Obecná část 1 Úvod Infekce močových cest jsou provázeny přítomností bakterií v moči, tzv.bakteriurie. Bakterie kolonizují epitel sliznice močových cest, dále se pomnožují v orgánech močového traktu s rizikem průniku do tkání močového traktu, okolí a do krve. Vznik infekce závisí na vstupu a interakci virulentních faktorů infekčního agens s obrannými mechanismy na straně hostitele a dále musí být podepřena přítomností signifikantní bakteriurie. Za signifikantní bakteriurii se považuje růst 10 5 mikrobů v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním močení. Je to jedno z nejčastějších onemocnění. [7,15] U novorozenců je infekce močových cest častější u chlapců než u dívek. Mezi jedním a pátým rokem roste prevalence bakteriurie u děvčat kolem 5% u chlapců klesá pod 0,5%. Infekce u chlapců jsou velmi často spojeny s kongenitálními abnormalitami močových cest. Asi 30-50% močových infekcí je v tomto věku spojeno s vezikoureterálním refluxem. U malých dětí probíhá infekce symptomaticky, zatímco asymptomatická bakteriurie je typická pro školní věk. Asi 5% dospívajících dívek může mít určitou dobu infekci močových cest, aniž by měli nález abnormalit v močových cestách. Bakteriurie se velmi málo vyskytuje u dospívajících chlapců. Mezi 20. -50. rokem věku je infekce častější u žen až 50x. Později stoupá incidence IMC u obou pohlaví přibližně stejně. [7,15] Za fyziologických podmínek je u zdravých jedinců šíření IMC ascendentním směrem znemožněno nebo omezeno dynamikou toku močového proudu a patencí vezikoureterálního ústí. Obstrukce (striktury, kameny, tumory, neurogenní měchýř, hypertrofie prostaty, vezikoureterální reflux) představují predisponující faktory pro vznik infekčních komplikací. Nejčastějšími původci vyvolávající IMC jsou gramnegativní bakterie, z nich Escherichia, která se vyskytuje v 70-80% případů, další původci jsou Staphylococcus saprophyticus (11%), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococcus sp. Část infekcí může být polymikrobiální. Infekce močových cest jsou důvodem pro zahájení antibiotické léčby, jejímž cílem je trvale eliminovat bakterie z močových cest. Špatně léčená nebo neléčená, přetrvávající močová infekce vede ke komplikacím a ke zhoršení funkce ledvin. [7,15] V nemocničních zařízeních jsou IMC nejčastějšími nozokomiálními infekcemi, vyskytujícími se především u pacientů s katetrizací močových cest. Bakterie způsobující takové infekce jsou endogenního nebo exogenního původu, přičemž k přenosu dochází především rukama personálu.[7] - 7 -
2 Vylučovací soustava 2.1 Ledvina Ledviny jsou párovým orgánem uložený v horní části břišní dutiny po obou stranách bederní páteře (obr.1). Ledvinovými tepnami jsou napojeny na břišní aortu. Každá ledvina je složena asi z jednoho milionu základních jednotek nazývaných nefrony. Nefron se skládá z cévní části (glomerulus) a z části tubulární (tubulus, kanálek). Stěny tubulů jsou tvořeny vrstvou epiteliálních buněk, které se liší svou funkcí a strukturou v jednotlivých částech nefronu. Slepé váčky tvořené vazivem tzv. Bowmanův váček tvoří s glomerulem ledvinové tělísko zvané Malpighiho tělísko. Na jedné straně Bowmanův váček přiléhá k cévnímu klubíčku, na druhé straně se otvírá do první části tubulárního systému, který se nazývá proximální kanálek, další část tvoří Henleova klička a distální kanálek, který se sbíhá do sběracích kanálků. [3,9] 2.2 Základní pochody v ledvině V nefronu se tvoří moč především glomerulární filtrací a tubulární resorpcí. Plazma se filtruje tenkou stěnou glomerulárních kapilár do Bowmanova váčku. Při filtraci v glomerulech přecházejí do proximálních tubulů všechny složky plazmy kromě krevních bílkovin a tím vzniká primární moč.ta se během průtoku tubuly upravuje tubulární resorpcí. Je to intenzivní děj, neboť do krevní plazmy se vrací zpět převážná část látek přítomných v glomerulárním filtrátu. Glukóza se resorbuje 100%, NaCl 99,5%, a vody 99,0%. Z proximálního tubulu se primární moč dostává do Henleovy kličky, která slouží k vytvoření hypertonického prostředí kolem sběracích kanálků, kde se děje konečná úprava moči a to její zahuštění. Výsledkem pochodů v ledvině je definitivní moč. U člověka se vytvoří denně asi 1,5 litru moči, která se skládá převážně z vody a v ní rozpuštěných látek. To jsou hlavně močovina a chlorid sodný. Zdravá moč neobsahuje cukr. Žluté zbarvení moči je způsobeno produkty rozkladu žlučových barviv. Ledviny jsou důležité při udržování stálosti vnitřního prostředí (homeostázy). [3,9] - 8 -
2.3 Odvádění moči z těla Moč se hromadí v močovém měchýři. Je to dutý roztažitelný orgán. Na jeho stěně jsou elastická vazivová vlákna a hladké svalstvo. Moč vstupující do měchýře roztahuje jeho stěny do objemu 400ml, aniž by se objevovala potřeba močení. K té dochází až při objemu 400-600 ml. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladkého svalstva. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zevního svěrače močové trubice. Moč pak odtéká z močového měchýře močovou trubicí. [3,9] Obr.č.1 Vylučovací soustava [26] - 9 -
3 Patofyziologie IMC Močový trakt zdravého jedince je bakteriologicky sterilní s výjimkou zevního ústí uretry. (Votava) 3.1 Vstup a šíření infekce v močovém systému Patogeny infikující močový trakt migrují z největší části ascendentní cestou z uretry, kde kolonizují močový měchýř a mohou dále pronikat přes ureter do ledvin. Méně častými cestami šíření infekce jsou hematogenní a lymfatický typ, šíření per continuitatem a přenos infekce pohlavním stykem. Velmi častou příčinou IMC jsou instrumentální urologická vyšetření a močové katétry. [7,22] 3.1.1 Ascendentní cesta přenosu Infekce močových cest u dívek a žen jsou většinou vyvolány enterobakteriemi, především koliformními kmeny fekálního původu z kolonizace vaginálního introitu, s následnou invazí do močového měchýře, ledvinné pánvičky a popřípadě parenchymu ledvin. Někdy napomáhá lokalizaci a šíření infekce z vaginálního rezervoáru nadměrně nevhodná hygiena zevního genitálu, spojená s častým omýváním a používáním různých kosmetických a dezinfekčních prostředků. Tyto látky významně ovlivňují ph sliznice a přirozené bakteriální osídlení. U mužů je pro tento typ šíření rezervoárem většinou bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru. [1,7] 3.1.2 Hematogenní cesta přenosu Je to obvyklý typ přenosu u novorozenců a méně obvyklý u dospělých. Mikroorganismy jsou v důsledku bakteriémie zavlečeny do močového systému z endogenního zdroje při systémové infekci, z infekce krevního řečiště (infekce žilních katétrů,flebitis, endokarditis) nebo při kandidémii, bakteriémii, virémii, provázející generalizované infekce. [1,7] - 10 -
