Léčba akutní bolesti. Jiří Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

Léčba akutní bolesti Jiří Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

16. říjen 1846 W.T.G. Morton Demonstrace éterové anestezie

1961 John Bonica (1917-1994) otevírá první pracoviště léčby bolesti (Taxona, USA) 1973 založena International Association for the Study of Pain

Prof. Henrik Kehlet Prof. Narinder Rawal Akutní pooperační bolest - Acute Pain Service

Akutní bolest - příznak trvání <1 (3) měsíce) ochranná funkce lokalizovaná příčina zpravidla známá prognóza většinou dobrá postiženými tolerovaná Rozdělení bolesti Chronická bolest - onemocnění trvání > 3 (6) měsíců ochranná funkce chybí příčina často obtížně zjistitelná velká psychická nadstavba trvalá progrese snášena špatně

Vrozená ztráta pocitu bolesti

Příznaky akutní a chronické bolesti Akutní bolest - příznak pocení tachykardie tachypnoe vazokonstrikce mydriáza střevní paralýza retence moči katabolismus hyperglykemie Chronická bolest - onemocnění poruchy spánku deprese poruchy libida nechutenství zácpa zhoršená kvalita života sociální izolace změny osobnosti ztráta zaměstnání nebezpečí suicidia

OR Relativní výskyt chronické bolesti podle věku 1000 100 OR OR-95% OR+95% 10 1 0,1 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 věkové skupiny

OR Relativní výskyt bolesti < 3 měsíce podle věku 1,8 1,6 1,4 OR OR-95% OR+95% 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Akutní bolest Pooperační bolest Bolest při traumatu Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti

Význam léčby akutní bolesti Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21

Měření bolesti

Možnosti hodnocení akutní bolesti Verbální deskripce (3-5 slov) Numerická škála Visuální analogová škála Horizontální Vertikální Teploměr Obrázkové škály, systémy podobné hře hodina TK puls dechy bolest (0-10)

skupina (vyplní lékař) trvání operace.. Prosíme Vás o vyplnění následujícího dotazníku Jméno věk.kg..cm... Do následující tabulky uveďte, prosím, výskyt bolesti od 0 do 10 v hodinách od návratu na pokoj po skončení operace. Horní údaj v tabulce udává hodinu, kdy zapisujete, dolní intenzitu bolesti. Není třeba vyplňovat každou hodinu, jen podstatné změny. Pokud dostanete další injekci proti bolesti, vyznačte, prosím, šipkou hodinu, kdy byla podána. 0 bez bolesti, 2-mírná bolest, 4-snesitelná bolest, 6-silná bolest, 8-krutá bolest, 10-nesnesitelná bolest (viz obrázek). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 bol est 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 výskyt bolesti v hodinách po operaci Zaškrtněte, prosím, křížkem při pozitivní odpovědi (možno i několik najednou) nevolnost jedenkrát víckrát zvracení jedenkrát víckrát ospalost nepříjemné sny únava závratě bolest jen v podpaží sucho v ústech bolest i v klidu potíže s močením bolest jen při pohybu nedostatečný účinek léků proti bolesti jiné (prosím vypište). s léčbou bolesti jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a) se způsobem anestezie jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a) pracovala jste na směny nebo jste byla zvyklá chodit pozdě spát ano ne poznámky, vzkazy děkujeme za vyplnění MUDr. T. Vedral, klinika chirurgie doc. MUDr. J. Málek, CSc., klinika anesteziologie a resuscitace

Metody analgezie u akutní bolesti Psychologické metody Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) Farmakologické metody Systémová analgesie - Neopioidní analgetika - Opioidy - NMDA antagonisté Lokoregionální analgezie

Psychoterapie vliv prostředí informovanost pacienta odstranění úzkosti audioterapie, aromaterapie atd. hypnóza monoterapie hypnotické techniky

Fyzikální postupy polohování využití chladu TENS a ostatní stimulační techniky akupunktura a elektropunktura RHB jako prevence chronické bolesti (CRPS)

Farmakologické metody

Strategie terapie Začít analgetiky Začít vysokými dávkami, ty snižovat Adjuvantní léčba zpočátku menší význam

Hot topics Hyperalgezie způsobená opioidy Chronická pooperační bolest Procedure specific analgesia Odklon od opioidů Příklon k dlouhodobě působícím preparátům Příklon ke kombinovaným metodám analgezie Odklon od centrálních blokád Nové léky, nové kombinace Již ne APS ale perioperační medicína

HYPERALGEZIE indukovaná opioidy

Shrnutí problematiky Látky, které by měly potlačit vnímání bolesti, působí naopak snížení prahu bolesti (PB) n. prahu tolerance bolesti (TB) pravděpodobně centrální senzitizací Hyperalgezie snížení prahu bolesti Alodynie bolest vyvolává normálně nebolestivý podnět

