Lékaská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Otorinolaryngologická klinika Gastroezofageální reflux v etiopatogenezi onemocnní ORL orgán MUDr. Karol Zeleník Disertaní práce OLOMOUC 2011
Disertaní práce byla vypracována na Otorinolaryngologické klinice Fakultní nemocnice v Ostrav pednosta Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA v rámci kombinovaného postgraduálního studia na Otorinolaryngologické klinice Lékaské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci pednosta Prof. MUDr. Ivo Stárek, CSc. Studium extraezofageálního refluxu a ORL nemoci s ním spojených, které probíhá na Otorinolaryngologické klinice Fakultní nemocnice v Ostrav, je podpoeno výzkumným zámrem IGA MZR 10612-3. Uchaze: MUDr. Karol Zeleník Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava Školitel: Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava 2
Prohlášení Prohlašuji, že pedložená práce je pvodním autorským dílem, které jsem vypracoval samostatn. Veškerou literaturu a další zdroje, ze kterých jsem erpal, v práci ádn cituji, a jsou uvedeny v seznamu literatury. Souhlasím s pjováním disertaní práce všem zájemcm o ešenou problematiku. V Ostrav 28. února 2011 MUDr. Karol Zeleník 3
OBSAH 1 ÚVOD 6 2 CÍLE PRÁCE 7 3 TEORETICKÁ ÁST 8 3.1 Základní pojmy 8 3.2 Historie a souasnost 9 3.3 Epidemiologie 10 3.4 Patofyziologie 10 3.4.1 Spolená patofyziologie RCHJ a nemocí souvisejících s EER 11 3.4.1.1 Luminální oista 11 3.4.1.2 Karbonanhydráza 12 3.4.1.3 Dolní jícnový svra 13 3.4.1.4 Složení refluxátu 14 3.4.1.5 Helicobacter pylori 15 3.4.1.6 Další faktory 15 3.4.2 Patofyziologická specifika vzniku a psobení EER 15 3.4.2.1 Zvýšená citlivost sliznic horních cest dýchacích 16 3.4.2.2 Charakter reflux 16 3.4.2.3 Pepsin 17 3.4.2.4 Aerosolový reflux 17 3.4.2.5 Porucha funkce horního jícnového svrae 18 3.4.2.5 Snížení prahu citlivosti chronicita obtíží 18 3.4.2.6 Snížení reflexu addukce hlasivek 18 3.5 Rozdíly mezi refluxní chorobou jícnu a patologickým EER 19 3.6 Klinické píznaky patologického EER 19 3.6.1 Nemoci hrtanu dávané do souvislosti s EER 21 3.6.2 Nemoci hypofaryngu dávané do souvislosti s EER 23 3.6.3 Nemoci ucha dávané do souvislosti s EER 24 3.6.4 Nemoci nosu a paranazálních dutin dávané do souvislosti s EER 25 3.6.5 Ostatní nemoci dávané do souvislosti s EER 25 3.7 Diagnostika extraezofageálního refluxu 26 3.7.1 Anamnéza 26 3.7.2 ORL vyšetení se zamením na vyšetení hrtanu 28 3.7.3 Diagnosticko terapeutický test 33 3.7.4 Ambulantní 24hodinová dvoukanálová ph-metrie 33 3.7.5 Další metody používané k vyšetení EER 38 3.8 Léba extraezofageálního refluxu 40 3.8.1 Režimová a dietní opatení 40 3.8.2 Medikamentózní léba 40 3.8.3 Chirurgická léba 41 3.8.4 Další léebné možnosti 42 3.8.5 Budoucnost léby EER - ovlivnní pepsinu 42 4
3.9 Kvalita života pacient s EER 43 4 PRAKTICKÁ ÁST 44 4.1 Materiál a metodika 44 4.2 Výsledky 46 5 DISKUSE 54 6 ZÁVRY 65 7 LITERATURA 68 8 PÍLOHY 80 9 SOUHRN 90 10 PODKOVÁNÍ 94 5
1 ÚVOD Gastroezofageální reflux byl jako možná píina ORL nemocí poprvé popsán ped více než 30 lety. Zejména v posledních 15 letech však vnovala této problematice pozornost ada pracoviš a byly popsány možné souvislosti mezi refluxem a nemocemi hrtanu, prdušnice, plic a hltanu, ale i nosu, paranazálních dutin a stedního ucha. Významným milníkem v objasování vztahu mezi refluxem a ORL nemocemi se stalo zavedení 24hodinové dvoukanálové ph-metrie do klinické praxe koncem 90. let minulého století. Bylo zjištno, že reflux nad úrove horního jícnového svrae tzv. extraezofageální reflux (EER) se v mnoha ohledech podstatn liší od gastroezofageálního refluxu, a zaalo být na nj nahlíženo jako na samostatnou nosologickou jednotku. Dalším významným zjištním bylo, že sliznice hypofaryngu, hrtanu a dalších ástí dýchacích cest je mnohem citlivjší na složky refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu, a do popedí se také dostává úloha pepsinu. I pes zmínný pokrok v objasování etiopatogenetických souvislostí vzniku EER a psobení refluxátu na sliznice hltanu, hrtanu a dalších ástí dýchacích cest zstává diagnostika a zejména urení podílu EER na obtížích pacienta asto nároným úkolem. Dvodem je, že EER vtšinou nepsobí samostatn, ale jako kofaktor dalších faktor vyvolávajících zántlivé slizniní zmny. Tématem EER jsem se zaal intenzivnji zabývat v roce 2006 v souvislosti se zaátkem mého postgraduálního studia. Mj pohled na tuto problematiku byl ze zaátku dosti skeptický. O tématu EER se v té dob na eských a slovenských kongresech vbec nemluvilo a publikace v eském a slovenském jazyce také zcela chybly. Ml jsem pocit, že vlastn není o em psát. O to vtší bylo moje pekvapení po shlédnutí zahraniních asopis. Zjistil jsem, že za posledních nkolik let bylo publikováno pes 200 odborných lánk na toto téma, a že v zahranií probíhá intenzivní výzkum EER. Postupn jsem se do tématu ponoil a objevoval, o jak širokou problematiku se jedná. Výsledkem je pedkládaná práce, které si dává za cíl shrnout souasné názory na etiopatogenezi, diagnostiku a lébu EER a prezentovat naše vlastní nkolikaleté zkušenosti z diagnostiky a léby nemocí s ním spojených. 6
2 CÍLE PRÁCE 1. Zjistit, u jakého potu pacient picházejících do ORL ambulancí s klinickými píznaky EER (pokašlávání, chrapot, zahlenní, globus a další) lze prokázat pomocí 24hodinové dvoukanálové ph-metrie patologický EER. 2. Stanovit u pacient s patologickým EER (prokázaným ph-metricky) Reflux symptom index a Reflux finding score a jejich 95% interval spolehlivosti a zjistit, zda jsou signifikantn vyšší v porovnání se skupinou, u které nebyl patologický EER ph-metricky prokázán. 3. Porovnat ti rzné zpsoby vyhodnocování ph-metrického záznamu (reflux area index 4, frakní as, poet epizod) a zjistit, jak se výsledky v závislosti na použitém zpsobu hodnocení liší. 4. Porovnat výsledky diagnosticko-terapeutického testu s výsledky 24hodinové dvoukanálové ph-metrie, Reflux symptom index a Reflux finding score 5. Navrhnout standard pro diagnostiku a lébu pacient se suspektním extraezofageálním refluxem. 7
