Zkušenosti z kontrol vykázané zdravotní péče: pohled poskytovatelů pohled pacientů INMED 2012 22. 11. 2012 Pardubice Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.
Pohled poskytovatelů vycházíme z: 20 let činnosti ve zdravotnictví v ČR a na Slovensku; dlouholetých zkušeností s provozem NISů a dalšího SW ve ZZ; zkušeností konzultantů se 17 20 lety praxe ve ZP; zkušeností expertů se znalostí DRG od roku 1996, účast ve všech pilotních projektech; zkušeností expertů s detailní znalostí SZV vedení proj. SZV; detailní znalosti skutečného stavu vykazování a z analýz: všech fakultních nemocnic (mimo 1), 40 dalších nemocnic, 9 poliklinik a specifických ZZ, 2 zdravotních pojišťoven na Slovensku, 6 zdravotních pojišťoven v ČR, data za všech NISů dostupných v ČR.
Poskytovatele zajímá: optimalizace výstupy vůči plátcům péče s cílem maximalizovat příjem z úhrad péče rizika vratek, a současně minimalizovat: kontrolních zásahů a revizí, následných sankcí a postihů, dopadů regulačních opatření. ÚPLNĚ A SPRÁVNĚ VYKÁZANÁ PÉČE
Správnost a úplnost vykazování SPRÁVNOST: základ bezproblémového vztahu s plátci péče, minimalizace nákladů na opravy a dodatečně předkládané K-dávky, průběžně správná data o vykázané zdravotní péči ve vazbě na konečné vyúčtování s plátci; průběžné správné vstupy do MIS a aj. ÚPLNOST: využití všech legislativních možností pro maximum úhrad od plátců - v závislosti na způsobu financování, odpovídající hodnoty bodu a nákladové ceny (DRG), úplná a správná data pro datové analýzy kvality a komplexnosti poskytované péče, návrhy změn úhrad atp.
Správnost - změny v kontrolách: rozsah kontrol nárůst automatizovaných kontrol z původních 40 druhů na více než 60; převaha v opakovaných kontrolách nebo navazujících detailních analýzách; změny v zaměření kontrol i analýz: správnost vykazování dle úhrad roku 2012, hospitalizace dle DRG ve vazbě na změny 2012, možnosti úhrad ambulantní péče v roce 2012, možnosti doúčtování péče za rok 2011, (2010), MNP, péče v centrech aj.
FREKVENČNÍ OMEZENÍ v platném SZV Existuje celkem 108 různých druhů omezení frekvencí: a. bez omezení 585 výkonů, b. omezení DEN 19 různých druhů, 2.150 výkonů (včetně OF= nevyplněno, tj. 1 za 1 den), c. omezení TÝDEN 18 různých druhů, 176 výkonů, d. omezení MĚSÍC 6 různých druhů, 129 výkonů, e. omezení ČTVRTLETÍ 11 různých druhů, 154 výkonů, f. omezení POLOLETÍ 1 druh, 4 výkony, g. omezení ROK 10 různých druhů, 366 výkonů, h. omezení ŽIVOT 7 různých druhů, 55 výkonů, i. výkony s kombinovaným omezením 287 výkonů.
SPEKTRUM výkonů s omezením místem Kód Popis Výkonů bez kódu bez popisu 1 A A - pouze ambulantně 140 AOD A - pouze ambulantně - agregován do OD 59 BOM bez omezení 894 H H - pouze při hospitalizaci 559 HJ H/J - pouze při hospitalizaci - ev. jednodenní 2 S S - pouze na specializovaném pracovišti 1 627 SA SA - pouze na spec. prac. ambulantně 7 SAOD SA - pouze na spec. prac. ambulantně - agr. do OD 48 SH SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci 363 CELKEM: 3 700
Nelze vykázat současně Počet KK 900 AD 105 KQ 270 Y 300 014 20 102 42 105 45 107 13 108 60 209 15 606 40 708 19 918 203 107Y 14 205 25 K603 22 VZP 16 nelze vykázat současně DETAIL A agregován do OD D ošetřovací dne Y OD pro JIP a ARO K klinický výkon Q nelze s klinickým vyš. VZP omezení dle metodik VZP Číslo odbornost dle SZV kap. 4 V platném SZV celkem 24.596 různých nepovolených kombinací výkonů!
