Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Specifické přístupy všeobecných sester k pacientům s nasogastrickou sondou v intenzivní péči Bc. Jiří Kytner Vedoucí práce: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2014

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny prostudované použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedl v seznamu literatury. V Brně dne Podpis. Bc. Jiří Kytner

Děkuji Doc. PhDr. Andree Pokorné, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce, poskytování cenných rad, trpělivost a za ochotný přístup nejen při zpracování této práce, ale především i v průběhu celého studia. Děkuji spolužákům za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření prostřednictvím záznamových archů. Děkuji všem lidem dobré vůle, především pak své rodině a přátelům, za jejich trpělivost, podporu a motivaci.

OBSAH ÚVOD... 6 1 TYPY NASOGASTRICKÝCH SOND V INTENZIVNÍ PÉČI... 8 1.1 Nejužívanější derivační sondy... 9 2 NASOGASTRICKÁ SONDA V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ... 14 2.1 Diagnostické účely zavádění nasogastrické sondy... 14 2.2 Terapeutická indikace zavádění nasogastrické sondy... 15 2.3 Akutní případy vyžadující zavedení nasogastrické sondy... 16 2.4 Zavádění nasogastrické sondy a operační výkon... 20 2.4.1 Otázka ponechání nasogastrické sondy po operačním výkonu... 22 2.5 Nasogastrická sonda v době umělé plicní ventilace... 24 3 OŠETŘOVÁNÍ NASOGASTRICKÉ SONDY V INTENZIVNÍ PÉČI... 27 3.1 Zavádění nasogastrické sondy... 27 3.1.1 Zavádění nasogastrické sondy v bezvědomí... 29 3.2 Ověření správného zavedení nasogastrické sondy... 31 3.3 Upevnění/fixace sondy... 32 3.4 Nasogastrická derivace žaludečních šťáv, nasogastrické odsávání... 34 3.4.1 Povinnosti všeobecné sestry u pacienta s nasogastrickou drenáží... 35 3.5 Vyjmutí nasogastrické sondy... 37 4 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY K ODSÁVÁNÍ ŽALUDEČNÍHO OBSAHU... 39 4.1 Vedení ošetřovatelské dokumentace při zavedené sondě... 40 5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 42 5.1 Obecný cíl práce... 42 5.1.1 Dílčí cíle práce... 42 5.2 Pracovní hypotézy... 43 6 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU... 45 6.1 Metodika a organizace průzkumu... 45 4

6.2 Metodika zpracování dat průzkumového šetření... 46 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 49 7.1 Charakteristika výzkumného souboru... 49 7.2 Sledované explorativní položky záznamového archu... 51 7.2.1 Základní informace... 51 7.2.2 Objektivně zjištěné informace - pozorování... 55 7.2.3 Objektivní informace z dokumentace... 59 7.2.4 Subjektivní informace spolupracující pacient... 62 7.3 Statistické ověření hypotéz... 65 7.3.1 Testování první hypotézy... 65 7.3.2 Testování druhé hypotézy... 68 7.3.3 Testování třetí hypotézy... 69 7.3.4 Testování čtvrté hypotézy... 70 7.3.5 Testování páté hypotézy... 72 7.3.6 Testování šesté hypotézy... 73 7.3.7 Testování sedmé hypotézy... 74 8 DISKUZE... 76 9 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI... 85 ZÁVĚR... 86 ANOTACE... 88 ANNOTATION... 89 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ... 90 SEZNAM ZKRATEK... 96 SEZNAM TABULEK... 98 SEZNAM GRAFŮ... 101 SEZNAM OBRÁZKŮ... 102 SEZNAM PŘÍLOH... 103 5

ÚVOD Znalosti o správné manipulaci a péči o nasogastrickou sondu jsou v akutní medicíně nedílnou součástí kompetencí každého nelékařského zdravotnického pracovníka. Nasogastrická intubace je v tomto medicínském odvětví prováděna často primárně z hlediska derivačního, tedy z důvodu odvodu žaludečních šťáv, než z indikace výživné pro aplikaci výživy. Využití nasogastrické sondy (NGS) či také v anglické literatuře nazývané Ryle s tube slouží k mnoha účelům. Z diagnostického hlediska je to například odběr malého množství žaludečního obsahu ke zhodnocení žaludeční kyselosti, nebo pro potvrzení či naopak vyvrácení přítomnosti krve v žaludku. K terapeutickým účelům pomáhá umístění NGS zejména k udržení prázdného žaludku během operačního zákroku. Při intoxikacích slouží k urgentnímu vyprázdnění žaludku, je přítomna u intubovaných pacientů na umělé plicní ventilaci a využívá se k mnoha dalším účelům, o kterých bude zmínka v navazujícím textu práce. Tématem diplomové práce bych rád navázal na bakalářskou práci, v níž jsem pod vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné řešil taktéž problematiku spojenou s péčí o NGS. Celá bakalářská práce však byla zaměřena převážně na péči o pacienty se zavedenou NGS indikovanou k zajištění adekvátního příjmu živin. Hlavním zaměřením diplomové práce ale bude sledování funkce NGS jako spádového derivačního systému ze žaludku, zajištění adekvátního přístupu k pacientovi s NGS v bezvědomí včetně hodnocení funkce gastrointestinální traktu (GIT) a snaha vytvořit komplexní metodický postup účelné a vhodné péče o pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči. Připomeňme, že dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků je všeobecná sestra po získání odborné způsobilosti dle 4 oprávněna bez odborného dohledu na základě indikace lékaře zavádět nasogastrickou sondu pacientům při vědomí starším 10 let, pečovat o ně a aplikovat výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií. 1 1 Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 485-585. 6

Z téže vyhlášky, dle 55 všeobecná sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního příjmu vykonává činnosti podle 54 (činnost všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí) při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Všeobecná sestra pro intenzivní péči je navíc oprávněna bez odborného dohledu na základě indikace lékaře zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí. 2 S ohledem na legislativně vymezené kompetence je však nutno zhodnotit znalosti, dovednosti a zvyklosti všeobecných sester v této oblasti v klinické praxi. Empirická část práce je proto zaměřena na vybraný soubor pacientů z anesteziologicko-resuscitačních a intenzivních lůžek se zavedenou NGS. Průzkum byl prováděn na základě vyplnění předem vypracovaného záznamového archu v průběhu zúčastěného pozorování a s pomocí analýzy dat z ošetřovatelské i lékařské dokumentace s cílem zjistit, jakým způsobem je pacientům poskytována ošetřovatelská péče. V případech, kdy byli pacienti ochotni či schopni spolupracovat, byly zjišťovány informace také přímo od nich. 2 Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 509-510. 7

1 TYPY NASOGASTRICKÝCH SOND V INTENZIVNÍ PÉČI Pokrok v technice výroby a materiálu vhodného pro sondy byl z velké části popsán v bakalářské práci 3. Proto budou dále uvedeny pouze různé typy derivačních nasogastrických sond. V české literatuře je k odčerpání žaludečních šťáv zmiňována Einhornova sonda, která ovšem nikde není jakkoliv specifikovaná. 4 Dle Kriškové se užívá při etapovém odčerpávání žaludeční, dvanáctníkové nebo pankreatické šťávy. 5 V zahraniční knize Nutričního managementu při trávících obtížích je Einhorn spojován s rozvojem nasogastrických sond, které byly široké a určené k zavedení až do duodena. Užití NGS sice bylo začátkem dvacátého století velmi preferovanou metodou, nicméně až do roku 1940 se solné roztoky do duodena vpravovali cestou rektální. 6 Pro rozdělení velikostí jednotlivých sond slouží současně s číselným označením i jejich příslušná barva. Existují dvě hlavní kategorie nasogastrických sond. Sondy s větším průměrem (Large-bore tubes), 12 F a více jsou obvykle používány pro žaludeční dekompresi či k derivaci žaludeční sekrece. Sondy s malým průměrem (Fine-/Small-bore tubes) jsou častěji využívány pro aplikaci léčiv a výživu. 7 Nejčastěji se průměr NGS udává v jednotkách jednoho french (F), který odpovídá 0,33 mm. 8 V některých zdrojích je možné se setkat i s označením Ch, tj. 1 charriere, ovšem kalibrace je totožná. U dospělých je doporučená velikost nasogastrické sondy 16 22 Ch. 9 3 Srov. KYTNER, J., Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 8. 4 Srov. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče II, s. 51. 5 Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s. 190. 6 Srov. BHASKAR, B. Nutritional Management of Digestive Disorders, s. 6. 7 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing. 7th Edition s. 1203. 8 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s. 294. 9 Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.uni- bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 8

Tabulka č. 1: Barevné rozlišení velikostí NGS 10 CH/FR 5 6 8 10 12 Barva šedá světle zelená modrá černá bílá CH/FR 14 16 18 20 22 Barva zelená oranžová červená žlutá purpurová 1.1 Nejužívanější derivační sondy Nejvíce běžně užívanými NGS k odčerpávacím účelům jsou Levinova sonda, dále pak Salemova, Millerova-Abbottova a Cantorova sonda. 11 Levinova či Wangensteenova sonda je jednoluminová, graduovaná krátká trubice, velikosti 20-24 palců (1 palec = 2,54 cm) vyrobená obvykle z plastu a mnoha otvory v distální části. Umožňuje přerušované odsávání žaludečního obsahu 12 a taktéž plní funkci pro výživu. Obrázek č. 1: Salemova a Levinova sonda 13 10 Zdroj tabulky [online]. Dostupné z: http://www.alibaba.com/product-detail/levin-s-tube-in-medicalhealth_650945710.html [cit: 2013-12-15]. 11 Srov. Types of nasogastric tubes. [online]. Dostupné z: http://armymedical.tpub.com/md0581/md05810107.htm [cit: 2013-12-15]. 12 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341. 13 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/levin+tube [cit: 2013-12- 15]. 9

Salemova sonda je dvouluminová (2 vstupy/porty), krátká sonda, velikosti 20 24 palců, a mnoha otvory v distální části. Velkou výhodou dvou vstupů je zajištění proudění vzduchu do atmosféry se současným kontinuálním odsáváním žaludečního obsahu pomocí druhého lumenu. 14 Tím je umožněn odchod plynů z GIT u ležících pacientů. Modrý pigtail představuje vzduchový ventil (na obrázku s popisem air vent ). Když je hlavní sací otvor (na obrázku s popisem main suction port ) připojeno k sání, vzduchový ventil zůstává volný. Ventil se nikdy nezavírá, nepřipojuje k sání a nevyužívá se ani k proplachům. 15 Obrázek č. 2: Salemova sonda 16 Miller-Abbottova sonda je také dvouluminová, 3 m dlouhá sonda, na špičce jednoho lumenu má gumový balónek, druhý lumen je s dírkami. Poté, co je sonda zavedena skrze pylorus se balónek naplní vzduchem. Balónek se pohybuje na základě peristaltických vln. Střevní obsah je odsáván pomocí otvorů na konci sondy, či může být tento otvor použit i ke vpravení irigačního roztoku. Začátek sondy umístěný vně pacienta má kovový adaptér, který obsahuje dva oddělené otvory. Jeden slouží k odsávání anebo irigaci a druhý pro lékaře, který nafukuje balón. 14 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341. 15 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing. s. 1203. 16 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.slideshare.net/glitznglam17/nasogastric-tube-insertion [cit: 2013-12-15]. 10

