Infekce močových cest (IMC)

Transkript

1 Infekce močových cest (IMC) Kurs Modulu IIC Horečnaté stavy Infekce močových cest Vznikajíz: Přítomnosti infekčních agens v Pomnožování infekčních agens v jednom či více orgánech močového traktu Jsou spojeny s rizikem: Pronikání do tkání Pronikání do krve 1 2 Jan Smíšek ÚLM 3. LF UK 2008 Bakteriologické vyšetření Nezbytným předpokladem kvantitativního vyšetření je správný odběr Pacienta nutno poučit o technice odběru 3 Zásady odběru vzorků Odběr vzorku Před zahájením léčby antimikrobními preparáty Ráno Nejméně dvakrát po 24 hodinách (k vyloučení či potvrzení asymptomatické bakteriurie) Způsoby odběru neinvazivní Ze středního proudu spontánně vymočené Získané sběrem do adhezívních sáčků u dětí Souprava k odběru Návod k odběru Nádobka pro odběr musí být sterilní a se širokým hrdlem Pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem Pacient si dezinfikuje ústí močové trubice tampónem Odebraná moč se sterilně přelije do sterilní zkumavky Způsoby odběru miniinvazivní Získané katetrizací močového měchýře jednorázově (tzv. in and out katetrizace) Získané z uzavřeného systému permanentního katétru Katetrizace 7 8 9

2 Katetrizace Různé druhy katétrů Infekce katétrů!!! Způsoby odběru invazivní Získané suprapubickou aspirací z močového měchýře přes břišní stěnu Získané v souvislosti s chirurgickými výkony na močových cestách Suprapubická punkce Zásady odběru vzorků Zpracování nejpozději do dvou hodin po odběru Transport v uzavřené sterilní nádobce Nedodržení podmínek výrazně snižuje výtěžnost vyšetření Mikroskopie Mikroskopické Nativní preparát Obvykle močový sediment Mikroskopie inverzním mikroskopem Prohlížení v mikrotitračních destičkách Bakterie a epitelie Neutrofily a bakterie

3 Kvasinky Mikroskopie zánětlivý nález Posuzuje se nález Leukocytů Epitelií Bakterií V preparátu z necentrifugované 2 leukocyty / zorné pole V preparátu z centrifugované 10 leukocytů / zorné pole Kultivace Kultivace Nejčastěji semikvantitativní metody Víceúčelová močová destička Horní řada 3x McConkey (enetrobakterie) Dolní řada 2x krevní agar (vše) 1x žluč-eskulinová půda (enterokoky) Očkuje se kalibrovanými kličkami (1 a 10 µl) neředěná a 10x ředěná moč Močová destička Močová destička Močová destička Kalibrované kličky 10 µl 22 McConkey 10 µl neředěné 10 µl McConkey 10 µl McConkey Žluč/Eskulin neředěné 23 Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství Pole č. Půda Výsledné ředění 1 McConkey agar McConkey agar McConkey agar Žluč-eskulinový agar 10-3 Výpočet se provádí vynásobením počtu vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže jamce 24 Kultivace chromogenní půda Močová destička s CHP Močová destička s CHP Močová destička s chromogenní půdou Hornířada 3x chromogenní půda Dolní řada 3x krevní agar Očkuje se pouze do dvou polí (jedna destička stačí na 3 stanovení) Novější metoda vytlačuje původní víceúčelovou destičku Chromogenní půda Chromogenní půda Chromogenní půda Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství

4 Močová destička s CHP Kultivace Vyšetření citlivosti k ATB Pole č. Půda Výsledné ředění Chromogenní půda Chromogenní půda Chromogenní půda 10-4 Výpočet se provádí vynásobením počtu vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže jamce 28 V případě potřeby doplňující kultivace na specifických půdách Löwenstein Jensen Holmova půda TBC Sabouraudův agar mykotické organismy 29 V závažnějších případech nebo u hospitalizovaných pacientů Vyšetření citlivosti k ATB 30 Moderní metodiky průkazu Screeningové testy bakteriurie Interpretace kvant. vyšetření Sérologický Imunologický Genetický průkaz Se využívají zřídka zejména z ekonomických důvodů kvůli dostupnosti stejně výtěžných klasických metod 31 Screening růstu v mikrotitrační destičce měření optické denzity 420 nm Detektor t - měření OD Měření bioluminiscence Měření elektrické impedance Kolorimetrické měření 420 nm Detektor / ml pravděpodobná kontaminace, klinicky nevýznamná do 10 4 / ml Nevýznamná kontaminace Opatrnost u pyelonefritid a glomerulonefritid, dětí, abscesů ledvin / ml opakovaný nález téhož mikroba u chronických infekcí 33 Interpretace kvant. vyšetření Interpretace kvant. vyšetření Bakteriurie může být výrazem 10 5 hraniční hodnota pro signifikantní bakteriurii zárodků na 1 ml Udává se jako 10 5 cfu (cfb) / 1 ml 10 8 cfu (cfb) / 1 l / ml většinou výraz infekce 10 7 / ml a více druhů často u Starších pacientů Dlouhodobě hospitalizovaných S permanentním katétrem Diabetiků Kontaminace Kolonizace Infekce

