Plicní fibróza na dřeň

1 Pořadatel Plicní klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové Plicní fibróza na dřeň 2. 12. 2014

3 Termín konání. 2.prosince 2014 Místo konání. Studijní a vědecká knihovna Hradec Králové Hradecká 1250/2 500 03 Hradec Králové Odborný garant. MUDr. Vladimír Bartoš Plicní klinika FN Hradec Králové Přednášející. MUDr. Vladimír Bartoš Plicní klinika FN Hradec Králové MUDr. Helena Hornychová, Ph.D. Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové MUDr. Michal Hrnčiarik Plicní klinika FN Hradec Králové MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D. Plicní klinika FN Hradec Králové MUDr. Eva Kočová Radiologická klinika FN Hradec Králové Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci MUDr. Jakub Novosad, Ph.D. Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D. Plicní klinika FN Hradec Králové Organizační zajištění akce. HANZO Production, spol. s r.o. Malé náměstí 110 500 03 Hradec Králové Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 a ohodnocena 6 kredity pro lékaře.

4 Organizační výbor vyjadřuje poděkování firmám a společnostem za vstřícný přístup a podporu semináře Plicní fibróza na dřeň GENERÁLNÍ PARTNER PARTNER AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Fresenius Kabi s.r.o. GlaxoSmithKline, s.r.o. Linde Gas a.s. MR Diagnostic s.r.o.

5 Program semináře 8.00-9.00 Blok I - Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP) Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP), jejich dělení, terminologie MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Principy diagnostiky intersticiálních plicních procesů MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Organizace péče o pacienty s intersticiálními plicními procesy v ČR, centra, registr IPF MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 20 min Diskuse 10 min 9.00-9.15 Kávová přestávka 9.15-11.00 Blok II - Diagnostika idiopatické plicní fibrózy (IPF) Idiopatická plicní fibróza - úvod, epidemiologie, etiopatogeneze onemocnění, prognóza MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Pohled rentgenologa na idiopatickou plicní fibrózu MUDr. Eva Kočová, Radiologická klinika FN Hradec Králové 20 min Pohled patologa na idiopatickou plicní fibrózu MUDr. Helena Hornychová, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové 20 min Pohled imunologa na idiopatickou plicní fibrózu MUDr. Jakub Novosad, Ph.D., Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové 20 min Pohled ošetřujícího pneumologa na idiopatickou plicní fibrózu shrnutí MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 20 min Diskuse 10 min

6 Program semináře 11.00-11.15 Kávová přestávka 11.15-12.20 Blok III - Farmakologická léčba idiopatické plicní fibrózy Současná i budoucí farmakologická léčba stabilní IPF, problematika časného záchytu MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 30 min Léčba pacienta s IPF na JIP, problematika akutních exacerbací IPF MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., Plicní klinika FN Hradec Králové 25 min Diskuse 10 min 12.20-13.30 Obědová přestávka spojená s praktickými ukázkami Ukázky metod domácí léčby kyslíkem Vyšetřovací metody v diagnostice intersticiálních plicních procesů Základy rehabilitace u pacientů s IPF, simulace pocitů pacienta s IPF 13.30-14.50 Blok IV - Nefarmakologická léčba idiopatické plicní fibrózy Výživa a preventivní protiinfekční opatření u pacientů s plicní fibrózou MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D., Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Domácí terapie kyslíkem u pacientů s plicními fibrózami MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Rehabilitace u pacientů s plicními fibrózami Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci 20 min Transplantace plic u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min Paliativní péče u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou MUDr. Michal Hrnčiarik, Plicní klinika FN Hradec Králové 15 min 14.50-15.00 Kávová přestávka

7 Program semináře 15.00-17.00 Blok V - Interaktivní blok aneb co jste si zapamatovali Interaktivní kasuistiky s hlasováním MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové 60 min Idiopatická plicní fibróza očima pacienta (video) Diskuse a zakončení semináře 10 min

