Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Příloha 3l Závěrečné zprávy projektu č. NS 10650-3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR, Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek... 2 Úvod... 2 Typy doporučení... 2 Aspekty třídění doporučení... 3 Explicitní nebo implicitní... 3 Doporučení komu? Týkající se čeho?... 3 Závažnost doporučení a míra diskriminace nežádoucích postupů... 4 Typy akcí a situací, ke kterým se doporučení vztahuje... 4 Způsob formulace (klíčových) doporučení... 5 Příklady vhodného použití... 6 Příklady nevhodného použití... 6 Doporučení kritérium ukazatel... 6 Zdánlivý konflikt mezi doporučeními a Donabedianovým schématem... 8 Vývoj procesních ukazatelů... 9 Souhrn a doporučení... 9
Přehled použitých výrazů a zkratek Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz Zkratka Výklad Evidence based medicine EBM Medicína založená na důkazech (specifikace postupů pro zdravotní služby, které byly formulovány na základě vědeckých důkazů) Klinický doporučený postup NRC KDP Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Klinický standard NRC KS Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Maligní pleurální mezoteliom MPM Zhoubné onemocnění pohrudnice většinou jako důsledek profesionální expozice azbestem Mezinárodní klasifikace MKN-10 Klasifikace obsahující názvy a kódy diagnóz nemocí, 10. revize TNM TNM klasifikace zhoubných novotvarů, vyjadřuje pokročilost vývoje a šíření nádoru Test okultního krvácení do TOKS Test prováděný jako prevence nádorů trávicího traktu stolice NRC = Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Úvod Klíčová doporučení jsou základní systémovou osou KDP. Reprezentují pokud možno stručný a výstižný popis podstatných skutečností, které by měly být realizovány nebo jinak zajištěny s cílem podpořit kvalitní a bezpečnou péči a eliminovat zbytečné náklady. Doporučení jsou v KDP popsána v pořadí, ve kterém jsou v praxi uplatněna v obvyklém průběhu procesu péče. To může někdy činit obtíže, pokud je proces složitý a obsahuje hodně variant rozhodování. Doporučení by měla být formulována tak, aby bylo možné z nich odvodit jedno, nebo více klinických kritérií. Klinické kritérium formuluje jednoznačným způsobem nějaký významný aspekt doporučení, podle kterého lze posuzovat míru adherence (dodržování) daného doporučení v konkrétním případě. Jedno doporučení může být proto vyjádřeno více klinickými kritérii. Kritéria musí být formulována tak, aby bylo možné je využít k definici tzv. procesního ukazatele, který již zcela exaktně měří míru adherence daného aspektu doporučení. Tato kapitola rozebírá a popisuje metodické okolnosti vztahu doporučení kritérium ukazatel. Typy doporučení Pokud chceme zajistit, aby vydávaná doporučení byla určitá, jednoznačná a orientovaná na konkrétní problémy poskytované péče, musíme být schopni je také klasifikovat z různých hledisek. Je to základní požadavek systematizace, která je v oblasti vývoje KDP důležitá. Proto doporučení třídíme podle více hledisek, která mají nějaký vztah k různým parametrům péče, nebo k parametrům vzniku a kvality vlastních doporučení. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 2 z 9
Aspekty třídění doporučení Explicitní nebo implicitní Explicitní forma doporučení přímo formuluje, co má někdo dělat (splňovat), doporučení je většinou možné vztáhnou ke konkrétní roli v systému péče (např. doporučujeme, aby praktický lékař provedl vyšetření TOKS u pacientů ve věku nad XX let věku). Implicitní forma není a priori formulována jako doporučení ke konkrétní akci, nebo odpovědnosti konkrétní role a ponechává se na uvážení poskytovatele, zda a jak toto doporučení zajistí (např. pokud jsou uvedeny referenční hodnoty ukazatelů, cílové hodnoty apod., tak nemusí