Taktika intenzivní péče o rozsáhle popálené dítě B. Trávníček, M. Hladík, Z. Crkvenjaš, I. Láryšová, A. Bakhtary, M. Nowaková, T. Zaoral Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče Popáleninové centrum
Rozdíly mezi dětmi a dospělými větší tělesný povrch ve vztahu k hmotnosti větší procento tělesné vody větší a rychlejší ztráty tekutin snížená tolerance k hypotermii zvýšený metabolismus různě vyvinutý imunitní systém kůže citlivější a méně odolná vůči teplu lepší schopnost hojení
Faktory závažnosti popáleninového úrazu mechanismus úrazu rozsah věk hloubka lokalizace anamnéza
U dítěte neexistuje nevýznamná popálenina!!! Těţké Kritické věk Tělesný povrch Lokalizace Tělesný povrch 0-2 roky 2-10 let nad 5% nad 10% Obličej, krk, obě ruce, obě nohy, genitál, perineum nad 15% nad 20% 10-15 let nad 15% nad 30% nad 15 let nad 20% nad 40 % Jiné okolnosti Popálení dýchacích. cest, elektro- trauma, sdruţená poranění, jiné závaţné choroby
Batole s opařením 2% tělesného povrchu Popálenina I. stupně erytém Batole opařené horkým čajem s rozsahem 15% tělesného povrchu Popálenina II. stupeň buly Pád batolete do otevřeného ohně Popálení III. stupně nekróza
Indikace k přijetí dítěte na specializované pracoviště 0-2 roky rozsah popálené plochy II. st. více než 5% tělesného povrchu 3-15 let rozsah popálené plochy II. st. více než 10% tělesného povrchu 0-15 let popáleniny III. st. závažné lokalizace (obličej, krk, ruce, nohy, perineum, genitál) inhalační trauma elektrotrauma chemické a radiační trauma
Zajištění těžce popáleného dítěte v podmínkách přednemocniční a nemocniční péče před překladem na specializované pracoviště zhodnocení stavu vědomí zajištění volných dýchacích cest (O2, OTI, UPV) i.v. přístup (periferní, CŽK, intraoseální) tekutinová resuscitace analgosedace ošetření popálených ploch permanentní močový katetr NGS
Inhalační trauma hoření v uzavřeném prostoru inhalace vodních par popálení obličeje zarudnutí a otok sliznic saze na sliznicích a ve sputu kašel, dysfonie, stridor alterace vědomí karboxyhemoglobin bronchoskopie
3 období léčby nemoci z popálení 1. Urgentní- resuscitační šokové, resuscitační - hodiny aţ dny 2. Akutní (auto) transplantační - aţ měsíce 3. Rehabilitace a rekonstrukce - aţ roky
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze 2x hmotnost v kg x % popáleného tělesného povrchu + fyziologická potřeba tekutin Do 1 roku: 120ml /kg/24 h 1-8 let: 120ml- (věk v letech x 10)/kg/24 h Od 8 let: 30-40ml/kg/24 h
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze Hartmann 1/1 + FFP Iniciální dávka 20ml/kg během 1 hod ½ kalkulované denní dávky pro prvních 8 hod po úraze Druhá ½ denní dávky ve zbývajících 16 hod
Potřeba tekutin pro 24 hod po úraze individuální přístup titrování tekutin Cíl: stabilizace oběhu s dobrou tkáňovou perfuzí diuréza nad 1 ml/kg/hod minimalizace popáleninového edému
Monitorování klinický stav pacienta neinvazivní monitorování invazivní monitorování průběžné hodnocení trendu paraklinických vyšetření
Medikace Analgosedace Calypsol, Midazolam, Sufenta, Morfin ATB nepodávat preventivně, G- inotropika, vasopresory
Péče o popálené plochy Chlazení Sterilní krytí minimální manipulace Urgentní opatření uvolňující nářezy u cirkulárního postižení krku, hrudníku, končetin
Akutní období hlavní cíle řešení popálených ploch konzervativní x chirurgické (nekrektomie, transplantace, integra) nutrice prevence a terapie infekčních komplikací včasná tracheostomie