3.1.3 Lymfatický (hypotetický typ) Tento způsob šíření infekce močových cest není zcela objasněn, s výjimkou šíření sexuálně přenosných infekcí do regionálních lymfatických uzlin z primární léze. [1,7] 3.1.4 Per continuitatem (vzácný typ) Šíření infekce touto cestou se předpokládá především u zánětlivého poškození v oblasti malé pánve a perinea (pelveoperitonitis, chronické píštěle), vyvolaného smíšenou bakteriální flórou. [1,7] 3.1.5 Přenos infekce pohlavním stykem Není typickou cestou šíření infekce močových cest, patří ale do procesu vznikání uretritid, prostatitid, epididymitid mužů a uretritid žen, vyvolaných sexuálně přenosnými bakteriemi, parazity a viry. [1,7] - 11 -
4 Etiologie IMC Zastoupení původců IMC se liší podle toho, zda jde o nekomplikované záněty močových cest, nebo o komplikované záněty u osob se strukturálními nebo neurologickými abnormalitami (močový katétr, močové obstrukce, diabetes). [12] 4.1 Bakteriální původci močových infekcí Nejčastějšími původci jsou gramnegativní a grampozitivní bakterie. Tyto patogeny způsobují onemocnění horních a dolních močových cest převážně ascendentní cestou. Stafylokoky nejčastěji způsobují infekci hematogenní cestou. [1,7] Gramnegativní bakterie : Escherichia nejčastější původci cystitid a pyelonefritid Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Morganella morganii Providentia rettgeri Providentia stuartii Citrobacter freundii Citrobacter diversus Seratia marcescens Pseudomonas aeruginosa častý vyvolatel uroinfekcí u pacientů s močovým katétrem, po instrumentálním zákroku v oblasti močových cest, obstrukci močových cest nebo pacientů s poraněním páteře. Chlamyda trachomatis Ureaplasma urealyticum Neisseria gonorrhoeae jsou původci sexuálně přenosných urogenitálních infekcí u sexuálně aktivních žen a mužů. [1,7,18] - 12 -
Grampozitivní bakterie : Staphylococcus aureus - u pacientů s močovým katétrem může způsobit ascendentní infekci močových cest s rizikem následné invazivní infekce. U ostatních pacientů bakteriurie (ve směsi s jinými bakteriemi) představuje obvykle kontaminaci a močové infekce jsou obvykle málo pravděpodobné. Nález v moči u pacientů se známkami jiné stafylokokové infekce (endokarditida, osteomyelitida, kožní hnisavé procesy) mohou poukazovat na suspektní hematogenní infekt. Staphylococcus epidermidis častá kontaminace. Patologicky se může uplatnit u pacientů se zavedeným močovým katétrem, po instrumentálním vyšetření, či jiných komplikovaných infekcích močových cest Staphylococcus saprophyticus původce močových cest zejména u mladých žen. U starších pacientů může souviset spíše s kolonizací močové trubice, patologicky se u nich uplatňuje po instrumentálním zákroku v oblasti močových cest. Enterococcus Enterococcus faecium Streptococcus viridans u nekomplikovaných infekcí močových cest tito původci představují obvykle kontaminaci či asymptomatickou bakteriurii. Velmi častými původci jsou u pacientů s obstrukcemi močových cest, diabetiků a starých lidí. [1,7,18] - 13 -
Klasifikaci uropatogenů uvádí tatulka č.1 a tabulka č.2 [7,12,17] Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů ve vzorku ze středního proudu spontánně vymočené moči Patogenita v močových cestách I. Primární patogeny Frekvence (izoláty v procentech) > 10% 1-10% Escherichia Staphylococcus saprophyticus II. Sekundární patogeny III. Nejisté (pochybné ) patogeny IV. Obvykle flóra uretry nebo genitálu Tab.č.1 Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů Enterobacter spp. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Streptococcus agalactiae /c koaguláza neg.stafylokoky /d kandida Viridující streptokoky Gardnerella vaginalis Lactobacillus spp. - 14 -
Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů ve vzorku ze středního proudu spontánně vymočené moči Frekvence (izoláty v procentech) Patogenita v močových cestách 0,1 1 % < 0,1 % I. Primární patogeny Escherichia CO2-dependentní Salmonella spp. /a ( Leptospira spp., Mycobacterium spp.)* II. Sekundární patogeny Citrobacter spp. Morganella morganii Proteus vulgaris Seratia spp. Corynebacterium urealyticum Haemophilus spp. /b Streptococcus pneumonie /b Staphylococcus aureus III. Nejisté (pochybné) patogeny Acinetobacter spp. Pseudomonas spp. Stenotrophomonas Maltophilia Bifidobacterium spp. IV. Obvykle flóra uretry nebo genitálu /e Tab.č.2 Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů /a nízká koncentrace v moči je suspektní fekální kontaminace vzorku během odběru /b nejčastěji izolovány v dětské moči /c beta hemolytické streptokoky skupiny B /d koaguláty negativní stafylokoky, kmeny produkující ureázu nebo kmeny v moči pacientů s permanentním katétrem mohou být významné /e neprovádí se identifikace a testy citlivosti k antibiotikům (pouze při výjimečných indikacích) /* bakterie uplatňující se ve specifických situacích, vyžadujících intenzivní laboratorní a klinickou analýzu (např. salmonely, leptospiry, kandidy, sexuálně přenosní původci) - 15 -
I. Primární patogenní bakterie, jsou schopné vyvolat IMC u jedinců s normálním močovým traktem. Patří sem Escherichia a Staphylococcus saprophyticus. II. Sekundárně patogenní bakterie, zřídka kdy vyvolávají IMC u jedinců s normálním močovým traktem, ale jsou častými vyvolateli nozokomiálních IMC. III. Nejisté (pochybné) patogenní bakterie, kolonizující kůži a sliznice. Mohou někdy osidlovat hospitalizované jedince a vyvolávat u nich nozokomiální infekce. Nález těchto kmenů lze považovat za relevantní v případě, jsou-li prokázány ve vzorku získaném suprapubickou aspirací. Koaguláza negativní stafylokoky mohou být občas původci IMC, ale jejich přítomnost v moči je většinou známkou kontaminace. IV. Obvyklá flóra uretry nebo genitálu osidluje distální úsek uretry a vagínu. V moči představuje vždy kontaminující příměs a stanovení citlivosti k antibiotikům má smysl pouze ve výjimečných případech. [7,12,17] 4.2 Mykotičtí původci močových infekcí Nejčastějším původcem je Candida albicans, která může být vyvolatelem ascendentního typu infekce u pacientů, kteří mají dlouhodobě zavedený permanentní katétr, diabetiků nebo v průběhu léčby širokospektrými antibiotiky. Candida glabrata je oportunní patogen, který může být vzácným vyvolatelem ascendentní IMC u diabetiků nebo u pacientů s obstrukcí v močových cestách. [7] 4.3 Parazitární původci močových infekcí Trichomonas vaginalis může být vyvolatelem sexuálně přenosných uretritid u mužů, kteří bývají častěji spíše bezpříznakovými nosiči. [7] - 16 -