5 Normální flóra Infekci brání Infekci brání Ústí močové trubice: Koaguláza negativní stafylokoky Laktobacily E.coli eventuelně další enterobakterie Močový trakt zdravého jedince je kromě distální části uretry STERILNÍ! Vyšší osmolalita NízképH Vyšší koncentrace urey Mechanická funkce uretry a vesicoureterálních chlopní Fyziologická kolonizace distálního úseku uretry a vagíny komensální mikroflórou Fyziologický režim močení zajišťující včasný úklid bakterií po vniknutí do močových cest Infekci brání Predispoziční faktory pro IMC Faktory virulence Vyměšování prostatického sekretu Účinná hladina THP (Tamm Horsfallův mukoprotein) SIgA(sekreční IgA) suspendovaných do Antiadherenční schopnost Glykosaminoglykanový povlak epitelu Inhibitor adherence bakterií Včasná exfoliace epiteliálních buněk atakovaných bakteriemi s ingescí polymorfonukleáry 40 Vlastnosti infekčních agens Faktory virulence Další vlastnosti bakterií Vlastnosti hostitele 41 Adheze bakterií k uroteliím Adheziny Hemaglutininy Lektiny Fimbrie Manosa sensitivní (inhibice hemaglutinace D manosou) Manosa rezistentní (hemaglutinace v přítomnosti D manosy) P fimbrie významné!!! 42 P fimbrie Další vlastnosti bakterií Vlastnosti hostitele společné 43 Produkce ureázy Kolonizace introitu Alfa hemolyziny Cytotoxicita Pouzderné K antigeny (únik před fagocytózou) 44 Porušení plynulého odtoku Nefrolithiáza Nádory Cystolithiáza Reflux Anatomické anomálie Poruchy sfinkterů Neurogenní měchýř Reziduální zbytky Instrumentace Metabolické poruchy 45

6 Vlastnosti hostitele specifické Hypertrofie prostaty Krátká ženská urethra Změny ph (hormonální vliv) Močová infekce Příznaky objektivní Nález leukocytů v močovém sedimentu, především polymorfonukleárů Významná bakteriurie Makroskopický vzhled Zákal Přítomnost bakterií či mykotických organismů Přítomnost zánětlivého infiltrátu Zápach Močová infekce Příznaky subjektivní Časté nucení na močení Pocit pálení v uretře Pocit rezidua po vymočení Bolest v podbřišku (v bedrech) Vyvolavatelé IMC Nejčastější E.coli v 80% Další enterobakterie Proteus (mirabilis i vulgaris) Pseudomonas, Acinetobacter Enterococcus Staphylococcus saprophyticus Vyvolavatelé IMC Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Adenoviry Herpes simplex virus Candida sp. Gardnerella vaginalis Schistostoma hematobium Pozor! V sedimentu močovém leukocyty nebo erytrocyty, běžná kultivace negativní vyšetřit moč na Mycobacterium tuberculosis!!! Močová infekce vzniká Nejčastěji ascendentní cestou Zdroj infekce vlastní střevní flóra Instrumentací (močový katétr) Hematogenně (méně obvyklé) Per continuitatem (vzácné) Lymfaticky (velmi vzácné) Mechanizmus vzniku IMC Ascendentní bakterie fekálního původu z kolonizace vaginálního a periuretrální oblasti obvykle bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru eventuelně u chlapců kolonizované perineum a prepucium Mechanizmus vzniku IMC Ascendentní typ šíření z iatrogenních příčin Souvisí s invazivními technikami v močových cestách (včetně katetrizace)

7 Mechanizmus vzniku IMC Hematogenní (vzácně u dospělých, častější u kojenců) Mikroorganismy v důsledku bakteriémie jsou zavlečeny do močového systému ze vzdáleného endogenního zdroje při systémové infekci (např. endokarditis, flebitis, infekce centrálních žilních katetrů nebo při bakteriemii, kandidemii, u generalizované infekce) Mechanizmus vzniku IMC Lymfatická Podíl tohoto způsobu šíření infekce není v patogenezi IMC zcela objasněn Per continuitatem (vzácný typ) Ze zánětlivých afekcí v oblasti malé pánve a perinea Často smíšená bakteriální flóra Typické nálezy bakteriurie Cystitida (opakovaná) u žen fertilního věku Infekce u dětí s vývojovými vadami, porušení urodynamiky Chronická pyelonefritida dětí a mládeže Bakteriurie paraplegiků Typické nálezy bakteriurie Asymptomatická bakteriurie Akutní uretrální syndrom Asymptomatická bakteriurie v těhotenství (zvýšený tlak v malé pánvi, změna ph) Starší pacienti, diabetici Porucha odtoku moče Urolitiáza Permanentní katétr 58 Opakovaná signifikantní bakteriurie bez významného klinického projevu Terapie: Pouze u rizikových skupin gravidních žen, dle kultivace a citlivosti 59 Etiologie: Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Diagnóza: Bakteriologické vyšetření Výtěr z uretry, MOP Moč biochemicky+ sediment Klinické příznaky Terapie: doxycyklin, makrolidy 60 Akutní uretrální syndrom Cystitis Cystitis Etiologie: E.coli Ostatní Enterobacteriacae Enterococcus faecalis Koaguláza negativní stafylokoky Diagnóza: Bakteriologické vyšetření Moč biochemicky+ sediment Klinické příznaky Terapie: Močová chemoterapeutika Aminopeniciliny/potencované p.o.cefalosporiny

8 Akutní pyelonefritis Akutní pyelonefritis Akutní pyelonefritis Bez celkové alterace Etiologie: E.coli Ostatní Enterobacteriacae Enterococcus faecalis 64 Bez celkové alterace Diagnóza: Bakteriologické vyšetření Moč biochemicky+ sediment Hemokultivace Klinické příznaky Terapie: Aminopeniciliny/potencované Cefalosporiny II.gen, flouorochinolony 65 S celkovou alterací Etiologie: Stafylokoky, pseudomonády a mnoho dalších Diagnóza: Bakteriologické vyšetření Moč biochemicky + sediment Hemokultivace Funkční vyšetření ledvin 66 Akutní pyelonefritis Akutní pyelonefritis S celkovou alterací Terapie: Aminopeniciliny/potencované Cefalosporiny II.+III generace, flouorochinolony Aminoglykosidy 67 68