Výkony a nevykázaný ZUM/ZULP Řádky Počet Procento Výkonové 5 354 364 96,7 % ZUMové 181 922 3,3 % CELKEM 5 536 286 100,0 % 43.500 případů nevykázaný ZUM na dokladech: 360 různých výkonů; byly vykázány 181.000krát CELKEM; z toho 49.000krát bez ZUM (27 %); přitom 55 % A péče, 45 % H ; u 69 druhů výkonů nebyl ZUM vykázán nikdy (6.600 případů). přitom neuvažujeme.
Nevykázaný ZUM/ZULP ODHAD příklad Počet ZUMových řádků 282 000 Celková hodnota vykázaných ZUMů v Kč 1 300 000 000 Průměrná hodnota ZUMového řádku v Kč 4 600 Počet chybějících ZUMových ŘÁDKŮ 42 000 Možná hodnota chybějících ZUMů v Kč 193 200 000 (15%) Uvažujeme pouze případy chybějících ZUMových řádků, kdy ZUM byl vždy v nějakém procentu případů vykázán. K cca 1.000 výkonům lze (dle SZV) vykázat 958 různých druhů ZUMů (ZULPů).
Specifické kontroly a zjištění u x.xxx případů hospitalizací chybí kódy poplatků za dd.ddd OD, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +n.nnn.nnn,-kč; v y.yyy případech chybí kódy poplatků u příslušných KV, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +nnn.nnn,-kč; v z.zzz případech je vykázáno komplexní klinické vyšetření na dokladu 06 snadný kontrolní zásah plátců; v ttt případech pacient na propustce bez kategorie 0, rr dokladů s kódy OD bez vykázané kategorie pacienta.
ZTRACENÁ PÉČE 96.500 případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ MIMO období hospitalizace: 9.990.000 bodů, 1.270.000 Kč ZUMů, 102 kritických výkonů; 80.400 případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ pro pacienty ZCELA BEZ HOSPITALIZACE: 9.390.000 bodů, 4.700.000 Kč ZUMů, 130 kritických výkonů; CELKEM: 19 mil. bodů (1,4 % produkce) 6 mil. Kč (0,5 % produkce)
Další specifické kontroly - DRG DRG skupiny 88* a 99*; ukončení hospitalizací 3 ; hospitalizace na 2_1 bez správné hlavní Dg.; případy s hlavní Dg. ze skupiny příznakových Dg. (R00-R99)-příznaky, znaky a abnormální nálezy NJ; případy hlavních Dg. ze skupin NS a jejich vliv na klasifikaci případů v DRG; pokusy o sjednocení metodických nejasností; analýzy hrozby platných regulací.
Hrozby regulací v DRG 2012 vyhláška 425/2011 Sb.; regulační omezení; snížení úhrady u cíleného šetření: (CMpůvodní-CMrevidovaný) * ZS2012*3 126 případů v 67 různých DRG s 1 vedl. Dg. J18*, (Pneumonie NS, celkem 557 výskytů J18* v pozici vedl. Dg.); CMpůvodní=278,949; CMrevidovaný=189,6806; možná regulace=89,2684*3*29.500 => 7.900.000,- Kč; další důsledek: snížení CM o 89,2684.
Pohled pacientů vycházíme z: návrhy na zákonné úpravy, ukládající ZP povinnost každoročně zasílat VŠEM pojištěncům přehledy péče; zkušeností s rozesíláním účtů pojištěnců VZP ČR v 90. letech v okresech Hodonín, Jičín a Chrudim; pilot s více než 140.000 pojištěnci: HO všichni pojištěnci, JIČ s ročními náklady na péče přes stanovený limit, CR pojištěnci s vybranými druhy péče. výpočet a kompletace osobních účtů přes 200 hodin (více než 8 dnů); dodavatelský tisk a rozesílání účtů 3 mil. Kč; náklady na rozeslání účtu 1 pojištěnce přes 30,-Kč;
Rozesílání účtů pojištěnců: součástí přehledu péče vysvětlující dopis; reakce cca 3 % pojištěnců 3.350; 687 reagujících pojištěnců (21 %) výhrady vůči vykázané péči; naprostá většina nesrovnalostí-duplicity a triplicity RČ v registru obyvatel (tehdy přes 42.000); reakce pojištěnců na experiment: přivítalo 12 % reagujících, odsoudilo 0,6 % reagujících, nevyjádřilo se k této otázce 87 % reagujících; 22 pojištěnců uvedlo konzultaci obsahu přehledu s příslušným ošetřujícím lékařem;
Přehledy péče pojištěnců: věková struktura reagujících: 10 % mladších 15 let, 17 % starších 60 let; odvaha části pojištěnců přesně popsat průběh svého léčení v konfrontaci s přehledem péče: účtování nových brýlových obrub, péče, která nebyla vůbec poskytnuta, opravy zubních protéz; účtování péče v souvislosti s prostou preskripcí léků; všechna upozornění prověřena RL, případy souhlasu dokumentace s vykázanou péčí někdy až po konfrontaci lékaře s pacientem.