4.4 Viroví původci močových infekcí Mezi viry jako vyvolatelé močových infekcí patří herpetické viry. Zvláště je to Herpes simplex (typ2) a papilomaviry. Mezi viry, které se vyskytují v moči se řadí Cytomegalovirus, jeho význam v močových cestách je nejistý. [1,7]. 4.5 Přehled výskytu nejčastějších patogenů izolovaných z moči v mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Třebíč Patogeny OBDOBÍ 2007 2008 2009 2010 2011 Escherichia 601 689 768 825 885 Enterococcus 283 256 304 351 325 Proteus mirabilis 149 150 191 155 204 Klebsiella pneumoniae 172 169 178 155 161 Pseudomonas aeruginosa 172 162 133 120 139 Staphylococcus aureus 32 35 39 39 57 Providencia stuartii 77 44 44 39 49 Morganella morganii 55 27 26 25 35 Tab.č.3 Přehled výskytu nejčastějších patogenů izolovaných z moči na Mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Třebíč za období 2007 2011-17 -
Graf č.1 Přehled výskytu bakterie Escherichia ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč - 18 -
Graf č. 2 Přehled výskytu bakterie Enterococcus ve vzorcíchc moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč - 19 -
Graf č. 3 Přehled nejčastějších patogenů ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč za rok 2011-20 -
Graf č. 4 Procentuální výskyt nejčastějších patogenů ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč za rok 2011-21 -
5 Infekce dolních močových cest Mezi nejčastější infekce dolních močových cest se řadí: Akutní cystitida nekomplikovaná Akutní cystitida komplikovaná (akutní cystitida mužů a recidivující cystitida žen a dětí) Akutní uretritida u mužů negonokoková Prostatitida Akutní epididymitida 5.1 Akutní cystitida nekomplikovaná Cystitida je zánětlivé onemocnění močového měchýře. Projevuje se bolestmi v podbřišku nad sponou stydkou. Jedná se o jedno z nejčastějších onemocnění postihující ženy jakéhokoli věku a u čtvrtiny z nich opakovaně. Je způsobena převážně ascendentní infekcí. Nejčastějším původcem jsou téměř výlučně endogenní bakterie osidlující střevo a vaginální introit, asi v 90% je to Escherichia. Enterokoky a grampozitivní bakterie např. Staphylococcus saprophyticus se vyskytují vzácně. Kromě bakterií se velmi vzácně jako původci akutní cystitidy uplatňují viry, a to zejména adenoviry, které mohou být původci akutní hemoragické cystitidy. [1,7,15] Akutní cystitida nekomplikovaná postihuje většinou pouze povrch sliznice, a proto lze použít 5-7 denní léčbu antibiotiky. Lze použít i zkrácenou léčbu třídenní u žen starších 15 let. Zkrácení léčby není vhodné v dětském věku, v těhotenství, u diabetiček a u pacientek s rizikem komplikované IMC. Laboratorní vyšetření zahrnuje především vyšetření moče kultivačně, chemicky, mikroskopicky. U žen je vhodné doplit vyšetření o vaginální výtěr. [1,7,15] - 22 -
5.2 Akutní cystitida komplikovaná (akutní cystitida u mužů a recidivující cystitida žen a dětí) Vyskytuje se u osob s predispozičními rizikovými faktory jako je např. obstrukční a funkční uropatie, diabetes mellitus, sekundární imunodeficience. Do této skupiny patří akutní cystitida u mužů nebo recidivující močové infekce u žen i dětí léčených pro akutní nekomplikovanou cystitidu. Vyžadují cílené speciální vyšetření na odhalení možných příčin komplikovaných IMC. Jde například o vyloučení pyelonefritidy, prostatitidy. Nejčastěji jsou způsobeny bakteriemi Escherichia, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky. Terapeutický režim určuje specialista. Laboratorní vyšetření zahrnuje především vyšetření moče kultivačně a biochemicky. [1,7,16] 5.3 Akutní uretritida u mužů negonokoková Toto onemocnění patří podle vyvolávajících původců spíše mezi sexuálně přenosná než mezi IMC. Je provázeno dysurickými potížemi a výtokem z uretry, který asi u třetiny mužů je hnisavý. Nejčastějšími původci jsou Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum. Laboratorní vyšetření zahrnuje především výtěr z uretry a kultivační vyšetření spontánně vymočené moči. [1,7,16] 5.4 Prostatitida Je zánět předstojné žlázy, spíše známé pod názvem prostata. Jedná se o nejčastější urologický problém mužů do 50 let. Rozlišujeme akutní a chronickou prostatitidu. Akutní prostatitida je charakterizována výraznou bolestí prostaty, častým a obtížným močením, vysokou teplotou a může být i přítomna nauzea. Je často přítomna bakteriémie. Infekci nejčastěji způsobuje Escherichia a další enterobakterie, méně často enterokoky. Chronická prostatitida je charakterizována bolesti na hrázi a za sponou. Pacient je bez teplot s nepravidelnými obtížemi, jako je bolest a pálení při močení. Původci jsou stejní jak u akutní prostatitidy včetně Pseudomonas aeruginosa. Laboratorní vyšetření zahrnuje především kultivační vyšetření prvního proudu moče po masáži, výtěr z uretry. [1,7,16] - 23 -
5.5 Akutní epididymitida Epididymitida je zánět nadvarlete (kanálkovitého útvaru v zadní části varlete, kde jsou uschovány spermie). Může se projevovat velmi bolestivě s vysokými teplotami a nevolností. Vzniká jako důsledek STD mladších sexuálně aktivních mužů, ale může ji vyvolat i jakákoliv manipulace v uretře (katetrizace, endoskopie). Nejčastějšími původci jsou enterobakterie, enterokoky a Pseudomonas aeruginosa. Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae se označují jako příčina sexuálně přenosné epididymitidy. [1,7,16] - 24 -
