Klinická a pístrojová diagnostika v rehabilitaci

Klinická a pístrojová diagnostika v rehabilitaci (zpracovala: Mgr. Marcela Míková, Ph.D.) 1 Klinická diagnostika Rehabilitaní vyšetení zahrnuje vyšetení nemocného pohledem, pohmatem, auskultací, dále mení lidského tla nebo jeho ástí, testování specifických pohyb. V klinické praxi mají význam také škály (nap. sobstanosti) i dotazníky. Nejastjší metodologická chyba uvedených vyšetení je zatížení bias, chybou testujícího, jeho subjektivitou i profesními schopnostmi a dovednostmi. 1.1 Anamnéza Anamnéza v rehabilitaci je klasického obsahu, cílené dotazy jsou na okolnosti vzniku bolesti, její intenzitu, provokaci, souvislost s uritým pohybem i na dosud absolvovanou rehabilitaci. Dležitá je sociální a pracovní anamnéza. U dtí jsou nezbytné informace o psychomotorickém vývoji. 1.2 Aspekce Dovednost aspekce je spolu s palpací jednou z nejdležitjších prostedk a pedpoklad dobré kineziologické diagnostiky. Kineziologická aspekce zaíná píchodem pacienta do ordinace a jeho odchodem koní. Aspekce spontánní motoriky pi bžných denních innostech (zouvání, svlékání atd.) asto odhalí pozitivní pohybový potenciál pacient, kteí mají tendenci pi dalším cíleném vyšetování svj pohybový projev korigovat. Aspekce vertikální postury zahrnuje aspekci celého tla z dorzální, ventrální strany a z boku. Sledují se odchylky postury od fyziologie, asymetrie. 1.3 Aktivní hybnost Aktivní hybnost se vyšetuje bu jako komplexní pohybový projev nebo dále analyticky. K vyšetení komplexní aktivní hybnosti lze zaadit vyšetení funkních test pohyblivosti pátee (ve stoje), Trendelenburg-Duchennovu zkoušku postavení na jednu dolní konetinu, testy nákroku, testy pohybových stereotyp. Zvláštní jednotkou je vyšetení automatických pohybových projev posturální stability a chze. Aktivní pohyb lze hodnotit aspektem rozsahu, aspektem síly, aspektem výkonu, aspektem koordinace. 1.3.1 Rozsah hybnosti Cílen lze vyšetit urené aktivní pohyby v jednotlivých kloubech, bu v anatomických rovinách nebo také jako testy funkního rozsahu hybnosti (nap. testování zevní rotace v rameni kvantifikováním k nosu, elu, temenu, týlu, C/Th pechodu; testování vnitní rotace ke lopat kyelní (crista iliaca), k L pátei, k Th/L pechodu). 1.3.1.1 Goniometrie Goniometrie je vyšetení aktivní i pasivní hybnosti v kloubu pomocí goniometru. Goniometr je složen ze dvou ramen, spojených kloubem, který je pikládán vždy na sted vyšetovaného kloubu. Jedno rameno je pak fixní u nepohyblivého segmentu, druhé rameno je pohyblivé spolu s druhým segmentem. Zápis rozsahu hybnosti se zpravidla dje podle metody

SFTR (S - sagitální rovina, F - frontální, T- transversální, R - rotace) a zápis rozsahu je ve stupních. Je pedepsán postup zápisu. První údaj je o pohybu od tla druhý údaj je výchozí poloha (vtšinou nula) tetí údaj je o pohybu k tlu. Zápis o rozsahu hybnosti v ramenním kloubu do 150 aktivní flexe a 20 aktivní extenze mže vypadat následovn: aktivns: 20-0-150. 1.3.2 Svalová síla Vyšetení aktivních pohyb poskytuje informaci o stavu kontraktilních i nekontraktilních struktur uritého kloubu. Hodnotí se nejen kvantita pohybu (rozsah), ale také kvalita (plynulost, rychlost, koordinace). 1.3.2.1 Svalový test Svalový test analyticky vyšetuje aktivní svalovou hybnost v anatomických rovinách jednotlivých kloub. Kvantifikace úrovn svalové síly je do šesti tíd 0-5. Stupe 3 taková síla svalových skupin, kdy je proveden plný rozsah pohybu proti gravitaci bez odporu. Stupe 4 proti mírnému odporu terapeuta. Stupe 5 proti velkému odporu terapeuta. Stupe 2 naopak oznauje takovou sílu, kdy je pohyb proveden v plném rozsahu, ale s vylouením gravitace (znamená to nap. po podložce nebo v odlehení). Stupe 1 znamená svalový záškub ve svalech, zodpovdných za daný pohyb. Stupe 0 pak absenci jakékoli aktivity. Svalový test je velmi zatížen chybou subjektivního hodnocení, pedevším ve vyšších stupních, ale pokud je testování provádno za standardních podmínek stejným terapeutem, lze svalový test považovat za spolehlivou metodu. Použití svalového testu je v klinické praxi velmi rozšíené. Jeho použití je vhodné pedevším pro kvantifikaci periferních paréz nebo svalové oslabení z inaktivity, po imobilizaci. Pro nezohlednní koordinaní poruchy není použití svalového testu u centrálních poruch motoriky adekvátní. 