Intersticiální plicní procesy-ipp 1. Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP), jejich dělení, terminologie 1 - skupina více jak 160/200 onemocnění - velmi heterogenní skupina chorob - často vzácné i velmi vzácné choroby - -,,vzácné choroby v EU = prevalence pod 1: 2000 (tj. pod 50/100 000 obyvatel, ) - - upraveno legislativou EU a nyní i ČR (Národní strategie pro vzácná onemocnění 2010 2020 v České republice) - sledování v centrech - Diagnostika, léčba často náročná a individualizovaná (otázka nutnosti přesnosti dg x rizika plynoucí z diagnostiky pro pacienta) - Léčba závislá nejenom na typu choroby ale i na aktivitě IPP a celkovém stavu pacienta (PS) - léčba: - i u IPP přístup,, medicíny založené na důkazech - biologická léčba, Tx plic, DDOT, 2 Novinky v IPP nyní přibývá - Nová mezinárodní doporučení 2011, 2012, - IPF, LAM, (ERS+ATS,..) - Výsledky studií o plicních zánětech, nových léčivech, + lokální studie, doporučení,.. X - málo časté choroby, malé soubory, rizika systémových chyb (rozdílnosti genetiky, populací, diagnostiky i léčby ) - založena sekce pro IPP při ČPFS a centra IPP specialisté na IPP i v ČR 3 Intersticiální plicní procesy (IPP) nové klasifikace různá dělení definice standardy přístupy k nemocným,. 4 Dělení IPP dle etiologie Ze známé příčiny (35% ILDs) - Infekční (viry, baktérie, mykózy, paraziti) - Nádory (lymfomy, leukémie, karcinomatózy, BAC ) - Organické a anorganické prachy/antigeny (EAA, pneumokoniózy, ) - Vrozené vady (tuberózní skleróza, neurofibromatóza,..) - Metabolické (m. Gaucher,..) - Postradiační - Poruchy hemodynamiky (kardiální, renální selhání) - Toxické a polékové (amiodaron, busulfan, metotrexát, biologická léčba..) Dělení IPP dle četnosti výskytu v užším smyslu IPP Relativně četná (sarkoidóza, IPF) Relativně méně četná (EAA, polékové) Vzácná (LAM, granulomatóza z Langerhansových bb, ) Z neznámé příčiny (65% ILDs) (IPF, sarkoidóza, systémová onemocnění pojiva, m. Crohn, vaskulitis ) 5 6

Dělení IPP patologicko-anatomicky Procesy granulomatózní (sarkoidóza, silikóza, vaskulitidy, EAA, ) Dělení IPP dle klinického průběhu Akutní IPP (intoxikace, polékové, akutní EAA, AIP, vaskulitis-dah..) Procesy zejména s plicní fibrózou (IPF, systémová onemocnění pojiva, postradiační, ARDS, ) Procesy s přítomností granulomů i fibrózy (chronická EAA, infekce ) Subakutní IPP Chronické IPP (fibrotizující x nefibrotizující) (IPF, NSIP, COP, DIP, RB-ILD, LIP, chron. EAA, pneumokoniózy, kolagenózy..) 7 8 Klasifikace IPP 4 skupiny klinické jednotky 1/ Idiopatické intersticiální IPF, NSIP, COP, DIP, RB ILD,AIP, LIP pneumonie (IIP) 2/ IPP ze známých příčin pneumokoniózy, EAA, polékové, postradiační, poruchy hemodynamiky 3/ Granulomatózní procesy sarkoidóza, plicní vaskulitidy, histiocytóza X 4/ Jiné vzácné IPP s typickým lymfangioleiomyomatóza, klinickým, radiologickým a alveolární proteinóza, histologickým nálezem 9 Klasifikace IPP 4 skupiny klinické jednotky 1/,,Idiopatické intersticiální IPF (55%) pneumonie (IIP) NSIP (25%) RB ILD (10%) DIP (5%) COP (3%) LIP (1%) AIP (1%) akutní subakutní chronické vliv kouření 10 Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) 1/ Hlavní idiopatická intersticiální pneumonie - IPF, NSIP, COP, DIP, RB ILD, AIP 2/ Vzácné idiopatická intersticiální pneumonie - LIP, CPFE(idiopatická pleuropulmonální fibroelastóza) 3/ Neklasifikovaná idiopatická intersticiální pneumonie Travis WD et.al Am. J.Respir. Crit Care Med 2013, 188, 733-46 ATS/ERS klasifikace 11 2013 Závěr IPP - existují, heterogenní skupina chorob IPP nutno na ně myslet Klasifikace IPP se neustále vyvíjí Při podezření na IPP odeslat pacienta k pneumologovi Přesné terminologické zařazení zpravidla úkol pro pneumologa Při časné a správné diagnostice IPP již máme terapeutické možnosti léčby pro pacienty s IPP 12