Analgezie X hyperalgezie - opačné procesy Opioid-induced hyperalgesia Pain tolerance Opioid-induced analgesia

Hyperalgezie Prokázána na zvířatech a v některých případech i u lidí Změna citlivosti receptorů pro vnímání bolesti na různé podněty Vyvolána všemi způsoby podání (i.t., i.v., i.m., s.c.) Prokázána v různé míře pro většinu opioidů Vede k senzitizaci, přispívá k nociceptivní paměti a k riziku vzniku chronické bolesti

Koppert et al. 2003 Opioid-Related Hyperalgesia Koppert et al. 2003 Remi (30min) Remi (30min) Model: Electrical Pain/Hyperalgesia

Řešení? Minimalizovat dávky perioperačních opioidů Ketamin Kombinované postupy s neopioidními analgetiky

Účinek ketaminu na reminfentanilem navozenou alodynii Placebo Remifentanil Remifentanil + Ketamine Hyperalgesic area (%-change) 250 200 150 100 50 0 Infusion Infusion 0 60 120 180 Time (min) Angst et al., Pain 2003

Riziko přechodu akutní bolesti do chronicity

Definice CHPB Bolest následkem operace Trvání déle, než očekávaná doba hojení (3 6 měsíců) Nutno vyloučit Komplikace Jinou příčinu Pokračování předoperační bolesti

Co známe Co neznáme Výskyt Rizikové faktory Patofyziologie Terapie Možnosti prevence Příčiny

Výskyt (Macrae WA, 2001, Visser EJ, 2006, Searle RD et al., 2010) Amputace 30-85 Spongioplastika 30 Thorakotomie 5-67 TEP kyčle 28 Mastektomie 20-57 Stripping varixů 27 Tříselná kýla 0-63 Hysterektomie 25 Sternotomie 28-56 Kraniotomie 6-23 Cholecystektomie 3-56 Amp.rekta 12-18 TEP kolena 19-43 Císařský řez 8-12 Augm.prsů 13-38 Stomatochirurgie 5-13 Gyn.laparotomie 32 Vasektomie 0-37 Prostatektomie 35 Bolestivá ejakulace po op.kýly 1

Rizikové faktory Intenzivní pooperační bolest Dlouhodobá bolest před operací Mladší věk Vyšší BMI Některé typy operací

Mechanismus vzniku Periferní senzitizace Snížení prahu bolesti Hyperalgezie Alodynie Centrální senzitizace Rozšíření receptivního pole wake up spinálních recptorů Potlačení aktivity descendentních antinociceptivních drah Vznik bolestivého chování

Typy CHPOB Neuropatická bolest Ostrá Bodavá Vystřelující Pulzující Zánětlivá bolest Tupá Pálivá Tlaková Kousavá Smíšený typ bolesti

Neuropatická vs. Non-neuropatická bolest u různých CHPOP Haroutiunian S et al., 2013

No of respodents Characteristics of chronic postmastectomy pain Málek J et al., 2009 30 25 20 15 10 5 0

Characterics of chronic post-sternotomy pain. Málek J et al., 2007 Cann ot describe Cruel Fe arful Sickening Splitting Te nder Heavy Aching Burning Gnawing Cramping Sharp Stabbing Shooting Th robbing 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Možné příčiny Poranění nervu Před- a pooperační bolest Genetické faktory Poruchy descendentních antinociceptivních drah Psychosociální faktory Úzkost Deprese Katastrofizace

Poranění nervu Chronická bolest a poruchy čití nesouvisejí s poraněním nervu během torakotomie Maguire et al., 2006 Postmastektomická bolest vznikne i bez poranění interkostobrachiálního nervu, resp. na něm nezávisí Stevens et al. 1995, Abdullah et al. 1998, Carpenter et al. 1999 Celkem 81 % pacientek po revizi axily mělo hypestezii, ale jen 32 % bolest Polinsky et al 1994 Vznik nesouvisí s přerušením nervu EFIC 2013

Komplexní senzorické změny po operaci 2 Neurofyziologická měření ukazují, že poranění nervů při torakotomii jsou častá jak u pacientů s CHPOP, tak i bez bolesti. Wildgaard K et al., 2012

Demografické a psychosociální faktory Věk (CHPOB vs. PHN) Ostatní faktory (sociální status, partnerský vztah) nedávají jasné výsledky Úzkost, deprese, neurotické potíže Katastrofizace

Psychické faktory Sullivan 1995

Předoperační bolest Bolest před amputací a chronické užívání opioidů před thorakotomií zvyšuje riziko CHPOB Macrae 2008 Bolest při artróze kyčelního kloubu nemá vliv na CHPOB po TEP Nikolajsen at al. 2006 Pacienti, kteří byli před operací kýly bez bolesti, měli CHPOB, u 5 % krutou Page et al. 2002