Hypermetabolismus u dětí hypermetabolismus a katabolismus zvýšené tepelné ztráty z popálených ploch, zvýšená beta adrenergní stimulace nižší energetické zásoby u dětí - riziková skupina- rychlý rozvoj proteino-kalorické malnutrice
Hypermetabolismus u dětí adekvátní nutriční podpora, preference enterální výživy 1,5-1,7 x BMR teplota prostředí časná nekrektomie a autotransplantace
Počty popálených dětí a rozsah popálenin Počty popálených dětí 0,5-15 let na dětské resuscitaci v letech 2004-2010 n=41 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Počet dětí 12 10 8 6 4 2 0 1,5-5 6-10 11-15 % popálené plochy 16-20 21-30 31-40 77 n = 41 78,1 %
Věk dětí s popáleninami na dětské resuscitaci 2004-2010 9% n = 38 6% 6% 10-15 6-10 3-6 21% 0-1 1-3 58% 80% popálenin v domácnostech, vedou varné konvice, horké nápoje
Komplikace n = 41 30 25 20 15 10 5 0 Sepse Septický šok ARDS Hemorhagie ÚMRTÍ: 4 děti 0,5 4 roky
Výsledek léčby popáleninového traumatu nelze odhadnout
Vítkov 18. 4. 2009
22-měsíční Natálie K. 18.4.2009 okolo 23.00 hod. přinesli popálení rodiče dítě na pohotovost nemocnice Vítkov, volána RLP dítě při vědomí, tachykardie, popáleniny na cca 80% těla na místě zavedení intraoseálního vstupu, Calypsol, Midazolam, SCHJ, Norcuron, Solu- Medrol, objemová resuscitace, intubace OTC č. 4 Převoz leteckou ZS, čas předání ve FN Ostrava Urgentní příjem 19.4.2009 v 01hod. 20minut
Popáleniny IIb- III celkem 77%
TT 35, 8 0 C P 145/min TK 60/30 mm Hg zajištěna v.femoralis l.sin., objemová resuscitace, vasopresorická a ionotropní podpora (Noradrenalin + Dobutamin) provedeny uvolňující nářezy na dětskou resuscitaci přijata v 04 hod.10 min.
Průběh na dětské resuscitaci KDL reintubace nosem, komplexní resuscitační péče, UPV kontinuálně mražená plasma + krystaloidy, vasopresorická a ionotropní podpora od 2. dne kontinuálně Furosemid onkodiuretická podpora Voluven + Albumin 20% i.v. parenterální a enterální nutrice denně převazy na lůžku v režii popáleninového centra ATB + antimykotika
3. den provedena elektivní tracheostomie (vzhledem k předpokládané dlouhodobé ventilaci a tachyfylaxi)
Převazy a operační výkony v reţii Popáleninového centra Kaţdý výkon zhoršení stavu - febrilie - oběhová nestabilita - ventilační problémy
Integra umělá kůže
opakované rekanylace femorálních ţil a arterií pro pozitivní G- hemokultury rychlý nástup tachyfylaxe (od 13. dne přidány k Sufentě morfinové kapky, Propofol, následně i Catapresan a Tiapridal) 41. den amputace 4. a 5. prstu pravé ruky pro gangrénu
49. den SEPTICKÝ ŠOK s multiorgánovým selháním V hemokultivaci Rastonia Pickettii Meronem+ Amikin+ Cansidas + Candida albicans + Candida lusitaniae Výrazná oběhová nestabilita vasopresorická a ionotropní podpora ve vysokých dávkách noradrenalin aţ 16 μg/kg/min onkodiuretická podpora ARDS selhání konvenční ventilace Selhání ledvin, hepatopatie.
HFO HV-CVVH 50 ml/kg/h 25 ml/kg/h CVVH 55. den 49. den 60. den
Od 60. dne zpět na konvenční ventilaci 102. den ASV režim 104. den dítě již jen na teplé nebulizaci přes TCHS kanylu KOŢNÍ ŠTĚPY INTEGRA 112. den překlad z resuscitačního oddělení na standardní oddělení
Léčba na dětské resuscitaci Mražená plasma 70 TU Transfuze erymasy 20 TU Trombokoncentrát 01 TU Albumin 20% 50ml 032 x Cancidas 033 dní Vfend 045 dní Ecalta 008 dní Meronem celkem 067 dní UPV (z toho11 dní HFO) 104 dní CVVH 010 dní Cena léčby 112 dní na dětské RES: 3 207 323,00 Kč Integra 1 550 200,00 4 757 523 Kč (183 000 EU)