Obrázek č. 3: Miller Abbottova sonda 17 Cantorova sonda má jeden lumen a jeden váček na konci sondy, je 3 m dlouhá. Rtuť se stříká pomocí jehly či stříkačky přímo do sáčku ještě před zavedením sondy, neboť napomůže lepšímu projití sondy po GIT. Tento typ sondy je užíván pro střevní dekompresi. Nutno podotknout, že publikace Sestra a urgentní stavy zařazuje výše zmiňované Cantorovu a Millerovu-Abbottovu sondu společně s dalšími dvěma sondami (Harrisova a Dennisova sonda) do kategorie běžných nazoenterálních sond. Taktéž jsou zaváděny před nos do GIT a používají se k odsávání střevního obsahu pro jeho analýzu či k léčbě obstrukce střeva. Může napomoci prevenci nauzey, vomitu a abdominální distenzi po chirurgickém výkonu na žaludku či tenkém střevě. Specifikou tohoto typu sond je balonek či gumový váček na konci sondy naplněný vzduchem či vodou, který slouží ke stimulaci peristaltiky a napomáhá průchodu trubice skrze pylorus do tenkého střeva. 18 Sengstakenova-Blakemorova sonda je tří-lumenová, někdy také nezývána Sengstakenova trojcestná sonda. Jeden z lumenů slouží jako derivační kanál a další dva k nafouknutí balónků. Kanál umožňuje proplachy a přerušované odsávání žaludečního obsahu. První balón zajišťuje po nafouknutí tlak v oblasti kardiálního svěrače po nafouknutí v žaludku. Druhý balón zajišťuje tlak na stěnu jícnu k zastavení krvácení z jícnových vředů. 19 Kompresní sondy se používají v urgentní medicíně k akutnímu stavění krvácení z jícnových a subkardiálních varixů při portální 17 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.ufrgs.br/imunovet/molecular_immunology/invivo_surgical.html [cit: 2013-12-15]. 18 Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 303 304. 19 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341. 11

hypertenzi, pokud selžou metody konzervativní a není k dispozici urgentní gastroskopie. Krška 20 ve své publikaci zmiňuje navíc ještě další sondu. Jedná se o jednobalónkovou, Lintonovu Nachlasovu sondu, která je účinná při krvácení ze subkardiálních varixů. 21 Balónek hruškovitého tvaru je možné insuflovat cca 500 600 ml vzduchu. 22 Obrázek č. 4: Zavedená Sengstakenova Blakemorova sonda 23 Zde je nutné zmínit rozdílné postupy autorů v péči o Sengstakenovu Blakemorovu sondu, která je uváděna v různých zdrojích. V textu Ošetřovatelství v intenzivní medicíně od Gabriely Kapounové je uvedeno: - žaludeční balónek plnit dle doporučení výrobce cca 90 250 ml vzduchu; - jícnový balónek plnit dle tlaku cca 100 ml vzduchu; - tlak v jícnovém balónku v rozmezí 20 40 mm Hg, kontrola tlaku v intervalu hodiny; - fixace sondy k čelu pacienta či ortopedickou trakcí o váze 0,5 kg; - jícnový balónek vypouštět dle ordinace lékaře každých 4 8 hodin na 5 min; - extrakce sondy po 8 24 hodinách. 20 Srov. KRŠKA, Z. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly, s. 222. 21 Tamtéž. 22 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 289. 23 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.ufrgs.br/imunovet/molecular_immunology/invivo_surgical.html [cit: 2013-12-17]. 12

Publikace autora Zdeňka Kršky uvádí: - balónky se plní vzduchem nikoliv tekutinou; - tlak zde nemá převyšovat tlak portální, standardní hodnota je kolem 40 mm Hg; - doporučuje se tlak v balóncích intermitentně, každých 6 hodin na 30 min snížit; - většinou jsou využívány jen k rychlé stabilizaci, a protože nejsou kauzálním řešením situace, je nutné je doplnit dalšími metodami, především akutní gastroskopií se skleroterapí, ligací či kliváží. 24 K porovnání uvádím ještě třetí publikaci od Zdeňka Zadáka a kolektivu: - Sengstakenova-Blackmorova sonda je pouze první pomocí; - zavádí se pouze na 30 60 minut do provedení urgentní endoskopie; - tah za sondu je zastaralý způsob; - mezi odborníky není shoda, zda plnit vzduchem či tekutinou; - doporučuje balonky plnit vodou, nikoliv vzduchem. 25 Nutnost výplachu žaludku je indikována vždy u většiny otrav potravinami, léky a dalšími chemickými prostředky nebo při snaze o stavění krvácení při erozivní gastritidě. 26 K této intervenci je volena silná žaludeční sonda, tzv. Kussmaulova sondu. Samotný název sondy vznikl v souvislosti s jejím vynálezcem, Adolfem Kussmaulem, který ve 2. polovině 19. století vyrobil dutou, pevnou kovovou sondu, která měřila na délku 47 cm a v průměru 1,5 cm. 27 Z těchto historických záznamů můžeme odhadovat, že právě Kussmaulova sonda patří k těm větším sondám. Zdůrazněme, že při požití žíraviny se nevyvolává zvracení ani nezavádí NGS, neboť výkon by mohl vyvolat zvracení. Vyvolané zvracení by vrátilo požité chemické látky zpět do horní části GIT. 28 24 Srov. KRŠKA, Z. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly, s. 222. 25 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 179. 26 Srov. Gastric lavage [online]. Dostupné z: http://wps.prenhall.com/wps/media/objects/737/755395/gastric_lavage.pdf [cit: 2013-12-03]. 27 Srov. VILARDELL, F. Digestive Endoscopy in the Second Millennium: From the Lichtleiter to Echoendoscopy, s. 34. 28 Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 472. 13

2 NASOGASTRICKÁ SONDA V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ V akutní péči je NGS zaváděna nejčastěji primárně za účelem odstranění žaludečního obsahu z důvodu diagnostického a terapeutického. Zavedením nasogastrické sondy je získán přístup do žaludku, včetně jeho obsahu. Tímto výkonem je umožněno derivovat žaludeční obsah, dekomprimovat žaludek, získat vzorek žaludečního obsahu a zároveň léčit žaludeční atonii či střevní obstrukci. V akutní péči se NGS používá jako pomoc při prevenci zvracení, aspirace i pro hodnocení gastrointestinálního krvácení, jak již bylo uvedeno. Využití zavedené NGS je taktéž pro enterální výživu. 29 V navazujícím textu budou zmíněny nejprve důvody pro diagnostické zavedení NGS a pak terapeutické. 2.1 Diagnostické účely zavádění nasogastrické sondy V minulosti běžně prováděné zavedení nasogastrické sondy pro diagnostický účel (k odběru žaludečních šťáv), nejčastěji pomocí Janettovy stříkačky, je v současné době spíše raritním výkonem. Tento dříve prováděný postup je v dnešní době nahrazen intervencemi v rámci gastrofibroskopického vyšetření. 30 Žaludeční šťávu hodnotíme z hlediska vzhledu, množství, zápachu, konzistence a v laboratoři samozřejmě laboratorní titrací zjištěné celkové kyselosti či dalších požadavků při odběru biologického materiálu. O hodnocení bude pojednáno v dalších podkapitolách. Výsledkem odběru žaludeční šťávy může být z hlediska klinického významu zjištěná hypochlorhydrie (hypoacidita) až achlorhydrie (anacidita), což je signifikantním příznakem perniciózní anemie a podezření na malignity (karcinom žaludku vykazuje však v časných stádiích hyperaciditu i normoaciditu). Diagnosticky významné je stanovení žaludeční acidity při Zollinger-Ellisonově syndromu. 31 29 Srov. Nasogastric Tube Insertion [online]. Dostupné z: http://www.med.uottawa.ca/procedures/ng/ [cit: 2013-12- 03]. 30 Srov. Nádory žaludku [online]. Dostupné z: http://www.mou.cz/nadory-zaludku/t2035 [cit: 2014-03-15]. 31 Srov. KOCNA, P. GastroLab: Stanovení žaludeční acidity, sekrece [online]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/stanoven%c3%ad_%c5%bealude%c4%8dn%c3%ad_sekrece,_acidity [cit: 2013-12-15]. 14

2.2 Terapeutická indikace zavádění nasogastrické sondy S tématem práce však více souvisí užití NGS z důvodu terapeutického, o kterém bude, ve srovnání s diagnostickým účelem, pojednáno mnohem podrobněji. NGS je v chirurgii využívána nejčastěji. Slouží k jednorázové či dlouhodobé dekompresi žaludku s odsáváním plynů a žaludečního sekretu. K zajištění snížení gastrického tlaku je NGS (velikosti 18 F) běžně zaváděna intraoperačně. Takto zavedená sonda musí být udržována čistá a průchozí k prevenci shromažďování žaludečních šťáv a střevních plynů. V opačném případě je pacient ohrožen rizikem chemické aspirace z navrácené tekutiny a pozdější plicní dekompenzací. 32 NGS je využívána zejména u pacientů s náhlými příhodami břišními (ileózní či při krvácení do horní části zažívacího traktu) a u pooperačních paralýz střevních. U elektivních chirurgických výkonů na střevě se však od jejího zavádění upouští, protože řada pacientů ji obtížně toleruje a její, byť krátkodobý efekt a benefit je sporný. Modifikací je pak biluminální nazo-gastroenterální sonda, která se využívá po resekčních výkonech na proximálním zažívacím traktu. Po jejím cíleném zavedení je možné z části, která končí v žaludku, odsávat žaludeční obsah a do části, jejíž konec je v oblasti jejuna, aplikovat enterální výživu. 33 Přehlednou tabulku (tab. 2) účelů nasogastrické intubace uvádí sedmé vydání knihy Fundamentals of Nursing. Tabulka č. 2: Účel nasogastrické sondy 34 Účel Přínos Dekomprese Výživa Komprese Laváž Odstranění sekretů a plynných látek z GIT jako prevence či úleva od břišní distenze Vpravení tekutých nutričních doplňků či krmení do žaludku pro pacienty neschopné polykat Vnitřní aplikace tlaku pomocí nafouknutého balónku k prevenci jícnového či gastrointestinálního krvácení Výplach žaludku v případech akutního krvácení, otravy či žaludečního roztažení 32 Srov. MURRAY, J., M. Critical care medicine: Perioperative Management, s. 172. 33 Srov. KRŠKA, Z. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly, s. 221. 34 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1204. 15

2.3 Akutní případy vyžadující zavedení nasogastrické sondy Zaměření následující podkapitoly bude zejména na problematiku péče o NGS v akutních případech při krvácení z horní části GIT, urgentní endoskopii pro krvácení z horní části GIT, krvácení do dolní části GIT, perforaci jícnu, perforaci žaludku, perforovaných peptických vředech, akutní cholecystitidě a pankreatitidě, při kazuistických poraněních jícnu a žaludku, obstrukci tenkého střeva a při poranění hlavy. Krvácení z horní části zažívacího traktu znamená zdroj krvácení proximálně od Treitzovy řasy. Přestože odborné zdroje uvádějí mnoho možných oblastí, naprostá většina pacientů krvácí z chronických dvanáctníkových nebo žaludečních vředů, komplikací portální hypertenze (z jícnových varixů nebo hypertenzní gastropatie), nebo z akutních žaludečních slizničních lézí. Příměs jakékoliv krve čerstvé nebo staré, vyzvracené nebo regurgitované do NGS znamená, že zdroj se nachází v horní části GIT. Schein uvádí, že k určení diagnózy krvácení z horní části GIT není třeba endoskopie byť je to v rozporu s krédem gastroenterologů. Prst, nasogastrická sonda a vzhled pacienta podle jeho názoru většinou stačí. 35 V případě krvácení z horní části GIT je třeba zavést dostatečně silnou NGS, vypláchnout žaludek 50 ml vody a aspirovat. Přítomnost čerstvé krve znamená aktivní nebo čerstvě proběhlé krvácení, vzhled kávové sedliny znamená krvácení, které se zastavilo. Aspirujeme-li čistý obsah nebo žluč, není přítomné krvácení. 36 Ledové výplachy již dnes nejsou tak užívány, neboť inhibují funkci destiček a tím dochází k prodlouženému krvácení. Zadák navíc dodává, že výplachy jsou obsolentním výkonem, ztrácí se při nich čas a zvyšují riziko aspirace. Pokud je výplach potřeba, je proveden endoskopistou v průběhu akutní gastroskopie. 37 Existuje i jiný názor v postupu léčby krvácení z horní části GIT, a to v podobě primárního provedení urgentní endoskopie. Opět se zavádí co nejširší žaludeční sonda a posléze je žaludek rychle a opakovaně vypláchnut při současné aspiraci co možná nejvíce koagul. 35 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 115. 36 Tamtéž, s. 117. 37 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 180. 16