Akutní pooperační bolest Pozitivní predikční faktor všech studií Nekonzistentní výsledky Typ anestezie RA vs. GA Adjuvantní látky Preemptivní analgezie Trvání operace a zkušenost operatéra

Genetické faktory Po KCH se vyskytla významně často CHPOB jak v místě odběru, tak i na hrudníku Bruce et al. 2003 Genetická manipulace myší dokáže potlačit vznik neuropatické bolesti po poranění nervu Devor 1990, Selzer et al. 2001 Chronická bolest temporomandibulárního skloubení je závislá na genetickém polymorfismu COMT Diatchenko et al. 2005 Chronická pooperační bolest se často vyskytuje s jinými bolestivými stavy (fibromylagie, migrény, VAS apod.) Macrae 2008

Genetické faktory 2 Změny descendentních antinociceptivních drah Funkční genetický polymorfismus COMT zvýšená aktivita je rizikový faktor Zubieta et al. 2003

Genetické faktory Najít asociaci mezi genotypem a fenotypem je velmi obtížné vzhledem ke komplexnosti, multifaktoriálnosti a polygenicitě percepce bolesti či spotřeby analgetik. Kim H, Clark D, Dionne RA, 2009 Každá část genomické DNA může ovlivnit fenotyp (A) změnou promotorové aktivity, (B) malými změnami RNA, (C) změnami aminokyselin či (D a E) stabilitou mrna

Identifikace rizikových pacientů Reakce na experimentální bolest Tolerance experimentálně vyvolané bolesti (termicky, nebo chladem) Změna nocicepce po opakovaném podnětu DNIC (potlačení nocicepce jiným podnětem Yarnitsky et al., 2008) Psychotesty (katastrofizace) Dotaz na další chronické bolestivé stavy

Predictors of postoperative pain Lautenbacher S et al., 2010 Predictor variables Pain intensity Three months Six months SRW P SRW P a Dot-probe task Pain-related words -0.008 0.943-0.043 0.702 Social threat words -0.080 0.479 0.003 0.982 Positive words 0.208 0.063 0.239 0.031 Pain-related questionnaires PCS 0.062 0.696-0.176 0.271 PASS -0.146 0.402 0.024 0.890 PVAQ 0.192 0.153 0.137 0.308 Experimental pain sensitivity Pressure pain threshold 0.121 0.352-0.066 0.635 Cold pain threshold 0.233 0.064 0.025 0.851 Heat pain threshold -0.262 0.028-0.023 0.858 Temporal summation -0.239 0.025 0.069 0.546 Affective and bodily distress SOMS 0.061 0.619 0.145 0.239 STAI-X1-0.145 0.275-0.046 0.731 CES-D -0.003 0.985-0.007 0.961 Cortisol reactivity Morning cortisol 0.133 0.459 0.276 0.135 Cortisol suppression 0.187 0.298-0.103 0.459

Prevence

Možné cíle prevence Kalciové kanály: gabapentin, pregabalin Na kanály: lidokain, mexiletin NMDA antagonisté: ketamin Periferní senzitizace: NSAID, kortikosteroidy Mikroglie: minocyclin Nociceptivní a antinociceptivní dráhy: Antidepresiva: venlafaxin, duloxetin Místní anestetika (+- adjuvantní léky)

Chaparro LE et al., 2013

Antidepresiva Breast surgery Venlafaxine for 10 d. Reduced pain on movement at 6 months after surgery Amr et al., 2010 Total knee arthroplasty Duloxetine 2 h. before surg.+ 1 day post surgery NS tendency towards pain reduction at 6 months after surgery Ho et al., 2010

NSAID Ibuprofen Mastectomy 400 mg preop + 4x postop. Ibuprofen Parecoxib Total hip arthroplasty Breast augmentation 1200 mg/day, 2 weeks 40 mg single dose NS at 6 months NS at 6, 12 months NS at 1 y Lakdja et al., 1997 Fransen et al., 2006 Romundstad et al., 2006

Lidokain/Mexiletin Mexiletine Mastectomy 200 mg 6 d. NS at 3months Less hypoaesthesia Mexiletine Mastectomy 200 mg, 10 d. NS at 3 months Less burning sens Lidocaine Mastectomy Bolus + infusion 1 h. Less sponetanous and evoked pain and hyperalgesia at 3 m. Fassoulaki et al., 2001 Fassoulaki et al., 2002 Grigoras et al., 2012

Ostatní Minocycline Lumbar discectomy 100 mg BID, 8 days NS at 3 m. Martinez et al., 2013 Methylpredinisolone Breast augmentation 125 mg 1x NS at 6 w. and 1 y. Decreased hyperesthesia Romundstad et al., 2006

Neuraxiální analgezie u rozsáhlých břišních operací Lavand homme P and De Kock M, 2006