být výslovně napsáno, že je doporučeno, aby jich lékař dosáhl, ale přesto takové sdělení má povahu určitého doporučení). Tato forma bývá někdy nazývána také jako odborný výrok. Odborný výrok je většinou odbornou informací, jejíž vztah k nějaké akci si musí poskytovatel péče dále odvodit podle konkrétních podmínek, nebo ani takový vztah nastat nemusí. Příklad odborného výroku v sadě doporučení KS pro léčbu maligního pleurálního mezoteliomu (MPM) Nízký podíl MPM ve vztahu k expozici azbestu u žen není dosud dostatečně vysvětlen a zaslouží si další výzkum, včetně vyšetřování skrytých expozic azbestem a/nebo dalších etiologických faktorů 1. V dalším textu se zabýváme jen explicitní formou doporučení. Doporučení komu? Týkající se čeho? Doporučení lze vztahovat k různým rolím v systému péče a současně k určitým dimenzím péče (např. dimenze dle Donabediana). V tabulce jsou uvedeny příklady: Doporučení komu Struktura Proces Výsledek To, co je dáno předtím, než přijde jednotlivý pacient Rozhodování u jednotlivého pacienta. Co se očekává, ale nedá se to rozhodnout Systému ZP Jaká mají být centra Služby preventivní péče Požadovaná míra pokrytí populace prevencí Systému ZP a nemocnici Vyhodnocování výsledků péče Nemocnici Lékaři Systém objednávání, indikační semináře vše, co zajišťuje správný posun pacientů v systému Jak má být vybaven operační sál Jakou má mít atestaci, pokud chce něco dělat Jaké případy mají být centralizovány Sběr dat Sledování ukazatelů Zajištění multidisciplinárních konzultací Do jakých nemocnic má pacienta posílat Jak má pacienta vyšetřovat, léčit, operovat 1 FORCE Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma autorů A. Scherpereel, P. Astoul, P. Baas, T. Berghmans, H. Clayson, P. de Vuyst, H. Dienemann, F. Galateau-Salle, C. Hennequin, G. Hillerdal, C. Le Pe choux, L. Mutti, J-C. Pairon, R. Stahel, P. van Houtte, J. van Meerbeeck, D. Waller and W. Weder. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 3 z 9
Závažnost doporučení a míra diskriminace nežádoucích postupů Doporučení mají z hlediska dosažení vytýčeného cíle, tj. zlepšování kvality a efektivity péče, různou účinnost. Je pravděpodobné, že doporučení zacílená na známé a závažné nedostatky péče v českých podmínkách budou mít velký potenciál zlepšovat péči. Musí však mít také dostatečnou kvalitu, aby byl jejich účinek zajištěn. Doporučení, která mají zásadní vliv na zlepšování péče, jsou považována za klíčová (major recommendations). V našich textech je značíme zkratkou KD. Nelze stanovit žádnou ostrou hranici, které doporučení je nebo není klíčové, záleží většinou na názoru a rozhodnutí autorského týmu. KD jsou dle naší metodiky zpracována tak, aby bylo možné je vydat samostatně. Většinou jsou v rámci vývoje nejdříve zpracována tato KD a po jejich předběžné oponentuře a akceptaci je teprve dokončen celý dokument KS. Doporučení mohou více, nebo méně diskriminovat nežádoucí postupy. Vyšší míru této diskriminace mají doporučení, která představují hodně striktní výběr správných postupů a vylučují postupy nebezpečné pro pacienta, nebo postupy neefektivní. Vyšší míra rozlišení žádoucích a nežádoucích postupů je podmíněna vyšší mírou určitosti předmětu daného doporučení v reálném životě (lze poměrně přesně popsat, jaké stavy mohou nastat a které chceme vyloučit). V podmínkách s vyšší mírou neurčitosti, která je ovšem v medicíně dost častá (s vyšším výskytem náhodných stavů jako je např. oblast kritické péče, nebo oblast genetiky) nemohou být doporučení příliš striktní, protože nemohou postihnout širokou variabilitu klinických situací, které mohou nastat a které mají vliv na rozhodování. Taková doporučení pak samozřejmě mají i nižší váhu (závažnost). Typy akcí a situací, ke kterým se doporučení vztahuje Zajištění