Obvyklým rituálem je použití ledového fyziologického roztoku (s/bez vazokonstrikčních působků). Nic z toho nemá léčebný význam. Obyčejná voda z vodovodu je stejně tak dobrá, mnohem levnější a navíc nezhoršuje hypotermii. 38 Krvácení do dolní části trávicí trubice je takové krvácení, jehož zdroj je lokalizován distálně od Treitzova ligamenta. Přístup k pacientovi se závažným krvácením do dolní části trávicí trubice je multidisciplinární. Po zajištění vitálních funkcí a volumové resuscitace patří k základnímu postupu zavedení nasogastrické sondy (NGS) a analýza žaludečního aspirátu. U masivního krvácení z horní části zažívacího traktu se při rychlé pasáži může nenatrávená čerstvá krev objevit v rektu. Zavedení NGS a výplach žaludku rychle upozorní na krvácení ze žaludku. Schein upozorňuje na to, že krvácející duodenální vředy se přítomností krve v žaludku neprojeví. 39 NGS je vhodné ponechat in situ v případě, že je zvažováno provedení kolonoskopie po rychlé laváži. 40 V současné době je možno pacienta i v urgentních situacích k emergentní kolonoskopii připravit perorální laváží, aniž by tato příprava představovala nebezpečí z hlediska kardiopulmonální dekompenzace či rozvratu vnitřního prostředí. Perorální laváž je možné zahájit časně po hemodynamické stabilizaci a s výhodou lze použít NGS, která byla iniciálně zavedena k analýze žaludečního aspirátu. K přípravě se zpravidla používají polyetylenglykolové roztoky aplikované pomocí NGS v dávce 1000 ml každých 35-45 min až do doby, kdy se z rekta odtéká čirá či krví zbarvená narůžovělá tekutina. 41 Nezbytné zavedení NGS vyžadují také akutní stavy perforační etiologie. Jednou z nich je perforace jícnu způsobená ve 3 % jako komplikace při terapii onemocnění achalazie jícnu (spazmus kardie). Léčba této komplikace spočívá v odsávání žaludečního obsahu NGS, aplikaci antibiotik a pleurální drenáží, je li potřebná. 42 Základním opatřením při stanovení diagnózy žaludeční perforace je zákaz jakéhokoliv příjmu per os, nasogastrická intubace a náhrada tekutin. Neoperativní ošetření perforovaných peptických vředů, jež patří k dalším z etiologií perforačních 38 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 120. 39 Tamtéž, s. 220. 40 Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 32. 41 Tamtéž, s. 33. 42 Tamtéž, s. 45. 17

poranění, spočívá v zákazu jakéhokoliv příjmu per os a nasogastrickém odsávání. V celkovém podání antibiotik a inhibitorů žaludeční sekrece se dle Scheina tento postup ukázal efektivní u několika málo entuziastických skupin. 43 Při neoperační léčbě akutní cholecystitidy pacient nepřijímá per os a NGS se zavádí jen v případech, pokud pacient zvrací. 44 V případě cholecystektomie je pooperačně pacientovi NGS ponechána 1-2 dny. 45 V souvislosti s postupy léčby u akutní pankreatitidy neexistuje studie, která by potvrdila vliv NGS na průběh onemocnění. NGS přináší symptomatickou úlevu při zvracení, abdominální distenzi a ileu, naopak při zbytečném zavedení u lehké pankreatitidy může naopak dráždit. 46 Nadměrná NG drenáž může také způsobit metabolickou alkalózu. 47 U akutní pankreatitidy aplikujeme výživu nazojejunální sondou (za Treitzovu řasu). Takto používaná výživa nestimuluje zevní sekreci pankreatu. 48 Podobnou myšlenku najdeme i v další literatuře, kde se doslova píše: Vždy nás učili, že je výhodou šetřit pankreas dekompresí žaludku a zákazem příjmu per os. Zdá se však, že k tomuto tvrzení chybí důkazy. Žaludeční dekomprese NGS by měla být provedena pouze v přítomnosti žaludečního ileu nebo při obstrukci duodena edematózním pankreatem. V tomto období byla vždy klasicky využívána k nutriční podpoře parenterální cesta, avšak poslední výzkumy naznačují, že enterální výživa jejunální sondou bývá dobře tolerována a navíc má méně lokálních i systémových komplikací s lepšími výsledky. 49 Poranění způsobená vlivem silných zásad nebo kyselin na stěně jícnu či žaludku nazýváme kazuistickými poraněními jícnu a žaludku a je skutečností, že stále neexistuje jednoznačně ověřený postup v terapii takto postižených osob. Přístupy k léčbě s použitím kortikosteroidů, antibiotik i terapeutickému zavedení NGS jsou 43 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 137. 44 Tamtéž, s. 150. 45 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Handbook of medical-surgical nursing, s. 179. 46 Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 81. 47 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Handbook of medical-surgical nursing, s. 655. 48 Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 229. 49 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 142. 18

stále považovány za kontroverzní. Proti názoru, že včasné zavedení NGS může být prevencí vzniku striktur, oponenti upozorňují na možnost další indukce zánětlivých změn a tvorby vazivových striktur i v okolí sondy. I přes uvedené názorové rozdíly je doporučeno zavedení flexibilní sondy, především v případě rozsáhlého a hlubokého cirkulárního postižení stěny jícnu z následujících důvodů: - nutriční podpora; - prevence časné okluze jícnu; - zajištění a příprava cesty pro eventuální zavedení vodiče, po kterém je možno následně zavést dilatační sondy. Zavedená sonda je ponechána 2 týdny, poté je provedena kontrastní látkou RTG kontrola a není-li zjištěna stenóza, je sonda odstraněna. 50 Mezi základní opatření při terapii žaludeční atonie patří zavedení NGS a odsávání žaludečního obsahu (v literatuře není jasný průkaz, že kromě prevence aspirace žaludečního obsahu je zavedením sondy stav zásadně ovlivněn). 51 Dítě dále uvádí, že NGS může napomoci i v desuflaci (odvzdušnění) tenkého střeva. 52 Při obstrukci tenkého střeva je třeba zavést silnou NGS (velikost nejméně č. 18). Sonda plní dvojí funkci: léčebnou i diagnostickou. Zabrání zvracení, ale jejím hlavním účelem je dekomprese (odsátí) dilatovaného žaludku a následně zažívacího traktu proximálně od překážky, který přetéká zpět do žaludku. U jednoduchých ileózních stavů vede odsátí dilatovaných kliček k rychlé úlevě od bolesti a zmenšení distenze. U strangulace nebo obstrukce uzavřené kličky přetrvává bolest i navzdory odsávání žaludku. Připojení sondy na trvalé odsávání nepřináší žádnou výhodu a odtok obsahu sondou gravitačním spádem je stejně tak účinný a je fyziologičtější. 53 Jiný zdroj uvádí zavedení NGS a aktivní odsávání žaludečního obsahu (žaludečního sekretu a regurgitující tekutiny) jako metodu konzervativní léčby, která je u mechanických ileózních stavů součástí interní přípravy před chirurgickým odstraněním překážky. Naopak, paralytický ileus je doménou konzervativní 50 Srov. DÍTĚ, P. Akutní stavy v gastroenterologii, s. 201 202. 51 Tamtéž, s. 142. 52 Tamtéž, s. 144. 53 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 168. 19

léčby zavádí se NGS s trvalým odsáváním a mimo jiné se aplikují léky zvyšující střevní peristaltiku (prokinetika). 54 V případě středně těžkého poranění hlavy se zavádí orální gastrická sondu pro snížení tlaku v žaludku. Zavádění sondy nosem je kontraindikováno. 55 K závěru této podkapitoly o akutních případech vyžadující zavedení nasogastrické sondy je třeba znovu upozornit na to, že při manipulaci s NGS u pacientů v kritických stavech je potřebná řádná erudice všeobecné sestry v této problematice. Všeobecné sestry by kromě plnění ordinace lékaře měly aktivně u pacienta sledovat možný výskyt symptomů signalizujících další přidružené problémy, sledovat množství a charakter drenážované žaludeční tekutiny a v neposlední řadě se u pacientů při vědomí snažit ovlivnit pacientův pravděpodobně narušený psychický stav. 2.4 Zavádění nasogastrické sondy a operační výkon Bolest a vzedmuté břicho např. ve spojitosti s abdominální katastrofou zhoršují ventilaci. Efektivní analgezie ventilační úsilí ještě utlumí. Nebyla-li dosud zavedena NGS, nyní je taková situace k její aplikaci nejvhodnější. Výhodou zavedení ještě před intubací je dekomprese dilatovaného žaludku a prevence aspirace při úvodu do anestezie. Naopak nevýhodou je skutečnost, že sonda ruší přirozené antireflexní bariéry a může usnadnit regurgitaci během zrychleného postupu uvedení do anestezie. 56 Aspirace žaludečního obsahu o velmi nízkém ph může způsobit chemickou pneumonitidu, která má i v dnešní době poměrně vysokou úmrtnost. 57 Poškození bronchiálního a alveolárního epitelu se nazývá aspirační pneumonitida, či také Mendelsonův syndrom (v roce 1964 popsal Mendelson aspiraci během porodnické anestezie) a k jeho vzniku dochází působením alespoň 25 ml žaludeční 54 Srov. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A., a kol. Gastroenterologie a hepatologie, s. 361. 55 Srov. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 82. 56 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 55. 57 Srov. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 2. díl, s. 1072. 20

šťávy o ph nižším než 2,5. Ševčík ve své publikaci zmiňuje, že ke vzniku aspirační pneumonitidy je nutný minimální obsah žaludku 0,3 0,4 ml/kg a ph gastrického obsahu < 2,5. Zároveň ale uvádí závažnost v souvislosti složení aspirovaného obsahu, zejména pevných částí, které mohou způsobit rozsáhlé poškození i při ph > 2,5. Po aspiraci dochází k rozvoji intenzivní zánětlivé reakci a i přes snahu o okamžité odsátí vdechnutého obsahu bronchoskopicky z trachey a bronchiálního stromu dojde ke vzniku přetrvávajícího infiltrátu, na jehož základě dochází během několika dní až do jednoho týdne k rozvoji aspirační pneumonie. 58 Rizikovými faktory vzniku aspirační pneumonitidy a aspirační pneumonie jsou zejména poruchy polykání, snížená úroveň vědomí, stavy s přítomností zvýšeného objemu nebo bakteriálního obsahu orofaryngeálního sekretu, u traumat a u nemocných starších či s přítomností dysfágie vyživovaných pomocí NGS. K aspiraci nebo zatečení obsahu zažívacího traktu do dýchacích cest dochází nejčastěji v úvodu a při probouzení z anestezie, ale může k ní dojít i v kterékoliv fázi anestezie buď při zvracení, nebo regurgitaci. I u plánovaného operačního výkonu, když pacient splnil podmínku lačnosti, může dojít k aspiraci. Absolutně spolehlivá metoda prevence aspirace nebo zatečení žaludečního obsahu neexistuje. Jak již bylo zmíněno, NGS na jedné straně snižuje riziko aspirace odčerpáním obsahu žaludku (snížení intragastrického tlaku). Na druhé straně však zavedená NGS může při úvodu do anestezie působit jako vodič žaludeční šťávy při poruše funkčnosti svěrače kardie. Je tedy na místě vždy zvážit extrakci NGS před vlastním úvodem do anestezie. Další variantou je užití NGS s balónkem, který po nafouknutí obturuje distální okraj kardie. 59 Speciálně upravené laryngeální masky (LMA) jsou vybavené drenážní trubicí, kterou je možné naslepo zavést NGS a v případě regurgitace takto odvádět žaludeční obsah. 60 Jsou to například laryngeální masky Pro-Seal 61, LMA Supreme 62 a taktéž nejnovější I gel supraglotická maska gelovitého charakteru. 63 58 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 91. 59 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 2., přeprac. vyd., s. 87 89. 60 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie, s. 96. 61 Srov. Portál Akutně cz., [online]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/index.php?pg=lma-academy--faq#3 [cit: 2013-12-17]. 62 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie, s. 96. 63 Srov. Bexamed s.r.o., [online]. Dostupné z: http://www.bexamed.cz/i-gel-laryngealni-maska.html [cit: 2013-12- 17]. 21

Obrázek č. 5: Laryngeální maska typu LMA Supreme 64 Anesteziologové se zabývají především pooperační nevolnosti a zvracení (PONV). Syndromem pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) se označují obtíže vzniklé během prvních 24 hodin po operačním výkonu a patří k běžným nežádoucím účinkům tohoto období. Ohrožení vznikem PONV souvisí s pohlavím, věkem, hladověním, kouřením, typem operace, volbou anestezie a různými pooperačními faktory. Profylaxe PONV je indikována u rizikových pacientů podáním krátkodobé infuze Ondasetronu 1 2 hod. před výkonem. 65 K tomu, aby nedošlo k plicní aspiraci, je vhodné zajistit medikaci, která má za cíl snížit množství žaludeční sekrece, zvýšení ph žaludečních šťáv a antiemetický účinek. Lékem první volby jsou z tohoto pohledu H 2 -antagonisté (cimetidin, raniditin). 66 2.4.1 Otázka ponechání nasogastrické sondy po operačním výkonu Historie NGS začíná sice již kolem roku 1790 k účelu výživy pacientů, nicméně k pooperační dekompresi žaludku se používá až od roku 1930. Spory o rutinní pooperační žaludeční sání žaludečního obsahu se objevily již v roce 1960. Z možných komplikací rutinního užívání NGS bylo jako nepříjemné 64 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://www.chemelek.cz/med/lma/lma-supreme.php [cit: 2013-12-17]. 65 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie. 2., přeprac. vyd., s. 137-138. 66 Srov. SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 2. díl, s. 1072. 22