3 TEORETICKÁ ÁST 3.1 Základní pojmy Gastroezofageální reflux (GER) oznauje návrat (duodeno)gastrického obsahu do jícnu. GER se vyskytuje i u zdravých lidí, a pokud nezpsobuje žádné píznaky ani histologické zmny sliznice jícnu, oznauje se jako fyziologický. Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je definována jako onemocnní, kdy reflux žaludeního obsahu psobí obtíže a/nebo komplikace. Pi nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice je nemoc klasifikována jako erozivní RCHJ. Pro stav s typickým refluxním syndromem bez makroskopicky prokazatelného slizniního poškození je užíván termín neerozivní RCHJ (Lukáš 2003). Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dojde k prniku refluxátu nad úrove horního jícnového (syn. Kiliánova) svrae - do oblasti dýchacích cest, hltanu a dutiny ústní. Pro EER je používána ada synonym - laryngofaryngeální reflux, faryngeální kyselý reflux, ORL reflux, atypický reflux, supraezofageální reflux (Koufman 2002). EER mže být fyziologickým djem a to tehdy, pokud nezpsobuje subjektivní problémy, nevyvolává slizniní zmny a ph-metrie neprokáže patologický EER. EER považujeme za patologický, pokud vyvolává subjektivní obtíže a/nebo slizniní zmny v hrtanu, hltanu, respiraním traktu a dutin ústní a/nebo phmetrie prokáže patologický EER. Pojem extraezofageální refluxní nemoc není obecn používán. Dvodem je, že patologický EER ve vtšin pípad nevyvolává žádnou zcela novou specifickou nemoc, ale pispívá ke vzniku, nebo zhoršuje konkrétní nemoci (laryngitidu, sinusitidu, astma bronchiale a jiné) Proto se stav, kdy pedpokládáme negativní psobení EER, oznauje (i když patrn ne terminologicky správn) patologický extraezofageální reflux, nebo nejastji jenom extraezofageální reflux. Nemoci související s EER pedstavují rznorodou skupinu nemocí, u kterých se pedpokládá, že patologický EER se podílí na jejich vzniku, udržování nebo zhoršování. Lze je rozdlit do nkolika skupin podle orgánu, na který refluxát psobí (tab. 3.1) (Koufman 2002, Jecker a spol. 2005). Míra dkaz o negativním psobení EER na danou nemoc se u jednotlivých nemocí liší. Zatímco úast EER 8
pi vzniku nkterých nemocí (nap. granulom hlasivky) je jasn prokázaná, u jiných nemocí se o vlivu EER na jejich vzniku jenom uvažuje. Tabulka 3.1 Nemoci a symptomy, v jejichž v patogenezi se pedpokládá podíl patologického extraezofageálního refluxu Lokalizace Nemoc/symptom Hrtan zadní (refluxní) laryngitida granulomy hlasivek laryngospasmus funkní dysfonie, chrapot subglotická stenóza pokašlávaní Prdušnice, trachea, plíce záchvatovitý kašel špatn kontrolované astma bronchiale Hltan globus faryngeus chronická faryngitida, zahlenní hyperplazie koene jazyka obstrukní sleep apnoe/hypopnoe Další zvažované lokalizace (dutina chronická rinosinusitida nosní, paranazální dutiny, stedouší) sekretorická otitida 3.2 Historie a souasnost Je pravdpodobné, že obtíže související s RCHJ znali lidé již v antice. Galén kolem roku 200 p. Kr. použil termín cardia pro oznaení gastroezofageálního spojení a to na základ podobnosti symptom vycházejících z této oblasti a ze srdce. Jasná souvislost mezi pálením žáhy, regurgitací a RCHJ však byla prokázána až ve 20. století (Koufman 2002). Peptická ezofagitida u dosplých byla poprvé popsána Winkelsteinem v roce 1935 v asopise JAMA (Wilkenstein 1935). První významnou souvislost mezi RCHJ (tehdy ješt termín EER nebyl obecn používán) a laryngeálním postižením zaznamenali Cherry a Margulies v roce 1968, když u tí pacient s kontaktními vedy hrtanu prokázali kontrastním vyšetením jícnu pomocí barya významný reflux (Cherry a Margulies 1968). V 70. a 80. letech se zmínky o EER objevovaly v odborné literatue jen ojedinle. 9
Významný prlom znamenala práce Wienera z roku 1987, ve které prokázal pomocí 24hodinové dvoukanálové ph-metrie u 78 % pacient s píznaky EER prnik refluxátu nad Kiliánovo ústí (Wiener a spol. 1987). Zavedení ph-metrie do bžné klinické praxe objasnilo, že EER se v mnoha ohledech podstatn liší od GER, a zaalo být na nj nahlíženo jako na samostatnou nosologickou jednotku (Koufman 2002). Dalším významným objevem posledních let je zjištní, že sliznice hypofaryngu, hrtanu a dalších ástí dýchacích cest je mnohem citlivjší na složky refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu, a pi jejím poškozování hraje dležitou roli zejména pepsin, který si zachovává svou stabilitu a aktivitu i v prbhu slab kyselých reflux (Johnston 2007). V souasnosti probíhající výzkumy si dávají za cíl lépe diagnostikovat EER (mení impedance jícnu, mení orofaryngeálního ph systémem Restech, diagnostika pepsinu pomocí Peptestu) a najít lék, který by snižoval negativní psobení pepsinu (hledání receptoru a antagonisty pepsinu) (Samuels a Johnston 2009). 3.3 Epidemiologie V USA trpí píznaky RCHJ asi 75 milion lidí, z nichž asi polovina udává také píznaky spojené s EER (Jecker a spol. 2005). Pesné urení prevalence EER není možné, protože se jedná o nehomogenní skupinu pacient, a závažnost jednotlivých píznak výrazn kolísá. Podle Sataloffa jsou v USA píznaky a klinické známky EER zaznamenány asi u 4%-10% pacient picházejících do ORL ambulancí (Sataloff a spol. 2006). Connor zaznamenal symptomy a klinické známky EER u 26% dosplé populace USA (Connor a spol. 2007). 3.4 Patofyziologie Onemocnní vzniká jako dsledek zptného toku (duodeno)gastrického obsahu do jícnu, hltanu, dutiny ústní a horních (event. i dolních) cest dýchacích. Samotný reflux (a už GER nebo EER) však ješt neznamená nemoc a jeho obasná pítomnost je považovaná za jev fyziologický. Aby došlo k rozvoji píznak i nemocí, musí agresivní faktory pekonat obranné mechanizmy (obr. 3.1). U rzných pacient mže být píinou vzniku nemoci odlišná kombinace tchto faktor, avšak spoleným klíovým patogenetickým momentem jsou: délka (tj. doba psobení) refluxátu na tkán, agresivita refluxátu, 10
citlivost (nebo-li stupe odolnosti) sliznic (Lukáš a Mareek 2000, Lukáš 2003). Obrázek 3.1 Obranné a agresivní faktory ovlivující vznik RCHJ a nemocí souvisejících s EER Faktory podílející se na vzniku RCHJ a nemocí souvisejících s EER agresivní faktory obranné faktory kyselina solná, pepsin, žluové kyseliny, pankreatické enzymy reflux hiátová hernie, nedostatená pylorická kompetence, antrální hypomotilita antirefluxní bariéry dolní a horní jícnový svra, bránice, frenoezofageální ligamenta a další luminální oista gravitace, peristaltika, sekrece slin, sekrece jícnových slizniních a podslizniních žláz tkáová rezistence hlen, vodní vrstva, bikarbonát, bunné membrány, krevní zásobení 3.4.1 Spolená patofyziologie RCHJ a nemocí souvisejících s EER Spolené agresivní a obranné mechanizmy, jejichž vzájemným soupeením dochází ke vzniku RCHJ a nemocí souvisejících s EER, lze rozdlit do následujících skupin: luminální oista, karboanhydráza, dolní jícnový svra, složení refluxátu a další faktory. 3.4.1.1 Luminální oista Luminální oistou nazýváme soubor mechanizm, jejichž cílem je odstranit ze sliznice jícnu škodlivý refluxát. Její souástí jsou: 11