Favours regional Conventional pain control OR OR Study or subgroup Events Total Events Total Weight IV, Random, 95% Cl IV, Random, 95% Cl 1.1.1 Thoracotomy (epidural analgesia) Ju 2008 26 48 31 43 43.4% 0.46 [0.19, 1.10] Lu 2008 9 62 12 28 31.4% 0.23 [0.08, 0.63] Senturk 2002 25 46 18 23 25.2% 0.33 [0.10, 1.04] Subtotal (95% Cl) 156 94 100.0% 0.34 [0.19, 0.60] Total events 60 61 Heterogeneity: t 2 =0.00; c 2 =1.04, df=2 (P=0.59); I 2 =0% Test for overall effect: Z=3.69 (P=0.0002) 1.1.2 Breast cancer surgery (paravertebral block) Ibarra 2011 5 15 7 14 39.3% 0.50 [0.11, 2.24] Kairaluoma 2006 5 30 12 30 60.7% 0.30 [0.09, 1.00] Subtotal (95% Cl) 45 44 100.0% 0.37 [0.14, 0.94] Total events 10 19 Heterogeneity: t 2 =0.00; c 2 =0.27, df=1 (P=0.60); I 2 =0% Test for overall effect: Z=2.09 (P=0.04) Andreae MH et Andreae DA, 2012 and 2013 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours experimental Favours control Breast surgery Infiltration w. ropivacaine No effect on 2, 6, 12 months after surgery Albi-Feldzer et al., 2013 Sternotomy Cont. epid. analg.w. bupivacaine + sufentanil for 2 d. No effect on 6 months after surgery Málek J et al., 2007

Pooperační predikce rizikových skupin

Pooperační prediktory CHPOB Spongioplastika odběr z lopaty k. k. Martinez V et al., 2012 Žádná bolest v místě odběru před operací Standardní operační technika Testována oblast hyperalgesie and hypestesia 48 h, 1 a 3 měsíce po odběru Douleur neuropathique 4 questionnaire 3 a 6 měsíců po odběru

Adapted from Martinez V et al., 2012

Žádná hyperalgezie + žádná hypestezie Hyperalgezie ano + žádná hypestezie Žádná hyperalgezie + ano hypestezie Hyperalgezie + hypestezie Adapted from Martinez V et al., 2012

Overall logistic regression analysis, with 4 factors, of chronic postsurgical neuropathic pain. a Factor Odds ratio 95% confidence P interval Area of secondary hyperalgesia at 48 h 1.02 1.0 1.04.005 Presence of hypoesthesia at 48 h 2.06 0.34 12.2.3 Intensity of pain (NRS) at 48 h 1.2 0.9 1.5.21 DN4 score at 48 h a 1.75 1.1 2.6.009 a DN4, Douleur neuropathique 4 questionnaire; NRS, numerical rating scale. P = 1/[1 + e - (-4,3+0,66 x skóre DN4 + 0,019 x oblast sekundární hyperalgezie) ] Martinez V et al., 2012

Sekundární prevence? Opioidy samotné nezabrání vzniku CHPOB Stubhaug A, 2005 Pooperační epidurální analgezie? Sentürk M et al., 2002 Existuje terapeutické okno pro zásah? Dableh et al, 2011 Preventivní analgezie

Terapeutické okno 1 vs. 5 dní

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou?

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou? Ne

Můžeme zabránit přechodu akutní bolesti v chronickou? Ne Ale

Co můžeme dělat na svém pracovišti? Být si vědomi problému Aktivně vyhledávat pacienty se silnou bolestí Měřit bolest a efekt různé léčby Spolupracovat Shromažďovat data Analyzovat výsledky Publikovat je

Další perspektivy výzkumu Bezpečná a jednoduchá identifikace rizikových skupin před operací Prevence pouze u vysoce rizikových skupin Účinnost Bezpečnost (minimum NÚ) Ekonomická dostupnost Nebo Bezpečná a jednoduchá identifikace rizikových skupin po operaci + časná terapie (sekundární prevence)

Preemptivní analgesie Terapie bolesti před jejím vznikem

Koncepce preemptivní analgesie je analgesie podaná před incisí účinnější než po ní? sníží peroperační antinociceptivní léčba pooperační bolest?