podmínek péče (kvalifikační předpoklady). Doporučení může vést ke snaze zajistit vyšší kvalifikaci pracoviště (to se tedy netýká konkrétního případu pacienta) nebo k přeložení pacienta na jiné pracoviště, které kvalifikační předpoklady splňuje (to se týká konkrétního případu pacienta). Používání nějakého klasifikačního systému příklad: Je doporučeno používat sedmou TNM klasifikaci zhoubných novotvarů z r. 2009. Poskytuje srovnávací základ pro diagnózu, prognózu a řízení péče. Aktualizovaná klasifikace od International Mesothelioma Interest Group je očekávána v nejbližších letech (KKPFT0017 Klinický standard komplexní péče o pacienty s maligním pleurálním mezoteliomem. K výběru konkrétní diagnostické a léčebné akce, strategie Technologie postupu, nebo výběr konkrétního léku tyto detaily mohou být někdy pod rozlišovací hranicí KS. Odborné podmínky poskytování péče Je doporučeno poskytnutí neoadjuvantní chemoterapie před zahájením chirurgického řešení jaterních metastáz kolorektálního karcinomu a to za podmínek klinické studie. Ověřování postupu u konkrétních pacientů doporučení ke sběru dat Obecné zlepšení nějakých podmínek, což není vztaženo ke konkrétnímu případu pacienta sběr dodatečných dat je vhodné zajistit formou klinického registru. Doporučení se mohou vztahovat k různým dimenzím kvality (přístup, návaznost, přiměřenost struktury a postupů, účinnost, hospodárnost, přijatelnost, bezpečí, výkonnost). Doporučení, která nelze vztáhnou ke konkrétnímu případu pacienta, nelze ve většině případů považovat za klíčová. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 4 z 9
Způsob formulace (klíčových) doporučení Dle metodiky a osnovy NRC je za každou kapitolou dokumentu KS uveden souhrn klíčových doporučení obsažených v dané kapitole. Bohužel se často stává, že uvedená stanoviska nemají logicky a svým obsahem charakter doporučení, nebo alespoň tak nejsou formulována. Někteří autoři mají snahu uvádět v těchto souhrnech pouze heslovitý výčet faktů nebo procedur, bez uvedení souvislostí a jakýchkoliv doporučení (z textu není zřejmé, co a za jakých okolností se zde doporučuje). Proto se snažíme autory v tomto smyslu usměrňovat tak, aby byly požadavky na doporučení splněny. Požadavky na doporučení a klíčová doporučení (KD) jsme formulovali následujícím způsobem: Doporučení jsou formulována s cílem podpořit správné postupy a zvyšovat tak kvalitu a efektivitu péče. Doporučení dávají samostatně smysluplný text (samostatně publikovatelný text). Doporučení by měla být koncizní. Požadavek na konciznost nesmí vést k tomu, že doporučení jsou nahrazována heslovitými položkami. Vlastní doporučení splňující požadavky na gramatickou stavbu věty většinou začíná slovy doporučuje se. Doporučení musí obsahovat větné členy ve tvarech: kdo?, komu?, kdy? resp. za jakých podmínek?, kde? co? (poskytuje co?). Doporučení musí být logicky úplné (co konkrétně se doporučuje, čeho a koho se to týká, ev. netýká, zda existují nějaké časové parametry doporučení a ev. podmínky, za kterých doporučení platí). KD musí být konzistentní s EBM (uvedeným a klasifikovaným v KDP). Tedy i formulace doporučení by měla být pečlivě zkoumána, aby neříkala něco jiného (např. specifičtějšího, konkrétnějšího) než je formulace, vyplývající z uváděných referencí EBM. Doporučení může mít povahu nedoporučení něčeho; např. to může být konstatování, že navzdory zaběhnutému zvyku něco doporučovat, se nepodařilo prokázat účinnost, resp. výhodu oproti něčemu jinému. Pak jde spíše o nějaké konstatování; to lze připustit. Vždy to ale musí mít dopad na rozhodování při poskytování péče. Jinak by se jednalo o komentář, ne o doporučení. Mezi KD nepatří doporučení adresovaná někomu jinému, než poskytovatelům péče. Např. doporučení zřídit datový registr pro nějaký