a stresující pro pacienta zmíněno nosohltanové vložení, dráždivá rýma, zánět hltanu a změny ve způsobu polykání, při současném zvýšení žaludeční dilatace. Při nedávné studii vyšlo najevo, že peroperační používání NGS je hlavní rizikový faktor pro pooperační plicní komplikace. Naopak, v nedávné studii, která zahrnovala břišní operace všeho druhu, preventivní nazogastrická dekomprese díky gastrickému odsávání byla vyhodnocena jako velmi prospěšná a zjevně urychlila plný návrat funkce střev. 67 K otázce ponechání NGS po operačním výkonu se autoři knihy urgentní břišní chirurgie vyjadřují následovně. Pooperační NG dekomprese v boji proti žaludečnímu a střevnímu ileu je běžný, ale zbytečný rituál. NGS pacienta extrémně dráždí, zabraňuje dýchání, způsobuje eroze jícnu a podporuje gastroezofageální reflux. Chirurgové ponechávají tradičně sondu, pokud se denní výdej nesníží pod určité množství (například 400 ml) a zaměřují se především na prevenci dehiscence rány a pooperačního ileu. Tento postup vede často ke zbytečnému mučení. Bylo opakovaně prokázáno, že většina pacientů např. po laparotomii nepotřebuje NG dekompresi dokonce ani ne po výkonech na horním zažívacím traktu anebo ji potřebují nejvýše po dobu jednoho nebo dvou dnů. U pacientů při plném vědomí, kteří jsou schopni ochránit své dýchací cesty před aspirací, může být NGS bezpečně vynechána. Po urgentních břišních operacích břicha je NG dekomprese nevyhnutelná u uměle ventilovaných pacientů, u obluzených pacientů a po operacích pro střevní obstrukci. Ve všech ostatních případech zvážíme odstranění NGS ráno po operaci. 68 Je třeba však myslet na pooperační gastrointestinální potíže. Dilatace žaludku souvisí se zvýšeným pooperačním polykáním slin a vzduchu, vzduch vyvolává žaludeční potíže a následně přechází do střeva, což má za následek abdominální distenzi. Největší výskyt potíží byl nalezen u pacientů, kteří podstoupili operaci žlučových cest, dělohy nebo adnex. Ve většině případů došlo k distenzi po 24 hodinách a obvykle trvaly potíže 48 až 72 hodin. Bylo zjištěno, že běžný pooperační ileus trvá 48 hodin, přičemž jeho délka setrvává ve vztahu k množství střevní manipulace při operaci. Toto období 48 hodin je snadno rozpoznatelné klinicky, protože břicho je při poslechu němé, ale nikdy není nafouknuté. Občas může být 67 Srov. TANGUY, M., SEGUIN, P., MALLÉDANT, Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the nasogastric tube utility or futility? [online]. Dostupné z: http://ccforum.com/content/11/1/201 [cit: 2013-12-15]. 68 Srov. SCHEIN, M., ROGERS, P. Urgentní břišní chirurgie, s. 316 317. 23

pooperační ileus prodloužen o dny nebo týdny a je popisován jako pooperační paralytický ileus. V posledních letech se přístup k pooperačním gastrointestinálním poruchám podstatně zlepšil. Je prokázáno, že akce, které podporují rychlejší návrat funkcí trávicího traktu, může zvrátit, nebo snížit komplikace po operaci břicha. V předoperačním období je pacientům vysvětleno, co se může stát během jejich pobytu v nemocnici. Jsou informováni o bolesti a PONV řízení, o chirurgickém zákroku, výběru řezu, pooperační mobilizaci a o příjmu potravy. Předoperační stresující zážitky, jako jsou střevní přípravy nebo hladovění je třeba pečlivě zvážit. Pacienti, kteří jsou ve vysoké riziku pooperační nevolnosti a zvracení či již mají v anamnéze výskyt PONV, přijímají v předoperačním období profylaktickou léčbu, jak již bylo zmíněno v podkapitole 2.4. Obecně, u některých pacientů je umístění NGS nevyhnutelné. V těchto případech je třeba dbát na pečlivou pooperační monitoraci. V důsledku nedostatku studií, zabývajících se prospěšnými účinky rutinní nazogastrické dekomprese, je obtížné zaujmout jednoznačný přístup k používání tohoto postupu. Je třeba se v prvé řadě zaměřit na zlepšení komfortu pacienta, který zamezí pozdějšímu rozvoji ileu. Je třeba také brzy po operaci zvažovat zahájení umělé enterální výživy, tedy změnit derivační sondu na výživovou. Je zřejmé, že o problematice v používání či nepoužívání NGS po operaci jsou stále vedeny diskuze. 69 2.5 Nasogastrická sonda v době umělé plicní ventilace Při umělé plicní ventilaci (UPV) je nasogastrická intubace nevyhnutelná a slouží převážně k dekompresi GIT a derivaci žaludečních šťáv. S UPV je spojena řada komplikací, jako jsou např. poškození měkkých tkání nosu nebo úst, zubů, jazyka, hltanu, hlasivek i průdušnice. Zavedení NGS nosem predisponuje ke vzniku sinusitidy a následně ventilátorové pneumonie stejně jako nazotracheální intubace. Nevýhodou orotracheální intubace a ústy zavedené NGS je naopak obtížnější toaleta dutiny ústní a horší tolerance pacientem. Tam kde je to možné, je zaváděna žaludeční sonda ústy 69 Srov. TANGUY, M., SEGUIN, P., MALLÉDANT, Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the nasogastric tube utility or futility? [online]. Dostupné z: http://ccforum.com/content/11/1/201 [cit: 2013-12-15]. 24

(nejčastěji u hluboce sedovaných nemocných). 70 Velkým rizikem je také aspirace žaludečního obsahu při endotracheální intubaci v důsledku vyvolání dávivého reflexu a zvracení. Dlouhodobá přítomnost endotracheální kanyly mimo jiné komplikace způsobuje i mikroaspiraci sekretu a následně zánět plic. 71 Z nejčastějších komplikací mikroaspirace u ventilovaného pacienta je vznik ventilátorová pneumonie (VAP ventilator associated pneumonia) a je definována jako nozokomiální pneumonie u nemocného invazivně ventilovaného více než 48 až 72 hodin. Závažným rezervoárem patogenů vyvolávajících nozokomiální pneumonii je žaludek. Jeho podíl na kolonizaci orofaryngu převážně gramnegativními bakteriemi je pravděpodobně způsoben regurgitací kontaminovaného žaludečního obsahu kolem NGS a se mění v závislosti na základním onemocnění a na profylaktických nebo léčebných intervencích. 72 Cesta tzv. mikroaspirace kolem těsnící manžety tracheální rourky nebo tracheostomické kanyly dochází k pronikání mikroorganismů do dolních cest dýchacích, rozvoji bronchiolitidy a posléze vznik bronchopneumonie. Rizikové faktory VAP jsou rozlišovány jako neovlivnitelné a ovlivnitelné. Právě do ovlivnitelných patří přítomnost nasogastrické sondy, použití antacid, H 2 - blokátorů, enterální výživa, reintubace, tracheostomie, časté změny okruhu ventilátoru, antibiotická terapie, poloha vleže bez zvýšené horní poloviny těla, tlak v manžetě tracheální rourky pod 20 cm H 2 O, nebulizační terapie, transport mimo oddělení, použití svalových myorelaxancií, aspirace a jiné. 73 Ke klinicky významné aspiraci dochází u nemocných s poruchou vědomí, s dysfagií na neurologickém podkladě a při onemocnění jícnu, při zavedené NGS a u intubovaných nemocných s alterací polykacího a kašlacího reflexu. NGS, zejména při vodorovné poloze vleže na zádech, zvyšuje riziko reflexu žaludečního obsahu a usnadňuje tak migraci bakterií podél sondy ze žaludku do horních cest dýchacích. K aspiraci může snadno dojít při reflexu žaludečního obsahu v důsledku zvýšení intragastrického objemu a tlaku. Prevence aspirace u intubovaných nemocných živených nasogastrickou sondou je velmi obtížná. NGS a tracheální rourka by měla být odstraněna co nejdříve, jak je to možné. Dle Ševčíka 74 předčasná extubace nebo spontánní extubace nemocným, vyžadující následnou reintubaci, však riziko 70 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 132. 71 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace 19-20. 72 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 19 20. 73 Srov. DOSTÁL, P. a kol. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd., s. 262. 74 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 132. 25

ventilátorové pneumonie výrazně zvyšuje, a to jak aspirací kontaminovaného sekretu do dolních cest dýchacích, tak traumatizací hrtanu a průdušnice. Riziko regurgitace lze snížit užitím tenké sondy, polohou v polosedě s elevovanou hlavou a horní částí trupu a včasným přerušením enterální výživy při větším reziduu před krmením a při chybějící peristaltice. 75 Prevence aspirace: - elevace hlavy a horní poloviny těla pacienta do 30-45 ; - ověřování polohy umístění NGS; - odsátí žaludečního obsahu před každým polohováním, fyzioterapíí či jinou manipulací; - při UPV odsáváním obsahu nad manžetou tracheální rourky. 76 O tématu nozokomiální pneumonie v souvislosti s NGS bylo krátce pojednáno i v bakalářské práci o Znalostech všeobecných sester v péči o pacienty s NGS. Všeobecným sestrám byla pomocí dotazníkového šetření kladena mimo jiné i otázka, zda může být přítomnost NGS potenciální příčinou vzniku pneumonie. Správnou odpověď ano uvedlo z celkového počtu 90 respondentů celkem 48 respondentů, odpověď ne volilo 37 dotázaných. Na otázku neumělo odpovědět 5 respondentů. 77 S pacientem na umělé plicní ventilaci se současně zavedenou nasogastrickou sondou se lze v intenzivní péči setkat poměrně často. Role všeobecné sestry u takového pacienta je nezastupitelná zejména v prevenci aspirace a vzniku pneumonie. 75 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 19. 76 Tamtéž, s. 132. 77 Srov. KYTNER, J. Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 41. 26

3 OŠETŘOVÁNÍ NASOGASTRICKÉ SONDY V INTENZIVNÍ PÉČI Odborná zdatnost a zaujetí pro práci na jednotce intenzivní péče patří k základním předpokladům, které mezi prvními rozhodují o kvalitě péče o kritického pacienta. 78 Z tohoto důvodu bude v dalších podkapitolách věnována pozornost ošetřovatelské péči o NGS v logickém sledu nejprve při zavádění, dále bude věnována podkapitola správnému ověření zavedení a fixaci sondy, péči o spádový derivační systém a na závěr o vyjmutí nasogastrické sondy. 3.1 Zavádění nasogastrické sondy V úvodu této práce bylo zmíněno, že dle vyhlášky č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků je všeobecná sestra pro intenzivní péči kompetentní bez odborného dohledu na základně indikace lékaře zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí. 79 Velká část bakalářské práce o Znalostech všeobecných sester o péči o pacienta s NGS se tématu zavádění nasogastrické sondě věnovala. V práci byl popsán postup zavádění, nejčastější komplikace ve spojitosti se zaváděním i extrakce nasogastrické sondy. Taktéž byly zmíněny i všechny pomůcky, které všeobecná sestra k tomuto výkonu potřebuje. Celkový pohled na tuhle problematiku byl však spojen pouze s pacienty při plném vědomí. Zavádění NGS nevyžaduje sterilní techniku a obecně platí, že ani následné odstranění NGS není spojeno se závažnými problémy. 80 Mnozí pacienti si ale pamatují tento moment jako nejostřejší zážitek za celou dobu pobytu v nemocnici (a nepochybně se budou velmi bránit pokusům o její opakované zavádění). Procedura však může být provedena i relativně příjemněji, důležitá je i spolupráce s pacientem v průběhu výkonu. 78 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 20. 79 Vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: Činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, s. 509. 80 Srov. MDGuidelines, Nasogastric intubation [online]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastricintubation [cit: 2013-12-15]. 27

Domluvené polykání při zavádění NGS u spolupracujícího a orientovaného pacienta je velmi důležité. Před každou nasogastrickou intubací by mělo být provedeno následující předintubační zhodnocení: - stupeň vědomí; - váha pacienta; - střevní ozvy; - abdominální roztažení; - integrita nosní a ústní sliznice; - schopnost polykat, kašlat; - výskyt nauzey, zvracení. 81 Ze zahraničního elektronického zdroje London Health Sciences Centre se můžeme dočíst o kontraindikacích zavádění NGS. Jsou jimi následující: - nosní zlomeniny; - přední bazální fraktura lebky 82 ; - zánět dutin; - epistaxe; - je-li INR > 2 je vhodné dle ordinace lékaře upravit hodnoty INR. Pokud se INR prodlužuje a není kontraindikace umístění sondy orálním přístupem, zavádí všeobecná sestra sondu cestou orální. 83 Sondy jsou v současné době vyráběny z moderního měkkého a atraumatického materiálu. Díky vystavení sondy pacientově teplotě dochází z důvodu opakovaných pokusů ke změkčení a beztvarosti sondy. Při zavádění může dojít v souvislosti s NGS k následujícím komplikacím: - stočení sondy v ústech je častější u NGS stočených v balíčcích než u rovných sond; - zaklínění špičky NGS, ke které dochází nejčastěji v piriformní dutině a arytenoidní (hlasové) chrupavce; 81 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 667. 82 Tento typ fraktury může způsobit komunikaci mezi nosní dutinou a mozkovými plenami, které mohou zvýšit riziko meningitidy. Při tomto poranění a závažným poranění obličeje může být NGS nechtěně zasunuta do lebeční dutiny. V tomto případě je orální vložení sondy pro pacienty bezpečnější. 83 Srov. MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing [online] Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/health_professionals/cctc/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15]. 28