Gravitace - pispívá k oist jícnu ve vzpímené poloze. Peristaltika - odstrauje po refluxu hlavní ást (až 90%) bolusu jedním nebo dvma stahy vyvolanými polknutím. Redukce frekvence nebo síly peristaltických vln zpsobí opoždnou oistu jícnu. Sliny - obsahují bikarbonát, který neutralizuje zbytky kyseliny, a rstové faktory (nap. epidermální rstový faktor), které mají cytoprotektivní a hojivý úinek. Slizniní a podslizniní žlázky - alkalickou sekrecí pispívají k neutralizaci kyselého refluxátu. Tkáová rezistence dlíme ji na: preepiteliální (je tvoena povrchovým hlenem, vodní vrstvou a bikarbonáty ze submukózních žlázek, které udržují významný ph gradient mezi luminem jícnu a bunným povrchem), epiteliální (jícnová sliznice je tvoená tsným epitelem, odolným k pohybu iont na intercelulární a celulární úrovni, a velký význam mají také mezibunné lipidy, mucin, bunné membrány, epiteliální transport a bikarbonáty) a postepiteliální (pedstavuje ji mikrocirkulace - krevní prtok se zvyšuje v závislosti na luminální acidit, odvádí toxická agens CO 2, H +, bunné zbytky a pivádí ochranná agens kyslík a metabolické substráty sloužící k výživ bunk) (Lukáš 2003). Doba návratu ph na normální hodnotu po pedchozím refluxu se oznauje jako as kyselé expozice, neboli doba luminální oisty (angl. esophageal acid clearence time). Pedstavuje dležitý parametr k posouzení funkce jícnu. Prmrnou dobu luminální oisty lze urit analýzou 24hodinové ph-metrie, když vydlíme celkový as ph pod 4,0 potem epizod (Lukáš a Mareek 2000, Lukáš 2003). 3.4.1.2 Karbonanhydráza Karbonanhydráza (carbonic anhydrase CA) je jedním z ochranných faktor epitelových bunk jícnu a hrtanu. CA je enzym, který katalyzuje reverzibilní hydrataci CO 2. Pi tomto procesu vznikají bikarbonátové ionty, které jsou aktivním transportem pesouvány do extracelulárního prostoru, kde neutralizují kyselý refluxát. Nepímo tak snižují také aktivitu pepsinu (Lukáš 2003). Dosud bylo identifikováno 11 aktivních izoenzym CA. Jícnový epitel produkuje CA-I, CA-II, CA-III a CA-IV, ímž výrazn pispívá k neutralizaci kyselého obsahu. U pacient s RCHJ je v porovnání s kontrolní skupinou vyšší produkce CA-III a také u nich dochází k redistribuci CA-III z bazální oblasti do suprabazálního 12
kompartmentu. Tímto dochází ke zvýšení pufrovací kapacity a k lepší ochran epitelu jícnu ped kyselým refluxátem. Naproti tomu u pacient s EER nebyla v hrtanu prokázána zmna distribuce CA-III z bazální do suprabazální oblasti a u 64% pacient byla hladina CA-III snížená, nebo dokonce nebyla CA-III vbec pítomna (Johnston a spol. 2004, Gill a spol. 2005). Dležitý je také poznatek o lokalizaci CA-III v hrtanu, kdy bylo prokázáno signifikantn nižší zastoupení CA-III v oblasti hlasivek v porovnání se zadní komisurou. Tento fakt mže hrát roli v ochran zadní komisury a být jedním z dvod, pro je výskyt nádor v oblasti zadní komisury zídkavý (Johnston a spol. 2004). 3.4.1.3 Dolní jícnový svra Dolní jícnový svra nkteí autoi považují pouze za funkní jednotku, zatímco jiní mluví o silném prstenci cirkulární hladké svaloviny, která je charakterizována zónou vysokého tlaku v délce 2 4 cm a funkními a rentgenovými známkami svrae (Lukáš 2003). Tlak dolního jícnového svrae kolísá od minuty k minut s typickým vrcholem ped zaátkem žaludení kontrakce. Jsou popsány 3 nejdležitjší mechanizmy inkompetence v oblasti gastroezofageální junkce, které se mohou vzájemn kombinovat: Pechodné relaxace dolního jícnového svrae jsou pokládány za základní píinu vzniku RCHJ. Jde o reflex zprostedkovaný mozkovým kmenem, ke kterému dochází pi rozptí žaludku jídlem nebo plynem. Cílem tohoto reflexu je snížit rozptí žaludku. Za další možnou aferentní stimulaci se považuje faryngeální podráždní. Od pechodných relaxací je teba odlišovat tzv. spontánní relaxace, které jsou kratší, vyskytují se i u zdravých osob 20 30x za den, a mže nebo nemusí pi nich docházet k refluxu. Hypotenzní (trvale defektní) dolní jícnový svra je definován jako trvale snížený tonus v oblasti dolního jícnového svrae. Snížení tonu dolního jícnového svrae mže být zpsobeno rznými faktory (Lukáš 2003) (tab. 3.2). 13
Tabulka 3.2 Faktory, které zpsobují snížení tonu dolního jícnového svrae Léky - nesteroidní antirevmatika, anestetika, anticholinergika, beta - blokátory, benzodiazepiny, blokátory kalciového kanálu, dopamin, fentolamin, isoprenalin, meperidin, nitráty, opiáty, progesteron, prostaglandiny, teofylin Potraviny - cibule, esnek, erstvé peivo, okoláda, tuky, máta peprná Nápoje - alkohol, kola, džusy (zejména citrusové a rajatové), káva (i bez kofeinu) Kouení, které navíc prodlužuje oistu jícnu od kyseliny snížením salivace Horizontální poloha bez dostateného zvýšení hlavy Obezita Thotenství (hormonální a mechanické vlivy) Nasogastrická sonda Hiátová hernie redukuje funkci dolního jícnového svrae zmnou anatomických pomr. K udržování reflux dále pispívá zachytávání refluxátu ve vaku hernie. S poklesem tlaku v jícnu ped peristaltickou vlnou mže vyšší tlak ve vaku hernie vytlait její obsah zpt do jícnu. Jakmile dorazí peristaltická vlna, je obsah pesunut zpt do vaku hernie. Celý tento jev se nazývá re-reflux. Výsledkem je, že u pacient s hiátovou hernií dochází k neúplné neutralizaci jícnové kyseliny slinami, protože ped každým polknutím pichází do jícnu z vaku hernie nový refluxát (Lukáš a Mareek 2000, Shay 2003). Mezi další možné píiny inkompetence dolního jícnového svrae patí mechanický defekt dolního jícnového svrae, krátká intraabdominální ást jícnu, porucha fixace dolního jícnu a kardie s následnou nedomykavostí gastroezofageálního pechodu, porušená slizniní rozeta a otupený Hissv úhel (Lukáš 2003). 3.4.1.4 Složení refluxátu Zvýšená produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku je vzácná, stejn tak jako zvýšená produkce pepsinu i žluových kyselin. Všechny tyto složky refluxátu se tedy nejastji vyskytují v normálním množství a poškození sliznic je zpsobeno tím, že se dostávají do oblastí, kde by být nemly (nebo se tam alespo vyskytují astji než by mly). V poslední dob se zdrazuje zejména negativní toxické psobení jejich kombinace (kyseliny solné, pepsinu a žluových kyselin) tzv. toxický synergizmus (Lukáš a Mareek 2000). Krom kyseliny chlorovodíkové a pepsinu (popsanému níže) jsou dalším faktorem, který pispívá k poškození sliznic, žluové 14