1.4 Vyšetení pasivní hybnosti Vyšetení pasivní pohyblivosti informuje pedevším o stavu nekontraktilních struktur pohybového aparátu, vliv mají i komponenty svalového naptí (nap. pi vyšetování spasticity). Pi provádní pasivních pohyb vyšetující vnímá pedasné ukonení pohybu jako pohybovou bariéru a musí ohodnotit kvalitu odporu kladeného limitujícími tkánmi. Pocit bariéry mže být tvrdý, jedná se pak o kostnou bariéru, náhlý a pevný vazivová bariéra, mkký pi kontaktu mkkých tkání nebo elastický bariéra šlach. Omezení pohyb mže být zpsobeno bolestí, pohyb pak není omezen tkání, ale aktivním odporem pacienta. Bariérovým konceptem lze vyšetovat všechny tkán: kži, podkoží, fascie, svaly, vazy, kloubní pouzdro. 1.4.1 Vyšetení pídatných pasivních pohyb a joint play Pídatné pohyby jsou kombinace klouzání, otáení, valivého pohybu kloubních ploch bhem aktivního nebo pasivního pohybu. Joint play kloubní hra, kloubní vle ukazuje na stupe elasticity kloubního pouzdra a jeho vaz. Tyto pohyby nejsou pod volní kontrolou pacienta a pro dožení plného fyziologického rozsahu pohybu musí být zásadn pítomné. Vyšetení kloubní vle se provádí na všech kloubech vetn pátee, všemi smry, po pedcházející distrakci kloubních ploch. Je vysoce citlivé na poruchu kloubních struktur, omezení joint play se projeví ješt ped omezením pasivní a aktivní hybnosti. 1.5 Antropometrie Mení délky a obvod zpravidla konetin krejovským metrem (nejastji). Význam tohoto mení je nap. u nestejné délky dolních konetin po traumatu i kongenitáln,

u skolióz. Mení obvod konetin lze využít pro kvantifikaci lymfedém nebo stupn atrofie, nap. po imobilizaci. Mezi antropometrické metody lze zaadit i vyšetení konstituce a stavu výživy (typ normostenik, hyperstenik; hmotnost, výška, BMI). 1.6 Další klinická vyšetení Do rehabilitaního vyšetení patí i základní neurologické vyšetení vdomí, orientovanosti, kognitivní poruchy, poruchy ei, šlachookosticových reflex, exterocepce, propriocepce (kinestezie, statestezie, vibraního ití). Ke standardu patí mení krevního tlaku a tepové frekvence. 1.7 Vyšetení psychomotorického vývoje Postnatální vývoj charakterizuje stav lability centrální nervové soustavy, mozek se rodí nezralý a jeho stav vývoje se vyjaduje prostednictvím motoriky. Postnatální diagnostika se skládá jednak ze sledování spontánní hybnosti dítte a jednak (dle prof. Václava Vojty) ze 7 základních polohových test (Vojtovo boní sklopení, trakní zkouška, Landauova zkouška, Peiper-Isbert, axilární závs, Collisové horizontála, Collisové vertikála), kdy se sleduje reakce dítte (jeho hlavy, trupu, horních a dolních konetin) na zmnu polohy. Podle reakce lze kvantifikovat stupe vývoje a ohrožení dítte poruchou vývoje, tzv. centrální koordinaní porucha. 1.8 Škály, dotazníky V rehabilitaci existuje velké množství hodnotících škál, používají se škály bolesti (vizuální analogová škála), škály posturální stability (škála Tinnetiové a Bergové), Kurtzkeho škála u nemocných s roztroušenou mozkomíšní sklerózou, škála Heohna a Yahra pro parkinsoniky atd. Dležité jsou škály pro zhodnocení sobstanosti pacienta, jeho funkního potenciálu, škály, hodnotící pacienta z komplexního pohledu na poruchu. Škála IDH - impairment znamená poruchu na úrovni orgánu (anatomickou, fyziologickou), disabilita je porucha funkce (chze, elevace horní konetiny, komunikace, osobní pée), handicap je poškození na úrovni spolenosti, v hodnot individua, v zamstnání. 