6 Zánět horních močových cest Mezi nejčastější infekce horních močových cest patří: Akutní pyelonefritida Recidivující pyelonefritida 6.1 Akutní pyelonefritida Pro akutní pyelonefritidu je typická přítomnost bakterií v renální tkáni společně s významnou bakteriurií v moči. Je to onemocnění různého stupně závažnosti, od kterého se odvíjí průběh léčby. Vzniká nejčastěji v důsledku ascendentní infekce z dolních močových cest. Původ infekce je výlučně endogenní, z vaginální a střevní flóry. Nejčastějším původcem je Escherichia méně často enterokoky a jiné grampozitivní bakterie. Laboratorní vyšetření zahrnuje především kultivační vyšetření moče a u dospělých odběr hemokultury. [1,7,16] 6.2 Recidivující pyelonefritida Klinické příznaky mohou být zejména u seniorů a diabetiků. Jsou to většinou pacienti s funkčními nebo anatomickými abnormalitami močových cest, s močovým katétrem Dále jsou také ohroženy pacientky s opakovanou nekomplikovanou cystitidou, pokud nebyla provedena správná léčba. Původcem je nejčastěji Escherichia, jiné enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky. V tomto případě bývají bakterie více rezistentní k antibiotikům v důsledku opakované léčby, nebo v důsledku nozokomiální infekce. Laboratorní vyšetření zahrnuje kultivační vyšetření moče a biochemické. [1,7,16] - 25 -
7 Prevence a léčba 7.1 Prevence Zánětu močových cest můžeme předcházet především dodržováním správných hygienických návyků. Pít dostatečné množství tekutin a pravidelně vyprazdňovat močový měchýř. [22] 7.2 Léčba Močové infekce se léčí antibiotiky vždy. Cílem léčby je trvale eliminovat bakterie z močových cest. Neléčená nebo špatně léčená, perzistující močová infekce vede ke komplikacím a k zhoršení stavu ledvin. Značná část pacientů s infekcí močových cest je antibiotiky léčena opakovaně nebo dlouhodobě. Proto je nutno věnovat pozornost výběru zvolených antibiotik, včetně výskytů rezistence jako jednoho z nežádoucích účinků. Nejčastěji doporučovaným antimikrobiálním preparátem v léčbě primární nekomplikované cystitidy je cotrimoxazol, trimethoprim, nitrofurantoin. K léčbě akutní pyelonefriridy jsou používány amoxicillin, amoxicillin/klavulanát, cefuroxim a ciprofloxacin. Nesprávně indikovaná antibakteriální léčba IMC může vést k selhání léčby a vzniku antimikrobiální rezistence. [22] - 26 -
8 Závěr obecné části Infekce močových cest jsou stále jednou z nejčastějších onemocnění a proto spolupráce klinika a mikrobiologa při dodržování správných operačních postupů v diagnostice a terapii IMC mohou být předpokladem včasné a kvalitní informace a účinné terapie. Kultivační vyšetření moči je nezbytné k odlišení původce infekce od kontaminace a ke kontrole účinnosti léčby. - 27 -
Speciální část 9 Cíl práce Cílem této práce je zjistit jak dochází ke změně kvantity kultivačního nálezu, pokud se moč zpracuje déle než dvě hodiny po odběru. Vzorky z oddělení jsou dodávány do laboratoře i v intervalech, který někdy přesahuje dvě hodiny od odběru, nebo ne vždy je na průvodním listě uveden čas odběru a zda je vhodné tento vzorek zpracovat. Zpracovala jsem celkem 135 vzorků. Zpracovány byly vzorky, které přišly na laboratoř do dvou hodin po odběru. Dále byly vyočkovány znovu po 6 hodinách a pak po 24 hodinách. Hodnotila se změna kvantity u moči zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách a do 2 hodin a po 24 hodinách. - 28 -
10 Laboratorní diagnostika Důležitou součástí urologické diagnostiky jak už bylo řečeno je mikrobiologické kultivační vyšetření moči, které umožní kvantitativní stanovení infekčního agens v moči, stanovení citlivosti mikroba na antibiotika (antibiogram) s event. určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) vyjádřené v mg/l. Další součástí laboratorní diagnostiky IMC je chemické vyšetření a mikroskopické vyšetření. Ve speciálních případech se odebírají i jiné vzorky např. výtěry z močové trubice na gonokoky nebo chlamydie, hemokultura u těžkých pyelonefritid. [12,20] 10.1 Mikrobiologické kultivační vyšetření 10.1.1 Obecné zásady správného odběru na mikrobiologické vyšetření Vzorek musí být odebrán : ze správného místa (kde lze předpokládat přítomnost mikroba) ve správný čas ( před nasazením antibiotické léčby ) správným způsobem do správných souprav (sterilní nádobky, transportní půdy) Nádobky a žádanky musí být označeny : správně a čitelně před vlastním odběrem diagnózou z níž vyplyne důvod požadavku na vyšetření další důležité informace pro vyšetření (dosavadní ATB léčba, trvání choroby aj.) Vzorek musí být dopraven do mikrobiologické laboratoře: co nejrychleji (vzorek k izolaci bakterií by měl být zpracován do 2 hodin po odběru) za správné teploty [12] - 29 -
10.1.2 Způsoby odběru vzorku moče I. Odběr ze středního proudu moči Tento jednoduchý a nejčastěji používaný postup se v praxi setkává s rizikem sekundární kontaminace během odběru. Proto je nutné pacienta náležitě poučit o správném způsobu odběru. Postup : Nádobka pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem nejlépe kádinka. Pacient si před odběrem důkladně omyje vodou a mýdlem zevní genitálie a otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku. U dětí se použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje. Muži to provedou jedním krouživým tahem, ženy zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou otřou tamponem genitálie. Poté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádobky bez přerušení močení zachytí střední proud, cca 50 ml. Takto odebraná moč se přelije do sterilní nádobky ihned zazátkuje a je transportována do laboratoře. Výjimku při odběru moče je u podezření na zánět močové trubice, kdy se bere první porce moče. Poslední porce moče se bere u podezření na zánět prostaty a také v případě podezření na parazitární infekci. [12,13,18] II. Jednorázová katetrizace močového měchýře Minimum rizika kontaminace vzorku při odběru, nelze doporučit jako běžný typ odběru. Riziko zavlečení infekce do močových cest. [12] III. Odběr z permanentního katétru Moč u pacientů se zavedeným močovým katétrem bývá často kontaminována bakteriemi tvořícími biofilm na jeho povrchu, avšak neinfikují močový systém. U těchto pacientů je ale běžná asymptomatická kolonizace dolních močových cest. Odběr moči je nejvhodnější provést z čerstvě vyměněného katétru. V žádném případě nelze odebírat moč přímo ze sběrného vaku. [14,18] - 30 -