kyseliny. V bukách mohou soli žluových kyselin v nízkých koncentracích poškozovat mitochondriální funkci a ve vysokých koncentracích se stávají cytotoxickými a úinkují jako mutageny. Jejich vyšší koncentrace byla zaznamenána u pacient s erozivní ezofagitidou, strikturami a Barrettovým jícnem (Lukáš 2003). 3.4.1.5 Helicobacter pylori Helicobacter pylori je jako jeden z možných etiopatogenetických faktor RCHJ a zánt v hltanu a horních dýchacích cestách zkoumán zejména v posledních letech. Helicobacter pylori a RCHJ: Výsledky prací zabývajících se vztahem mezi Helicobacter pylori a RCHJ jsou kontroverzní a panuje spíše názor, že Helicobacter pylori nehraje roli v etiopatogenezi RCHJ. ást autor zastává názor, že i když je Helicobacter pylori píinou gastritidy, má pravdpodobn protektivní úinek proti výskytu tžké ezofagitidy, protože gastritida zpsobí snížení sekrece žaludení kyseliny. Druhá skupina autor zdrazuje negativní vliv toxin uvolovaných Helicobacter pylori a považuje jeho úlohu pi vzniku RCHJ za dležitou (Lukáš 2003). Helicobacter pylori v oblasti horních cest dýchacích a hltanu: Opakovan byla zjišována pítomnost Helicobactera pylori v adenotonzilární tkání, sliznici dutiny ústní i paranazálních dutinách. Výsledky studií se rzní, zatímco nkteí autoi prokázali pítomnost Helicobactera pylori až u 20-30% vzork (Morinaka a spol. 2003, Ozdek a spol. 2003, Kaptan a spol. 2009), další jeho pítomnost vbec nezjistili (Vilarinho a spol. 2010, Ozcan a spol. 2009, Jelavic a spol. 2007). Problém pedstavuje obtížná diagnostika Helicobactera pylori v oblasti horních cest dýchacích a hltanu. I když pítomnost Helicobacter pylori zjistíme, není zatím jasná jeho úloha v patogenezi zvažovaných nemocí (Lukeš 2008). 3.4.1.6 Další faktory Porucha evakuace žaludku, dysmotilita žaludku a funkní pylorická inkompetence jsou další faktory zhoršující RCHJ a EER (Lukáš 2003). 3.4.2 Patofyziologická specifika vzniku a psobení EER EER psobí na mimojícnové tkán dvma základními mechanizmy, které se mohou vzájemn kombinovat (Merati 2009). Pímé psobení refluxátu 15
Pímé psobení refluxátu na sliznice vyvolává chemický zánt, který mže být hlavním dvodem pacientových problém, asto však EER jenom snižuje lokální obranyschopnost a bývá tak kofaktorem a udržovatelem zántlivého procesu, který je multifaktoriáln podmínný (EER, infekní zánt, alergický zánt, vlivy prostedí, kouení, hlasové námaha). Akutní reflexní reakce Podráždní sliznice refluxátem vyvolává okamžitou výraznou reflexní reakci ve form záchvatovitého kašle nebo laryngospasmu, dsledkem je traumatizace sliznic a zhoršování zántlivých zmn. Krom EER mže podobným reflexním mechanizmem zpsobovat poškození hrtanu a trachey i GER bez epizod EER. Refluxát v distálním jícnu mže stimulovat vagové reflexy, které zpsobují konstrikci dýchacích cest s chronickým pokašláváním, a další traumatizaci sliznic. Patogeneze nemocí souvisejících s EER se od patogeneze RCHJ liší v mnoha ohledech, to nejdležitjší lze shrnout do nkolika oblastí. 3.4.2.1 Zvýšená citlivost sliznic horních cest dýchacích Sliznice horních cest dýchacích je mnohem náchylnjší (až 100x více) k poškození složkami refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu, který má pomrn sofistikované mechanizmy luminální oisty (Koufman 2002, Johnston a spol. 2007). Je to podmínno odlišným histologickým složením (dlaždicový epitel jícnu versus cylindrický asinkový epitel hrtanu), molekulárn - biologickými vlastnostmi bunk (menší obsah a odlišná distribuce karboanhydrázy) a absencí nkterých obranných mechanizm (slina, gravitace). Zatímco v distálním jícnu je až 50 refluxních epizod (ph nižší než 4,0) za 24 hodin považováno za fyziologický stav, v hrtanu mže i krátká doba expozice zpsobit jeho poškození (Johnston a spol. 2007). V praxi tento rozdíl ve zranitelnosti sliznice jícnu a hrtanu znamená, že kupíkladu pacienti s laryngeálními projevy EER (nap. zadní laryngitidou, i granulomy) nemusí mít žádné píznaky RCHJ, a mohou mít i zcela normální nález pi ezofagogastrofibroskopii (Koufman 2002, Sataloff a spol. 2007). 3.4.2.2 Charakter reflux Kyselé extraezofageální refluxní epizody nemusí hrát hlavní roli v patogenezi nemocí zpsobených EER. V prbhu prostupu kyselého refluxu proximáln jícnem 16
se jeho kyselost postupn snižuje, což je zpsobeno mechanizmy luminální oisty (hlen, bikarbonát, sliny). K EER epizodám tedy dochází, ale jen nkteré z nich mají ph nižší než 4. Znaná ást EER epizod je jen slab kyselá (ph 4,1-6,9), nebo i neutrální i dokonce zásaditá. Vhledem k výše zmiované citlivosti sliznic horních cest dýchacích mohou být i tyto epizody významn škodlivé (Johnston a spol. 2009). 3.4.2.3 Pepsin Pepsin je v souasnosti považován za velmi dležitý patogenetický faktor psobící poškození sliznic v prbhu EER epizod. Pepsin je hlavní proteolytický enzym gastrointestinálního traktu, je produkován v žaludeních mucinózních bukách v neaktivní form jako pepsinogen. K aktivaci pepsinu dochází v kyselém prostedí - maximální enzymatická aktivita pepsinu je pi ph 2,0 a inaktivován je pi ph 6,5. Stabilní však zstává až do ph 8,0 a v pípad poklesu ph pod 6,5 mže být opt reaktivován. Napíklad pi ph 7,0 a teplot 37 C zstává pepsin stabilní po dobu 24 hodin a po optovné acidifikaci na ph 3,0 získává 79% své pvodní aktivity (Johnston a spol. 2004, Johnston a spol. 2006). Z výše uvedeného jasn vyplývá, že pepsin si ponechává ást své aktivity i ve slab kyselém nebo dokonce i mírn zásaditém prostedí. Pepsin mže poškodit buky nkolika zpsoby: zvyšuje tkáovou permeabilitu, zpsobuje bunnou disrupci, snižuje hladinu karboanhydrázy III v bukách (ímž omezuje produkci bikarbonátu, který zvyšuje ph) a snižuje produkci protektivních stresových protein Sep70 a Sep53 (Johnston a spol. 2006). Krom toho, že pepsin zpsobuje poškození bunk svou proteolytickou aktivitou, bylo zjištno, že do bunk se dostává také receptory zprostedkovanou endocytózou. Z bunných struktur pepsin nejvíce poškozuje mitochondrie a Golgiho systém (Johnston a spol. 2009). Psobení pepsinu na hypofaryngeální buky vedlo i v neutrálním prostedí ke zvýšení exprese receptor a cytokin zántlivé reakce (CCL20, CCL26, IL8, IL1F10 a další) (Samuels a Johnston 2009). 3.4.2.4 Aerosolový reflux Pomocí nov vyvinutého vysoce citlivého zaízení Restech byly detekovány v oblasti hltanu i tzv. aerosolové refluxy (Weiner a spol. 2009, Ayazi a spol. 2009). Koncentrace škodlivin (zejména pepsinu) je v tchto aerosolových refluxech menší v porovnání s refluxem tekutého žaludeního obsahu, šíí se však snadnji, a to i do 17