klinický stav, nebo doporučení něco zkoumat. Tato doporučení mohou být v KDP, ale nejsou to KD, o kterých zde pojednáváme. Mezi KD také nepatří nějaká důležitá (samostatná) konstatování z oblasti patofyziologie, farmakokinetiky. Mohou se ale objevit jako zdůvodnění skutečného doporučení. Součástí textového odstavce KD doporučení je vždy vlastní doporučení ( doporučuje se ) a připouští se krátké zdůvodnění, nebo komentář, vždy však s ohledem na maximální stručnost. Naopak se zakazuje uvádět pouze samostatná zdůvodnění něčeho nebo komentáře, byť by z jejich obsahu bylo možné usuzovat na nějaké doporučení. Vyžaduje se, aby uvedená doporučení POKUD MOŽNO pokrývala HLAVNÍ PROCES KDP s možnými výjimkami v případě, že nejsou k dispozici vhodná doporučení dostatečně podložená EBM. V tom případě se ale jedná o určitý nedostatek daného KDP. Je vhodné mezi doporučení uvést, že je věc nejasná, výsledky studií jsou rozporné (tedy vlastně nejde o doporučení, ale konstatování stavu znalostí). Pokud existuje převládající avšak mylný názor, že je něco užitečné, pak je vhodné formulovat i skutečnost, že EBM to neprokázala. KD (pro ně to platí stejně nebo více, jako pro celý KS) by měla být inovativní. Tedy KD by se měla týkat situací, kdy se něco provádí málo, nebo na základě chybných kritérií (vyhodnocení podmínek), nebo naopak se to provádí často, ale přitom pro účinnost postupu chybí doklad, nebo je přímo neúčinnost prokázána. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 5 z 9
Nepovinnou položkou doporučení jsou krátká: o o o o zdůvodnění, vysvětlení, komentáře, odkazy (používají se všude tam, kde by zdůvodnění, vysvětlení, nebo komentáře byly neúnosně dlouhé). Příklady vhodného použití TKGAE0022 Klinický standard chirurgického ošetření dospělých s Crohnovou nemocí Pořadí Doporučení Klasifikace Odkaz na literaturu Klinické hledisko 1. a) Rozsah střevní resekce tenkého střeva a ileocékální oblasti by neměl být větší než je makroskopické postižení Crohnovy nemoci. EL1b,RGB 1. Fazio VW, Marchetti F, Church M, Goldblum JR, Lavery C, Hull TL, Milsom JW, Strong SA, Oakley JR, Secic M. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg. 1996 Oct;224(4):563-71; discussion 571-3. 2.. 3.. Hodnocení: doporučení je správně formulováno formou větné stavby, je zřejmé co se doporučuje a jaký je klinický kontext (ten navíc vyplývá z toho, v jaké části procesu péče je toto doporučení uvedeno). Je uveden odkaz na literaturu. Příklady nevhodného použití KKCCS0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu Pořadí Doporučení Klasifikace Odkaz na literaturu Klinické hledisko 13 b) Pozitivní odpověď na CHRT II/A-B Hodnocení: doporučení je formulováno heslovitě s použitím zkratky, která není vysvětlena a není zřejmý žádný klinický kontext, ke kterému se doporučení vztahuje. Chybí odkaz na literaturu. Doporučení kritérium ukazatel Tato triáda vypadá na první pohled samozřejmě, ale je dost obtížné formulovat přesné hranice, i najít nějaký vhodný a typický příklad. Charakteristiky klíčového doporučení, klinického kritéria a ukazatele: 1. Klíčové doporučení je (pouhým) textem formulované odborné stanovisko zaměřené na zlepšení kvality nebo efektivity péče, vycházející z EBM (a hodnocené dle úrovně vědeckého důkazu). Mělo by se týkat pokud možno pouze jednoho, jednoznačně vymezeného aspektu péče, ke kterému lze stanovit alespoň jedno klinické kritérium. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 6 z 9
