Bezpečná anestézie a analgezie exotických zvířat
Plazi nízká metabolická aktivita relativně nízká spotřeba kyslíků specifické komplikace - úvod monitoring probouzení
Kritické skupiny plazů - dehydratace - anémie - hypoglykémie - ascites - přítomnost vajec, plodů (samice) - tympanie, meteorizmus - metabolic bone disease
Přípravná opatření - pečlivé klinické vyšetření - vyšetření krve - RTG (DV, LL, CC), USG
Přípravná opatření klinické vyšetření - kondice, hmotnost - reflexy - kontrola sliznic (oči, nozdry, dutina ústní, kloaka) - končetiny (kosti, osvalení) + ocas - stavba krunýře (želvy) Stimulace močení jemnou masáží kloaky (velký objem močového měchýře)!!!
Přípravná opatření CRF
Přípravná opatření vyšetření krve - hematokrit - počty leukocytů a erytrocytů, rozpočet - CB - P - kyselina močová
Přípravná opatření
Přípravná opatření hladovka? ano!!! minimálně 2 krokodýlové, vodní želvy, masožravci, insektivorní 4 5 dní herbivorní plazi
Přípravná opatření hladovka? ano!!! Zjistěte poslední krmení!!! GIT (žaludek) drobných ještěrů může být velmi silně naplněn! U býložravých želv je kolon naplněný trusem silnou zátěží na plíce při déle trvajícím zákroku.
Premedikace Parasympatolytika (atropin) se většinou nepoužívají. Lze zvážit použití atropinu nebo glycopyrolatu pro prevenci bradykardie.
Indukce Opioidy - preoperativně Problém nástup účinku. Morfin 0.4 2.0 mg/kg IM, SC Butorfanol 0.4 2.0 mg/kg IM, SC Buprenorfin 0.02 0.2 mg/kg IM, SC
Injekční anestezie IM SC IC riziko poranění srdce IV v. palatinae riziko krvácení (stomatitis) v. coccygea ventralis/dorsalis subcarapacial plexus IO humerus, tibia, femur - ještěři
Injekční anestezie
Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) redukce přenosu signálu omezená viscerální analgezie hypertenze tachykardie bradypnoe
Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) opakované podávání není vhodné nelze použít jako samostatné anestetikum rizika: selhávání jater nebo ledvin
Disociativní anaestetika (ketamin) Vodní želvy velmi odolné (úvod a probouzení) Kombinace ketamin + benzodiazepiny ketamin + propofol lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie
Disociativní anestetika (tiletamin) Kombinace tiletamin + benzodiazepiny lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie
Tiletamin 2 (ethylamino)-2-(2thienyl)cyklohexanon phencyclidin (50 % efekt) 2-3x silnější než ketamin
Disociativní anestetika (tiletamin) Vysoké dávky variabilní sedace u želv. Doporučujeme tiletamin-zolazepam jen pro úvod do inhalační anestezie.
Disociativní anestetika (tiletamin) Není zcela přesné, že dávky nad 6 mg/kg IM vyvolávají dlihé probouzení (48 72 h). To hrozí u velkých druhů (Geochelone sp.) kde je vhodné počítat dávky přes metabolic scaling method.