Klinika IPP 2. Principy diagnostiky intersticiálních plicních procesů - často velmi podobná -narůstající námahová dušnost (postupný nárůst i akutní) kašel (zpravidla suchý x produktivní u BE), pleuritické bolesti hemoptýza -někdy flu like sy,. -příznaky systémového onemocnění pojiva kloubní, svalové, kožní projevy, teploty, Raynaudův fenomén,.projevy aspirací, GERD,.. -příznaky respirační insuficience cyanóza, otoky DKK - celkové příznaky únava, hubnutí, teploty 1 2 Anamnéza IPP - RA: + u sarkoidóz, SOP, EAA - OA: cave onemocnění ledvin, jater, srdce - EA: cestovní anamnéza + TBC + HIV -TA: kouření - DIP, RBILD, IPF, PHLB, vaskulitis, RA, inhalační i iv drogy -GA - PA: expozice organické i anorganické Ag -SA: dtto - FA: polékové IPP (www.pneumotox.com) + radiace 3 4 Fyzikální nálezy u IPP Zobrazovací metody Fyzikální vyšetření plicní nález: 0 či krepitus/chrůpky vzácně pískoty, vrzoty - paličkovité prsty, nehty tvaru hodinového sklíčka - cyanóza - projevy systémových onemocnění pojiva 5 RTG hrudníku ZP+bočná projekce - často falešně negativní -,, norma - hodnocení (změny,,parenchymu +,,hily +,,srdce +,,mediastinum + pleurální syndrom) -změny často necharakteristické - často málo citlivé k hodnocení dynamiky HRCT plic - základ diagnostiky - inspirační/exspirační scany, poloha na břiše -+ často typické nálezy pro jednotlivá IPP + hodnocení rozsahu změn, vývoje v čase, komplikací, - radiace, cena UZ břicha PET/CT, Ga scintigrafie UZ srdce (vady, EF, PH, endokarditis,..) 6

Laboratorní diagnostika - nálezy zpravidla necharakteristické - odchylky v Ko + diff (eo syndromy) - biochemie funkce ledvin, jater, CK, CRP, prokalcitonin,. + autoprotilátky: ANA, ENA, ds DNA, RF, accp, ANCA, antifosfolipidové protilátky,.(scl-70 - IPP, ACA - PH,..) + stanovení imunokompetence - imunoglobuliny IgM,G,A,E - specifické protilátky ve třídě IgG proti vyvolávajícímu antigenu (EAA) Cytologické a bioptické metody Bronchoskopie - základ v dg. a zejména dif.dg. (th BAL) -vyloučení endobronchiální patologie (TU, TBM, vředy, stenózy..) + Endobronchiální biopsie sliznic EBB- (vaskulitis, granulomatózy,.) Bronchoalveolární laváž BAL - cytologie, imunofenotypizace, mikrobiologie,. - stanovení typu alveolitidy, buněčnosti, vyloučení hemoragie, Transbronchiální klíšťková biopsie-tblb - biopsie parenchymu, pozitiva i rizika, zpravidla prováděna až při nevýtěžnosti předchozích metod - Transbronchiální kryobiopsie větší vzorky Transkarinální jehlové punkce Endobronchiální ultrasonografie EBUS - s cílenými biopsiemi 7 Transparietální plicní biopsie pod CT/UZ kontrolou 8 Bronchoalveolární laváž (BAL) - prováděna zpravidla z míst maxima změn na HRCT Provedení a metodika: - bronchoskop se zaklíní co nejdistálněji do průdušky v místě největšího nálezu na HRCT plic, poté se postupně aplikuje do plíce 50 ml ohřátého fyziologického roztoku na 37 st. C s následným jeho odsátím, vše se opakuje 4x za sebou - získaná tekutina bývá označována jako BAT (BALF), (odpovídá výplachu plicního parenchymu) - ta se dále vyšetřuje cytologicky, imunofenotypizačně, mikrobiologicky, Funkční vyšetření plic Spirometrie jen orientační vyšetření - u IPP u časných forem falešně negativní/normální Kompletní funkční vyšetření plic = - spirometrie + bodypletysmografie + transfer faktor CO + síla respiračních svalů - základ ve funkční diagnostice + přesné, levné, citlivé, sledování vývoje změn, bez radiace, - nutnost spolupráce pacienta - vývoj změn zpravidla u IPP: TLco VC, ev. Tiff RVP, ev. OVP, KVP respirační insuficience - zpravidla restrikční ventilační porucha (vzácněji OVP či KVP) s omezeným TLco -6MWT časný záchyt latentní respirační insuficience, 10 - spiroergometrie Funkční diagnostika - Funkční vyšetření plic (6MWT) á 3-6 měsíce - Hodnocení efektu léčby - Klinika symptomy (dušnost) + infekční či jiné komplikace - Plicní funkce - TLC, - FVC (-10%), TLCO (-15%) - 6MWT, sat. O 2 po námaze - HRCT progrese fibrózy, AE či relapsy IIP Hodnocení efektu léčby IPP formální ATS/ERS kritéria Zlepšení: (přítomny alespoň 2 znaky) 1/ zlepšení klinického stavu (zlepšení tolerance námahy, dušnosti, kašle) 2/ zlepšení nálezu na RTG či HRCT 3/ zlepšení alespoň 2 bodů a/ zvýšení TLC či VC o 10 % a více (alespoň 200 ml) b/ zvýšení TLCO o 15 % a více c/ zlepšení saturace O 2 o 4 % nebo 4 mmhg nebo po 2 po 6MWT Stabilizace stavu : - při odezvě: 1/ v TLC či VC o 10 % nebo méně než 200 ml, 2/ zlepšení méně než 15 % v TLCO, 3/ žádná změna v saturaci či po 2 po 6MWT 11 Zhoršení: 1/ zhoršení dušnosti či kašle 2/ zhoršení HRCT, voština, plicní hypertenze 3/ zhoršení plicních funkcí (alespoň ve 2 bodech) a/ pokles TLC či VC o více jak 10% b/ pokles TLCO o více jak 15% c/ zhoršení sat O 2 12