IV. Sběr do adhesivních sáčků u dětí U této metody je vysoké riziko sekundární kontaminace především z kůže. Před nalepením sáčku musí být oblast genitálu dobře omyta vodou a sáček by neměl být nalepen déle než 30 minut. Odstraněn by měl být ihned po mikci. [7,18] V. Segmentovaná moč Jedná se o techniku porovnávající množství bakterií v jednotlivých porcích moči v rámci jedné mikce. Tato technika je použitelná pro průkaz bakterií v některých sporných případech (průkaz akutní prostatitidy, epididymitidy, infekce vzácnými původci močových infekcí). [18] Všechny tyto odběry provádíme do sterilních odběrovek nebo kádinek a potom přelijeme do sterilní zkumavky nebo se může použít souprava typu Urikult kdy do odebrané moče se ponoří speciální destička s kultivačními půdami, vytáhne se a vloží do transportní nádobky. Vždy je nutné uvést na žádanku čas odběru, jaký byl proveden typ odběru. [13,18] 10.1.3 Transport moče Odebranou moč je třeba dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru a ihned zpracovat. Pokud to nelze tuto podmínku dodržet je nutné odebranou moč skladovat při teplotě 4 C. [13] 10.1.4 Dokumentace Průvodní list ke klinickému materiálu musí obsahovat identifikace pacienta (jméno, rodné číslo, číslo pojišťovny), diagnózu, způsob odběru, antibiotickou léčbu, datum a čas odběru. Zkumavka s materiálem musí být na zevní straně polepena identifikačním štítkem s údaji odpovídající průvodnímu listu. [7,13] - 31 -
10.1.5 Kultivace Vzorek moče se vyočkovává na vhodnou sestavu kultivačních půd. Je to Columbia agar, CLED agar nebo chromogenní půdy, na nichž kolonie původců močových infekcí lze přímo identifikovat. U požadavku vyšetření na kvasinky se použije Sabouradův agar. Po 24 hodinové inkubaci se počítají vyrostlé kolonie a výsledek se vyjadřuje počtem CFU (z angl. Colony forming unit) na 1 ml. [12,13] 10.1.6 Interpretace výsledků kultivace Interpretace záleží nejen na kvantitě, ale i na druhu nalezené bakterie. Nález jednoho druhu mikroba Kvantita > 10 5 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci Kvantita 10 4 10 5 je hraniční. Význam má spíše u dětí a u mužů. Kvantita < 10 4 se považuje za kontaminaci Nález dvou mikrobů Kvantita do 10 5 je zřejmě kontaminace Kvantita 10 5 je hraniční Nález tří mikrobů Považuje se za kontaminace. V případě, že jeden mikrob je o kvantitě > 10 5 a ostatní < 10 4, považuje se první mikrob za pravděpodobného původce IMC. [13] - 32 -
10.2 Chemické vyšetření Zahrnuje vyšetření ph moči, dále přítomnost bílkoviny, glukózy, hemoglobinu, ketolátek a žlučových barviv v moči. Při zánětlivých onemocněních má ph moče význam. Při ph 6 je podezření na nespecifickou IMC. Kyselé ph vyžaduje cíleně pátrat po zánětu. Vyšetřuje se spontánně vymočená a čerstvá moč. [7,22] 10.3 Mikroskopické vyšetření Hodnocení močového sedimentu ze spontánně vymočené čerstvé moče posuzuje přítomnost erytrocytů, leukocytů, krystalů, válců, epitelií a shluků bakterií. Pozitivním nálezem je přítomnost více než 3 erytrocytů a 10 leukocytů v zorném poli. [7,22] Chemické a mikroskopické vyšetření je orientační a jeho normální nález nevylučuje infekci močových cest. [ 22] - 33 -
10.4 Organizace a činnost CLA mikrobiologie Nemocnice Třebíč 10.4.1 Odběr, transport a příjem materiálu Odběr, transport a příjem vzorků na přijmu centrální laboratoře je organizován podle směrnice č. 57 Nemocnice Třebíč, která je závazná pro všechny jeho zaměstnance. Na jednotlivých odděleních a ambulancích probíhá odběr klinického materiálu v tomto případě odběr moči na kultivační vyšetření. Je důležité, aby byl odběr proveden správně, do správných odběrových souprav a správně vyplněný průvodní list zahrnující přesný čas odběru, antibiotickou léčbu. Odebrané vzorky jsou transportovány z jednotlivých pracovišť do CLA. Za transport vzorků odpovídají pověřené osoby (sanitář, sanitárka, zdravotní sestra) Pracovníci na příjmové části CLA kontrolují stav odebraných vzorků (správná a nepoškozená odběrová souprava), správnost a úplnost údajů na průvodním listu (žádance). Pokud není shledána žádná neshoda, jsou vzorky přijaty ke zpracování. Následuje transport vzorku do laboratoře, kde se zpracovávají moče na kultivační vyšetření. Pokud odběr probíhá mimo pracovní dobu laboratoře, je nutné použít odběrovou soupravu Urikult, který se po odběru ihned odnese na příjem CLA a umístí se do termostatu kde je 37 C. Laborantka přijme vzorek do NIS, na zkumavku a průvodní list napíše pořadové identifikační číslo a moč zpracuje podle standardního operačního postupu. [5] 10.4.2 Přístroje a pomůcky Termostat EB 280 PC s laboratorním programem MLAB Plastový stojánek Popisovač na plasty [6] 10.4.3 Spotřební materiál Sterilní jednorázové bakteriologické kličky o objemu 10µl Columbia agar připravená kultivační půda dodaná do laboratoře od firmy BIO-RAD - 34 -
Brilliance UTI Clarity agar - kultivační chromogenní půda připravovaná na varně mikrobiologické laboratoře od firmy OXOID Mikrobiologické kultivační půdy jsou skladovány při teplotě 6 8 C v chladících skříních a jsou stabilní do data exspirace uvedeného na obalu. [6] Základ pro Columbia agar: Složení : Speciální směs peptonů 23,0g na 1litr destilované vody Škrob 1,0g na 1litr destilované vody Chlorid sodný 5,0g na 1litr destilované vody Agar 10,0g na 1litr destilované vody Příprava: k sterilnímu agarovému základu se přidá 5 10 % beraní krve Konečné ph : 7,3 ± 0,2 Tato půda je do laboratoře dodávána hotová od firmy BIO-RAD Základ pro Brilliance UTI Clarity agar Složení : Pepton 9,0g na 1litr destilované vody Chromogenic mix 17,0g na 1litr destilované vody Tryptophan 1,0g na 1litr destilované vody Agar 10,0g na 1litr destilované vody Příprava : V 1000ml destilované vody suspendujeme 37,0g základu pro Brilliance UTI Clarity agar. Agar uvedeme do varu, aby se důkladně rozpustil. Sterilizujeme v autoklávu 15 minut při 121 C. Zchladíme ve vodní lázni na 50 C a rozléváme do Petriho misek ve výšce asi 3mm. Konečné ph : 7,0 ± 0,2 Tato půda se připravuje na Mikrobiologické laboratoři - 35 -
Obr.č.2 Jednorázové kličky o objemu 10µl Obr.č.3 Columbia agar a Brilliance UTI Clarity agar - 36 -