Počet obyvatel okresů 349.029 Pojištěnců VZP 232.929 Rozeslaných přehledů 186.262 Nevyzvednutých zásilek 1.758 Zjištěných nenahlášených zemřelých 1.082 Odezvy pojištěnců: 0 15 let 354 16 60 let 2.345 nad 60 let 1.476 Přehled PŘIVÍTAL: 814 NEPŘIVÍTAL: 33 Chyba v adrese: 998 Adresát nezastižitelný 618 Rozpor ve vykázané péči 1.912 Celkem reakcí / bez reakcí 3.850 / 182.412 Konzultoval s lékařem 22 Předpokládaná rozporovaná péče v Kč 3.963.622
ROZPOR ve vykázané péči CELKEM 1.912 z toho chybných 9místných RČ 888 z toho chybných 10místných RČ 79 Počet zjištěných duplicit 9místných RČ 41 Počet zjištěných duplicit 10místných RČ 3 Odezvy na přehledy podle pohlaví: ženy 2.239 ženy % 53,6 % muži 1.936 muži % 46,4 %
Poznatky a vyhodnocení: celoplošně těžko realizovatelné: náklady X výnosy, technika, moderní technologie, internet; personální a organizační zabezpečení; složitost přehledů, problematické finanční ohodnocení péče dle způsobů úhrad (KKVP, DRG, balíčky, ); zadržené přehledy. náročné vyhodnocení ze strany RL; vliv na následný pokles nákladů neprokázán; další kontrolní mechanizmus výběrově dále používán u problematických ZZ; posílení pocitu odpovědnosti pojištěnce; potvrzení / vyloučení úrovně a kvality SZZ; zájem ZZ o úroveň reklamací jejich ZZ.
Perličky 1): Barevně označené položky jsou vykázány omylem: V Olomouci jsem nebyl 20 let, tuberkulózu zatím nemám a hrudník mi cíleně taky nikdo nevyšetřoval Pana doktora N jsem v životě neviděl. Bylo by dobré dát to k náhradě tomu, kdo to zavinil. Pojišťovna není žádná dojná kráva U žádného stomatologa v P jsem nikdy nebyla a žádné ošetření mi proto neprováděl, ani nevím kdo to je. 450 Kč ať pan dochtor laskavě vrátí na můj účet a omluví se Podle Vašich údajů mi stomatolog provedl extirpaci dřeně, endodontické ošetření a výplň zubu -2 plošky. Paradoxem ovšem je, že mám už 10 let plnou protetiku.
Perličky 2): Můj názor na rozesílání přehledů je takový, že tzv. důvěrné informace procházejí anonymními rukami dalších nezdravotnických pracovníků, a proto v nejbližší době přejdu k jiné zdravotní pojišťovně V minulém roce jsem měl jedinou nemoc, a to chřipku a na tu jsem berle podpažní bukové nepotřeboval (tedy neodebral) to pozná i laik Sděluji Vám tímto, že jsem nikdy nebyla, jak mám naúčtováno, na patologické anatomii. Jedná se sice jen o 28,-Kč, ale chci to mít v pořádku Obdržel jsem výpis úhrad a sděluji, že můj zdravotní stav je hrozný, alespoň podle toho, co na mě lékaři vykázali
Děkuji za Vaši pozornost. STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51 530 02 Pardubice Tel.: 467 003 111 E-mail: stapro@stapro.cz www.stapro.cz Ing. Lubomír r Dvořáček, Ph.D. tel.: +420 731 546 542 e-mail: dvoracek@stapro.cz www.stapro.cz