Chirurgické verifikace Chirurgické histologické verifikace - zatíženy riziky celkové anestézie, operace - tj. rizika morbidity i mortality indikovány u nejednoznačných nálezů - indikace zpravidla z meziklinických seminářů počty vzorků, výsledky konkordantní i diskordantní - nutné provést u pacientů se suspekcí na malignitu s nejednoznačnými nálezy, kde definitivní diagnóza mění terapeutický postup - vždy nutno zohlednit: celkový stav pacienta komorbidity plicní funkce benefit výkonu x rizika výkonu názor pacienta,. 13 Stanovení dg IPP - klinickou diagnózu stanovuje klinik - syntéza všech výsledků, tj. - klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie,.. - často není žádná zlatá metoda v dg IPP (kompletace všech výsledků a jejich shoda/neshoda se zvažovanou dg, dg per exclusionem) - v případě diskordantních nálezů (zejména v histologii) se léčba řídí dle závažnějšího typu IPP - výhodné stanovení dg na kolektivních seminářích (pneumolog + radiolog + patolog) - stanovení správné dg- dynamický proces, tj. vývoj v čase 14 Anamnéza Fyzikální vyšetření Diagnostika IPP RTG hrudníku, HRCT plic, UZ břicha UZ srdce FBS + BAL, transbronchiální biopsie, TPP Funkční vyšetření plic + 6MWT, KP PET/CT, Ga scintigrafie Revmatologický a imunologický screening - ANA, ENA, ANCA, RF, CIK, Chirurgická histologická verifikace,. PL, spádový pneumolog nebo jiný specialista spádový pneumolog nebo centrum centrum 15 Závěr Diagnostika IPP není složitá Existují úskalí diagnostiky do rukou pneumologa Vždy zahrnuje syntézu všech výsledků, dif. dg., často dg per exclusionem Často není zlatá metoda v diagnostice Přednost neinvazivních, semiinvazivních metod před invazivními Rychlost diagnostiky často ovlivní prognózu nemocného Nutnost mezioborové spolupráce 16