Cíle preemptivní analgesie zabránit centrální sensitizaci jak během primární, tak sekundární (zánětlivé) fáze zabránit patologické bolesti, která se od fyziologické liší délkou, intenzitou, rozsahem a zejména tím, že je aktivována nízkoprahovými stimuly (allodynie, hyperalgesie, hyperpatie)

Proč je preemptivní aanlgesie obtížně prokazovatelná nedostatečný preemptivní efekt (nedostatečné trvání zejm. u druhé fáze) částečný preemptivní efekt u kontrolní skupiny jak v primární, tak zejména v sekundární fázi nedostatečně silná stimulace

Nové léky Nové metody

Oxfordská liga analgetik http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/acutrev/analgesics/leagtab.html diskreditace Prof. Scottem Reubenem (USA)

Multimodální analgezie Tento přístup zahrnuje použití více jak jedné metody či postupu (k zajištění aditivního účinku, redukci nežádoucích účinků, případně obou těchto možností. Tyto modality mohou působit rozdílnými mechanismy účinku Výhody multimodální analgezie Časnější orální příjem Časnější dimise po operačním výkonu Větší účast pacienta na aktivitách nezbytných pro zotavení (např. fyzioterapie) Může také redukovat pooperační morbiditu, mortalitu a náklady Kehlet H et al.: The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993,77,1048-56 White P al.: The role of the anestehsiologist inn fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007, 104, 1380-96

Kombinace léků a postupů podle intenzity bolesti (procedure specific analgesia) Analgetika antipyretika NSAID Opioidy Lokoregionální metody

Nové terapeutické systémy

Depofoam Liposomální bupivakain (Depubupivacaine, ExpareL) A single dose of liposomal bupivacaine is associated with both pain relief for 72 hours and a 45% reduction in total opioid consumption at 72 hours. (Formulary. 2012; 47:212 226.)

DepoDur dávka 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 25 mg 30 mg t ½ (h) 4.2 (2.1) 16.2 (19.7) 20.0 (20.6) 23.9 (25.4) 32.9 (24.2) 25.6 (14.6)

Nejúčinnější opioidy carfentanil 15 20 000x silnější než morfin nejsilnější známý opioid výrazná vazba na receptory lofentanil etorfin thiafentanil sufentanil přibližně stejně účinný jako carfentanil, ale delší účinek 10 000x silnější než morfin (A 3080) 2/3 účinku carfentanilu, rychlý nástup účinku, kratší účinek než carfentanil 1000x účinnější než morfin

Carfentanil celková dávka 10 mg na 6 tun slona

Remifentanil

Netradiční a off-label postupy Iontoforéza (Ionsys)

Slizniční způsoby aplikace farmak nazální bukální konjunktivální

Transmuzkózní formy FNT

Atomizéry

Inhalační morfin 8.8 mg vs. intravenózní 4 mg u dobrovolníků. Patton and Byron Nature Reviews Drug Discovery 6, 67 74 (January 2007) doi:10.1038/nrd2153

Inhalační PCA fentanyl Go Medical nasal PCA Portable. 0.18mL spray. 3, 4 or 2 minute filling time. Extremely simple to use. Promotes patient mobility. Reduces dependence on nursing staff. As effective as IV PCA Screw top model can be refilled by pharmacist Safe, low cost and easy to fill. Fluid, Drug and Delivery Specifications 2 minute lock out max 6 mls per hour. 3 min lock out max 4 mls per hour. 4 min lock out max 3 mils per hour. All limited to + 15 % max specifications.

Nové způsoby aplikace fentanylu inhalačně fentanyl enkapsulovaný v lipozomech fentanyl v prášku nástup účinku za 5 18 min délka účinku okolo 2 hodin

Inhalační fentanyl Macleod DB - Anesth Analg 2012

ZalvisoTM hand-held sufentanil sublingual microtablet system with security tether and RFID thumb tag for single-patient identification Oral PCA Device (Avancen, Mount Pleasant, SC)

Tapentadol Nedoporučuje se Peripartálně U dětí U těžkých onemocnění jater a ledvin Při léčbě IMAO (Při léčbě SSRI, SNRI) Klinické studie srovnávací látka oxykodon Operace haluxů Hysterektomie Akutní bolest - The evidence base for the treatment of acute pain is limited to comparisons between tapentadol and oxycodone or placebo; other than a single-dose phase II trial, there are no published studies comparing tapentadol with other drugs that might be more relevant in clinical practice, and with which clinicians will be more familiar (e.g. codeine, morphine). Drug and Therapeutics Bulletin, 2012

Intravenózní ibuprofen (USA, 2006) Caldolor, Cumberland Pharmaceuticals Inc. Neoprofen Lundbeck Inc [400 mg ] [100 ml] [30 minutes] [600 mg ] [150 ml] [30 minutes] [800 mg ] [250 ml] [30-45 minutes] Caldolor must be diluted prior to intravenous infusion. Dilute to a final concentration of 4 mg/ml or less. Appropriate diluents include 0.9% Sodium Chloride Injection USP (normal saline), 5% Dextrose Injection USP (D5W), or Lactated Ringers Solution. 800 mg dose: Dilute 8 ml of Caldolor in no less than 200 ml of diluent. 400 mg dose: Dilute 4 ml of Caldolor in no less than 100 ml of diluent.