α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) - samotné - minimální sedace + kombinace s disociativními anestetiky velmi dobrá imobilizace
α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) výhodou použití α-2 agonistů je možnost použít atipamezol
Benzodiazepiny Midazolam sedace a nenáročná manipulace se želvami velmi omezená sedace 2 mg/kg IM
Zolazepam 4 - (-o- Fluorophenyl)-6, 8-dihydro-1,3,8, - trimethylpyrazolo(3,4e)(1,4)diazepin-7(1h)-one)
Propofol
Propofol IV indukuje CNS depresi + účinek během 60 sec krátká anestezie do 20 min - slabá analgezie vliv na dýchání a srdeční činnost - nepoužívat u plazů s podezřením na onemocnění dýchacích cest a srdce
Propofol Závažnost rizika závisí na dávce. 10-15 mg/kg v literatuře 5 mg/kg bezpečná dávka 1-5 mg/kg bezpečné
Propofol
Propofol
Inhalační anestézie výhodná a bezpečná + umožňuje kontrolu hloubky a přerušení - není u mnoha plazů vhodná pro úvod
Inhalační anestézie vzdušné vaky hadi, ještěři účinek i po delší apnoické pauze
Inhalační anestézie Vybavení jednoduché přístroje nenávratný systém optimalní průtok O 2 200-1000 ml/min masky injekční stříkačky, plastové láhve, rukavice kvalitní endotracheální rourky drobné endotracheální rourky (IV katetry) kontrola těsnosti
Inhalační anestézie Vybavení asistovaná ventilace je nezbytností regulace manuální specialní ventilátory
Inhalační anestézie Vybavení tlak 5-12 cm sloupce vody
Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)
Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)
Inhalační anestézie - indukce?
Inhalační anestézie - indukce?
Inhalační anestézie Indukce?
Inhalační anestézie Indukce parenterální aplikace propofol tiletamin-zolazepam (nízké dávky)
Inhalační anestézie Plyny isofluran and sevofluran kardiopulmonární deprese pokles tlaku krve norepinephrin at 0.3-0.5 μg/kg/min?
Monitoring???
Monitoring reflexy polohový reflex vzpřimovací reflex zatahování hlavy a krku palpebrální reflex korneální reflex citlivost kůže
Monitoring polohový reflex
Monitoring vzpřimovací reflex
Monitoring zatahování hlavy, krku a končetin do krunýře
Monitoring toe-pinch reflex
Monitoring činnost srdce
Monitoring
Monitoring a kontrola teplota krevní tlak SpO 2 srdeční frekvence ventilace TCO 2
Analgetika Dávka (mg/kg) Podání Účinek (h) Poznámka Buprenorfin 0.02 0.2 SC, IM 12-24 Analgezie a sedace Butorfanol 0.4 2.0 SC, IM, IV 12-24 Morfin 0.4 2.0 SC, IM 12 Karprofen 1 4 PO, SC, IM, IV 24 Flunixin 0.5 2.0 IM 12-24 Post-op Ketoprofen 2 SC, IM 24 Meloxikam 0.1 0.4 PO, IM, SC 24
Post-op péče
Post-op péče Analgetika meloxikam or karprofen (24 h intervaly) Dehydratace běžný problém u ú plazů. teplota tekutin 30 35 C, objem od 20 ml/kg
Drobní savci
Drobní savci intenzivní metabolická aktivita relativně velká spotřeba kyslíku problémy - stress hladovění (může být nebezpečné)
Kritické kategorie ASA (I. V.) - dehydratace - anémie - hypoglykémie - ascites - březost, laktace - tympanie, meteorizmus
Příprava - anamnéza - klinické vyšetření - kontrola krve - RTG (DV, VD, LL), USG, ECG
Příprava klinické vyšetření - kondice, hmotnost - reflexy - sliznice (oči, nozdry, dutina ústní) - srdce a cirkulace krve - dýchací cesty - abdomen
Příprava vyšetření krve - hemoglobin - hematokrit - počty a diferenciální rozpočet
Zavodnění 80 150 ml/kg/24h 10 ml/kg/hr i.v.