- nafouklý balónek ETK může způsobit obstrukci NGS, zejména v těch případech, kdy není běžný tlak v obturačním balónku; 84 - zvýšení nitrolebečního tlaku při užití laryngoskopu; 85 - epistaxe, dušení, kašel v případě zavedení do trachey, perforace jícnu, plic. 86 3.1.1 Zavádění nasogastrické sondy v bezvědomí Je-li pacient v bezvědomí a zaintubovaný, velmi často se stává nasogastrická intubace velmi obtížnou, neboť pacient nepolyká. Bylo zjištěno, že zavedení nasogastrické sondy intubovaným a sedovaným pacientům je někdy obtížné a v téměř 50 % byla snaha o první zavedení NGS neúspěšná. Ke zlepšení zavádění NGS byla prováděna Ozerova metoda, která vycházela z postupně se měnící výšky polštáře a rotace hlavy. Bylo zjištěno, že nejlepší je použití polštáře o výšce 5 cm bez jakékoliv rotace hlavy. 87 Opakování zavádění NGS s sebou nese riziko slizničního krvácení a možné hemodynamické nestability. Při zavádění NGS u pacientů v bezvědomí budou provedeny následující kroky: - pacient ve Fowlerově poloze, pokud není kontraindikováno; - sonda je namražená; - naklonit pacientovu bradu směrem k hrudníku, čímž se uzavře průdušnice; - délku sondy změřit klasicky od špičky nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna (mečovitý výběžek) a lubrikovaný konec NGS vkládat špičkou dolů; - v hypofaryngu otočit sondu o 180, zahnutá část (špička) směřuje k zadní části jícnu; 84 Srov. PEREL, A. Forward displacement of the larynx for nasogastric tube insertion in intubated patients [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3971730 [cit: 2013-12-15]. 85 Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3560144/ [cit: 2013-12-15]. 86 Srov. MDGuidelines, Nasogastric intubation [online]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastricintubation [cit: 2013-12-15]. 87 Srov. KAYO, R. A study on insertion of a nasogastric tube in intubated patients [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16167800 [cit: 2013-12-15]. Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3560144/ [cit: 2013-12-15]. 29

- pozvednou chrupavku štítnou prsty směrem nahoru; - v případě obtíží za pomocí laryngoskopu mírně posunout ETK a pomocí Magillových kleští sunout sondu do žaludku; - hlazením pacientova krku při zavádění povzbudíme polykací reflex k usnadnění průchodu jícnem; - pokud se NGS zasekne v jícnu nutná deflace manžety ETK; - stále sledování možných známek respiračních obtíží; - okamžité odstranění sondy v případě poklesu saturace a známek cyanózy; - pomocí ústní lopatky, baterky vizuálně prohlédnout dutinu ústní; - přímá laryngoskopie vizualizace špičky vstupující do jícnu, či RTG kontrola. Lze říci, že ruční uchopení hrtanu s pohybem směrem předního vytlačení, čímž se zvedá chrupavka štítné žlázy, je užitečný a bezpečný manévr, který usnadňuje průchod NGS u intubovaných pacientů při anestezii. Flexe hlavy s bočním tlakem na krk se ukázala být nejjednodušší technikou s vysokou úspěšností a nejmenším počtem komplikací. 88 Obrázek č. 6: Ruční uchopení hrtanu se zvedáním chrupavky štítné žlázy 89 88 Srov. SHLAMOVITZ, Z., G. Nasogastric tube Pearls, incorrect place. [online]. http://emedicine.medscape.com/article/80925-overview#a16 [cit: 2013-12-15]. Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 431. Srov. TANMOY, G., SUKHEN, S., BARONIA, A. A New Technique to Insert Nasogastric Tube in an Unconscious Intubated Patient [online]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3560144/ [cit: 2013-12-15]. 89 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=3560144_najms-5-68- g002&req=4 [cit: 2013-12-15]. 30

Zavádění NGS je třeba pečlivě zvážit u jedinců s obstrukcí jícnu nebo podstatného traumatu obličeje, nosu nebo čelisti. Velkou pozornost je nutno věnovat při nasogastrické intubaci u pacientů v křeči či u abnormální srážlivosti krve. 90 Objevují se i odlišné názory na přípravu NGS, zda má být nachlazená či nikoliv. Vždy je nutno vycházet z aktuální situace, materiálu sondy a stavu pacienta. Součástí výkonu je také důkladné ověření správného zavedení sondy do žaludku, o kterém bude více popsáno v podkapitole 3.2. Je-li pacient zmatený, dezorientovaný, neschopný akceptovat doporučení, je dobré získat asistenci od dalšího člena týmu k zavedení NGS. 91 Stálé dráždění nosní sliznice je ohroženo vznikem oděrek a následného zánětu. 92 K prevenci nadměrného dráždění je vhodné častěji lubrikovat nosní dírky a denně či v případě potřeby vyměňovat pásku či lepení určené k fixaci NGS. 93 O upevnění a fixaci sondy bude popsáno v podkapitole 3.3. 3.2 Ověření správného zavedení nasogastrické sondy Při ověřování správného zavedení NGS můžeme postupovat několika způsoby. Pokud je pacient při vědomí, je vyzván, aby promluvil. Nastane-li situace, že pacient není schopen řeči, byla sonda pravděpodobně zavedena skrze pacientovy hlasivky do plic. Pohledem a pohmatem na pacientův boční hltan bude ověřeno, zda není sonda stočená, neboť je ohebná a může se stočit v zadu hltanu místo postupu do hltanu. Další součástí ověření správného zavedení sondy je sledování barvy žaludečního obsahu při jemné aspiraci pomocí stříkačky. Obsah správně zavedená NGS do žaludku je obvykle kalný a zelený. Může být ovšem i špinavě bílý, světle hnědý, krvavý či hnědý. NGS přítomna v duodenu je charakterizována žlutou či žlučí zabarvenou barvou. Při inzerci NGS v jícnu většinou nezískáme žádný aspirovaný obsah. Nedílnou součástí spolehlivého ověření správného zavedení NGS u pacientů při vědomí i v bezvědomí je měření ph aspirátu pomocí barevně kódovaného ph papírku se škálou čísel od 1 do 90 Srov. MDGuidelines, Nasogastric intubation [online]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastricintubation [cit: 2013-12-15]. 91 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1204. 92 Tamtéž, s. 1203. 93 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 31

11. Hodnota ph vzorku ze žaludku je 4 a méně. Při aspiraci vzorku z duodena je ph obvykle vyšší jak 4 a sekrece z dýchacích cest je zpravidla vyšší než 5,5. Jiný zdroj uvádí fyziologickou hodnotu ph žaludečního aspirátu v rozmezí 0 4,0 nebo 4,0-5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Hodnoty ph v rozmezí 4,0 6,0 mohou poukazovat na umístění sondy v duodenu (svědčit o tom může i světle žlutá nebo hnědozelená barva aspirovaného obsahu). Neutrální či lehce alkalické hodnoty (6,0 8,0) svědčí o aspiraci tekutiny z dýchacích cest. 94 Pokud sonda není v žaludku, posouvá se sonda o dalších 2,5 až 5 cm dovnitř a znovu se zopakují jednotlivé kroky ověření. Při pochybnostech je třeba přistoupit k RTG vyšetření hrudníku, neboť většina sond je v současné době RTG kontrastní. Problematika správné a spolehlivé kontroly byla rozebírána i v rámci průzkumu provedeným mezi všeobecnými sestrami. 95 Na otázku, která zjišťovala, jaký je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující způsob kontroly NGS bezprostředně po jejím zavedení odpovědělo pouze 8 respondentů z celkového množství 90, zvolením aspirace žaludeční šťávy s měřením ph aspirovaného vzorku. Nejvíce respondentů v počtu 65 volilo odpověď poslechu/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci 10-30 ml vzduchu do sondy. Insuflace vzduchu do sondy a poslech pomocí fonendoskopu není spolehlivou metodou ke správnému určení zavedení sondy. Při studiích o výživových sondách, sondy nechtěně zavedené do plic, střev či jícnu mohou přenášet zvuk podobně jako vzduchu vstupující do žaludku. 96 3.3 Upevnění/fixace sondy Po zavedení a ověření správné pozice je možné sondu zaklemovat či připojit na derivační sáček popřípadě na sací zařízení. Drenážní vak využívá gravitačního spádu, přerušované sání je více efektivní pro dekompresi. Proximální konec sondy (vnější 94 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65. ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: http://profeseonline.upol.cz/kontrola-umisteni-nazogastricke-sondypred-zahajenim-enteralni-vyzivy-u-dospelych-pacientu/ [cit. 2013-10-13]. 95 Srov. KYTNER, J. Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou, s. 40. 96 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1206-1207. 32

část) může mít dočasně připojenou svorku (klemování) a udržovat tak drenáž zavřenou. 97 Sonda se klemuje během vyšetření či po aplikaci medikace. Před aplikací, během aplikace a po aplikaci medikamentů je sondu třeba propláchnout nejméně 30 ml vody a poté NGS zaklemovat na 30 min, aby aplikovaná léčiva nebyla ihned odvedena do sběrného sáčku. Po tuto dobu třeba elevovat pacientovu hlavu, aby nedošlo k aspiraci, teprve poté je možno napojit znovu sondu na drenážní systém. 98 Pokud pacient odjíždí na operační sál, NGS má většinou zaklemovanou. Vždy je třeba respektovat doporučení lékaře. Fixační páska k nosu má být umístěna tak, aby mírnila tlak na nosní dírky. Postup při fixaci: - aplikace malého množství lihobenzinu okolo nosu, lehce vysušit místo; - aplikace nosní pásky, dobře zajistit horní konec pásky; - opatrně ovinout volné konce pásky okolo sondy; - pravidelná kontrola fixační pásky, neboť pot a nosní sekrece mohou způsobit odlepení fixace. 99 S ohledem na současné poznatky klinické praxe lze místo využití lihobenzinu doporučit fixační bariérové krémy a spreje (např. Cavilon), kterými lze zvýšit adhezi a preventivně působit proti uvolnění náplasťové fixace. Obrázek č. 7: Přiložení fixační pásky 100 97 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341-1345. 98 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 783. 99 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 33

V zahraniční literatuře je doporučováno konec NGS upevnit k pacientovu oděvu, redukuje se tím tlak na nosní dírky při pohybu sondy. 101 Vzhledem k tomu, že pacienti mají jednu nosní dírku neprůchodnou, často dýchají ústy. Z tohoto důvodu je nutná pravidelná hydratace a zvlhčování ústní sliznice (nejméně každé dvě hodiny). Užitečný je též výplach dutiny ústní studenou vodou. Častý výskyt bolesti v krku je řešen vnějšími obklady studených obložek okolo krku či kloktáním roztoku Xylocainu nebo užíváním pastilky s obsahem této látky. Pokud zdravotnické zařízení nemůže tuto pastilku nabídnout, je vhodné doporučit rodině, aby tyto pastilky zajistila. 3.4 Nasogastrická derivace žaludečních šťáv, nasogastrické odsávání Žaludeční obsah lze odsávat kontinuálně, nebo intermitentně. Důvody k odsávání žaludečního obsahu mohou být různé: 102 a) zisk žaludečního nebo střevního vzorku pro vyšetření; b) léčba střevní obstrukce; c) prevence nebo léčba pooperační distenze břicha z důvodu odstranění plynů, toxického materiálu a zároveň usnadnění dýchání; d) vyprázdnění žaludku před urgentní operací či po intoxikaci; e) k ochraně stehů po břišní operaci (účelem minimalizace abdominální distenze po operaci, snížení napětí na ránu). 103 Při volbě připojení pacienta k odsávání kontinuálnímu nebo intermitentnímu záleží na typu zavedené NGS a na tom, co je pro pacienta nejvhodnější. Obvykle, pokud lékař neurčí jinak, je odsávání přerušované s nízkým tlakem. 100 Zdroj obrázku: POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1208. 101 Srov. POTTER, P., PERRY, A. Fundamentals of Nursing, s. 1207. 102 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341-1345. 103 Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.unibonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 34

3.4.1 Povinnosti všeobecné sestry u pacienta s nasogastrickou drenáží K povinnostem všeobecné sestry v péči o pacienta se zavedenou sondou při derivaci žaludečních šťáv patří zejména sledování drenáže ze sondy, monitorování příjmu tekutin a odpadů ze sondy, monitorace eventuálního příjmu enterální výživy a další úkoly, které budou v následujícím textu popsány. Pečlivé sledování NG drenáže. - z počátku může být drénovaný obsah zbarven do červena, množství je nutno hlásit lékaři; - normální barva žaludečního obsahu je nazelenale žlutá; - sestra dále kontroluje spojení s lahví a hladinu odsáté tekutiny; - kontroluje drenáž dle přehledu v tabulce č. 3. Tabulka č. 3: Porovnání fyziologie a patologie žaludeční drenáže 104 Charakteristika fyziologie patologie Barva Zápach Konzistence zelenožlutá kyselý a nahořklý vodový či hustší po úrazu či operaci: více žlutá, po návratu biliární sekrece se stává tmavší, nahnědlá při přítomnosti krvácení: vínově červená až červená se zápachem krve hnilobný (přítomnost infekce) krvavý tuhý, přítomnost kusů stravy, vlákna hlenu (slizu) Monitorování příjmu a výdeje tekutin zahrnující drenáž. - pokud je sonda proplachována či klient přijímá perorálně tekutiny, odečíst toto množství ze žaludečního výdeje; - měření a záznam do dokumentace se provádí každých 8 hodin; - hodnocení průchodnosti sondy, sledování možných symptomů, které by mohly nasvědčovat uspání sondy nauzea, zvracení, žaludeční distenze; 105 - přítomnost zvracení (množství a charakter) přidej do výdeje; 104 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1342. 105 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 670. 35