0 9bodová škála IDH hodnotí nezávislost, mobilitu, zamstnávatelnost, sociální integraci, ekonomickou nezávislost a prognózu pacienta. V klinické praxi je také asto používána škála FIM (Functional Independence Measure) a škála Dorothy Barthelové. Tzv. Barthelové index hodnotí mimo jiné nezávislost v najedení se, v samostatnosti koupání, toalety, v oblékání, v mobilit v prostedí bytu i po schodech. Plná nezávislost je ohodnocena zpravidla 10 body, ástená 5 body a plná závislost 0 body. Hodnoty Barthelové indexu i FIM jsou validní a reliabilní, poskytují relevantní informace o klinickém stavu sobstanosti pacienta. V souhrnném pojetí klinická rehabilitaní diagnostika hodnotí poruchu funkce a následn struktury, které se na dané poruše podílejí. V kineziologickém pojetí motoriky není asto jednoduché odhalit pravou píinu pohybové poruchy, pedevším, jedná-li se o poruchu tzv. funkní, bez morfologické korelace. Pouze kineziologická diagnostika, zamená na vztahy komponent posturální i vlastní pohybové motoriky, mezi svalovými skupinami a klouby, vede k cílené efektivní terapii.

2 Pístrojová diagnostika V posledních 15 letech je v eské republice v souvislosti s potebami diplomových prací magistr fyzioterapie velký nátlak na objektivní využívání pístrojových metod. Pístrojové metody mohou pomoci v diagnostice pohybových poruch, mohou napomoci zhodnotit úinek fyzioterapie, úinek rzných fyzioterapeutických metodik i podílet se na terapii samotné. Z výzkumných poteb se pístrojové metody používají k zodpovzení kineziologických problém. V neposlední ad tkví pínos techniky i v objektivnjší dokumentaci pacient. Metody kineziologického výzkumu mžeme rozdlit podle typu sledovaných fyzikálních veliin na kinematické a dynamické, mnoho metod pro jiný princip mení nelze do tohoto dlení zaadit. 2.1 Kinematické metody Výsledným parametrem metod je kinematická veliina nap. dráha, rychlost, zrychlení, úhel, as. Patí sem pedevším videografická vyšetovací metoda (obecn nazývaná kinematická analýza), ale také goniometrie (pístrojové mení úhlových rozsah pohybu), akcelerometrie (zrychlení), mení asu, mení pozice tzv. polohovým snímaem atd. V eské republice se kinematická analýza pohybu provádí na FTVS UK a FTK UP. Principem videografické vyšetovací metody je videozáznam sledované innosti, zpravidla pro prostorové zpracování nkolika kamerami. Na sledovaném objektu jsou vyznaeny projekce anatomických struktur, které chceme sledovat (nap. akromiony pro sledování osy ramen, nkolik spinózních výbžk obratl pro sledování pohybu pátee atd.). Každý bod musí být bhem záznamu vždy zaznamenán minimáln dvma kamerami, aby mohla být urena jeho poloha v prostoru vzhledem k použitému mítku. Pro rovinnou 2D analýzu postauje záznam pouze jedné kamery. Získaný záznam se pevede do poítae, kde se procesem, který se nazývá digitalizace, oznaí všechny body ze všech kamer v synchronizovaném ase a softwarovým vybavaním se pepoítají, transformují, polohy všech bod do prostoru. Výsledné spojnice jednotlivých bod, vybraných segment tla, se nazývají kinogramy. Prostednictvím kinogram lze pohybový projev popisovat a sledovat ve všech anatomických rovinách (v 3D) a v ase. Ve svt je kinematická analýza provádna s jiným technickým vybavením, které umožuje instantní získání informací o pohybu znaky na anatomických projekcích vydávají elektromagnetický nebo infraervený signál, který je pijímaem okamžit zpracován v poítai a pipraven k interpretaci. Tato metoda je pedevším používána pro analýzu chze, sportovních aktivit apod. Kinematickou analýzu lze provádt i pomocí nukleární magnetické rezonance. Pi výborném kognici personálu a vybavení pístroje, který umožuje provést snímky s adekvátní rychlostí, lze získat nap. kinematické veliiny o pohybu bránice, o pohybu hlavice humeru pi rotacích, o pohybu lemuru po tibii pi flexi kolene apod. 2.2 Dynamické metody Mený parametr dynamických metod je síla. Jedná se jednak o sílu výkonnostní, k jejímuž mení slouží dynamometry (nap. mechanický dynamometr na sílu úchopu, tensometrický dynamometr na mení izolovaného konkrétního pohybu nap. extenze kolene). Zaazujeme sem i pedobarografii, jedná se o plošinu, mící na tensometrickém principu tlakové rozložení styných ploch a toto kvantifikuje a rozloží do spekter. Lze tak sledovat