10.5 Pracovní postup při zpracování moči na kultivaci Pracovní postup : Po důkladném promíchání vzorku se kličkou o objemu 10 µl nabere moč a naočkuje se na povrch Columbia agaru v šířce cca 1cm. Přes takto naočkovaný materiál vedeme 3 4 čáry další sterilní kličkou v pravém úhlu. Toto opakujeme ještě dvakrát, až materiál postupně rozočkujeme po celé plotně Columbia agaru. Podobným způsobem naočkujeme moč na polovinu UTI Clarity agaru. Obě naočkované půdy se inkubují v termostatu 18 24 hodin při 37 C. [6] Hodnocení : Výsledky kultivace odečítá druhý den VŠ pracovník mikrobiolog. Výsledky se zapisují do PC s počítačovým programem MLAB. Negativní nález na kultivační půdě nebyl žádný nárůst a výsledek je vybaven jako negativní. Je k dispozici za 24 hodin po zpracování vzorku v laboratoři Kultivačně pozitivní nález signifikantní bakteriurie - počítají se vyrostlé kolonie a výsledek se vyjadřuje počtem tzv. CFU ( z angl. colony-forming unit, jednotka tvořící kolonii, což může být jednotlivý mikrob, krátký řetízek, dvojice, malý shluk) na 1ml. Počet kolonií x 100 odpovídá počtu mikrobů v 1ml původní moče: 100 kolonií 10 4 mikrobů/ml, 1000 kolonií 10 5 mikrobů/ml. Současně probíhá bližší dourčení mikroba pomocnými testy a kvantitativní stanovení citlivosti na antibiotika (antibiogram). Výsledek může být k dispozici nejdřív za 48 hodin od odběru. Směsný kultivační nález vzorky obsahující 3 a více mikrobů se dále nedourčují. Výsledek je vybaven jako" Směs mikroorganismů o dané kvantitě". Doporučí se opakovat odběr Validované výsledky z nemocnice odcházejí elektronickou poštou na příslušné oddělení. Výsledky z terénu se posílají v obálce poštou. [6] Kontrola kvality : Kvalitu hotových kultivačních půd dodávaných do laboratoře kontroluje výrobce. Půdy připravené v laboratoři jsou kontrolovány s každou novou šarží úsekovou laborantkou. Kvalitu antibiotických disků garantuje výrobce. Na laboratoři je interní kvalita disků prováděna v týdenních intervalech. [10] - 37 -
Obr. č.4 Způsob rozočkování moče na kultivační půdy - 38 -
Obr.č.5 Nárůst bakterie na Columbia agaru o kvantitě 10 4 Obr.č.6 Nárůst bakterie na Columbia agaru o kvantitě 10 5 Obr.č.7 Nárůst bakterie na Columbia agaru o kvantitě 10 6-39 -
Obr.č.8 Stanovení citlivosti na antibiotika Obr.č.9 Stanovení citlivosti na antibiotika - 40 -
Experimentální část 11 Sběr vzorků V rámci své bakalářské práce jsem v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč zpracovala 135 náhodně vybraných vzorků od obou pohlaví. Moče byly odebrané různými způsoby a pocházely z různých oddělení Nemocnice Třebíč. Vzorky jsem vyočkovala standartně na sadu kultivačních půd ( Columbia agar a UTI agar) ihned po přijetí na laboratoř do 2 hodin po odběru ( ověřeno hodinou odběru uvedené na průvodce), poté jsem je znovu vyočkovala na stejné kultivační půdy za 6 hodin a za 24 hodin. Vzorky moče byly uchovány při pokojové teplotě. Po stanovené inkubační době vysokoškolský pracovník mikrobiolog odečetl nález. Pro porovnání jsme ponechali plotny z předchozího dne. Ze 135 vzorků bylo vyhodnoceno 47 vzorků jako negativních, 47 vzorků bylo s pozitivním kultivačním nálezem (nález jednoho mikroba) a 41 vzorků bylo směs mikrobů ( nález dvou a více mikrobů ve vzorku). Porovnávala jsem, zda došlo ke změně kvantity nálezu ve sledovaných intervalech Nález Negativní Hodnocení nálezu moč zpracovaná do 2 hodin po odběru Změna nálezu - moč zpracovaná po 6 hodinách od odběru Změna nálezu - moč zpracovaná za 24 hodin od odběru 47 0 12 Pozitivní 47 9 17 Směs 41 3 22 mikroorganismů Tab. č. 4 Přehled nálezů a změn kvantity kultivačního vyšetření moče v závislosti na době, která uplynula od odběru biologického materiálu. - 41 -
12 Hodnocení vzorků NEGATIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku do 2 hod. po 6 hod. č. vzorku do 2 hod. po 6 hod. 1 M negativní negativní 71 Ž negativní negativní 3 M negativní negativní 72 Ž negativní negativní 7 Ž negativní negativní 73 M negativní negativní 10 Ž negativní negativní 75 M negativní negativní 11 Ž negativní negativní 76 Ž negativní negativní 13 Ž negativní negativní 80 Ž negativní negativní 20 Ž negativní negativní 81 M negativní negativní 22 Ž negativní negativní 86 M negativní negativní 24 M negativní negativní 88 Ž negativní negativní 26 M negativní negativní 91 M negativní negativní 29 M negativní negativní 92 M negativní negativní 31 M negativní negativní 94 M negativní negativní 34 Ž negativní negativní 95 M negativní negativní 35 M negativní negativní 101 Ž negativní negativní 37 M negativní negativní 109 M negativní negativní 40 M negativní negativní 110 M negativní negativní 41 M negativní negativní 113 M negativní negativní 43 Ž negativní negativní 118 M negativní negativní 54 Ž negativní negativní 125 M negativní negativní 56 M negativní negativní 126 M negativní negativní 59 M negativní negativní 132 M negativní negativní 60 M negativní negativní 133 M negativní negativní 62 M negativní negativní 134 M negativní negativní 68 M negativní negativní Tab.č.5 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 6 hodinách- jednotlivé vzorky Legenda : M muž, Ž žena - 42 -
Negativní vzorky Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 6 hod. ) ( po 6 hod. ) 47 47 0 Tab.č.6 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté po 6 hodinách od odběru - souhrn U negativních vzorků nedošlo po 6 hodinách k žádné změně. - 43 -
NEGATIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku do 2 hod. po 24 hod. č. vzorku do 2 hod. po 24 hod. 1 M negativní negativní 71 Ž negativní negativní 3 M negativní 10 5 Enterococcus 72 M negativní negativní 7 Ž negativní Negativní 73 M negativní negativní 10 Ž negativní 10 4 Enterococcus 75 M negativní negativní 11 Ž negativní negativní 76 Ž negativní negativní 13 Ž negativní negativní 80 Ž negativní negativní 20 Ž negativní negativní 81 M negativní negativní 22 Ž negativní 10 5 Enterococcus 86 M negativní negativní 24 M negativní negativní 88 Ž negativní negativní 26 M negativní negativní 91 M negativní 10 4 g-tyčka 29 M negativní negativní 92 M negativní 10 3 g-tyčka 31 M negativní negativní 94 M negativní 10 4 g-tyčka 34 Ž negativní negativní 95 M negativní negativní 35 M negativní negativní 101 Ž negativní negativní 37 M negativní 10 2 Enterococcus 109 M negativní negativní 40 M negativní negativní 110 M negativní negativní 41 M negativní 10 2 g-tyčka 113 M negativní negativní 43 Ž negativní negativní 118 M negativní negativní 54 Ž negativní negativní 125 M negativní negativní 56 M negativní 10 4 Enterococcus 126 M negativní negativní 59 M negativní negativní 132 M negativní 10 5 Enterococcus 60 M negativní 10 6 Enterococcus 133 M negativní negativní 62 M negativní 10 4 g-tyčka 134 M negativní negativní 68 M negativní negativní Tab.č.7 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru jednotlivé vzorky Legenda : M muž, Ž žena - 44 -