2. Klinické kritérium je co nejpřesnější textová formulace parametru hodnotícího nějaký aspekt (kvality, nebo efektivity) péče obsažený v doporučení. Nemusí obsahovat informace o způsobu měření, ev. standardizace, nebo formě statistické publikace tohoto parametru. K jednomu KD může být vztaženo více vhodných klinických kritérií, obvykle je ovšem jedno KD reprezentováno jedním klinickým kritériem. Rovněž lze říci, že je vhodné formulovat KD tak, aby mohlo být vyjádřeno jedním, nebo co nejmenším počtem klinických kritérií. 3. Procesní ukazatel je odvozován z klíčového doporučení vydaného v KDP a to prostřednictvím klinického kritéria, které představuje nějaký aspekt kvality a exaktně logicky formuluje, co se má měřit. Procesní ukazatel představuje míru dodržování (adherence) daného doporučení. Ukazatel je logicky a matematicky exaktně definovaný vztah vyjadřující výsledek měření v rámci odpovídajícího klinického kritéria. K jednomu klinickému kritériu můžeme navrhnout jeden, nebo více ukazatelů. Ukazatel obsahuje vyčerpávající informace o způsobu a podmínkách měření, ev. standardizaci a formě statistické publikace tohoto parametru. V rámci dokumentu KDP je většinou použit odkaz na konkrétní ukazatel registrovaný v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb (viz také PŘÍLOHA 5A METODY VÝVOJE UKAZATELŮ KVALITY A EFEKTIVITY PÉČE), ve které je pak ukazatel publikován se všemi technickými detaily. Příklad literatury Název Typ doporučení Vydavatel Fibrilace síní Klinický doporučený postup Datum vydání Červenec 2006 Klinické doporučení č. 1 Klinické kritérium Výjimka Ukazatel péče National Institue for Health and Clinical Excellence EKG vyšetření by mělo být provedeno u všech pacientů, u nichž byl zaznamenán nepravidelný puls a je u nich tedy podezření na fibrilaci síní. Všem pacientům, kteří se dostavili do zdravotnického zařízení primární či sekundární péče s anamnézou hypertenze, srdečního selhání, diabetu či iktu a všimli si nepravidelnosti pulsu, bylo nabídnuto EKG vyšetření a jakákoliv nová diagnóza fibrilace síní byla zaznamenána. Nebyla stanovena Podíl pacientů s nově zachycenou fibrilací síní při EKG vyšetření na základě anamnézy nepravidelného pulsu Příklad z našeho projektu u ukazatele TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 7 z 9
Lokalizace v procesu (blokové schéma) Pořadí doporučení Síla doporučení Národní referenční centrum Doporučení Kód a krátký název neregistr. návrhu ukazatele Neregistrovaný návrh ukazatele definice 1 1. Diagnostiku a léčbu autoimunitních nervosvalových onemocnění je vhodné konzultovat v Centrech pro diagnostiku a léčbu nervosvalových onemocnění (v případě PM/DM i v Terciárních revmatologických centrech). D 03/P1 konzultací pacientů s AINSO 03/P2 konzultací v TRC s PM/DM Podíl pacientů s autoimunitním nervosvalovým onemocněním, u kterých byla provedena konzultace v Centru pro diagnostiku a léčbu nervosvalových onemocnění Podíl pacientů s PM/DM, u kterých byla provedena konzultace i v Terciárních revmatologických centrech (TRC) 2 3 2. Léčbu autoimunitních nervosvalových onemocnění IVIG a VPF je vhodné provádět v Centrech pro diagnostiku a léčbu nervosvalových onemocnění (v případě léčby IVIG u PM/DM i v Terciárních revmatologických centrech). D 03/P3 léčby IVIG a VPF 03/P4 léčby v TRC s PM/DM Podíl pacientů léčených IVIG a VPF v Centrech pro diagnostiku a léčbu nervosvalových onemocnění Podíl pacientů léčených IVIG u PM/DM i v Terciárních revmatologických centrech (TRC) 2 3. Léčbu autoimunitních nervosvalových onemocnění pomocí VPF nebo jinou adekvátní eliminační metodu je možné provádět ve zdravotnickém zařízení vybaveném jednotkou intenzivní péče (optimálně typu 2I9 dle platného Sazebníku výkonů nebo multioborovou s ošetřovacím dnem minimálně 00658) a odpovídajícím separátorem krevních elementů nebo přístrojem pro extrakorporální imunoadsorpci. D 03/P5 léčby VPF na JIP Podíl pacientů léčených VPF ve zdravotnickém zařízení vybaveném jednotkou intenzivní péče a separátorem dle doporučení Vztah těchto tří pojmů lze vyjádřit následujícím způsobem: Doporučení zaměřené na aspekty kvality Klinická kritéria logicky přesně popisující aspekty kvality Procesní ukazatel měřící míru naplněného kriteria vyjádřenou v % všech případů Zdánlivý konflikt mezi doporučeními a Donabedianovým schématem Z názvu klinický doporučený postup jakoby vyplývalo, že všechna doporučení se musí týkat postupů, tedy jednotlivých kroků procesu péče. Tuto úvahu podporuje i fakt, že z doporučení jsou odvozovány procesní ukazatele. Přitom Donabedian popsal rámec péče tak, že sestává ze struktury, procesu a výsledků. Podle toho jsou také rozděleny ukazatele na strukturální (např. počet operací), procesní a výsledkové (např. nemocniční mortalita). Doporučení se však mohou týkat nejen procesu péče (i když toho se týká většinou nejvíc doporučení), ale i jeho struktury (např. kvalifikačních předpokladů, doporučeného počtu operací) a výsledků (např. jaké výsledky se mají sledovat). Situace se ještě komplikuje tím, že doporučení se mohou týkat péče o konkrétního pacienta v konkrétní organizaci, ale i systému zdravotní péče (např. doporučení může zdůrazňovat význam preventivních vyšetření). Podle toho jsou také doporučení používána Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 8 z 9
resp. implementována do reálné praxe. Doporučení týkající se činnosti konkrétní organizace musí být také v rámci implementace měřitelná s využitím procesních ukazatelů týkajících se dané organizace. Tedy doporučení, jaké vybavení má mít dané pracoviště, lze měřit pouze logickou proměnnou má/nemá a v druhém případě by se pacienti v této nemocnici neměli vůbec vyskytovat. Tedy aplikovat na toto doporučení procesní ukazatel určený pro používání v konkrétní nemocnici nemá smysl (není to ani možné, museli bychom leda počítat počty pacientů, kteří byli do nemocnice přijati v rozporu s doporučením). Rovněž doporučení, že nemocnice má sbírat data a měřit např. mortalitu, lze měřit procesním ukazatelem, který vyjadřuje podíl pacientů, u kterých byl proveden doporučený záznam dat a ne výsledkovým ukazatelem mortality. Pokud se doporučení týkají systému zdravotní péče, jsou také aplikována (implementována) na úrovni celonárodní (nebo alespoň regionální). Tedy i procesní ukazatele vycházející z těchto doporučení budou používána na vyšší úrovni, než je individuální poskytovatel péče. Abychom všechny tyto situace správně popsali, formulovali jsme následující pravidlo: Procesní ukazatel je vždy takový ukazatel, který vychází z doporučení bez ohledu na to, čeho se doporučení týká. Vždy však musí vyjadřovat míru adherence vůči doporučení, a pokud je doporučováno dodržení nějaké hodnoty strukturálního, nebo výsledkového ukazatele, nemění se tyto ukazatele na procesní. Vývoj procesních ukazatelů Vývoj procesních ukazatelů navazuje na zpracování všech doporučení a klinických kritérií. Procesní ukazatele měří míru adherence (dodržování) vydaných doporučení. Bývají vyjádřeny v procentech. Metodika vývoje procesních ukazatelů s konkrétními příklady je uvedena v PŘÍLOZE 5C VÝVOJ PROCESNÍCH UKAZATELŮ ODVOZENÝCH Z DOPORUČENÍ VYDANÝCH V KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPECH. Souhrn a doporučení Důsledné prosazení exaktních formulací jednotlivých doporučení a zvládnutí metody vývoje procesních ukazatelů jsou dvě klíčové podmínky pro efektivní implementaci KS do klinické praxe s cílem skutečně zlepšit péči. Vytvořili jsme metodický základ pro obě tyto podmínky a ověřili jej v praxi. Na tento první krok je však třeba navázat důsledným dodržováním požadavku na exaktní formulace klíčových doporučení a systematickým vývojem procesních ukazatelů v rámci dalších aktivit týkajících se vývoje Národní sady klinických standardů zdravotních služeb. Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Stránka 9 z 9