Příprava hladovka (hodiny) fretka 1-2 králík 2 guinea morče/činčila 1-2 osmák 1 < potkan 1 < myš, křeček 1 <
Indukce
Protokoly IM, IV ketamin + xylazin ketamin + medetomidin ketamin + medetomidin + midazolam
Protokol IV propofol
Vybrané protokoly mg/kg Fretka Králík Morče Činčila Potkan Ketamin xylazin 10 30 1 2 IM 25 40 3 5 IM 20 40 3 5 IM 15 30 2 4 IM 10 30 2 5 IM Ketamin medetomidin 5 8 0,06 0,1 IM 8 15 0,06 0,1 IM 8 10 0,25 0,5 IM 4 8 0,05 0,08 IM 8 10 0,1 0,25 IM Propofol 10 IV 5 10 IV 10 IV - 10 30 IV
Inhalační anestezie polootevřený systém T-piece anaesthetic circuit Isofluran Sevofluran
Inhalační anestezie indukční komůrka
Inhalační anestezie maska
Inhalační anestezie endotracheální rourky
Inhalační anestezie tracheální intubace pod kontrolou
Inhalační anestezie tracheální intubace pod kontrolou
Inhalační anestezie
Inhalační anestezie Minimální alveolární koncentrace (MAC, %) Isofluran MYŠ KRÁLÍK POTKAN 1.41 2.05 1.38
Analgezie Opioidy NSAIDs disociativní anestetika (ketamin) α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) lokální anestetika (prokain)
Analgezie IM Fretka Králík Morče činčila osmák Potkan, myš, křeček Butorfanol 0,4 0,1 0,5 1,0 2,0 2,0 q8-12h q4-8h q4h q2-4h Buprenorphine 0,01 0,03 0,01 0,05 0,05 0,05 q6-12h q6-12h q6-12h q8-12h
Analgezie SC, PO Fretka Králík Morče činčila osmák Potkan, myš, křeček Karprofen 4 4 4 5 q12-24h q12-24h q12-24h q12-24h Meloxikam 0,4 0,3 1,0 0,3 1,0 1-2 q12-24h q12-24h q12-24h q12-24h
Monitoring (Longley 2008) reflexey tělesná teplota cardiovaskulární systém Srdeční frekvence Periferní pulz Zbarvení sliznic capillary refill time EKG Tlak krve (nepřímo) respirační systém frekvence, hloubka, rytmus ETCO 2 SpO 2 Analýza krevních plynů
Monitoring (Longley 2008) reflexey tělesná teplota cardiovaskulární systém Srdeční frekvence Periferní pulz Zbarvení sliznic capillary refill time EKG Tlak krve (nepřímo) respirační systém frekvence, hloubka, rytmus ETCO 2 SpO 2 Analýza krevních plynů
Problémy apnoe aspirace zástava srdce plicní nedostatečnost hypotermie hypertermie krvácení overdosing (anestetika) doxapram mechanické vyčištění atropin, adrenalin furosemide dečka, infuze, zábaly léky transfuze krve antidota
Ptáci
BOLESTIVÉ STAVY Vnější projevy bolesti anorexie a změna obvyklého chování snížená fyzická aktivita pták se nezajímá o opeření útlum hlasových projevů (zpěv, mluva) neklid nadměrné čištění peří škubání automutilace kůže a svalů v místě bolesti
ANALGEZIE podle načasování a nástupu účinku preemptivní analgezie podání analgetika před operačním zákrokem perioperativní podání těsně před a v průběhu zákroku postoperativní podání analgetika po operaci
ANALGEZIE podle chemické struktury analgetika NSAIDs Opioidy α2 adrenergní agonisté + disociativní anestetika benzodiazepiny kombinace
ANALGEZIE NSAIDs Flunixin megluminát 0,5 mg/kg IM při popálení volete při svalových traumatech CAVE Vyšší dávky (10 mg/kg i.m.) nebo dlouhodobé podávání - riziko GIT ulceraci a poškození ledvin. U andulek popsána akutní glomerulitis s následným vývojem dny. Zcela kontraindikován u jeřábů.
ANALGEZIE NSAIDs Karprofen peri a pooperativní aplikace 2-4 mg/kg IM při dlouhodobé bolestivosti podáván PO každé 2 měsíce monitorovat funkce jater a ledvin
ANALGEZIE NSAIDs Ketoprofen používán spíše výjimečně 2 mg/kg PO, IM, IV CAVE rozdílná toxicita vázaná na pohlaví u samečků stejná dávka toxická!