- zaznamenávat symptomy elektrolytové disbalance denně monitorovat krevní výsledky, myslet na důsledky nadměrného aktivního sání žaludečního obsahu; 106 - dle bilance tekutin a elektrolytové disbalance v případě potřeby nahradit žaludeční odvod fyziologickým roztokem nebo Ringerovým roztokem; 107 - nadměrné odstranění HCl může způsobit hypokalémii a/nebo hypochlorémie s metabolickou alkalózou, doplnění ztrát ze sondy pomocí 0,9% roztokem chloridu sodného s draslíkem může zabránit těmto poruchám; 108 - pokud je ordinováno, denně kontrolovat pacientovi váhu; - pokud je ordinováno, monitorovat čas, množství a charakter stolice; - sledovat symptomy (včetně bolesti, křečí, nevolnosti, otoků či žloutenky). Monitorování příjmu enterální výživy. Kontrola zbytkových objemů je doporučována každých 12 hodin. Pokud je drenážní objem větší než objem enterální výživy za 3 hodiny, je třeba informovat lékaře. Vyprazdňování žaludku může být narušeno v průběhu kritického onemocnění, při šoku, traumatu, sympatomimetiky či narkotiky. Aspirace obsahu žaludku může vést k VAP. Lékař naordinuje příslušné prokinetikum a sníží příjem enterální výživu o 50%. Další monitorace zbytkového objemu se opakuje za čtyři hodiny. Vše se důkladně zaznamená do dokumentace. Přívod enterální výživy se zastaví, pokud nemocný zvrací. Uložení pacienta na pravý bok může podporovat vyprazdňování žaludečního obsahu do dvanáctníku. 109 106 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 107 Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.unibonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 108 Srov. MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing [online] Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/health_professionals/cctc/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15]. 109 Tamtéž. 36

Pacient je umístěn v Semifowlerově poloze k usnadnění drenáže. Pravidelné proplachování NGS. 110 - proplachy provádět dle proplachového standardu/harmonogramu, obvykle jednou za 4 hodiny, pokud lékař neurčí jinak; - všeobecná sestra proplachuje NGS se souhlasem lékaře; 111 - před proplachem je nutná důkladná kontrola umístění NGS (aspirace obsahu, ph kódované proužky), kontrola úst, zda není NGS stočená. V případě obturace NGS při odsávání žaludečních sekretů je doporučováno podat pacientovi ledovou kostku vody či mu dovolit si občas v průběhu zavedení NGS loknout vody, i když nesmí přijímat nic per os. Při proplachu sondy je nutno postupovat šetrně, neboť voda je hypotonická a vtahuje elektrolyty do žaludeční šťávy. Rozředěná tekutina je nakonec odstraněna a velké množství vody může vyčerpat elektrolyty v séru. 112 Kontrola střevní peristaltiky pomocí fonendoskopu každé 4 8 hodin. 113 Pokud je přítomna normální střevní peristaltika, všeobecná sestra na základě indikace lékaře zaklemuje sondu na 6 8 hodin. Následně monitoruje výskyt možné komplikace v podobě nauzey a zvracení. Bolesti břicha jsou pravděpodobně známky opětovného snížení střevní peristaltiky. Pokud by si pacient po extrakci NGS stěžoval na nauzeu, nebo na břišní distenzi při současném příjmu nižšího množství výživy, je velmi pravděpodobně nové znovuzavedení NGS. 3.5 Vyjmutí nasogastrické sondy Dle standardu pro udržení integrity nosní sliznice se silnostěnné sondy vyměňují minimálně každé 2 4 týdny, sondy s menším průměrem a flexibilní se ponechávají 4 týdny až 3 měsíce, zaleží také na doporučení výrobce. Pediatrické sondy jsou 110 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 111 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 670. 112 Tamtéž. 113 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 37

měněny častěji, neboť tkáně jsou více křehké a náchylné k vysokému riziku vzniku infekce. 114 Lékař odstraňuje dlouhé nasoenterální sondy, všeobecná sestra krátké nasogastrické sondy. 115 Indikace k odstranění NGS: - poslechově zhodnocení peristaltiky střev; - normální střevní zvuky, normální střevní pasáž, pacient bez nadýmání; - drenážní systém odvádí 400 ml a méně žaludečního obsahu/den, pokud je stále odváděno 750 ml či více, je podezření na ileus; - při zlepšení pacientovi kondice; - beznadějně neprůchodná NGS. V případě sutury na stěně žaludku se NGS vytahuje za 4 až 5 dní. Pokud nastane pochybnost o správném času extrakce sondy, zaklemuje se NGS na 24 hodin a v případě výskytu nevolnosti a nadýmání se sonda neodstraňuje. 116 Po odstranění se sleduje stavu pacienta, zajišťuje dostatečná ústní hygiena a nepodává se jídlo a pití bez ordinace lékaře. Při delší přítomnosti NGS se mohou objevit komplikace v podobě ulcerace nosních dírek, sinusitity, ezofagitidy, elektrolytové nerovnováhy a dehydratace v případě nadměrného sáni. 117 Před terminální extrakcí sondy lékař ordinuje zkušební dobu, během které je sonda zaklemována a pacientovi je dovoleno pít perorálně tekutiny. Pokud se v průběhu krátké doby neobjeví u pacienta známky nauzey, žaludeční distenze či zvracení, je pacient bezpečně indikován k extrakci sondy. V praxi je třeba se vyvarovat nutnosti znovuzavedení sondy, neboť je to pro pacienta výrazně diskomfortní. 118 Z ošetřovatelské péče je třeba se ujistit o datu a času odstranění NGS, popsat barvu, konzistenci a množství poslední žaludeční drenáže, zaznamenat pacientův zdravotní stav po extrakci a všechny následné potíže (nauzea, zvracení, břišní distenze) či netolerování jídla. 119 114 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 671. 115 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1341. 116 Srov. Using tubes in surgery, especially nasogastric tubes [online] Dostupné z: http://www.meb.unibonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x1042.html [cit: 2013-12-03]. 117 Srov. MDGuidelines, Nasogastric intubation [online]. Dostupné z: http://www.mdguidelines.com/nasogastricintubation [cit: 2013-12-15]. Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 432. 118 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 671. 119 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 432. 38

4 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY K ODSÁVÁNÍ ŽALUDEČNÍHO OBSAHU V souvislosti s dříve popsaným účelem NGS je třeba zmínit technické prostředky, které sání umožňují. Existuje mnoho sacích přístrojů, pomocí nichž lze aplikovat negativní podtlak přes nasogastrickou sondu či do jiných drenážních sond. V případě nasogastrického odsávání existují dva nejběžnější typy pevný (stěnný) a přenosný sací systém. Oba typy přístrojů mohou zajistit přerušované odsávání, pevný typ zajišťuje navíc odsávání kontinuální. 120 Společnost Allied, která se zabývá výrobou těchto přístrojů, rozlišuje odsávací zařízení přenosné, stolní a mobilní. 121 Kontinuální odsávání bez vzduchové (větrací) sondy může přilnout k žaludeční sliznici a je rizikem ke vzniku lokálního podráždění sliznice a důsledkem jsou problémy s drenáží. Užívání sondy s ventilem či intermitentní odsávání minimalizuje vnik komplikací. 122 Tlak při odsávání je nastaven dle ordinace lékaře či se řídí dle standardu. Obvykle je tlak sání 40 60 mm Hg. Tlak odsávání by neměl být vyšší než 90 mm Hg. 123 K derivaci žaludečního obsahu slouží mechanický odsávací přístroj (např. GOMCO Suction ), jehož součástí je plastový kontejner. Plastový kontejner se odstraňuje jednou za 24 hodin, či dle zvyklosti pracoviště. Při aktivním sání je velmi důležité dokumentovat tlak a množství a charakter toho, co bylo odsáto. Např. NGS připojená na nízké přerušované odsávání 30 mm Hg přes Gomco, světle zelená vodnatá tekutina zaznamenaná v odsávacím vaku. 124 Gomco odsávací zařízení je známé po celém světě pro svoji jedinečnou kvalitu a odolnost. Existuje mnoho typů těchto odsávacích zařízení, jsou užívány v nemocnicích, ale třeba i v domácí péči a byly navrženy pro všeobecné využití, jako jsou gastrointestinální, hrudní, stomatologické, gynekologické či otorhinolaryngologické odvětví. Konkrétně pro derivaci žaludečních šťáv je určen 120 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, 2 nd edition, s. 424. 121 Gomco Suction Equipment [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2013-12-15]. 122 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, 9 th edition, s. 670 123 Srov. MORGAN, B. /clinical educator/, Gastric drainage and enteral feeding standard of nursing [online]. Dostupné z: http://www.lhsc.on.ca/health_professionals/cctc/standards/enteral.htm [cit: 2013-12-15] 124 Srov. ROSDAHL, C., KOWALSKI, T. Textbook of basic nursing, s. 1342. 39

stolní model 270 a mobilní (pojízdné) modely 6000, 6010, 6036 a 6037. 125 Pro představu, jak tyto Gomco odsávací zařízení vypadají, je v příloze č. 3, s. 110 přidána jejich fotodokumentace. Tabulka č. 4: Nejčastější problémy s NGS a jejich řešení při derivaci žaludečních šťáv 126 Problém Drenážní dírky jsou přisáté k žaludeční sliznici. Řešení Na okamžik vypnout sání, popřípadě změnit polohu pacienta. Sonda je vytažená nad kardii. Vzdušný průchod se chová jako sifon. Ventil je uzavřen/ucpán. Pevné části či tuhý sekret ze žaludku ucpal lumen sondy. Pokud není na zavedené NSG záznam délky u špičky nosu, výměna lepení, posunutí sondy, kontrola správného umístění NGS a opětovné přilepení. Aplikovat bolus vzduchu do vzduchového lumen. Odstranit ventil, obnovit průchod do atmosféry. Na okamžik zvýšit tlak, získat lékařskou ordinaci k provedení proplachu. 4.1 Vedení ošetřovatelské dokumentace při zavedené sondě Řádné vedení ošetřovatelské dokumentace zaznamenává veškerou péči o pacienta se zavedenou nasogastrickou sondou a poskytuje komplexní informace o vývoji jeho zdravotního stavu. Dokumentace obsahuje základní informace o typu, velikosti a způsobu zavedení NGS. Neměly by chybět údaje o datu a čase, kdy byla sonda zavedena. Při odsání či derivaci žaludečních šťáv se popisuje množství, barva, charakter, konzistence a zápach. Množství odvedené tekutiny se zaznamenává v pravidelných intervalech 8 hodin do bilance tekutin pacienta. Nedílnou součástí je také záznam pacientovi tolerance na proceduru a informace o známkách či symptomech blížících se komplikací jako jsou nauzea, zvracení či břišní distenze. 127 Vzhledem k tomu, že v klinické praxi jsou užívány nejednotné postupy, je snahou 125 Gomco Suction Equipment [online]. Dostupné z: http://www.alliedhpi.com/images/z21-00-0000.pdf [cit: 2013-12-15]. 126 Srov. TIMBY, K., B. Fundamental Nursing Skills and Concepts, s. 670. 127 Srov. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. Best Practices: Evidence-based Nursing Procedures, s. 425. 40

empirické části zhodnotit z vyplněných záznamových archů sledované a dokumentované informace o péči a přístupu všeobecných sester k pacientům se zavedenou NGS v intenzivní péči. 41

5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY V následující kapitole bude uveden obecný cíl práce a uvedeny jsou taktéž dílčí cíle práce. Součástí jsou taktéž pracovní hypotézy formulované nejen na základě dílčích cílů, ale i k obecnému cíli diplomové práce. 5.1 Obecný cíl práce Zjistit sledované a dokumentované zásady u všeobecných sester v souvislosti s ošetřovatelskou péčí o pacienty ve vybraných nemocnicích se zavedenou nasogastrickou sondou u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v daném období od 25. listopadu 2013 do 20. prosince 2013 a zhodnotit způsoby péče o ně. 5.1.1 Dílčí cíle práce Zhodnotit vztah socio-demografických determinant (pohlaví, věk a základní diagnóza pacienta) vzhledem k účelu zavedení nasogastrické sondy u pacienta v intenzivní péči. Zhodnotit vztah mezi délkou zavedení NGS a výskytu poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta. Zhodnotit vztah mezi pacienty na umělé plicní ventilaci a jejich polohou při derivaci žaludečního obsahu. parametrů. Zhodnotit vztah mezi derivací žaludečních šťáv a sledování biochemických Zhodnotit vztah mezi dobou od spuštění derivace od poslední aplikace stravy a způsobem aplikace výživy do NGS. 42

fixace. Zhodnotit vztah mezi poruchou integrity sliznici či kůže nosu pacienta a typem Zhodnotit vztah mezi délkou zavedení NGS a vnějším vzhledem sondy. 5.2 Pracovní hypotézy Na základě stanoveného cíle byly formulovány pracovní hypotézy zaměřené na hodnocení vztahů mezi sledovanými dokumentovanými záznamy u pacientů se zavedenou nasogastrickou sondou v intenzivní péči. 1H 0 Aktuální účel zavedené NGS nezávisí na socio-demografických determinantách pacientů (pohlaví, věk, základní diagnóza). 1H A Aktuální účel zavedené NGS závisí na socio-demografických determinantách pacientů (pohlaví, věk, základní diagnóza). 2H 0 Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta nezávisí na délce zavedení NGS. 2H A Výskyt poruchy integrity nosní sliznice či kůže u pacienta závisí na délce zavedení NGS. 3H 0 Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta nezávisí na přítomnosti umělé plicní ventilace. 43