mnohem vzdálenjších oblastí. Tímto konceptem aerosolových reflux lze vysvtlit pítomnost pepsinu a žluových kyselin ve stedouší, paranazálních dutinách i ve vzorcích získaných z bronchoalveolární laváže. Koncepce aerosolových reflux rovnž vysvtluje, pro bývá u pacient s EER poškozená napíklad pední komisura hlasivek a subglotická oblast, piemž hlasivky samotné známky zántu vykazovat nemusí (Weiner a spol. 2009, Ayazi a spol. 2009). 3.4.2.5 Porucha funkce horního jícnového svrae Pro vznik patologického EER je nutná porucha funkce horního jícnového svrae (je nutné, aby byl astji nebo nadmrn relaxován). Za jeden z možných mechanizm vzniku patologického EER je považována zvýšená náchylnost horního jícnového svrae k relaxaci po podráždní proximálního jícnu refluxátem. Scziesniak prokázal, že u pacient s refluxní laryngitidou došlo k signifikantn astjším relaxacím horního jícnového svrae po nadmrné dilataci jícnu insuflovaným vzduchem v porovnání s kontrolní skupinou (Scziesniak a spol. 2009). Za další možné mechanizmy, které zpsobují poruchu horního jícnového svrae jsou považovány: hypotonie horního jícnového svrae, spontánní relaxace, nadmrné relaxace vyvolané polykáním a stresové faktory (Cook 2006). Závažnost poruchy funkce horního jícnového svrae nebývá závislá na množství gastroezofageálních refluxních epizod v oblasti distálního jícnu (mže být fyziologické nebo patologické) (Koufman 2002, Sataloff a spol. 2006). 3.4.2.5 Snížení prahu citlivosti chronicita obtíží Poškození sliznice hypofaryngu a hrtanu vede ke snížení prahu citlivosti na škodlivé stimuly a trvá i nkolik týdn až msíc, než dojde k nastavení pvodního prahu citlivosti. V tomto období reaguje sliznice slabší obrannou reakcí. Tím lze vysvtlit, pro vymizení píznak u pacient s patologickým EER trvá i nkolik msíc (Bardhan 2010). 3.4.2.6 Snížení reflexu addukce hlasivek Následkem poškození sliznice hrtanu refluxátem dochází ke snížení reflexu addukce hlasivek. Reflex addukce hlasivek je mozkovým kmenem ízený obranný respiraní reflex a jeho úlohou je zpsobit addukci hlasivek po podráždní sliznice hypopharyngu a supraglotické oblasti a tím zabránit aspiracím. Pi snížení tohoto 18
reflexu dochází k aspiracím (i mikrosapiracím) a další traumatizaci sliznice hrtanu a trachey (Aviv a spol. 2000, Suskind a spol. 2006). 3.5 Rozdíly mezi refluxní chorobou jícnu a patologickým EER Z výše uvedených patofyziologických zjištní vyplývá, že RCHJ a patologický EER mohou vzniknout a psobit nezávisle na sob a liší se v mnoha smrech (typu refluxu, symptomech, klinickém obraze, výsledcích vyšetovacích metod a odpovdi na lébu) (tab. 3.3). Tím lze vysvtlit, pro typický píznak RCHJ, kterým je pálení žáhy, udává prmrn kolem 10-15% pacient s patologickým EER. V žádné studii neudávalo pálení žáhy víc než 50% pacient (Ossakow a spol. 1988, Koufman 1991, Toolhil a spol. 1997). 3.6 Klinické píznaky patologického EER Patologický EER mže vyvolat, udržovat nebo zhoršovat celu adu symptom a nemocí (tab. 3.1). Míra dkaz o podílu patologického EER na vzniku jednotlivých nemocí je rzná a asto se liší i závry prací zkoumajících podíl EER na etiopatogenezi u stejné nemoci. Je to zpsobeno tím, že píznaky EER jsou málo specifické, jejich intenzita kolísá, vyskytují se u rzných pacient v rzné míe a jednoduchý diagnostický test neexistuje. Z didaktického hlediska mžeme pacienty podle lokality kde patologické psobení EER pevažuje, rozdlit do 4 základních skupin podle toho, kde je maximum projev. Tyto se mohou vzájemn kombinovat: 1. Hypofarynx a hrtan Hypofarynx a hrtan pedstavují nejastjší místo projev EER. Postižení v této lokalit se projevuje pokašláváním, zahlenním, chrapotem nebo vypadáváním hlasu a pocity cizího tlesa v krku (globus faryngeus). Tyto problémy jsou vtšinou chronické, trvají nkolik msíc, a typický pacient byl již nkolikrát pro tyto problémy léen antibiotiky bez vtšího efektu. ást pacient také absolvovala alergologické vyšetení s negativním výsledkem. Nkdy bývá doporuována pro tyto problémy i tonzilektomie. Jen malá ást pacient udává pálení žáhy. Tito pacienti jsou vtšinou léeni v ORL ambulancích. 19
Tabulka 3.3 Rozdíly mezi refluxní chorobou jícnu (RCHJ) a patologickým extraezofageálním refluxem (EER) RCHJ EER Patofyziologie Význam kyselosti ++++ + Význam pepsinu + +++ Standardn výrazný poet reflux ++++ + Vtšinou malý poet reflux + +++ Symptomy Pálení žáhy ++++ + Chrapot, kašel, zahlenní, globus pharyngeus + ++++ Výsledky vyšetovacích metod Ezofagitida pi gastrofibroskopii ++ + Abnormální jícnová ph metrie ++++ + Abnormální faryngeální ph metrie + +++ Typ refluxu Reflux v poloze na zádech +++ + Reflux ve vzpímené poloze + +++ Odpov na lébu Úinek úpravy diety a životního stylu ++ + Inhibitory protonové pumpy 1x denn +++ + Inhibitory protonové pumpy 2x denn ++++ +++ 2. Hrtan, prdušnice, prdušky V tchto oblastech se projevuje EER astým záchvatovitým kašlem, opakujícími se laryngospasmy nebo špatn kontrolovatelným astma bronchiale. Tito pacienti jsou asto léeni v plicních ambulancích s diagnózami rzných forem astma bronchiale. 20