ANALGEZIE NSAIDs Meloxikam 0,1-2 mg/kg q12h PO, IM u ptáků široce používán dobrá analgesie u ortopedických případů
NSAIDs Analgetika Dávka (mg/kg) Aplikace Druhy Karprofen 30 IM drůbež 3 IM amazoňané Ketoprofen 2.5 IM andulka Meloxikam 1 IM amazoňané 0.1 IM andulka 0.5 IV pštros, holub 2 IM, PO jeřábi
ANALGEZIE Opioidy K analgetickému efektu dochází prostřednictvím vazby na opioidní receptory v CNS. Ptáci mají v předním a středním mozku více κ (kappa) receptorů (u holubů 76 %) než μ (mí) receptorů. Proto je hodně využíván butorfanol. Ostatní opioidy (morfin, buprenorfin a fentanyl) se používají méně často.
ANALGEZIE Opioidy U ptáků při těžké bolesti fraktury traumata měkkých tkání, náročné operativní zákroky
ANALGEZIE Opioidy Butorfanol 1-5 mg/kg IM, IV, PO u papoušků žako a kakadu 1 mg/kg IM u amazoňanů 3 mg/kg IM u dravých ptáků vyšší dávky navozují až svalovou relaxaci CAVE dávky 10 mg/kg IM - regurgitace a křečovité stažení kloaky.
ANALGEZIE Opioidy Tramadol u holubů kombinace 30 mg/kg PO, q12 h, 5 dní 2 mg/kg IM 60 μg/kg medetomidin IM 2mg/kg ketamin IM syntetický opioid účinný pro potlačení bolesti - traumata, renální bolest, neoplazie, chronické bolestivé stavy
ANALGEZIE Ketamin 20 40 mg/kg IM ptáci zdánlivě při vědomí (otevřené oči) + chybí reakce na vnější podněty + rychlý nástup - nevýhodou excitace - u sov malá svalová relaxace, arytmie, kolaps - u tučňáků, turaků, zoborožců, bažantů pouze lehká sedace, následně výrazná excitace
ANALGEZIE Disociativní anestetika Ketamin v kombinaci u ptáků do 1 kg hmotnosti u ptáků pod 50 g hmotnosti 10 20 mg/kg IM 70 80 mg/kg IM Nástup účinku za 5 10 minut po aplikaci, trvání anestézie do 20 minut, buzení 40 100 minut.
ANALGEZIE Alfa 2 adrenergní agonisté Dobrá svalová relaxace, analgezie a hladké buzení. Medetomidin je používán samostatně (IM) u dravců, pštrosů a ptáků s dlouhým krkem. Nebezpečím je deprese dechu, činnosti srdce, excitace a konvulze. CAVE Kombinace medetomidinu s ketaminem je kontraindikována u kachen (bradykardie).