3H A Poloha při derivaci žaludečního obsahu u pacienta závisí na přítomnosti umělé plicní ventilace. 4H 0 Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS nezávisí na derivaci žaludečních šťáv. 4H A Sledování biochemických parametrů u pacienta se zavedenou NGS závisí na derivaci žaludečních šťáv. 5H 0 Způsob aplikace výživy do NGS nezávisí na době spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS. 5H A Způsob aplikace výživy do NGS závisí na době spuštění derivace po poslední aplikaci stravy do NGS. 6H 0 Typ fixace NGS nezávisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta. 6H A Typ fixace NGS závisí na poruše integrity sliznice či kůže u pacienta. 7H 0 Vnější vzhled NSG u pacienta nezávisí na dálce zavedené NGS 7H A Vnější vzhled NSG u pacienta závisí na dálce zavedené NGS. 44

6 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU V kapitole o charakteristice a organizace výzkumu budou předloženy informace o kompletním průběhu průzkumu na základě stanovených cílů a pracovních hypotéz. 6.1 Metodika a organizace průzkumu Hlavním cílem diplomové práce bylo posoudit způsoby péče všeobecných sester u souboru pacientů na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče v souvislosti se zavedenou nasogastrickou sondou k účelu derivačnímu či kombinovanou k účelu vyživovacímu. Průzkum byl proveden metodou longitudinální prospektivní studie bez kontrolní skupiny pacientů s využitím metody zúčastněného (participativního) pozorování. Žádosti o sběr dat a poskytnutí informací pro studijní účely byly schváleny náměstkyněmi pro ošetřovatelskou péči konkrétních zdravotnických zařízení (viz příloha č. 2, s. 107) ve městě Brně. Zveřejnění spojitosti výsledků šetření k jednotlivým klinikám a oddělením je umožněno pouze se souhlasem vedení nemocnic, ve kterých průzkum probíhal, proto nejsou konkrétně jednotlivé kliniky ani názvy nemocnic dále uváděny. Ke sběru dat byl vypracován záznamový arch (viz příloha č. 1, s. 104) rozdělený do čtyř částí, ze kterého byly u vybraného souboru pacientů v první části sledovány socio-demografické údaje v položkách věk, pohlaví, pooperační stav, délka hospitalizace, délka zavedení NGS a základní diagnóza. Druhá a třetí část záznamového archu zahrnovala informace z objektivního pozorování a dokumentace. Sledovány byly především hodnoty určené ke způsobu derivace žaludečních šťáv v souvislosti s ošetřovatelskou péčí, na které se zaměřuje převážná část teoretické práce. Zejména byly sledovány: způsob sání z NGS, vnější vzhled sondy, péče o hygienu dutiny ústní, poloha pacientů při derivaci žaludečních šťáv, fixace sondy, sledování biochemických parametrů a kontroly umístění NGS (každodenní či při výrazných změnách polohy pacienta). Dále bylo zaznamenáváno vědomí pacienta dle Glasgow Coma Scale (dále GCS) a Richmond Agitation and Sedation Scale (dále 45

RASS), informace o tom, zda je pacient na umělé plicní ventilaci, zda má porušenou nosní sliznici, v případě obojího účelu NGS způsob podávání stravy a další informace. Čtvrtá část záznamového archu byla v případě spolupracujícího pacienta zaměřena na jeho subjektivní informace o znalostech důvodu zavedení sondy, nauzey, diskomfortu a bolesti v nosní sliznici a krku, a zda bylo umožněno popíjení tekutiny ústy. Průzkum a sběr dat ujišťoval výzkumník osobně anebo prostřednictvím dalších kontaktních osob, které byly seznámeny se způsobem provedení a cíli sběru dat, vždy v rámci ošetřovatelských praxí. O poskytnutí pomoci se sběrem dat přes další kontaktní osoby byly seznámeny i náměstkyně pro ošetřovatelskou péči konkrétních nemocnic a vyslovily souhlas. Kritéria pro zařazení pacientů do průzkumu - hospitalizace na ošetřovací jednotce ARO či JIP; - zavedení nasogastrické sondy; - účel NGS (zpracovány byly pouze takové záznamy, v nichž byl účel NGS buď derivační či obojí, tzn. derivační současně s výživným); - nezáleželo na věku pacienta, pohlaví ano základní diagnóze. 6.2 Metodika zpracování dat průzkumového šetření Data, která byla získaná v průběhu šetření, byla nejdříve zpracována kvantitativní deskriptivní analýzou. Z informací ze záznamových archů bylo uskutečněno vhodné uspořádání, zpracování do tabulek a u některých položek vytvořeno i grafické znázornění. Pro statistické zpracování dat byl použit program Microsoft Office Excel 2007 a statistický program Statistica 12. Využití těchto programů umožnilo zadání statistických dat a vytvoření grafů, tabulek četností a kontingenčních tabulek, které byly uplatněny při testování stanovených hypotéz. Výsledkem třídění dat je rozložení četností. Absolutní četnost (n) je rovna celkovému rozsahu zkoumaného souboru a relativní četnost je rovna 100 %. 128 Po provedení deskriptivní analýzy dat ze záznamových archů byla získaná data zpracována pomocí induktivní statistiky. Byly stanoveny hypotézy, jejichž platnosti 128 Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J. Úvod do základů statistiky text pro semináře, s. 14. 46

byly ověřovány pomocí tzv. testu významnosti. Pomocí statistického testu významnosti je zjišťováno, zda je výsledek výzkumu skutečně významný (signifikantní), či je způsoben náhodou. Za statisticky významný je považován výsledek, který není způsoben náhodně. U testů významnosti je třeba nejprve formulovat tzv. nulovou hypotézu (H 0 ), která předpokládá, že mezi proměnnými není žádný významný vztah a získané hodnoty mohou být vysvětleny na základně náhody. Na základě použití tohoto testu je nulová hypotéza zamítnuta, nebo nezamítnuta. Pokud zamítáme nulovou hypotézu, přijímáme hypotézu alternativní (H A ). Přijetím alternativní hypotézy (respektive zamítnutí nulové hypotézy) je zisk předpokladu, že výsledky výzkumu jsou významné a nemohou být způsobeny náhodou. 129 Před statistickým zpracováním dat průzkumného šetření byl použit nejprve test normality prostřednictvím Shapiro-Wilkovova W testu, pomocí něhož bylo zjištěno neparametrické rozložení dat (všechna p < 0,05). Dle Gerylovové 130 používáme neparametrické statistiky pro malý výběr (zejména menší než 20), když si nejsme jisti tvarem rozdělení sledované veličiny, dále v předběžných analýzách a také v situacích, kdy jsou evidentní velké rozdíly ve srovnávaných souborech, případně když je závislost mezi hodnocenými veličinami těsná. Všechny absolutní i relativní četnosti ve statistice byly provedeny pomocí kontingenčních tabulek a statistická významnost (p hodnota) byla testována v neparametrických statistikách, a to v případě dvou kategorií pomocí Mann-Whitneyova testu. V případě více kategorií byl použit Kruscal- Wallisův test. Výsledkem testu je p hodnota, která zároveň i stanoví pravděpodobnost, že hodnocený rozdíl je způsoben pouze náhodou. Pokud je tato pravděpodobnost větší než zvolená hladina významnosti α, nulovou hypotézu nezamítáme. Pokud je pravděpodobnost menší než zvolená hladina významnosti α, nulovou hypotézu zamítáme. Pravděpodobnost se nazývá (v případě testování), hladinou významnosti a představuje tedy riziko nesprávného zamítnutí nulové hypotézy. Jde o pravděpodobnost chyby 1. druhu. V praxi se hladina významnosti (α) volí jako α = 0,05, někdy 0,01 nebo i méně. 131 129 Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J. Úvod do základů statistiky text pro semináře, s. 14. 130 Tamtéž, s. 35. 131 Tamtéž, s. 33 35. 47

Posledním krokem testování bývá závěrečná formulace testování, pro které rozlišujeme následující pravidla: jestliže je p < 0,05 statisticky významný rozdíl nebo p < 0,01 statisticky vysoce významný rozdíl, lze zamítnout nulovou hypotézu. Pokud je však p > 0,05 statisticky nevýznamný rozdíl, nulovou hypotézu nelze zamítnout a tedy předpokládáme, že platí. 132 132 Srov. Testování hypotéz ve statistice [online]. Dostupné z: http://cit.vfu.cz/statpotr/potr/teorie/predn3/hypotezy.htm [cit: 2014-03-18]. 48

7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V následujících podkapitolách budou prezentovány a komentovány výsledky průzkumu zpracované prostřednictvím deskriptivní analýzy. V prvé řadě budou uvedena data charakterizující zkoumaný soubor a následovat budou provedené analýzy a popisy položek ze záznamového archu a v poslední části statistické testování stanovených hypotéz. Sběr zjišťovaných sledovaných a dokumentovaných přístupů všeobecných sester probíhal ve stanoveném období od 25. listopadu 2013 do 20. prosince 2013 ve vybraných nemocnicích 133 na lůžkách anesteziologicko-resuscitačních oddělení a jednotkách intenzivní péče u pacientů se zavedenou NGS. Výzkumníkem bylo distribuováno ke kontaktním osobám 66 záznamových archů. Konečný návrat byl 52 vyplněných záznamů. Návratnost činila 78 %. Z celkového počtu 52 vyplněných záznamových archů zaměřených na informace v péči o pacienty se zavedenou NGS byl vyřazen jeden záznam, neboť u tohoto pacienta byl účel NGS pouze k vyživovací funkci. Konečný počet záznamových archů k analýze je 51 (100 %). 7.1 Charakteristika výzkumného souboru V následující podkapitole bude uvedena základní charakteristika výzkumného souboru s ohledem na demografické identifikační údaje. Tabulka č. 5: Pohlaví pacientů Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muži 30 58,8 % Ženy 21 41,2 % Celkem 51 100,0 % 133 S ohledem na souhlasné stanovisko ze zdravotnických zařízení s požadavkem na zachování anonymity, nejsou pracoviště jmenovitě uváděna. 49

Do výzkumného souboru bylo začleněno celkem 51 pacientů. Z celkového počtu pozorovaných bylo 30 mužů (58,8 %) a 21 žen (41,2 %). Tabulka č. 6: Věkové kategorie pacientů Věková kategorie Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 20 40 let 8 15,7 % 41 60 let 23 45,1 % 61 84 let 20 39,2 % Celkem 51 100, 0 % U sledovaných pacientů byl dokumentován věk v celých letech. Průměrný věk činil 57,9 let. Nejmladší pozorovaný pacient měl 20 let, nejstarší 84 let. Medián, tedy střední hodnota celého vzorku určuje, že 50 % pacientů bylo starších jak 60 let a 50 % mladších jak 60 let. Modus, tedy nejčastěji se vyskytující věk, byl 60 let. V souboru pozorovaných pacientů se vyskytoval celkem v 9 případech. K možnosti statistického zpracování dat byl dále věk kategorizován do tří věkových kategorií. V kategorii od 20 do 40 let bylo 8 pacientů (15,7 %), další kategorie od 41 do 60 let obsahovala 23 pacientů (45,1 %) a poslední věková kategorie od 61 do 84 let byla zastoupena celkem 20 pacienty (39,2 %). 134 Tabulka č. 7: Základní diagnózy pacientů Základní dg. Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Gastrointestinální (GIT) 6 11,8 % Neurologická/chirurgická (NEU) 5 9,8 % Onkologická (ONKO) 5 9,8 % Akutní stavy (AKUT) 34 66,7 % Jiné 1 2,0 % STO, ORL, GERO, PSY, PEDI 0 0,0 % Celkem 51 100,0 % V charakteristice výzkumného souboru byla sledována také pacientova základní diagnóza. K nejpočetnějším diagnózám, celkem 34 případů (66,7 %) patřily stavy, které byly dále definovány jako akutní stavy (např. polytrauma, stavy po KPCR, šokový stav, aj.). Dále bylo 6 pacientů (11,8 %) hospitalizováno pro gastrointestinální problémy, po pěti případech (9,8 %) byly uvedeny diagnózy neurologické a onkologické. V jednom jiném případě byla uvedena hospitalizace pro městnavé srdeční selhávání (2,0 %). Stomatologická, otorinolaryngologická, gerontologická, 134 Věkové rozložení odpovídalo běžnému kategorizování jedinců dospělého věku dle vývojové psychologie a doporučení WHO. 50