Intersticiální plicní procesy-ipp Organizace péče o pacienty s intersticiálními plicními procesy v ČR, centra, registr IPF 1 - skupina více jak 160-200 onemocnění - velmi heterogenní skupina chorob - často vzácné i velmi vzácné choroby -,,vzácné choroby v EU = prevalence pod 1: 2000 (tj. pod 50/100 000 obyvatel, ) - upraveno legislativou EU a nyní i ČR (Národní strategie pro vzácná onemocnění 2010 2020 v České republice) - Např. nejčastější IPP incidence prevalence - sarkoidóza 4 / 100 000 1-100 / 100 000 IPF 1-2 / 100 000 1-30 / 100 000 zkušenosti jedince/lékaře v terénu s dg a léčbou IPP malé tendence odesílat pacienty k pneumologům.. specializovaní pneumologové.. center pro dg a léčbu pacientů s IPP 2 Centra pro IPP v ČR (10) 1) Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha+ I.Klinika TRN 1. LF UK Všeobecná Fakultní nemocnice Praha + Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Nemocnice Na Bulovce- - M. Vašáková, M. Šterclová, J. Homolka, L. Lacina 2) Pneumologická klinika 2.LF FN Motol Praha - F. Petřík, P. Lisá 3) Klinika TRN FN Plzeň - R. Bittenglová 4) Plicní klinika FN Hradec Králové + Oddělení TRN Pardubice - V. Bartoš, V. Havel, R. Králová 5) Klinika plicních nemocí a TBC FN Olomouc + Pneumologicko alergologické odd Kroměříž - V. Kolek, V. Lošťáková, M. Žurková, J. Pšíkalová 6) Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno + Plicní oddělení nemocnice Znojmo + Plicní oddělení nemocnice Jihlava - I. Binková, M. Doubková, J. Kervitzer, T. Snížek 7) Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z., Oddělení plicních nemocí a Tbc, Ústí n.labem -P. Reiterer 8) Plicní oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. - H. Šuldová 9) Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, Fakultní nemocnice Ostrava + Plicní odd. Nemocnice Nový Jičín a.s. - M. Plačková, R. Tyl 10) Plicní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati a.s., Zlín 3 - V. Řihák Centra pro IPP v ČR Cíl center - rychlá a správná dg a th pacientů s IPP - dostupnost moderních postupů a léčiv - vzájemné vzdělávání, domluva, standardy - databáze - kumulace pacientů větší zkušenosti - efektivní spolupráce s Tx sekcí ČPFS - spolupráce se spádovými PNE, internisty, časný záchyt IPP 4 Centra pro IPP v ČR - Požadavky na centrum: - při universitní či krajské nemocnici - komplexní centra, přidružená pracoviště - kvalifikovaný personál - minimálně 2 lékaři pneumologové specializující se na IPP a min. 1 z nich člen sekce IPP - personál centra: lékaři, NLP, fyzioterapeut, klinický psycholog, nutricionista, administrátor - spolupracuje s Tx centrem - dispenzarizace > 200 pacientů s IPP Centra pro IPP v ČR - Požadavky na centrum: - Diagnostika: - HRCT (erudovaný rentgenolog v IPP) (HRCT,PET/CT,...) - bronchologie včetně BAL a TBLB - funkční diagnostika (spiro+body, difuze, 6MWT, KP,..) - patologie ( pneumopatolog) - laboratorní dg (revmatologie, imunologie, ) - hrudní chirurgie + ostatní odbornosti - ORL, revma, nefro, kardio, gastro, hemato, osteo, endokrino,..

Centra pro IPP v ČR - Požadavky na centra: - Lůžkové zázemí včetně JIP - Schopnost a dostupnost meziklinické spolupráce meziklinické/mezioborové semináře - Dostupnost komplexní léčby farmakologické i nefarmakologické 7 Sekce pro IPP při ČPFS - Otevřena všem členům ČPFS se zájmem o IPP! - Cíl: - sblížit/sjednotit dg, th a dispenzarizaci pacientů s IPP v ČR nová doporučení - IPF, sarkoidóza, LAM, EAA, (na stránkách ČPFS) - získat včas pro pacienty s IPP nová léčiva - zapojení do klinických studií, výzkum - nabídnout komplexní péči o pacienty s IPP založit a rozvíjet centra pro pacienty s IPP - www.pneumologie.cz/standardy péče/ IPP Které pacienty zejména poslat do centra? IPF Ostatní idiopatické IPP schopné léčby Vzácné a velmi vzácné IPP LAM, tuberózní skleróza, histiocytóza X, hemosideróza,.. Komplikované IPP u kterých selhávají současné th a dg postupy (komplikované sarkoidózy,..) Mladé pacientky, které plánují graviditu, příp. gravidní Pacienty s IPP potenciální kandidáty transplantace či k indikaci kapalného kyslíku IPP se kterými nemají spádový PNE zkušenosti + pacienti kteří nereagují adekvátně na standardní dg a th 9 Které pacienty neposílat do center? Terminální IPF, kterým nelze nabídnout ani transplantaci ani DDOT kapalným O 2 Pacienty odmítající dg a léčbu Pacienty odmítající cestování do centra, nebo kteří již nejsou schopni cestovat x starší vitální pacienti nejsou kontraindikováni pro péči v centru 10 Registr IPF v ČR - anonymizovaná databáze - výzkumná databáze - povinná pro pacienty s IPF na biologické léčbě - podrobná data o dg a léčbě pacientů s IPF analýzy správnosti diagnostických a terapeutických postupů u pacientů s IPF + mortalitní data,.. -převzat i jinými státy EU Meziklinické semináře - Stanovení dg u pacienta s IPP často obtížné - klinickou diagnózu stanovuje klinik - klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie + lab. screening - často není žádná zlatá metoda v dg IPP - výhodné stanovení dg na meziklinických seminářích (pneumolog + radiolog + patolog)

