát si oblíbenou bonusovou hru cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 4

Kontraindikace jen technické Dítě neumí ovládat počítač Pokud nemá doma počítač a připojení k internetu musí docházet do ordinace To může být při frekvenci tréninku 5 x týdně 45 minut Problém,neboť trestáme dítě, terapeuta a vyřazujeme rodiče cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 5

Cogmed trénink pracovní paměti komplexní pěti týdenní intenzivní program podobný hře napomáhá dětem i dospělým s deficity pozornosti trénuje a zvyšuje kapacitu pracovní paměti cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 6

PRINCIP TRÉNINKU OPAKOVÁNÍ PREZENTOVANÉ SÉRIE STIMULŮ BODŮ/ČÍSEL/PÍSMEN, ZVÍŘÁTEK cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 7

3 verze programu dle věku Cogmed JM předškoláci od 4 let Cogmed RM školáci Cogmed QM dospělí cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 8

Tréninkový program: Vizuálně prostorové a verbální úlohy 25 sezení á 30-45 minut 5 dní v týdnu během 5 týdnů (+ 1 rok) Neustále se adaptuje na aktuální kapacitu PP jedince udržuje stálou optimální hladinu obtížnosti (úspěch : neúspěch = až 50 : 50) Klient trénuje doma, dítě za dohledu rodiče, 1x týdně konzultace s terapeutem (průběh tréninku na webu) Motivační systém odměn (skóre, gratifikace, hra, asistent, odměny od rodičů, podpora od terapeuta) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 9

Tréninkový program 1. Úvodní rozhovor (posouzení adepta) 2. První sezení (předvedení, kontrakt) 3. Vlastní trénink doma + každotýdenní podpůrnými telefonáty (25 x 30-45 min) 4. Shrnující sezení (po měsíci) 5. Volitelný rozšiřující trénink (100 dní x 15 minut/ 1 rok) 6. Přešetření (po 6 měsících) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 10

Proč KBT? Modifikace internetové psychoterapie Odpadá přenos a protipřenos Práce s odměňováním Kontraktace s rodinou Viditelný pokrok Změna rolí v rodině -dítě zvládne těžší cíle nežli rodič

Pracovní paměť Prediktorem školní úspěšnosti je kapacita pracovní paměti, Nikoliv intelektové předpoklady Jakmile dítěti s ADHD zvýšíme kapacitu pracovní paměti, získáváme vedlejší produkt snížení impulzivity Dítě nemusí zlobit aby získalo arousal Efekt zvýšení kapacity pracovní paměti trvá nejméně rok.

NOVÉ INDIKACE TRÉNINKU PP Zlepšení výkonnosti nadaných dětí Objevily se již první kontrolované studie Počet probandů ve studiích již více než 1 000 ve světě Efekty tréninku jsou nejméně jeden rok a jsou rozběhnuty prospektivní studie nastartované na dobu 2 let cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 13

Využívání pracovní paměti pamatování si čísla v paměti při počítání 73 7 + 2 =??? pamatování si instrukce + vykonávání kroků úkolu za sebou čtení a porozumění textu řešení problémů cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 14

Využívání pracovní paměti ovládání pozornosti odolání rozptylování plánování, organizování a strukturování každodenního života cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 15

Deficit pracovní paměti Prožíván jako: 1. problém s pamětí (zapomenutí toho, pro co jsme přišli do kuchyně; zapomenutí dalšího úkolu) 2. problém s pozorností (potíže s koncentrací na čtení; snadno rozrušitelní) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 16

Deficit pracovní paměti u dětí s ADHD Je považován za centrální deficit u ADHD zodpovědný za kognitivní i behaviorální potíže (Barkley, 1997; Castellanos, Tannock, 2002; Rapport et al., 2000; Westerberg et al., 2004, Martinussen et al., 2005) Souvisí s defektní funkcí frontálního kortexu (Rubia et al., 1999; Schweitzer et al., 2000; Zametkin et al., 1990) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 17

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 18

Publikované výzkumné studie pokrývají různé věkové a diagnostické skupiny Populace Normální Thorell Westerberg Hyer ADHD/ nízká PP Slaats Klingberg, Holmes, Gibson, Mezzacappa, Beck, Schweitzer, Lucas CMP/ traumata Hardy Kronenberger Lundquist Samuelson Westerberg Předškolní Školní Dospělí Senioři Věková skupina