psychiatrická a pediatrická problematika nebyla v žádném z příkladů zastoupena (0,0 %). 70,0% 66,7% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 11,8% 9,8% 0,0% 0,0% 9,8% 0,0% 0,0% 0,0% 2,0% Graf č. 1: Grafické znázornění základních diagnóz u pacientů 7.2 Sledované explorativní položky záznamového archu V následujícím textu budou sledované položky, stejně jako v záznamovém archu, rozděleny do čtyř skupin, a to na zjištěné informace základní, objektivní, zjištěné v dokumentaci a subjektivní informace od spolupracujícího pacienta. 7.2.1 Základní informace Tabulka č. 8: Přehled pracovišť sledování pacientů Druh pracoviště Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ARO 39 76,5 % JIP chir. 8 15,7 % JIP inter. 4 7,8 % Jiné 0 0,0 % Celkem 51 100,0 % Pro orientační přehled, z jakého typu pracoviště byla data od pacientů získána, sloužila první položka. Většina pacientů, celkem 39 (76,5 %) byla ošetřována na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO). Osm pacientů (15,7 %) bylo 51

hospitalizováno na lůžkách chirurgických intenzivních jednotek (JIP chir.) a 4 pacienti (7,8 %) na lůžkách interních intenzivních jednotek (JIP inter.). 80,0% 76,5% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 7,8% 15,7% 0,0% 0,0% ARO JIP - inter. JIP - chir. jiné Graf č. 2: Přehled pracovišť sledování pacientů Tabulka č. 9: Vědomí pacientů dle GCS Vědomí dle GCS Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Plné (15 bod.) 1 2,0 % Lehká porucha (14-13 bod) 9 17,6 % Střední porucha (12-9 bod) 5 9,8 % Závažná porucha (8 3 bod) 36 70,6 % Celkem 51 100,0 % U výzkumného souboru bylo sledováno vědomí pacientů pomocí Glasgow Coma Scale. Nejnižší počet bodů byl 3 a největší 15. Průměrné Glasgowské skóre činilo 6,7 bodů, což z celého soboru značí závažnou poruchu vědomí. Při plném vědomí, tj. GCS 15 bodů, byl pouze 1 pacient (2,0 %). Lehkou poruchu vědomí, tj. GCS mezi 14 13 body, vykazovalo 9 pacientů (17,6 %). Střední poruchu vědomí, tj. GCS 12 9 bodů, mělo 5 pacientů (9,8 %) a nejpočetnější skupinou byly pacienti se závažnou poruchou vědomí, tj. GCS 8 3 body. Takto postižené vědomí mělo celkem 36 pacientů (70,6 %). Tabulka č. 10: Pooperační stav Pooperační stav Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 28 54,9 % Ne 23 45,1 % Celkem 51 100,0 % 52

V pooperačním stavu se u sledovaného vzorku nacházelo 28 pacientů (54,9 %). Celkem 23 pacientů (45,1 %) v pooperačním stavu nebylo. V položce č 7 byl pro přehled monitorován den hospitalizace. Bylo zjištěno, že průměrná doba hospitalizace činila 6,2 dne. Tabulka č. 11: Dny hospitalizace Parametr Počet dní Průměr 6,2 Minimum 1 Maximum 30 Medián 4 Modus 2 Tabulka č. 12: Délka zavedení NGS Délka zavedení NGS Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 4 dny 35 68,6 % 5 9 dní 10 19,6 % 10 a více dní 6 11,8 % Celkem 51 100, 0 % Položka č. 8 monitorovala dobu zavedení NGS. Doba byla rozdělena do tří kategorií. Sondu mělo od prvního do čtvrtého dne zavedenou 35 pacientů (68,6 %). Celkem 10 pacientů (19,6 %) mělo NGS zavedenou pět až devět dní. Přítomnost sondy nad 10 dní byla zaznamenána u 6 pacientů (11,8 %). Tabulka č. 13: Účel zavedení NGS u pacienta Účel NGS Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vyživovací 0 0,0 % Derivační 17 33,3 % Obojí 34 66,7 % Celkem 51 100,0 % V položce č. 9 byl monitorován účel zavedení NGS. K derivačnímu účelu byla zavedená NGS u celkem 17 pacientů (33,3 %). K obojímu účelu, tedy k derivačnímu i výživnému, sloužila sonda 34 pacientům (66,7 %). Pouze k výživnému účelu logicky nesloužila žádná NSG, neboť účelem nesplňovala uvedené kritérium pro zařazení do výzkumu. Tabulka č. 14: Parenterální výživa Parenterální výživa Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 32 62,7 % Ne 19 37,3 % Celkem 51 100,0 % 53

Položka č. 10 monitorovala, zda je pacientům podávána parenterální výživa. U celkem 32 pacientů (62,7 %) byla přítomna parenterální výživa, v 19 případech (37,3 %) nebyla parenterální výživa aplikována. Tabulka č. 15: Přítomnost umělé plicní ventilace Umělá plicní ventilace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 35 68,6 % Ne 16 31,4 % Celkem 51 100,0 % Položka č. 11 sledovala, zda byli pacienti na umělé plicní ventilaci. Ve výzkumném souboru bylo 35 pacientů (68,6 %) odkázáno na UPV. Zbylých 16 pacientů (31,4 %) ventilační podporu nepotřebovalo. Tabulka č. 16: Způsob aplikace výživy do NGS Aplikace výživy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Bolusově 4 7,8 % Kontinuálně (24 hod) 1 2,0 % Intermitentně 11 21,6 % V noci (noční) 0 0,0 % Kontinuálně s noční pauzou 17 33,3 % Per os 1 2,0 % Bez příjmu výživy 17 33,3 % Celkem 51 100,0 % Poslední položkou ze základních informací o pacientech bylo zjištění způsobu aplikace stravy, pokud ji měl pacient indikovanou. Režim kontinuálního podávání stravy s noční pauzou byl zaznamenán u 17 pacientů (33,3 %). Celkem 11 pacientů bylo vyživováno intermitentním způsobem aplikace výživy (21,6 %). Čtyři pacienti měli indikovanou bolusovou výživu (7,8 %), 1 pacient přijímal stravu per os a jiný pacient byl vyživován po 24 hodin kontinuální výživou (2,0 %). Nočním režimem aplikace stravy nebyl vyživován žádný pacient (0,0 %) a celkem 17 pacientů nemělo indikaci k příjmu výživy pomocí NGS (33,3 %), což odpovídá počtu pacientů s derivací uváděným v položce č. 9 (viz tabulka č. 13). 54

35,0% 30,0% 33,3% 33,3% 25,0% 21,6% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 7,8% 2,0% 0,0% 2,0% a b c d e f g Graf č. 3: Způsob aplikace výživy 135 7.2.2 Objektivně zjištěné informace - pozorování Objektivním pozorováním byly zjišťovány doplňující informace o způsobech péče o pacienta s NGS. V položce č. 14 bylo sledováno, zda je při derivaci NGS užíváno aktivní sání. U žádného ze sledovaného souboru pacientů nebylo kontinuální ani přerušované sání z NGS používáno (0,0 %). U všech pacientů (100 %) byla derivace bez aktivního sání, tedy tzv. na spád. Tabulka č. 17: Užití omezovacích prostředků u pacientů s NGS Užití omezovacích prostředků Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 16 31,4 % Ne 35 68,6 % Celkem 51 100,0 % Monitorování užívání omezovacích prostředků u pacientů s NGS v intenzivní péči bylo záměrem u položky č. 16. Omezovací prostředky byly použity v 16 případech (31,4 %). U zbytku pacientů, tedy ve 35 případech (68,6 %) nebyly omezovací prostředky použity. 135 Plné odpovědi (a - g) ke grafu č. 3 uvedeny v tabulce č. 16. 55

Tabulka č. 18: Klemování sondy po aplikaci léčiv do NGS Klemování NGS po aplikaci léčiv Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 24 47,1 % Ne 19 37,3 % Bez aplikace léčiv do NGS 8 15,6 % Celkem 51 100,0 % V položce č. 17 bylo zjištěno, že klemování sondy po aplikaci léčiv provádí z výzkumného souboru pacientů 24 všeobecných sester (47,1 %), celkem 19 sester (37,3 %) tuto intervenci neprovádí a u 8 pacientů (15,6 %) nebyla aplikace léčiv do NGS indikována. Tabulka č. 19: Vnější vzhled sondy Vnější vzhled NGS Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Čistý 40 78,4 % Zbytky stravy 2 4,0 % Jiné 9 17,6 % Celkem 51 100,0 % V položce č. 18 byl hodnocen vnější vzhled zavedené NGS. Čistý vhled sondy byl celkem ve 40 případech (78,4 %), zbytky stravy měli v sondě 2 pacienti (4,0 %) a v 9 případech byl uveden jiný vzhled (17,6 %). Z jiných bylo uvedeno 6 případů zbytků žaludečních šťáv a ve třech případech byly ve vnitřní stěně NGS pozorovány zaschlé zbytky krve. Tabulka č. 20: Hygiena dutiny ústní Hygiena dutiny ústní Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ráno 6 11,8 % V intervalu 2 4 hodin 40 78,4 % Jiné 5 9,8 % Celkem 51 100,0 % Položka č. 19 monitorovala hygienu DÚ u pacientů se zavedenou NGS. Ranní hygiena dutiny ústní byla dle záznamového archu prováděna u pacientů v 6 záznamech (11,8 %). V intervalu 2 4 hodin byla hygiena prováděna u 40 pacientů (78,4 %) a jiným způsobem bylo provedeno u 5 pacientů (9,8 %). Jako jiný způsob bylo ve třech případech uvedeno 3x denně a ve dvou případech se prováděla u pacienta hygiena dutiny ústní dle potřeby. 56

Tabulka č. 21: Poloha při derivaci žaludečních šťáv Poloha pacienta při derivaci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Mírná Fowlerova 42 82,4 % Supinní 9 17,6 % Celkem 51 100,0 % V položce č. 20 byla sledována poloha pacienta při derivaci žaludečního obsahu. Celkem 42 pacientů (82,4 %) bylo při derivaci v mírné Fowlerově poloze a 9 pacientů (17,6 %) v poloze supinní. Tabulka č. 22: Odsávání z NGS před rehabilitací pacienta Odsátí z NGS před RHB Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 9 17,6 % Ne 37 72,5 % RHB neindikována 5 9,8 % Celkem 51 100,0 % V otázce č. 21 bylo zjišťováno, zda je kladen důraz na odsátí žaludečního obsahu z NGS před pacientovou rehabilitací. Bylo zaznamenáno, že je takto prováděno v 9 případech (17,6 %). U 37 pacientů (72,5 %) odsátí před rehabilitací provedeno nebylo a v 5 případech (9,8 %) nebyla RHB u pacientů indikována. Tabulka č. 23: Porucha integrity kůže či nosu u pacienta Integrita sliznice/kůže nosu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Neporušena 39 76,5 % Porucha integrity kůže nosu 5 9,8 % Porucha integrity sliznice nosu 7 13,7 % Celkem 51 100,0 % V položce č. 22 byla zaznamenávána porucha integrity nosní sliznice či kůže pacienta. Záznam ukázal, že celkem 39 pacientů (76,5 %) mělo integritu neporušenou. Z celkem 11 pacientů mělo integritu kůže nosu porušeno 5 pacientů (9,8 %) a poškození integrity sliznice bylo zaznamenáno u 7 pacientů (13,7 %). 57

Bez poruchy Porucha integrity kůže Porucha integrity sliznice 76,5% 9,8% 13,7% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% Graf č. 4: Výskyt poruch v souvislosti se zavedenou NGS Tabulka č. 24: Projevy poruch integrity Projevy poruch integrity Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Bez projevu 39 76,5 % Tvorba krust 8 15,7 % Zarudnutí 4 7,8 % Krvácení či jiné poruchy 0 0,0 % Celkem 51 100,0 % S položkou č. 22 souvisela i následující položka č. 23, která zjišťovala, jaké jsou projevy poruchy těchto poruch. Logicky, 39 pacientů (76,5 %) žádné projevy neměli, u 8 pacientů byla zaznamenána tvorba krust v nose (15,7 %) a zarudnutí se vyskytlo u 4 pacientů (7,8 %). Krvácení či další jiné projevy zaznamenány nebyly (0,0 %). Tabulka č. 25: Dodržení časového intervalu mezi poslední aplikace stravy a derivací žaludku Dodržení časového intervalu aplikace stravy vs. derivace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 20 39,2 % Ne 14 27,5 % Beze stravy 17 33,3 % Celkem 51 100,0 % Další zaznamenávaná položka č. 24 se soustředila na to, zda je po aplikaci stravy do NGS dodržován určitý čas, než dojde k další derivaci žaludečních šťáv. Určitý interval od poslední aplikace výživy do následující derivace byl dodržen u 20 pacientů (39,2 %). Z tohoto počtu bylo celkem 10x uvedeno interval 6 hodin, čas 1 hodina a 20 58