3. Hltan a dutina ústní EER se zde projevuje jako faryngitida, pálení jazyka, zápach z dutiny ústní, povleklý jazyk a kazivost zub. Tyto pacienty léí nejastji stomatolog nebo obvodní léka. 4. Nos, paranazální dutiny a stedouší EER se projevuje jako chronická nebo recidivující rinosinusitida, sekretorická otitida nebo recidivující akutní otitidy. Tito pacienti zpravidla nereagují dostaten na standardní symptomatickou, antibiotickou nebo chirurgickou lébu. Jsou to chronití pacienti ORL ambulancí. Jednotlivé klinické jednotky dávané do souvislosti s EER nyní probereme jednotliv podle orgán, na které EER psobí: 3.6.1 Nemoci hrtanu dávané do souvislosti s EER Velmi tsný vztah mezi jícnem a hrtanem je dvodem, pro je práv hrtan ve vztahu k EER nejdéle a nejvíce studovaným orgánem. EER je dáván do souvislosti s celou adou nemocí hrtanu (tab. 3.1). Podle Belafského patí k nejastjším píznakm patologického EER v hrtanu (v sestupném poadí): trvalý i pechodný chrapot, hlasová únava, vypadávání hlasu, chronické odkašlávání a výrazná tvorba hlen (Belafsky a spol. 2002). Hickson udává jako nejastjší symptom (u 88% pacient) asté odkašlávání (Hickson a spol. 2001), zatímco Koufman také chrapot (Koufman 2002). Nejastjší nemoci dávané do souvislosti s patologickým EER v oblasti hrtanu jsou: Zadní (syn. refluxní) laryngitida Nejznámjším a v literatue nejvíce popisovaným nálezem dávaným do souvislosti s EER je zadní laryngitida popsaná Delahuntym již v roce 1972 (Delahunty 1972). Zahrnuje nález cévní injekce, zarudnutí až otoku arytenoidních hrbol a zadní komisury (Dršata a spol. 2010). Podle Aviva je otok zadní komisury charakteristitjším znakem EER než její zarudnutí (Aviv 2000). Krom zmn v oblasti zadní komisury mívají pacienti s patologickým EER asto i další nálezy jako pseudosulcus, difúzní otok hrtanu, hustý hlen a jiné. S cílem tyto nálezy standardizovat bylo Belafským vytvoeno Reflux finding score (viz kapitola 3.7.2) 21
Hlasivkový ved a granulom Hlavní charakteristikou onemocnní je nález lokálního zántlivého ložiska v oblasti processus vocalis. Etiologie je rznorodá, EER je považován za jeden z významných faktor vzniku hlasivkového granulomu (Dršata 2010). Subglotická stenóza Souvislost mezi EER a vznikem subglotických stenóz je známa již od roku 1985, kdy Little demonstroval tento vztah na psím modelu (Little a spol. 2005). Walner zaznamenal pomocí ph-metrie vysokou incidenci RCHJ a EER u pacient se subglotickou stenózou (Walner a spol. 1998). Významný efekt agresivní antirefluxní léby na zlepšení pooperaních výsledk tracheoplastiky popsal Gray (Gray a spol. 1987). Úinkem antirefluxní léby na regresi subglotických stenóz a zlepšení pooperaních výsledk se zabývají i další práce. Napíklad Halstead uvádí, že po antirefluxní léb se obešlo bez chirurgické intervence 35% pacient se subglotickou stenózou a k selhání endoskopické léby došlo u výrazn menšího potu pacient (Halstead 1999). Na druhé stran ale existují i práce, které efekt antirefluxní léby na výsledky chirurgicky léených subglotických stenóz nezaznamenaly (Zalzal a spol. 1996). Laryngospasmus EER je astou píinou paroxysmálního laryngospasmu. Pozitivní úinek antirefluxní léby byl potvrzen mnoha autory (Poelmans a spol. 2004, Obholzer a spol. 2008, Maceri a Zim 2001). Karcinom hrtanu Je obecn známo, že RCHJ zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu a dlaždicobunného karcinomu jícnu. Obdobná souvislost se pedpokládá i mezi patologickým EER (chronický zánt je považovaný za mutagen) a karcinomem hrtanu. Koufman a Burke zjistili EER u 66% pacient s asným glotickým karcinomem (Koufman a Burke 1997). K podobným závrm dospl i Lewin a kol., který zjistil EER u 85% pacient s dysplazií a s asným glotickým karcinomem hrtanu (Lewin a spol. 2003). Tyto studie však nebraly v úvahu další rizikové faktory (kouení, alkohol a jiné), které mohou být pro pacienty s EER a karcinomem hrtanu spolené. Galli a kol. zjistili statisticky signifikantn astji laryngeální karcinom ve skupin pacient po gastrektomii (s významným duodenogastroezofageálním 22
refluxem) v porovnání se skupinou pacient s kardiologickým onemocnním s podobným zastoupením rizikových faktor (zejména kouení) (Galli a spol. 2006). 3.6.2 Nemoci hypofaryngu dávané do souvislosti s EER Globus pharyngeus Globus pharyngeus je definovaný jako pocit cizího tlesa ( knedlíku ) v krku bez dysfagie i odynofagie. Jeho incidence mezi pacienty, kteí navštíví ORL ambulanci je 0,7 4,1% (Koufman 1991). Mže být kolísající intenzity, pechodný nebo trvalý. U vtšiny pacient nedochází po polknutí slin k jeho vymizení, zatímco pi jídle nebo pití ano. Globus pharyngeus byl dlouho považován za psychogenní problém (globus hystericus), ale studie nepotvrdily rozdíly v duševním rozpoložení pacient s globus pharyngeus a kontrolní skupinou a stále víc prací potvrzuje jeho souvislost s EER. Smit pomocí dvoukanálové ph-metrie zaznamenal kyselý EER u 30 % pacient s globus pharyngeus a u 72% pacient, kteí udávali globus pharyngeus a chrapot souasn (Smit a spol. 2000). Jiní autoi udávají incidenci EER u pacient s globus pharyngeus v rozmezí 30-90% (Jecker a spol. 2005, Karkos a Wilson 2008). Píinou globus faryngeus mže být i slab kyselý reflux (Zeleník a spol. 2010). U pacient s petrvávajícími symptomy i pes vysokou dávku inhibitoru protonové pumpy byl prokázán dokonce u 64,7% (Anandasabapathy a Jaffin 2006). Dysfagie Dysfagie znamená obtížné polykání a subjektivn je pociována jako uváznutí sousta bhem jeho cesty z úst do žaludku. Mže být zpsobena celým spektrem nemocí, a její píinou mže být i RCHJ (udává ji asi 40% pacient) a/nebo EER (Tedla a spol. 2009). Zatímco RCHJ zpsobuje jícnovou (dolní) dysfagii, EER mže pispívat k orofaryngeální (horní) dysfagie. U pacient s RCHJ je píinou dysfagie ezofagitida se zúžením jícnového lumen. V asných stádiích je zúžení zpsobeno zántlivým edémem, pozdji dochází k fibróze a strikturám. U pacient s EER se na orofaryngeální dysfagii podílí chronické dráždní sliznice hypofaryngu refluxátem, porucha motility horního jícnového svrae a (mikro)aspirace zpsobené snížením citlivosti reflexu addukce hlasivek (Tedla a spol. 2009). 23