Přehled výzkumných studií 11 studií publikovaných v recenzovaných časopisech s IF z toho 3 nezávislé, min. 3 RCT, 2 s fmri/pet cca 14 studií prezentovaných z toho min. 2 nezávislé 23 studií probíhajících (odtrénováno 13 tisíc klientů) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 20

Hlavní výsledky výzkumných studií Pracovní paměť je klíčem k ovlivnění pozornosti a exekutivních funkcí. Pracovní paměť může být zlepšena intenzivním tréninkem, s použitím správného nástroje a protokolu Pracovní paměť může být zlepšena ve všech věkových pásmech Zlepšení je doloženo na třech úrovních: fmri/pet, neuropsych testy a posuzovací škály (sebe-, rodiče/rodina, učitelé) 21

Hlavní výsledky výkumných studií Zlepšení PP se generalizuje na příbuzné funkce a chování Tato zlepšení přetrvávají, a to minimálně 6, resp. 12 měsíců Efekty tréninku PP jsou specifické: PP a související funkce. Jsou ovlivněny, ale efekt není všeobecný Efekty tréninku jsou výraznější u populací s deficitem PP/pozornosti; netýkají se jen populace s ADHD cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 22

Naše data 1 klientka po prasklém aneurysmatu kompletně afatická dnes 800 slov a rozvoj abstraktního myšlení 7 úspěšných dětí s ADHD z nichž jeden se dostal ze čtyřek pětek na jedničky a dvojky Přestal být ohrožován umístěním ve výchovním ústavu Další chlapec se ale stal přemětem cdz.jesenik@seznam.cz boje o moc v rodině cdzjesenik.cz 23

Rok Publikace Název článku Autor 2002 J. of Clinical & Experimental Neuropsychology Training of working memory in children with ADHD Klingberg et al. 2004 Nature Neuroscience Increased prefrontal and parietal activity after training of WM Olesen et al. 2005 JAACAP Computerized training of working memory of children with ADHD Klingberg et al. 2007 Brain Injury Computerized working memory training after stroke a pilot study Klingberg et al. 2007 Physiology and Behavior Changes in cortical activity after training of working memory a single-subject analysis Westerberg & Klingberg

2008 Developmental Science Training and transfer effects of executive functions in preschoolers Thorell et al. 2009 Science Changes in cortical D1 receptor binding after cognitive training McNab et al. 2009 Developmental Science Training leads to sustained enhancement of poor WM in children Holmes et al. 2009 Applied Cognitive Psychology WM can be overcome: Impacts of training and medication on WM on ADHD Children Holmes et al. 2010 School Mental Health Working memory training for children with attention problems Mezzacappa et al. 2010 Brain Injury Computerized training of working memory in a group of patients suffering from acquired brain injury Lundqvist et al.

Autor Populace Název přednášky/posteru Beck Děti s ADHD A controlled trial of WM training for children and adolescents with ADHD Lucas Děti s ADHD A randomized controlled trial of two forms of computerized WM training in ADHD Gibson Děti s ADHD WM training for early adolescents with ADHD Kronenberger Neslyšící děti Feasibility and efficacy of WM training in children with cochlear implants Westerberg Dospělí Computerized training of WM A controlled, randomized trial Bader Děti ADHD The effects of cognitive remediation on ADHD symptoms Hyer Dospělí s MCI Cogmed: A cognitive rehabilitation intervention 26 to improve WM in older adults

Pracoviště Autor Populace Název studie Raboud U. Boomsma Předškoláci s ADHD WM training: A randomized controlled treatment study in young ADHD children Downsed International Bennett Downův sy. Evaluate effectiveness of Cogmed JM with children (aged 8-12) with Down Syndrome Queens, CUNY Chacko Děti s ADHD WM training and behavioral interventions U. of Southampton Hadwin Úzkostné děti WM training to improve academic achievement and reduce anxiety Temple U. Thurman Děti s nízkou k. PP Evaluate effectiveness of a WM intervention for improving acquisition of math facts Duke U. Hardy Děti po chemoterapii Pediatric cancer survivors and WM training U. of Toronto Tannock Děti s ADHD a PU Effects of a WM training program in adolescents with severe ADHD/LD U. of Trondheim Brubakk Předčasně narození dospívající WM training in extremely low birth weight population of adolescents U. of York Dunning Děti s nízkou k. PP U. of Illinois Pavuluri Děti s bipolár. p. The impact of training of WM in the classroom a randomized controlled trial WM training in adolescents with pediatric bipolar disorder U. of Linköping Lundqvist Dospělí po mozk. traumatu Training of WM for adults with acquired brain injury Johns Hopkins Mintzer Dospělí, TBI, Depr. Feasibility and effectiveness of WM training in TBI, geriatric depression, and substance abuse 27 U. of Toronto Tannock Studenti VŠ s ADHD WM training in college students with ADHD