MoxDuo (IR, SR) Paladin Labs Inc. + QRxPharma Ltd Kombinace morfin + oxykodon 3 : 2 Menší výskyt NÚ než morfin a oxykodon v ekvipotentních dávkách MoxDuo 12 mg/8 mg, MoxDuo 6 mg/4 mg, morphine 12 mg, oxycodone 8 mg, morphine 6 mg, or oxycodone 4 mg (all administered q6h), o 50 % méně NÚ (nausea, zvracení) Richards P et al., 2011 MoxDuo 12 mg/8 mg měl o 50 % méně epizod desaturace, než morfin 24 mg nebo oxykodon 16 mg Richards P et al., 2012 2015 FDA neschválila pro neprokázaný přínos

Entonox Registrace od 1. 10. 2010 http://www.sukl.cz/download/spc/spc9470.pdf

Inhalační analgosedace N2O+O2

Nové směry v pooperační analgezii Anestezie individualizovaná podle typu výkonu a stavu pacienta (procedure specific analgesia) Snížení vedlejších účinků konvenční léčby Stanovení významu hyperalgezie Odklon od centrálních blokád k periferním Off-label použití některých preparátů

Systémové adjuvantní látky Gabapentinoidy Glukokortikoidy Lidokain Ketamin

Multimodal therapy in perioperative analgesia Gritchenko K et al., 2014 Kombinace 6 látek (ketamin, klonidin, morfin, tramadol, paracetamol, NSAID) je stejně účinná jako neuroaxiální techniky, ale je méně hypotenze a komplikací U resekcí kolon stejný efekt i.v. lidokain Sun Y et al., 2012, McCarthy GC et al., 2010

Gabapentin a pregabalin Prevence především centrální senzitizace Snížení pooperační bolesti gabapentin 300-1200 mg u většiny studií (12/16) snížil o 20-64% akutní bolest (Mathiesen o, 2007, Tiippana EM, 2007) pregabalin 100-300 mg nedal přesvědčivé výsledky (Moore RA, 2009) Potlačení PONV po gabapentinu Hlavní NÚ - sedace

Gabapentin u akutní bolesti Straube S et al. Cochrane Summaries, 2012 Gabapentin 250 mg does provide some relief in acute postoperative pain but it is not as good as some other medicines commonly used in this setting, particularly ibuprofen, diclofenac, and naproxen, and probably paracetamol (acetaminophen) alone or in combination with a weak opioid. NNT = 11 (6,4 44). However, from a scientific point of view, it is interesting that a medicine originally developed to treat epilepsy has any effect at all in postoperative pain. Research questions that need addressing now include finding the optimal dose, and whether combining gabapentin with conventional pain medicines might be better for postoperative pain than these conventional pain medicines on their own.

Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis J. Zhang et al., 2011 Pregabalin nesnižuje intenzitu bolesti Pregabalin snižuje celkovou spotřebu opioidů Pregabalin snižuje výskyt NÚ po morfinu

Dexametason Různé dávkování (8-16 mg) Mírné snížení spotřeby analgetik a/nebo bolesti (Dahl JB, 2010) Potlačení PONV Žádný efekt na chronickou pooperační bolest NÚ: bezpečnost vyšších dávek je sporná

Další kortikoidy Prednison 50 mg p.o. neúčinný po LACHE (Bisgaard T, 2008) Methylprednisolon 30 mg/kg mírné snížení intenzity bolesti po laparo i otevřené operaci na tl. střevě (Vignaly A, 2009)

Lidokain Dávkování: úvodní dávka 1,0 mg.kg -1 následovaná infuzí 0,02 mg.kg -1.min -1 po dobu 24 hodin od úvodu do operace. Hlavní efekt u abdominální chirurgie mírné snížení bolesti zkrácení trvání pooperačního ileu zkrácení pobytu na JIP

Magnézium (MgSO 4 30 50 mg/kg +/- inf.)

Kapsaicin do rány Dlouhodobé snížení počtu nocisenzorů Účinek na TRPV1 a vaniloidní receptory Adlea (ALRGX-4975) 1 mg snížení pooperační bolesti po operaci kýly, halluxů a TEP kolene (Remadevi R, 2008, Aasvang EK et al, 2008;) ortopedie capsaicin 15 mg (Anesiva 4975) Hartrick CT et al., 2011, Viroj Wiwanitkit, 2012

KETAMIN V závislosti na dávce 20 µg/kg/min anestetické účinky tj. dávky nad 1 mg/kg i.v. nebo 2 mg/kg i.m. 5-10 µg/kg/min analgetické účinky 0,5-2 µg/kg/min ovlivnění neuropatické bolesti, snížení spotřeby opioidů (bez vlastního analgetického účinku) jediný klinicky dostupný blokátor NMDA receptorů

ÚLOHA NMDA RECEPTORŮ centrální senzitizace zhoršení akutní pooperační bolesti vznik chronické pooperační bolesti vznik tolerance na analgetické účinky opioidů