Obstrukní sleep apnoe/hypopnoue Nkolik studií potvrdilo, že RCHJ je pomrn astým nálezem u pacient s obstrukním sleep apnoe/hypopnoe (OSA) a podobný vztah se pedpokládá i mezi EER a OSA (Jecker a spol. 2005). Mamede pozoroval hypertrofii koene jazyka (pekryté glosoepiglotické valekuly) u pacient s laryngeálními píznaky EER i bez nich, piemž u prvn uvedených zaznamenal hypertrofii koene jazyka signifikantn astji (Mamede a spol. 2000). Payne zaznamenal u pacient s OSA signifikantn vyšší Reflux finding score a snížení reflexu addukce hlasivek (Payne a spol. 2006). Wise zjistil EER pomocí ph-metrie u 60,7% pacient s OSA (Wise a spol. 2006). 3.6.3 Nemoci ucha dávané do souvislosti s EER Recidivující akutní stedoušní zánty a chronická sekretorická otitida Tasker prokázala pepsin u 91% vzork stedoušní tekutiny odebrané dtem s chronickou sekretorickou otitidou, z toho ve 29% vzork byl pepsin aktivní (Tasker a spol. 2002). Zárove zjistila, že prmrná koncentrace pepsinu ve stedoušním výpotku je 1000x vyšší než sérové hladiny, ímž dokázala, že pepsin se do stedouší mže dostat jenom refluxem. Další studie prokázaly pepsin ve stedoušní tekutin u 56% (Crapko a spol. 2007), resp. 73% (Lieu a spol. 2005) vzork. Nejlépe designovanou studií je práce O Reillyho z roku 2008, kdy do studie zahrnuli 509 pacient podstupujících myringotomii pro recidivující OMA a OMS, kontrolní skupinu tvoilo 64 dtí, u kterých byla provádná kochleární implantace. Incidence pepsinu byla ve skupin s recidivujícími akutními stedoušními zánty a chronickou sekretorickou otitidou signifikantn vyšší (u 20% vzork) v porovnání s pacienty podstupujícími kochleární implantaci (u 1,5% vzork). Dále zjistili, že pepsin se ve stedouší vyskytuje astji u dtí mladších než 1 rok a u dtí s purulentním výtokem (O Reilly a spol. 2008). Krom pepsinu byla u 32% vzork pacient s chronickou sekretorickou otitidou ve stedouší potvrzena také pítomnost žluových kyselin, které jsou škodlivé i pi vyšším ph než pepsin (Klokkenburg a spol. 2009). Práce zabývající se prkazem refluxu u pacient s OMS pomocí 24hodinové ph-metrie prokázaly významnjší reflux v porovnání s kontrolní skupinou (Rozmanic a spol. 2002, Keles a spol. 2004, Velepic a spol. 2004). 24
3.6.4 Nemoci nosu a paranazálních dutin dávané do souvislosti s EER Chronická rinosinusitida O EER a RCHJ je uvažováno jako o jednom z faktor, který mže pispívat ke vzniku nebo zhoršovat chronickou rinosinusitidu. Je známo, že u ásti pacient s CHR dojde po endoskopické endonazální operaci k asné recidiv nemoci. DelGaudio zjistil pomocí 3kanálové ph-metrie, že dosplí pacienti s refrakterní i recidivující chronickou rinosinusitidou mají signifikantn více nazofaryngeálních reflux než ti, kteí jsou po chirurgické léb bez píznak a doporuuje jako souást léby u pacient s refrakterní chronickou rinosinusitidou antirefluxní terapii (DelGaudio a spol. 2005). Stejný názor zastává i Pincus, který ve své studii potvrdil dobrý efekt inhibitor protonové pumpy v léb tchto pacient (Pincus a spol. 2006). Jecker zjistil u pacient s chronickou rinosinusitidou signifikantn více gastroezofageálních refluxních epizod v porovnání s kontrolní skupinou, zatímco extraezofageální epizody se signifikantn nelišily. Za mechanizmus který mže zhoršovat nebo udržovat chronické zántlivé zmny v nose a paranazálních dutinách považuje vagem zprostedkovanou reflexní zántlivou reakci (Jecker a spol. 2006). Podle EPOSu (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) je vztah mezi EER a chronickou rinosinusitidou na úrovni dkazu III. stupn. EPOS také shrnuje, že pacienti s chronickou rinusinusitidou a zárove EER prokázaným ph-metrii mají po antirefluxní léb signifikantn astji zmírnní klinických obtíží (Fokkens a spol. 2007). 3.6.5 Ostatní nemoci dávané do souvislosti s EER Zvýšená kazivost zub, pálení jazyka, zápach z dutiny ústní Míra dkaz o úasti EER v patogenezi tchto nemoci se rzní (Poelmans a Tuck 2005, Schroeder a spol. 1995). Záchvatovitý kašel, špatn kontrolované astma bronchiale, plicní fibróza, bronchiektázie Tyto klinické jednotky uvádíme pro úplnost. V odebírání anamnézy je nutné na n myslet, pokud se u pacienta vyskytují, zvyšují pravdpodobnost patologického EER. Diagnostika a léba tchto nemocí probíhá na plicních oddleních. 25
3.7 Diagnostika extraezofageálního refluxu Diagnostika EER je obtížná, dvodem je komplikovaná patofyziologie a fakt, že píznaky EER jsou nespecifické, v ase kolísají a existuje rozdílná vnímavost pacient ke složkám refluxátu. Jednoduchý a vysoce senzitivní test k prkazu EER neexistuje. Základní diagnostika vychází z anamnézy a vyšetení hrtanu, ve kterém hledáme možné známky EER. Jako další v poadí je nejastji využíván diagnosticko-terapeutický test pomocí inhibitoru protonové pumpy. Zlatý standard v diagnostice EER pedstavuje 24hodinová dvoukanálová ph-metrie s umístním proximálního senzoru nad úrove horního jícnového svrae. Nové diagnostické metody (kombinace mení jícnové impedance a ph, mení orofaryngeálního ph systémem Restech, diagnostika pepsinu pomoci Peptestu) zatím nejsou rozšíené v bžné klinické praxi a jejich úloha a pínos jsou pedmtem ady výzkum. Je dležité pipomenout, že nálezy jakýchkoliv laboratorních vyšetení je nutné vždy interpretovat spolu s klinickými obtížemi pacienta. 3.7.1 Anamnéza Lze stanovit 3 základní typy pacient s patologickým EER picházejících na ORL vyšetení, kteí se v anamnestických údajích významn liší: a) Pacienti s komplexem symptom Jde o nejtypitjší pacienty, udávající mnoho problém, které vyplývají z psobení patologického EER, nejastji v oblasti hypofaryngu a hrtanu (chrapot, zahlenní, pokašlávání, nucení k odkašlávání, globus). Obtíže jsou zpravidla dlouhodobé (msíce až léta) a asto bývají nasazována antibiotika. Ve vtšin pípad pacienti neudávají pálení žáhy, pokud ano, tak zpravidla jenom velmi zídka (1-2x msín). Tito pacienti asto udávají, že již v minulosti absolvovali alergologické nebo plicní vyšetení s negativním nálezem. Souástí anamnézy je i životospráva pacienta. Cílenou anamnézou mžeme zjistit další symptomy vyplývající z postižení dalších orgán, jako záchvaty kašle, chrápání, zápach z dutiny ústní, otitidy a další (viz kapitola 3.6). S cílem vytvoit nástroj na vyhodnocování závažnosti anamnestických dat u pacient se suspektním patologickým EER byl vytvoen Belafským dotazník Reflux symptom index RSI (tab. 3.4). Podle autor je u pacient s RSI > 13 velká pravdpodobnost, že obtíže jsou zpsobeny EER. Dále udávají, že RSI 26