Meerkanten GGZ Vollema Děti a dospívající s ADHD Dr. Meinte Vollema investigates the efficacy of Cogmed training on children/teens with ADHD ages 10-19 The Bascule Beernink Děti s ADHD/PU Working memory training for clinically referred schoolage children with cognitive- and learning disabilities Miami U. Woodin Děti s matematickými PU The effect of computerized cognitive training on WM and the mathematical skill performance of inner-city children with mathematical learning disabilities U. of Hawaii & Norwegian U. Sci/Tech Chang & Skranes Po drog. záv., po léčbě rakoviny, HIV Effect of WM training on higher order cognitive functions and brain MRI findings in different neurological high risk patient groups Children s Hospitals of Minnesota Carlson- Green Děti po léčbě mozk. nádoru Feasibility and outcomes of a home-based computerized cognitive training intervention (Cogmed RM ) for childhood brain tumor survivors Northumbria University Holmes Normálně se vyvíjející děti Does working memory training benefit every child? University of York Gathercole Děti s nízkou k. PP Making working memory really work: From the laboratory to the classroom and beyond Northumbria University Holmes Děti s poruchami řeči Impact of working memory training on children with school-identified language difficulties A pilot study Northumbria University Holmes VŠ s ADHD symptomy Assessing the impact of memory training on academic attainment in University students with ADHD-like symptoms Gehirn und Traumastiftung Graubünden Müller VŠ s ADHD symptomy Stress management post acute coronary syndrome 28 efficiency of a multimodular stress management program

Vybrané studie efektivity Klingberg et al. (2002): Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology N = 14 dětí s ADHD, 4 VŠ studenti Klingberg et al. (2005): J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry N = 53 dětí s ADHD dvojitě slepé, randomizované, placebem kontrolované studie Kontrolní sk.: Cogmed bez adaptivního přizpůsobování cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 29

Výsledky signifikantní zvýšení kapacity pracovní paměti (Wechsler) (19% ~ ES = 0.93) zlepšení komplexního uvažování (Raven) zvýšení schopnosti inhibice reakce (Stroop) snížení symptomů nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity (posuzovací š.) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 30

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 31

Přetrvávající efekty 5 a 12 měsíců po ukončení tréninku cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 32

Trénink PP u starších lidí Westerberg et al.(2007):n1 = 45 (60-70let) N2 = 55 (20-30let) RCT design Zvýšení kapacity pracovní paměti (Wechsler) Zlepšení pozornosti (PASAT) Zmenšení kognitivních problémů v běžném životě (CFQ) N2>N1 cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 33

Trénink PP po CMP Westerberg et al. (2005): N = 18 (p.54 let, 20 m. po CMP) randomizovaný výběr, pasivní kontrola Zvýšení kapacity pracovní paměti (ES1=0.83, ES2 = 1.58) (Wechsler) Zlepšení pozornosti (PASAT: ES = 0.61, RUFF 2&7: ES = 0.81) Zredukování kognitivních symptomů (CFQ) Bez sign. efektu oblast deklarativní paměti, inhibice reakce (Stroop), uvažování (Raven) cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 34

Neurofyziologický efekt tréninku Olesen et al. (2004). Nature Neuroscience fmri: Zvýšení aktivity ve frontální a okcipitální oblasti mozku cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 35

Mentální trénink ovlivňuje biochemickou aktivitu mozku McNab et al. (2009). Science, PET studie zvýšení denzity korových dopaminových D1 receptorů změny D1 vazebného potenciálu v prefrontální a okcipitální oblasti cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 36

37

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 38

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 39

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 40

41

Závěr Počítačový trénink pracovní paměti Je významnou modalitou internetové psychoterapie Pro KBT má význam z hlediska softwarového propracování operantního odměňování a softwarového modelu tréninkové jednotky na udržení maximální zátěže cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 42

Děkujeme za pozornost! www.cdzjesenik.cz cdzjesenik@seznam.cz www.cogmed.com cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 43

cdz.jesenik@seznam.cz cdzjesenik.cz 44