Meziklinické semináře na Plicní klinice FN HK - pneumologové - + rentgenologové + pneumopatolog + pneumoonkolog + onkologové + nuklearisti + hrudní chirurg + anesteziolog - každý týden ve středu od 14 hod na Plicní klinice - Ø 3-8 IPP/týden tj. 200-300 pacientů s IPP/rok - emailové a tel. konzultace pacientů s IPP Ø 10 pacientů s IPP/týden konzultovaných se spádovými pneu Závěr Myslet na IPP Včas odeslat pacienta k pneumologovi Stupňovitost péče: 1/ PL, jiný specialista 2/ spádový pneumolog 3/ klinika/centrum pro IPF Centra pro IPP v ČR V centrech dostupnost komplexní dg a terapeutických možností x finanční limity i v centrech Nutnost vzájemné spolupráce kontakty: vladimir.bartos&fnhk.cz, vit.havel&fnhk.cz 14

IPF definice Idiopatická plicní fibróza úvod, epidemiologie, etiopatogeneza, prognóza IPF=specifická forma chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, vyskytující se u starších dospělých, postihuje pouze plíce a je spojena s histopatologickým a/nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP). Současně musí být vyloučeny: - jiné formy intersticiálních pneumonií, zejména IIP - dále systémová onemocnění pojiva - intersticiální plicní procesy spojené s expozicí vlivům zevního prostředí, medikace 1 2 Definice a diagnostika IPF dle ATS/ERS 2000 I/ Histologická verifikace provedena: Histologický obraz UIP Vyloučení jiných známých příčin IPP Porucha plicních funkcí (RVP, TL CO, RI, 6MWT) Patologický RTG či HRCT nález II/ Histologická verifikace neprovedena (4 velká + min. 3 malá kritéria) Vyloučení jiných příčin IPP Porucha plicních funkcí Typický nález na HRCT (minimum GGO) Nález z TBB nebo BAL vylučuje jinou dg + Věk nad 50 let Postupný vznik dušnosti (nevysvětlitelná jinou dg) Trvání obtíží > 3 měsíce Krepitus bilaterálně bazálně 3 Vývoj standardu IPF Standard ATS/ERS 2000, 2002 BTS 2008 Kongres ERS Vídeň 2009 Standard ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 (prof. Raghu) 4 - Incidence, prevalence - epidemiologická data - v řadě zemí podhodnocena důvody: IPF bývá diagnosticky zaměňována s jinými diagnózami nebo nediagnostikována vůbec - zpravidla odhady IPF - epidemiologie - Incidence: USA: - 0,4-6.8-16.3 /100 000 - vyšší jak sarkoidóza GB: - od roku 1990-2003 - 2x - stejná pro sarkoidózu i IPF - Prevalence: - celosvětově: 2 29 / 100 000 5 -USA: 14-43 /100 000 (databáze zdrav. pojištění) - GB: 4,6 / 100 000 Celosvětově cca 5 miliónů lidí s IPF - ČR? incidence 80-tá léta 1/ 100 000 - prevalence 2-3x vyšší - NYNÍ??? 6 Gribbin J, Thorax 2006, 01, 336-385 Kolek V: SPP 2005, 65, 17-20

- Muži > ženy IPF - epidemiologie - Maximum 6-7 dekáda - Celosvětově cca stejně - není vliv: - rasy, etnika - sociální status - města, vesnice - Sporadická x familiární forma - 5% -různé typy IIP -dědičnost AD s rozdílnou penetrací 7 IPF - epidemiologie - Zevní faktory -- možný vliv na rozvoj ale i vývoj IPF -?? - kouření (>20 balíčkoroků) - prach z oceli, olova, mosaz, opracování kamene ( x pneumokonioza) - organické živočišné i rostlinné antigeny, prach z borovicového dřeva ( x EAA) - viry (EBV, CMV, chřipka, parachřipka, hepatitis C, HHV 7,8, HIV 1, herpes 6, ) - extraezofageální reflux 8 IPF - epidemiologie - Vnitřní faktory = genetika, intenzivní výzkum - Vnitřní faktory = genetika IPF - etiopatogeneza + zevní faktory + stárnutí/opotřebení plíce s poruchou reparačních mechanismů??? 9 Chilesi M, USCAP 2013, San Diego 10 Etiopatogeneza IPF Idiopatické intersticiální pneumonie - Dělení: UIP x non UIP - odlišnost i v patogenezi i v léčbě - UIP - jiný typ zánětu!, chybí typická alveolitis, poškození epitelů ( apoptóza) x zmnožení fibroblastů ( apoptóza) = nesmrtelnost, dysregulace zánětu, velká role TGF beta 1, TNF alfa,.dysregulace TH1 < TH2 subsetů lymfocytů,..produkce vaziva + patologická revaskularizace, porucha reologiky, koagulace mikrotrombóz 11 Vašáková M, Intersticiální plicní procesy 12