Nové lékové skupiny? Periferní kappa agonisté (CR845) Výhody: nepřekračuje hematoencefalickou bariéru Nevýhody: parestezie v obličeji Morfin-6-glukuronid Výsledky kontroverzní, snad méně PONV, než u morfinu

Kanabinoidy především pro chronickou bolest akutní bolest mohou i zhoršit snad potence k potlačení OIH a vzniku tolerance po opioidech Výlučně periferně účinkující kanabinoidy ve fázi vývoje (anandamid) Blokátory vaniloidních receptorů (celá řada preparátů) využití i v akutní bolesti NÚ - poruchy některých fyziologických funkcí (hypertermie)

Nové terapeutické systémy

Od centra do periferie Centrální blokády: invaze, NÚ včetně fatálních Periferní svodné anestezie: obtížná lokalizace a fixace kontinuálních katetrů Jednoduché provedení chirurgem, vysoká compliance operatérů

Periferní katetry do rány http://www.iflo.com/prod_annatom.php http://www.iflo.com/prod_painbuster.php

Nová řešení? Mono- vs. multimodální analgezie Cost/benefit ratio Risk/benefit ratio Víceoborová spolupráce Organizace perioperační péče www.pain-out.eu

Dahl et al., 2010

Doporučené postupy ČSARIM pro léčbu pooperační bolesti http://www.csarim.cz/text/metodicke- pokyny-a-stanoviska-csarim- 1?MenuItemId=38

Pooperační bolest 5. vitální známka Vědomí Dýchání Oběh Metabolismus Bolest American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847 1880.

Systematická LPB ve světě Joint Commission on Accreditation of Hospitals Přijetí práva pacienta na adekvátní hodnocení a léčbu bolesti Poučení pacientů a příbuzných ohledně efektivní LPB Určení a zajištění kompetencí zdravotnických pracovníků (zajištění edukace všech nových pracovníků) Realizace plánu kontroly a zlepšování LPB Sledování výskytu a vyhodnocení bolesti u všech pacientů Zaznamenání výsledků měření způsobem vhodným pro opakované sledování a zpětné zhodnocení vývoje Pokrytí předpokládané bolesti i po propuštění pacienta Chapman CR, New JCAHO Standards for Pain Management: Carpe Diem! APS Bulletin 2000 4 (10). www.ampainsoc.org/pub/bulletin/jul00/pres1.htm [cit. 2.1.2008]

Pooperační bolest v ČR 800 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně, po operaci lze ve většině případů očekávat různě intenzivní pooperační bolesti Strach z PB patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci Spokojenost pacienta? I pacienti s vysokou intenzitou PB udávají spokojenost s pooperační léčbou PB patří přesto mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky

Nejhorší zážitek po operaci (N=200/224) 1 Nejhorší zážitek Ženy (%) Muži (%) Celkem (%) Žádný 36 (37) 46 (45) 82 (41) Bolest 22 (23) 14 (13) 35 (18,5) Nauzea a zvracení 15 (16) 8 (8) 23 (11,5) Invazivní postupy (cévkování, drény ap.) 4 (4) 9 (9) 13 (6,5) Nehybnost 4 (4) 7 (7) 11 (5,5) Lačnění po operaci a nemocniční režim 1 (1) 6 (6) 7 (3,5) Cesta na pokoj 1 (1) 4 (4) 5 (2,5) Stav po probuzení 3 (3) 1 (1) 4 (2) Ostatní a neuvedeno 11 (11) 8 (8) 16 (8) 1 Málek J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s. 406-410

Pooperační bolest intenzita (N=200/224) 1 Intenzita bolesti Ženy (%) Muži (%) Celkem (%) 0 4 52 (53,6) 60 (58,3) 112 (56) 5 7 25 (25,8) 33 (32,0) 58 (29) 8 10 20 (20,6) 10 ( 9,7) 30 (15) 92,3 % pacientů bylo spokojeno s terapií bolesti 1 Málek J et al.: Obavy a prožitky pacientů v perioperačním období, Rozhl v Chir, 2004, Vol. 83, No 8, s. 406-410

Stížnosti pacientů po operaci 136/150 2 Ospalost 51,5% Sucho v krku 50,7% Nausea 49% Únava 47,1% Bolest 36% Zvracení 27,2% Neúčinnost léčby bolesti 3,7% 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie pilotní studie. Sborník Česko slovenského kongresu regionální anestezie, 17. 18. 5. 2007

Výkony s NRS>4 (42/136) 2 LACHE 36% APPE 36% plastika tříselné kýly 38% hysterektomie s adnexektomií 42% poševní plastiky 60% 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie pilotní studie. Sborník Česko slovenského kongresu regionální anestezie, 17. 18. 5. 2007