Negativní vzorky Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 24 hod.) ( po 24 hod.) 47 35 12 Tab.č.8 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 24 hodin od odběru- souhrn Ze 47 negativních vzorků nedošlo po 24 hodinách u 35 vzorků k žádné změně a u 12 vzorků došlo ke změně kvantity kultivačního nálezu. Z těchto 12 vzorků bylo 7 vzorků s nárůstem Enterococcus a 5 vzorků s nárůstem g tyček, které se dále nedourčovaly. - 45 -
POZITIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku do 2 hod. 2 Ž 10 5 Proteus mirabilis 4 Ž 10 5 Enterococcus 8 Ž 10 6 Candida albicans 14 Ž 10 5 Proteus mirabilis 15 Ž 10 6 Escherichia 21 M 10 6 Providencia stuartii 23 Ž 10 5 Escherichia 25 M 10 6 Streptococcus agalactiae 27 Ž 10 5 Escherichia 32 Ž 10 6 Escherichia 33 M 10 5 Escherichia 36 M 10 4 Enterococcus 39 M 10 5 Pseudomonas aeruginosa 42 Ž 10 3 Enterococcus 48 Ž 10 5 Escherichia 49 M 10 5 Escherichia 50 M 10 5 Escherichia 53 M 10 5 Escherichia 58 Ž 10 5 Escherichia 61 M 10 5 Aerococcus urinae 63 Ž 10 6 Escherichia 65 M 10 6 Escherichia po 6 hod. 10 6 Proteus mirabilis 10 6 Enterococcus 10 6 Candida albicans 10 4 Proteus mirabilis 10 6 Escherichia 10 6 Providencia stuartii 10 5 Escherichia 10 6 Streptococcus agalactiae 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 10 5 Escherichia 10 4 Enterococcus 10 5 Pseudomonas aeruginosa 10 4 Enterococcus 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 5 Aerococcus urinae 10 6 Escherichia 10 6 Escherichia - 46 - č. vzorku do 2 hod. 69 M 10 2 Pseudomonas aeruginosa 70 Ž 10 5 Escherichia 74 Ž 10 5 Escherichia 77 Ž 10 5 Escherichia 79 Ž 10 5 Escherichia 82 Ž 10 5 Escherichia 83 Ž 10 6 Escherichia 87 Ž 10 4 Streptococcus agalactiae 89 M 10 3 Enterococcus 90 M 10 5 Escherichia 93 M 10 5 Enterococcus 96 M 10 3 Enterococcus 97 Ž 10 5 Streptococcus agalactiae 103 Ž 10 5 Enterococcus faecium 104 Ž 10 5 Enterococcus faecium 105 Ž 10 6 Pseudomonas aeruginosa 108 Ž 10 5 Proteus mirabilis 117 Ž 10 5 Escherichia 119 Ž 10 5 Providencia retgerii 121 M 10 5 Proteus mirabilis 122 Ž 10 6 Enterococcus 124 Ž 10 5 Staphylococcus sp. koaguláza negativní po 6 hod. 10 4 Pseudomonas aeruginosa 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 10 4 Streptococcus agalactiae 10 4 Enterococcus 10 5 Escherichia 10 5 Enterococcus 10 4 Enterococcus 10 6 Streptococcus agalactiae 10 5 Enterococcus faecium 10 5 Enterococcus faecium 10 6 Pseudomonas aeruginosa 10 5 Proteus mirabilis 10 5 Escherichia 10 5 Providencia retgerii 10 5 Proteus mirabilis 10 6 Enterococcus 10 5 Staphylococcus sp. koaguláza negativní 66 M 10 5 Proteus 10 5 Proteus 129 Ž 10 5 Escherichia mirabilis mirabilis 67 M 10 6 Proteus 10 6 Proteus Legenda : M muž, Ž žena mirabilis mirabilis Tab.č.9 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu u pozitivních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru jednotlivé vzorky 10 5 Escherichia
Pozitivní vzorky Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 6 hod. ) ( po 6 hod. ) 47 38 9 Tab.č.10 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu u pozitivních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 6 hodin od odběru - souhrn Ze 47 kultivačně pozitivních nálezů nedošlo v případě 38 vzorků ke změně, pokud byla moč opakovaně vyočkována po 6 hodinách. U 8 vzorků došlo ke změně kvantity nálezu o jeden řád, u 1 vzorku (č. 69 M) došlo ke zvýšení kvantity o 2 řády. Ve všech případech kromě jednoho (č. 14 Ž) se jednalo o zvýšení kvantity. U vzorku (č. 14 Ž) došlo k poklesu kvantity zřejmě důsledkem toho, že moč byla odebraná v průběhu léčby antibiotikem (Unasyn), který byl uveden na průvodním listě. Z celkového počtu 9 vzorků s neshodným výsledkem se jednalo ve 4 případech o Enterococcus, ve 2 případech Proteus mirabilis, po 1 případu pak Escherichia, Pseudomonas aeruginosa (zvýšení kvantity o 2 řády) a Streptococcus agalactiae. - 47 -
POZITIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku do 2 hod. 2 Ž 10 5 Proteus mirabilis po 24 hod. 10 6 Proteus mirabilis č. vzorku do 2 hod. 69 M 10 2 Pseudomonas aeruginosa po 24 hod. 10 5 Pseudomonas aeruginosa 4 Ž 10 5 Enterococcus 10 6 Enterococcus 70 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 8 Ž 10 6 Candida 10 4 Candida 74 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia albicans albicans 14 Ž 10 5 Proteus 10 4 Proteus 77 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia mirabilis mirabilis 15 Ž 10 6 Escherichia 10 6 Escherichia 79 Ž 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 21 M 10 6 Providencia 10 6 Providencia 82 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia stuartii stuartii 23 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 83 Ž 10 6 Escherichia 10 6 Escherichia 25 M 10 6 Streptococcus 10 6 Streptococcus 87 Ž 10 4 Streptococcus 10 4 Streptococcus agalactiae agalactiae agalactiae agalactiae 27 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 89 M 10 3 Enterococcus 10 5 Enterococcus 32 Ž 10 6 Escherichia 10 6 Escherichia 90 M 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 33 M 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 93 M 10 5 Enterococcus 10 5 Enterococcus 36 M 10 4 Enterococcus 10 5 Enterococcus 96 M 10 3 Enterococcus 10 6 Enterococcus 10 6 Streptococcus 39 M 10 5 Pseudomonas 10 6 Pseudomonas 97 Ž 10 5 Streptococcus agalactiae aeruginosa aeruginosa agalactiae 10 6 Enterococcus 42 Ž 10 3 Enterococcus 10 5 Enterococcus 103 Ž 10 5 Enterococcus 10 5 Enterococcus faecium faecium 48 Ž 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 104 Ž 10 5 Enterococcus 10 5 Enterococcus faecium faecium 49 M 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 105 Ž 10 6 Pseudomonas 10 6 Pseudomonas aeruginosa aeruginosa 50 M 10 5 Escherichia 10 6 Escherichia 108 Ž 10 5 Proteus 10 5 Proteus mirabilis mirabilis 53 M 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 117 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 58 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia 119 Ž 10 5 Providencia 10 5 Providencia retgerii retgerii 61 M 10 5 Aerococcus 10 5 Aerococcus 121 M 10 5 Proteus 10 5 Proteus urinae urinae mirabilis mirabilis 63 Ž 10 6 Escherichia 10 6 Escherichia 122 Ž 10 6 10 6 Enterococcus Enterococcus +10 4 g- tyčka 65 M 10 6 Escherichia 10 6 10 5 Staphylococcus 10 Escherichia 4 Staphylococcus 124 Ž sp. koaguláza sp. koaguláza negativní negativní 66 M 10 5 Proteus 10 5 Proteus 129 Ž 10 5 Escherichia 10 5 Escherichia mirabilis mirabilis 67 M 10 6 Proteus 10 6 Proteus Tab.č.11 Porovnání změny kvantity mirabilis mirabilis kultivačního nálezu u poz. vzorků zpracovaných do 2 a po 24 hod. od odběru jednotlivé vz. - 48 -