IPF - klinika - Klinika chronická námahová dušnost jinak nevysvětlitelná kašel rychlá unavitelnost - Fyzikální nález paličkovité prsty + nehty tvaru hodinového sklíčka krepitus (75-100%) 13 Jaká je prognóza IPF, průběh IPF? Jsou prediktory průběhu onemocnění? 14 Prognóza pacientů s IPF - medián přežití 2,5-3 roky, 5 ti leté přežití < 20% - (x NSIP 6-8 let), jednotka emfyzém/fibróza (CPFE sy) 6,1 roku - Závislá: - na histologickém typu IPP - množství fibroblastických fokusů - eozinofilů, granulocytů v BAT x lymfocyty - rozsah postižení, HRCT fibrózní a alveolární skóre-kvantifikace postižení - plicní hypertenze - tíži omezení TLC, VC, TLCO, 6MWT-latentní RI po2 po zátěži - deklinaci plicních funkcí: pokles TLco > 15%, VC > 10% za 6M/1R -horší prognóza (3x mortalita jak u pacientů s nižším poklesem) - sérové epiteliální markery KL-6, surfaktantový protein A a C, chemokin CCL- 18, mozkový natriuretický peptid (BNP) a matrix metaloproteináza 7 (MMP-7), cirkulující fibrocyty v periferní krvi, 15 periostin Prognóza pacientů s IPF - závislá na klinickém průběhu - ten ovlivňován zejména poklesem plicních funkcí -,,fenotypy : - pozvolný pokles plicních funkcí - rychlý pokles plicních funkcí - dlouhodobě stabilní - s akutními exacerbacemi (AE IPF) - 5% - 10% - 30% pacientů? 16 IPF,,fenotypy přirozený průběh Prognóza rizikové faktory časného úmrtí na IPF (do 2 let) 17 18

Závěr IPF vzácné onemocnění, ale častější nežli si zpravidla myslíme Častější u mužů nežli u žen Výskyt po 50 roce věku V anamnéze často kuřáctví cigaret V etiopatogenezi vliv genetiky + vlivy zevního prostředí Prognózu nemocných můžeme ovlivnit zejména časným záchytem choroby 19

1.12.2014 Pohled radiologa na idiopatickou plicní fibrózu IPF x UIP UIP = radiologická forma IPF Kočová E UIP = usual intersticial pneumonia Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Rtg plic Nomální rtg nevylučuje IPP!!! HRCT high resolution CT Poprvé použito v roce 1982 5mm Proč HRCT? 0.5 mm Detailní zobrazení sekundární lobulu 0,5 1,5(2)mm šíře řezu Rekonstrukční algoritmus kernel 1

1.12.2014 HRCT Sekvenční krok za krokem, posun stolu mezi akvizicí Spirální kontinuální posun stolu během akvizice, následná rekonstrukce HRCT obrazu HRCT Expozice 100 120 kv, (20)50 200 mas Čas co nejkratší EKG gating Obrazová matice co největší FOV co nejmenší Dýchání inspirium, expirium Poloha na zádech, na břiše Rekonstrukce sag, cor Na zádech Poloha při skenování Na břiše UIP typické HRCT nálezy převaha fibrózy nad alveolitidou symetrické oboustranné retikulace trakční bronchiektázie voštinovitá přestavba ( honeycombing ) lokalizace bazálně a dorzálně změny plicní architektoniky absence malých uzlíků nebo rozsáhlých denzit mléčného skla 2