Maximální intenzita přijatelné PB (136/150) 2 Celý soubor 5,3 ( SD=1,6) Celý soubor bez TUR a TURP 5,3 (SD=1,3) Pacienti s NRS>4 v 0. den 5,3 (SD=1,4) Nespokojenost s léčbou bolesti celkem 5/136 (z toho 4 pacienti s NRS>4 v 0. den) 2 Málek, J. et al.: Intenzita pooperační bolesti a kvalita analgesie ve vztahu k typu operace a anestezie pilotní studie. Sborník Česko slovenského kongresu regionální anestezie, 17. 18. 5. 2007

Vztah bolesti (VAS) a jiných pocitů dyskomfortu Pacienti, kteří uvedli žízeň, měli v průměru vyšší VAS Pacienti, kteří uvedli chlad, měli v průměru vyšší VAS Pacienti, kteří trpěli nevolností/zvracením, měli v průměru vyšší VAS Pacienti, kteří uvedli hlad, neměli v průměru vyšší VAS Kubricht V, Anesteziologické dny na Homolce 2010 148

VAS VAS v průběhu času po operaci Vývoj VAS po zákroku pro všechny pacienty v závislosti na hodině po zákroku median prumer max 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 16 20 21 22 24 29 36 48 hodina po zákroku Kubricht V., Anesteziologické dny na Homolce, 2010 149

Závěr Zhruba 30% pacientů potřebuje po operaci zlepšit analgetickou léčbu Pacienti samotní nepřikládají pooperační bolesti vysokou prioritu (jen cca 5% je nespokojeno s léčbou) Má cenu zlepšovat pooperační analgesii?

Problematika LPB v ČR (Pracovní skupina pro vznik standardů pooperační analgesie při ČSARIM) V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů Základním problémem je organizace - pokrýt co nejvíce osob - co nejbezpečněji - co nejlevněji

Rozdělení zodpovědností při LPB Multi-disciplinární přístup k LPB vyžaduje: Nastavení pravidel spolupráce Používání standardních postupů Vedení standardní a úplné dokumentace Poučení pacienta Předoperační období Operační období Pooperační období Všichni zdravotníci Anesteziolog Ošetřující lékař (pouze u pacientů s bolestí před operací) Sestra oddělení Event. APS Anesteziolog Operatér (volbou přístupu a infiltrace rány) Ošetřující lékař (podle zvyklostí pracoviště) Anesteziolog (u postupů lokoreg. a spec. technik) Sestra poop. oddělení Event. APS

Ošetřující lékař Rozdělení zodpovědností Předepisuje běžnou analgetickou terapii Sleduje její účinnost a reaguje na individuální potřeby pacienta. Při nedostatečné analgezii může měnit dávkování V případě bolesti nereagující ani na opakované zvýšení dávek opioidů, nebo v případě vystupňovaných nežádoucích účinků lkonzultuje s anest. Anesteziolog Titruje léčbu, aby pacient opouštějící zotavovací místnost nebo její ekvivalent netrpěl významnou pooperační bolestí Podle domluvy s chirurgem může doporučit první dávku analgetika a provádět rozpis speciální analgetické léčby (PCA, lokoregionální metody) a péči o katetry zavedené k nervovým strukturám Sestry pooperačního oddělení Měří a zaznamenává intenzitu pooperační bolesti, účinnost analgetické léčby, hodnoty základních vitálních funkcí a nežádoucí účinky analg. léčby V případě nedostatečné analgezie konzultuje ošetřujícího lékaře V případě ohrožení vitálních funkcí postupuje podle protokolu

Acute Pain Service zastřešuje LPB v dané instituci Vzdělávání zdrav. pracovníků Kontrola provádění analgetické terapie 24hodinová služba Sestra Řeší běžné komplikace Extrahuje katétry Vede knihu zásahů APS?Příprava směsí? Lékař Konsiliární služba na žádost ošetřujícího lékaře v případě selhání standardních postupů nebo komplikací, doporučuje změnu postupu (při odchylce od doporučených standardů nebo konsilia lékaře APS přebírá zodpovědnost ten, kdo změnu učiní)

Malé operační výkony Peroperačně Neopioidní analgetika+ event. opioidy během CA Infiltrace rány LA Pooperačně Neopioidní analgetika Co nejdříve léky p.o. Při nedostatečné analgezii piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c., případně petidin 50 100 mg s.c.

Výkony se střední bolestí Peroperačně Opioidy během CA + neopioidní analgetika Infiltrace rány LA Pooperačně Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem, např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně, nestačí-li, pak jako u rozsáhlých operací.

Velké operační výkony Lokoregionální metody Kombinace lokoregionálních metod a systémové analgesie (většinou periferní analgetika) PCA

Doporučení ČSARIM a SSLB www.csarim.cz http://www.csarim.cz/text/metodicke-pokyny-astanoviska-csarim-1?menuitemid=38