Ketamin mg/kg Medetomidin μg/kg Papoušci IM 3 7 75 150 Papoušci IV 2 5 50 100 Dravci IM 3 5 50 100 Dravci IV 2 4 25 75 Vodní ptáci IM, IV 5 10 100-200
ANALGEZIE Disociativní anestetika ketamin kombinace s benzodiazepinem ptáci obecně 25 30 mg/kg ketamin 1 1,5 mg/kg diazepam
ANALGEZIE Tiletamin-zolazepam mg/kg IM andulka 21 arové 12 kakadu 2,6 orel 10 sova 14 emu 17 kachna 40
ANALGEZIE Benzodiazepiny Ke zklidnění před manipulací a klinickým vyšetřením u nebezpečných druhů (orel), případně u ptáků s dlouhými kostmi (čápi, volavky, jeřábi, pštrosi). Aplikace 10 20 minut před manipulací, efekt dostatečně dlouhý pro klinické vyšetření. V kombinaci s ketaminem dochází k myorelaxaci, pro reverzní efekt je využíván flumazenil (IV)
ANALGEZIE Benzodiazepiny Diazepam Midazolam (sedace) 0,1 0,4 mg/kg IV 0,1 0,5 mg/kg IM K sedaci menších papoušků7 mg/kg intranasálně 15 minut před manipulací, nástup za několik minut. Ke zrušení efektu flumazenil do 10 minut kompletní návrat. 0,13 mg/kg
ANALGEZIE Hypnotika Propofol - NENÍ ANALGETIKEM indukce anestézie následně infuzní pumpou 15 mg/kg IV 0,8 mg/kg IV/min indukce za 2 6 minut, trvání 15 25 minut nástup účinku i probouzení bez excitací aplikaci lze opakovat (nedochází ke kumulaci) perivaskulární aplikace bez zánětu dravci minimálně 1,2 mg/kg IV
ANALGEZIE LOKÁLNÍ Lidokain 1 2 mg/kg SC (max 3 mg/kg SC) Bupivakain 1 mg/kg SC v topické aplikaci po traumatech zobáku ředěný 1:1 s DMSO při artritidách intraartikulárně směs 3 mg v 0,3 ml NaCl Benzocain lokální ošetření drobných poranění.
SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U BĚŽCŮ pštros, emu, kasuár, nandu je nesnadné přímo nasadit masku pro inhalační anestézii. podání samotného medetomidinu je u pštrosů bez efektu bývá nezbytné anestézii indukovat kombinací medetomidinu 80 μg/kg IV s ketaminem 2 mg/kg IM CAVE Komplikace při probouzení při použití Telazolu (4 mg/kg IM) nebo xylazinu 1 mg/kg s ketaminem 5 mg/kg IV
SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U DRAVCŮ před anestézií isofluranem je před zákrokem oblast infiltrována lidokainem (rychlý nástup, krátký účinek) při frakturách křídel lokální blokáda plexus brachialis bupivakainem (ředěným v NaCl) celková dávka bupivakainu pod 2 mg/kg v průběhu zákroku lze aplikovat ketamin v nízké dávce infůzní pumpou před probuzením se aplikuje butorfanol, podání se opakuje po další 2 4 dny 7 10 dnů po zákroku meloxikam
Pododermatitidy u dravých ptáků analgetika 1 3 týdny před invazivním zákrokem (v kombinaci s ATB) Chirurgický zákrok je jednorázový a dochází k výraznému zkrácení pooperativní péče.
Ara horský - traumatizace zobáku větším jedincem Butorfanol 2 mg/kg IM
Ara ararauna cirkulární konstrikce prstů Butorfanol 0,5 mg/kg IM Meloxikam 0,2 mg/kg PO
Amazoňan modročelý automutilace po traumatizaci kroužkem Meloxikam 1 mg/kg IM
Kakadu bílý automutilace po náhodném zranění Butorfanol 2 mg/kg IM + isofluran
Ara zelenokřídlý dokrmené mládě neurotické okusování peří, následně pád na beton Meloxikam 1,5 mg/kg IM + isofluran
Amazoňan modročelý kroužek nevhodné velikosti Butorfanol 3 mg/kg IM + isofluran
Amazoňan kubánský mládě fraktura tibiotarsu při nasazování kroužku Butorfanol 5 mg/kg IM + meloxikam 0.5 mg/kg PO + isofluran
SEDACE - reverzibilní stav mírného útlumu CNS - vědomí je zachováno