prbh zatížení na plant bhem krokového cyklu, a to i pi použití rzných druh obuvi, i ortotických pomcek v obuvi a jejich efektivitu. Novinkou jsou i snímae, umožující mit tlakové rozložení sil, vyvolávající pahýl amputované dolní konetiny na protézu atd. V centru zájmu dynamických metod pro klinické využití stojí posturografie (lze též mén pesné oznaení stabilometrie, stabilografie). Interpretací výsledk posturografie je efekt posturální kontroly. Efektem posturální kontroly je vertikální postura, posturální jistota v prostoru, lze použít termín posturální stabilita. Posturální kontrola zajišuje automatické udržování vzpímené polohy v prostoru v klidu i za pohybu (nap. pi chzi), dále schopnost automatických reakcí na vnjší podnt a podílí se i na volním ovlivování polohy i pohybu tla. Aby využití posturografie bylo plnohodnotné a informace o posturální chování validní, musí být mením zjištna kvalita všech rolí posturální kontroly. Posturální kontrolu zajišuje posturální systém. Posturální systém není anatomicky definovaný systém, ale funkní celek a funkní propojení všech systém tla, za úelem pohybu v gravitaním prostedí Zem. Toto funkní adaptabilní chování organismu v prostoru je založeno na integraci tech základních komponent: 1. aference z labyrint, proprioceptor, zraku (dále již ale mén významn z exteroceptor, interoceptor), 2. zpracování v CNS, kde nezastupitelnou roli hraje mozeek a jeho funkní okruhy, 3. efektorová ást vlastní pohybový systém svaly a klouby hlavy, trupu, konetin. Posturografie je metoda mení reakní síly podložky silovou plošinou. Silová plošina pracuje na principu piezoelektrickém nebo tensometrickém a mí psobišt reakní síly, parametr COP center of pressure. Tento parametr, po matematickém pepotu, koreluje s projekcí tžišt do oprné báze, COG center of gravity. COP se zaznamenává v ase, a podle testu, který se na plošinách realizuje, se s tímto parametrem dále pracuje. Pokud je testovanou situací stoj, dostane se množina bod, tvaru elipsy, jenž vypovídá o ploše, kde se COP pohybuje. Tento parametr se nazývá konfidenní elipsa, která je 95% (i 65%) výbrem všech zaznamenaných poloh COP. Další dležité parametry: smrodatné odchylky stedu konfidenní elipsy ve smru mediolaterálním a anteroposteriorním, jsou v literatue oznaovány jako SwayX a SwayY. Interpretace tchto parametr vychází z biomechanického pojetí udržování vzpímeného stoje, kdy je vzpímená poloha realizovaná pohybovými strategiemi, kdy pevládající pohyb tzv. pevráceného kyvadla je podle náronosti testu bu v kotnících nebo v kylích. Výsledkem jsou titubace a podle této teorie platí: ím více a vtších titubací, tím horší je posturální stabilita jedince. Tudíž ím vtší je plocha konfidenní elipsy a hodnota SwayX a SwayY, tím horší je posturální stabilita. Tento vztah byl ale potvrzen v klinické praxi pedevším u pacient s poruchami stability vestibulární etiologie. U tchto pacient mže posturografie, testováním stoje za specifických situací, pomoci v diferenciální diagnóze periferní i centrální vestibulární poruchy. Nejmodernjší posturografické moduly umožují tak testování stoje za podmínek nestabilní plošiny i nestabilní vizuální scény (pohyblivá plošina a kabina posturografu firmy NeuroCom ). Další oblastí testování v posturografie je vyšetení automatických balanních reakcí na vnjší podnty. Takovým podntem mže být nap. translaní nebo rotaní pohyb plošiny i simulace podntu nebo zmny vizuální scény pomocí virtuální reality. Hodnotí se latence posturálních reakcí a z prbhu