vykazuje vysokou míru opakovatelnosti, a doporuují jej k porovnání obtíží pacienta ped a po léb (Belafsky a spol. 2002). Nevýhodou dotazníku je, že vysoké skóre vykazují kuáci, pacienti po radioterapii a neurotití pacienti. U tchto skupin pacient jej proto nelze použít. Další nevýhodou je, že je zamen hlavn na problémy týkající se hrtanu, a nejsou v nm další píznaky a nemoci, které mže patologický EER zpsobovat, jako napíklad recidivující sinusitidy, otitidy, chrápání, zápach z dutiny ústní a další (viz kapitola 3.6). Tabulka 3.4 Dotazník pro pacienta ke zjištní Reflux symptom index (RSI). Pacient má za úlohu k jednotlivým problémm piradit íslo 0 5 podle toho, jak moc jej jednotlivé problémy obtžovaly v posledních msících. Pokud je RSI (t. j. souet bodového ohodnocení jednotlivých položek) vtší než 13, je velká pravdpodobnost, že obtíže jsou zpsobeny extraezofageálním refluxem (Belafsky a spol. 2002). Jak významn Vás obtžovaly následující problémy v posledních msících? 0 bez obtíží 5 závažné problémy Chrapot nebo jiný problém s hlasem 0 1 2 3 4 5 asté odkašlávání, nutnost odstranit hleny z krku 0 1 2 3 4 5 Nadmrná tvorba hlen v krku a nosohltanu 0 1 2 3 4 5 Ztížené polykání jídel, nápoj nebo tablet 0 1 2 3 4 5 Kašel po jídle nebo ulehnutí 0 1 2 3 4 5 Obtžující, tžko ovlivnitelný kašel 0 1 2 3 4 5 Pocit cizího tlesa (knedlíku) v krku 0 1 2 3 4 5 Pálení žáhy, bolesti na hrudi, pocit plnosti nebo návrat potravy do dutiny ústní 0 1 2 3 4 5 b) Pacienti s malým problémem Jedná se o pacienty, kteí mají obasné problémy vyplývající z postižení jedné i dvou oblastí. Nejastji se jedná o chrapot, zahlenní i globus. c) Pacienti bez subjektivních problém Pacienti mohou mít patologický EER a zárove nemusí mít žádné subjektivní problémy. Mže být pítomna hypertrofie zadní komisury (nejastji), otok 27
hlasivek i pseudosulcus vocalis (viz dále), nebo dokonce granulom zpsobený EER, ale nález nemusí zpsobovat chrapot nebo jiné subjektivní problémy, což lze ásten vysvtlit tím že pacient má nižší práh citlivosti. Tyto nálezy jsou nejastji náhodné a v jejich léb se ídíme individuáln (granulom napíklad léíme, zatímco mírnou hypertrofii zadní komisury v tomto pípad, když pacienti nemají žádné subjektivní problémy, obvykle neléíme). 3.7.2 ORL vyšetení se zamením na vyšetení hrtanu V prbhu ORL vyšetení se krom nález svdících pro chronickou rinosinusitidu i chronickou otitidu vnujeme zejména vyšetení hypofaryngu a hrtanu, které bývají patologickým EER nejastji postiženy (anatomicky jsou nejblíže). Nejastjším nálezem v hrtanu uvádným v souvislosti s EER je zadní (refluxní) laryngitida. Zahrnuje zhrubnutí, zarudnutí a otok zadní komisury a arytenoidních hrbol. Názory rzných autor na to, která z tchto tí zmn je nejvíce charakteristická pro EER, však nejsou jednotné. Zadní laryngitida však není specifická jenom pro EER a mže jí zpsobovat ada dalších píin od alergie až po nádorové onemocnní (Belafsky 2006). Zadní laryngitida zárove není jediná zmna, kterou EER na sliznici hrtanu zpsobuje. Nejednotnost v popisování nález v hrtanu a snaha slizniní zmny standardizovat vedla Belafského k vytvoení Reflux finding score - RFS (tab. 3.5) (Belafsky a spol. 2001). Jednotlivé položky RFS mají samy o sob jen malou prediktivní hodnotu a jednotlivé nálezy jsou asto pítomny i u asymptomatických pacient (jejich prmrné RFS je 5,2). Hodnocení se neprovádí u pacient v akutním respiraním infektu, kdy mžeme v hrtanu sledovat hned nkolik položek z RFS (otok, erytém a další). V následující ásti popisujeme jednotlivé položky RFS (Belafsky a spol. 2001, Belafsky a spol. 2002). Pseudosulcus vocalis (obr. 3.2) vzniká podráždním subglotické sliznice refluxátem. Obraz záezu tsn pod hlasivkou vzniká proto, že v této oblasti je jenom nepatrná vrstva submukózního prostoru, což zde limituje rozsah zántlivých zmn. Distálnji se množství submukózy zvyšuje a otok je proto výraznjší. Pseudosulcus vocalis se rozprostírá od pední komisury až k zadní stn hrtanu. Tím se liší od pravého sulcus vocalis, který vzniká pijizvením epitelu hlasivky k hlasivkovému vazu a je proto lokalizován jen v délce hlasivky (1, 2, 3). 28
Tabulka 3.5 Reflux finding score (RFS). Jednotlivé nálezy se hodnotí pi videolaryngoskopickém vyšetení. Pokud je celkové RFS vtší než 7, mžeme si být podle Belafského na 95% jisti, že nález v hrtanu je zpsoben EER (Belafsky a spol. 2001). Hodnocený nález Bodové ohodnocení Subglotický otok (pseudosulcus) 0 nepítomen, 2 pítomen Obliterace ventrikulu Morgani 0 není, 2 ástená, 4 - úplná Erytém/hyperémie 0 není, 2 pouze arytenoidní hrboly, 4 difúzní Otok hlasivek 0 není, 1 mírný, 2 stední, 3 tžký, 4 polypoidní Difúzní otok hrtanu 0 není, 1 mírný, 2 stední, 3 tžký, 4 obstruující Hypertrofie zadní komisury 0 není, 1 mírná, 2 stední, 3 tžká, 4 - obstruující Granulom/granulace hrtanu 0 nepítomny, 2 pítomny Hustý hlen v hrtanu 0 nepítomen, 2 pítomen Obrázek 3.2 Pseudosulcus vocalis Obliterace Morganského ventrikulu vzniká následkem otoku hlasivek a ventrikulárních as. Mže být ástená, nebo úplná (obr. 3.3). 29
Obrázek 3.3 Úplná obliterace Morganského ventriklu Erytém/hyperémie je možné pozorovat u mén než poloviny pacient s EER. Hodnocení zarudnutí mže být ovlivnno typem endoskopu, svtlem, typem kamery a nastavením monitoru. Proto není v RFS hodnocen stupe zarudnutí, ale je hodnoceno, zda je erytém lokalizován jen na arytenoidních hrbolech, nebo difúzn postihuje celý hrtan (obr. 3.4). Obrázek 3.4 Difúzní erytém hrtanu Otok hlasivek je podle závažnosti ohodnocen 1-4 body. Škála zmn se rozprostírá od stupn 1, který je charakterizován lehkým otokem hlasivek, až po stupe 4, který odpovídá polypoidním formacím nebo Reinkeho edému (obr. 3.5). 30
Obrázek 3.5 Tžký otok hlasivek Difúzní otok hrtanu hodnotíme na základ pomru volných dýchacích cest ke skeletu hrtanu. U 1. stupn sledujeme jakýkoliv viditelný difúzní otok hrtanu, u 2. stupn (obr. 3.6) je lumen dechové štrbiny sníženo následkem hypertrofie zadní komisury. U 3. stupn je následkem tžkého otoku snížený pomr volných dýchacích cest ke koste hrtanu na mén než polovinu a u 4. stupn se otok hrtanu klinicky manifestuje jako dyspnoe. Obrázek 3.6 Difúzní otok hrtanu 2. stupn Hypertrofie zadní komisury je oznaovaná jako mírná, pokud má jenom lehce zbytnlý nerovný vzhled. Jako stedn závažnou ji oznaujeme, pokud svým otokem vytváí rovnou áru v zadní ásti hlasivek (obr. 3.7), jako tžkou pokud se vyklenuje smrem do dýchacích cest a jako obstruující, pokud signifikantn zmenšuje lumen glotis. 31
Obrázek 3.7 Hypertrofie zadní komisury stedního stupn Granulom/granulace (obr. 3.8), stejn tak jako hustý hlen v hrtanu (obr. 3.9) je ohodnocen 2 body. Obrázek 3.8 Granulom pravé hlasivky Obrázek 3.9 Hustý hlen na pravé hlasivce 32