Ground glass přítomnost potenciálně reverzibilního aktivního zánětu ( jen při absenci fibrózy) intersticiální fibróza a mikroskopická voština pod úrovní rozlišení HRCT cysty voštiny vyplněné tekutinou nasedající difúzní alveolární poškození ( DAD) komplikace infekční zánět nebo poléková reakce IPF/UIP časné stádium nepravidelné retikulace intralobulární interlobulární změna plicní architektoniky oboustranné postižení s okrsky nepozměněné plicní tkáně subpleurální distribuce predominatně dorzálně bazálně GGO málo voštinovitá přestavba málo Dif. dg.časné IPF/UIP NSIP převaha GGO, málo voštiny, méně postižena horní plicní pole azbestóza subpleurální větvící se linie, parenchymální pruhy, změny na pleuře syst. onem. pojiva GGO, konsolidace s trakčními bronchiektáziemi, bronchiolektáziemi polékové postižení převaha GGO a konsolidací Pokročilá IPF/UIP voštinovitá přestavba ( subpleurální koncentrické vrstvy 2 10 mm cyst) trakční bronchiektázie, bronchiolektázie (příznak vývrtky) oboustranně skvrnitá distribuce, subpleurálně s maximem dorzálně a bazálně redukce plicního objemu interlobulární a intralobulární linie a retikulace GGO se známkami fibrózy, bronchiolektázie

1.12.2014 Mýty a možné zdroje omylů v HRCT diagnostice IPF/UIP mléčné sklo nejen aktivní choroba voštinovitá přestavba i u jiných chorob trakční bronchiektázie imitující voštinu dorzální subplerální GGO (skeny na břiše) dilatace kmene plicnice bez PAH dif. dg. mediastinální lymfadenopatie uzlíky, ložiskové postižení Typický obraz UIP (všechna 4 kritéria) maximum změn subpleurálně a bazálně retikulace voština snebo bez bronchiektáziemi nepřítomnost změn neodpovídajících UIP (viz 3. sloupec) Možná UIP (všechna 3 kritéria) maximum změn subpleurálně a bazálně retikulace konsolidace v bronchopulm. segmentech (lalocích) Obraz neodpovídá UIP (jakékoli ze 7 kritérií) maximum změn vhorních a středních polích převaha změn peribronchovaskulárně rozsáhlé GGO(převaha nad retikulacemi) rozsáhlé mikronodulace (bilaterálně spřevahou vhorních polích) diskrétní cysty (mnohočetné, bilaterální, mimo oblast voštinovité přestavby) difuzní obraz mozaikové perfuze/air trapping ( bilaterálně, ve 3 nebo více lalocích) konsolidace v bronchopulm. segmentech (lalocích) HRCT obraz Histopatologický obraz Diagnóza IPF UIP UIP ANO Pravděpodobná UIP Možná UIP Neklasifikovatelná fibróza Nejedná se o UIP NE Možná UIP UIP ANO Pravděpodobná UIP Možná UIP Pravděpodobná Neklasifikovatelná fibróza Nejedná se o UIP NE Neodpovídá UIP UIP Možná Pravděpodobná UIP NE Možná UIP Neklasifikovatelná fibróza Nejedná se o UIP Další nálezy při UIP mediastinální lymfadenopatie více než 70% případů, uzliny do 15 mm konsolidace a uzlíky v plicním parenchymu tumor tuberkulóza plicní osifikace ( vzácná) HRCT dif dg UIP UIP u kolagenóz ( nejčastěji RA) NSIP chronická hypersenzitivní pneumonitida sarkoidóza polékové postižení plic 50% nemocných s IPF má nespecifický HRCT obraz. Kdosažení přesné diagnózy je nutné srovnat HRCT obraz s klinickými, laboratorními a histologickými nálezy. NSIP převaha denzit mléčného skla méně fibrózy, voština výjimečná bazální a periferní predominance změn, subpleurální oblasti mohou být ušetřeny vztah k zánětlivým onemocněním pojiva vhrct obraze může NSIP svým vzhledem připomínat DIP, COP, AIP a UIP/IPF 4

1.12.2014 AIP HRCT zřídka obraz ARDS v časných stádiích oboustranně skvrnité nebo difúzní denzity mléčného skla konsolidace smaximem bazálně a dorzálně progrese nemoci změny plicní architektoniky, trakční bronchiektázie, voštinovitá přestavba LIP nejvzácnější IIP HRCT nálezy různé difúzní/skvrnité denzity mléčného skla/konsolidace špatné ohraničené centrilobulární uzlíky/dobře ohraničené uzlíky se zesílením interlobulárních sept jako při karcinomatózní lymfangoitidě perivaskulárně izolované cysty/ difúzní cystické postižení, může připomínat voštinovitou přestavbu Skórování HRCT Umožňuje zhodnocení stupně závažnosti intersticiálního plicního postižení Snaha o objektivizaci zhodnocení popisu radiologa klinikem individuální vliv květnatosti popisu 5