SEDACE Benzodiazepiny Midazolam 0,1 2,0 mg/kg IM Při využití horní hranice dávky dochází až k naprosté bezvládnosti (dravci jsou citlivější). 7 mg/kg intranasálně (IN) U kanárů, papoušků a holubů 10 20 minut před manipulací Ke zrušení efektu Flumazenil 0,1 mg/kg (IN)
SEDACE Před manipulací a vyšetřením dravých ptáků Při odběru krve u dravých ptáků Při aplikaci mikročipu u dravých ptáků (SC) prevence nebezpečí pro člověka zranění pařáty a zobákem pro dravce zlomení letky nebo ocasního pera následná imobilita - vznik otlaků
SEDACE Jestřáb lesní samice odběr krve, aplikace mikročipu Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Jestřáb lesní samice odběr krve, aplikace mikročipu Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Orel skalní příprava na perorální aplikaci léčiv Midazolam 1.5 mg/kg IM
SEDACE Amazoňan kubánský aplikace mikročipu Midazolam 5 mg/kg IN Flumazenil 0.1 mg/kg IN
SEDACE Při jakékoli manipulaci u ptáků s dlouhým krkem Při manipulaci u ptáků dlouhými kostmi křídel a končetin s výraznými obrannými reakcemi
SEDACE Labuť příprava na RTG vyšetření Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Tukan příprava před anestézií a endoskopií Midazolam 0.15 mg/kg IM
Hladovka Riziko hypoglykémie bez hladovky hmotnost < 100 g 3 4 h hmotnost 100 300 g (Psittacines) 3 6 h hmotnost 300 1000 g (Psittacines) 6 9 h dravci, sovy Vole musí být prázdné
Hydratace SC
Hydratace IM
Hydratace PO
Udržení teploty 39 42 C Ztráty Konvekce proudění vzduchu kolem pacienta Radiace rozdíl mezi teplotou pacienta a okolí Kondukce přímý kontakt s chladným povrchem Evaporace dýchacími cestami, otevřenou ránou
MONITORING
MONITORING
MONITORING vyhodnocení reflexů - plantární citlivost - palpebrální reflex - korneální reflex - pupilární reflex - tonus svalů pánevních končetin a křídel
MONITORING Srdeční frekvence dechová frekvence Andulka 600 750 55-75 Korela 450 600 30-40 Papoušek 120 780 10-20 Holub 90 15-25 Pštros 60 72 2-20
MONITORING Teplota Fyziologicky značné rozmezí dle druhů Pštros 38,1 o C Holub 42 o C Při anestézii dochází k poklesu teploty riziko hypotermie pokles o 5 o C = srdeční arytmie pokles > 5 o C = smrt vyhřívací polštáře ohřívání vdechovaného vzduchu
MONITORING KRIZE při zástavě dechu intubace + ventilace doxapram 5 10 (40) mg/kg IM, SC, IV při zástavě srdce (prognóza nepříznivá) masáž 60/min + ventilace ztráty krve infuze
KRITICKÉ STAVY Látka Dávka mg/kg Aplikace Atropin 0.02 0.08 IM bradykardie CAVE: může vyvolat depresi dechu Adrenalin 0.5 1.0 IV, IM při šoku Diazepam 0.5 1.0 IM, IV křeče Doxapram 5-10 IV, IM zástava dechu Dexamethason 0.2 0.4 IV, IM při šoku Glykopyrrolát 0.01 0.02 IM při bradykardii
PÉČE PO ANESTÉZII Po injekční anestézii bývá delší fáze odeznění Umístění do prostředí - optimální teplota - klid (ticho) - klid (šero) - minimální riziko poranění při excitacích - pravidelná kontrola regurgitace Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty
PÉČE PO ANESTÉZII Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty
ANESTÉZIE Inhalační Injekční
0.1 0.5 mg/kg IM midazolam 0.2 0.5 mg/kg IM diazepam
1. Pacient v laterální poloze, končetiny vytaženy vzad, křídla vytažena nahoru
2. Chirurgické očištění kůže
3. Malá incize za posledním žebrem
3. Malá incize za posledním žebrem
4. Jemná perforace svaloviny pinzetou
5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku
5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku
6. Napojení inhalačního systému