Pozitivní vzorky Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 24 hod. ). ( po 24 hod. ) 47 30 17 Tab.č.12. Porovnání změny kvantity kultivačního nález u pozitivních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 24 hodin od odběru -souhrn Ze 47 kultivačně pozitivních nálezů nedošlo v případě 30 vzorků ke změně, pokud byla moč opakovaně vyočkována po 24 hodinách. U 17 vzorků došlo ke změně kvantity nálezu, zpravidla o 1 až 2 řády. V některých případech by to mohlo mít vliv na celkovou interpretaci výsledku. U vzorku č.8 Ž, č.14 Ž a 124 Ž došlo dokonce k poklesu kvantity zřejmě v důsledku již zahájené antibiotické léčby ( 8 Ž Unasyn, 14 Ž Ciprinol,124 Ž Kotrimoxazol ). - 49 -
SMĚS MIKROORGANISMŮ- celkem 41 vzorků č. vzorku do 2 hod. po 6 hod. č. vzorku do 2 hod. po 6 hod. 5 Ž 10 2 SM 10 6 SM 84 Ž 10 3 SM 10 3 SM 6 Ž 10 4 SM 10 4 SM 85 M 10 5 SM 10 5 SM 9 M 10 3 SM 10 3 SM 98 Ž 10 4 SM 10 5 SM 12 M 10 3 SM 10 3 SM 99 Ž 10 3 SM 10 3 SM 16 M 10 4 SM 10 4 SM 100 M 10 4 SM 10 4 SM 17 Ž 10 5 SM 10 5 SM 102 M 10 6 SM 10 6 SM 18 M 10 4 SM 10 4 SM 106 Ž 10 4 SM 10 4 SM 19 Ž 10 4 SM 10 4 SM 107 M 10 2 SM 10 2 SM 28 M 10 4 SM 10 4 SM 111 M 10 4 SM 10 4 SM 30 Ž 10 5 SM 10 5 SM 112 Ž 10 4 SM 10 4 SM 38 M 10 4 SM 10 4 SM 114 Ž 10 3 SM 10 3 SM 44 Ž 10 5 SM 10 5 SM 115 M 10 5 SM 10 5 SM 45 M 10 3 SM 10 3 SM 116 M 10 4 SM 10 4 SM 46 M 10 5 SM 10 6 SM 120 M 10 2 SM 10 2 SM 47 M 10 2 SM 10 2 SM 123 M 10 2 SM 10 2 SM 51 M 10 2 SM 10 2 SM 127 Ž 10 2 SM 10 2 SM 52 M 10 5 SM 10 5 SM 128 M 10 3 SM 10 3 SM 55 Ž 10 4 SM 10 4 SM 130 M 10 4 SM 10 4 SM 57 M 10 5 SM 10 5 SM 131 Ž 10 4 SM 10 4 SM 64 Ž 10 3 SM 10 3 SM 135 M 10 2 SM 10 2 SM 78 M 10 2 SM 10 2 SM Tab.č.13 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru jednotlivé vzorky Legenda : M muž, Ž žena SM Směs mikroorganismů - 50 -
SMĚSNÝ KULTIVAČNÍ NÁLEZ - celkem 41 vzorků č. vzorku do 2 hod. po 24 hod. č. vzorku do 2 hod. po 24 hod. 5 Ž 10 2 SM 10 6 SM 84 Ž 10 3 SM 10 4 SM 6 Ž 10 4 SM negativní 85 M 10 5 SM 10 6 SM 9 M 10 3 SM 10 3 SM 98 Ž 10 4 SM 10 5 SM 12 M 10 3 SM 10 4 SM 99 Ž 10 3 SM 10 3 SM 16 M 10 4 SM 10 5 SM 100 M 10 4 SM 10 5 SM 17 Ž 10 5 SM 10 5 SM 102 M 10 6 SM 10 6 SM 18 M 10 4 SM 10 4 SM 106 Ž 10 4 SM 10 5 SM 19 Ž 10 4 SM 10 5 SM 107 M 10 2 SM 10 2 SM 28 M 10 4 SM negativní 111 M 10 4 SM 10 5 SM 30 Ž 10 5 SM 10 5 SM 112 Ž 10 4 SM 10 4 SM 38 M 10 4 SM 10 4 SM 114 Ž 10 3 SM 10 5 SM 44 Ž 10 5 SM 10 6 SM 115 M 10 5 SM 10 5 SM 45 M 10 3 SM 10 3 SM 116 M 10 4 SM 10 5 SM 46 M 10 5 SM 10 6 SM 120 M 10 2 SM 10 2 SM 47 M 10 2 SM 10 2 SM 123 M 10 2 SM 10 3 SM 51 M 10 2 SM negativní 127 Ž 10 2 SM 10 5 SM 52 M 10 5 SM 10 5 SM 128 M 10 3 SM 10 3 SM 55 Ž 10 4 SM 10 5 SM 130 M 10 4 SM 10 4 SM 57 M 10 5 SM 10 5 SM 131 Ž 10 4 SM 10 4 SM 64 Ž 10 3 SM 10 5 SM 135 M 10 2 SM 10 2 SM 78 M 10 2 SM 10 6 SM Tab.č.14 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru jednotlivé vzorky Legenda : M muž, Ž žena SM Směs mikroorganismů - 51 -
Směs mikroorganismů Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 6 hod.) ( po 6 hod. ) 41 38 3 Tab.č.15 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru - souhrn Směs mikroorganismů Shodující se výsledky Neshodující se výsledky ( do 2 hod. ) ( po 24 hod.) ( po 24 hod. ) 41 19 22 Tab.č.16 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru - souhrn Pokud je výsledkem kultivačního vyšetření moče směs mikroorganismů (bez ohledu na kvantifikaci nálezu), vybaví se takový výsledek bez bližšího dourčení či antibiogramu a doporučí se opakovat odběr. Cílem opakované kultivace (po 6 a po 24 hodinách) bylo zjistit, zda nedochází ke kvalitativním změnám nálezu ve smyslu preference určitých druhů mikrobů, což se nepotvrdilo. - 52 -
13 Diskuse Nejprve bych chtěla zhodnotit výsledky předchozích tabulek a porovnat, jak se lišily nálezy u vzorků zpracovaných do 2 a po 6 hodinách od odběru. Moč byla uchována při laboratorní teplotě. Tabulka č.5 ukazuje, že vzorky, které byly zpracovány do 2 hodin po odběru s negativním výsledkem, zůstaly negativní i v případě zpracování 6 hodin po odběru. Interpretace výsledků tedy zůstaly stejné. Tabulka č.9 ukazuje, že u kultivačně pozitivních nálezů došlo v případě 9 vzorků z celkového počtu 47 (19%) ke změně kvantity. V 7 případech došlo ke změně o 1 řád ve smyslu zvýšení kvantity. V 1 případě (č.69 M) došlo ke zvýšení kvantity dokonce o 2 řády. Pseudomonas aeruginosa v tomto případě zaznamenala nárůst z 10 2 na 10 4 / ml. V 1 případě (č.14 Ž) došlo k poklesu kvantity o 1 řád zřejmě důsledkem toho, že moč byla odebraná v průběhu léčby. Na průvodním listě bylo uvedeno ATB Unasyn. Domnívám se, že změna kvantity nálezu u kultivačně pozitivních vzorků o 1 řád je přijatelná, uvážíme-li, že ošetřující lékař hodnotí výsledek mikrobiologického vyšetření v korelaci s výsledkem biochemického vyšetření moče a klinickým stavem pacienta. Změna o 2 řády mění interpretaci významně. Tabulka č.13 ukazuje, že v případě kultivačního nálezu směsi mikroorganismů došlo ke změně kvantity u 3 vzorků ze 41 což je (7%), v případě směsných vzorků je však doporučeno opakovat odběr. Z našich výsledků vyplývá, že s určitou opatrností je možno provést kvantitativní kultivační vyšetření moče i v případě, že vzorky jsou do laboratoře dodány v intervalu, který přesahuje 2 hodiny od odběru, podle našeho pozorování do šesti hodin od odběru. Ze všech 135 zpracovaných vzorků byla pouze v jednom případě významnějším způsobem ovlivněna kvantita výsledku včetně případné interpretace (č.69 M), v ostatních případech nedošlo buď k žádné změně, nebo malé změně. To je důležité z praktického důvodu. Ne vždy se totiž podaří dopravit do laboratoře moč tak, aby byla zpracována nejpozději do 2 hodin po odběru. Nejčastějším důvodem je nedostatek nižšího zdravotnického personálu a spoléhat se na to, že moč byla alespoň uložena při chladničkové teplotě, vždy nemůžeme. Zabývala jsem se otázkou, zda je lepší takový vzorek zpracovat i v případě, že není splněna ona podmínka do 2 hodin po odběru nebo je lepší vzorek odmítnout a vyžádat si nový odběr. Významná je ovšem skutečnost, že v mnoha případech nelze získat kvalitativně stejný vzorek vzhledem - 53 -