nkteré ze složek reakní síly v ase velikost amplitudy a délka reakce. Další složkou vyšetení je volní kontrola projekce tžišt (COG) do oprné báze. Posturografické systémy nabízejí zptnou kontrolu pohybu COG a hodnotí jeho pesnost, rychlost reakce pohybu na podnt i rychlost pohybu. Této možnosti vizuospaciálního feedbacku se využívá v terapii poruch posturálního chování, nap. mimo jiné u pacient s centrální poruchou pohybu. Pacienti po amputacích i po traumatech dolní konetiny se uí pod kontrolou posturografu udržovat symetrickou posturu, plošina bhem terapie ukazuje procentuální zátž z celkové hmotnosti. Nabízí se i tak využití pro pacienty s omezenou zátží

(po frakturách dolních konetin) pro pesnou aplikaci vertikálního tlaku na kost s pedpokládaným osteoproduktivním efektem. Souástí posturografického vyšetení je vyšetení na silovém chodníku. Hodnotí se zpravidla pohyb COG pi rzných pohybových aktivitách, nap. chzi, modifikované chzi v tandemu, pechodu pes schod, výpadu dolní konetiny vped apod. Parametry pohybu pak jsou jednak charakteristiky impaktované síly, ale také kinematické veliiny délka kroku, šíka kroku, rychlost pohybu, délka výpadu apod. Vyšetení pohybu na silových plošinách, dynamograficky, je nezastupitelnou souástí kineziologické analýzy pohybu. Pi respektování metodologických požadavk se jedná o metodu, splující nároky na objektivitu a lze jej použít i v rámci EBM. 2.3 Ostatní metody Mezi ostatní pístrojové metody, používané pro kineziologickou diagnostiku, jsou azeny zobrazovací metody pohybového aparátu rtg, CT, NMR, Moire. Lze využít i informace získané z vyšetení variability srdení frekvence. V kineziologické analýze zcela výjimené postavení má elektromyografie. 2.3.1 Elektromyografie Elektromyografie (EMG) je metoda mící elektrickou aktivitu svalu. Rozlišuje se jehlová elektromyografie a povrchová elektromyografie (také polyelektromyografie). Jehlová EMG má pro diagnózu i prognózu pohybové poruchy znaný význam. Vyšetuje se rychlost vedení vzruchu nervem, diferencuje se postižení neurogenní, myogenní a nervosvalové ploténky. Pro kineziologickou diferenciální diagnostiku je pínos jehlové EMG pedevším práv v rozlišení etiologie inaktivity svalu. Povrchová EMG (PEMG) je v kineziologické analýze nezastupitelná. Umožuje sledovat aktivitu nkolika (až 16) sval souasn a hodnotit jejich synergistické i antagonistické vztahy v mené pohybové aktivit. Moderní software PEMG nabízí synchronní záznam svalové aktivity a videozáznamu. PEMG zaznamenává sumaní vzorec akních potenciál více motorických jednotek a jejich interferenci. Základními parametry signálu jsou amplituda a frekvence. Nutnými úpravami ped vyhodnocením jsou rektifikace, vyhlazení, pípadn filtrace surového signálu. Z PEMG signálu se nejastji interpretuje amplituda, a to tzv. normalizací. Normalizace znamená porovnání získané hodnoty amplitudy k pedem definované hodnot amplitudy, nap. k maximální volní kontrakci svalu (interpretace záznamu pak mže být, že uritý sval v realizované aktivit se úastní nap. na 30% z maximální volní kontrakce) nebo ke klidové amplitud (aktivaní hodnota amplitudy pro uritý sval je dvojnásobkem smrodatné odchylky klidové amplitudy svalu). Dvodem provádní PEMG mení je zjištní timigu, asového zapojení, jednotlivých sval v urité innosti. Z amplitudy získaného záznamu lze usuzovat na poet zapojených motorických jednotek, tudíž na velikost produkované síly. Frekvenní charakteristiky signálu lze užít jako index únavy. Nezastupitelný pínos PEMG tkví v získání informací o efektorové komponent posturální kontroly. Identifikuje motorické synergie, které jsou projevem toho, jak centrální nervový systém pohyb prostednictvím svalové aktivity ídí, provádí a kontroluje. Klinické využití spoívá ve vyšetování klinických test a zjištní efektivity provedení pohybu, vetn pípadných kompenzaních synergií u rzných pohybových poruch.