SEPTICKÝ ŠOK U UROINFEKCÍ

SEPTICKÝ ŠOK U UROINFEKCÍ P. Ševčík, A. Ševčíková SOUHRN Komplikované infekce močových cest, zejména pyelonefritidy, jsou u kriticky nemocných poměrně častou příčinou těžké sepse a septického šoku [1,2,3]. Na pracovištích intenzivní medicíny (PIM) jsou infekce močového traktu nejčastěji nozokomiálního původu. V často citované prevalenční studii EPIC provedené v roce 1992 na 1 417 pracovištích intenzivní medicíny v západní Evropě byly nozokomiální infekce konstatovány u 30,3 % pacientů, přičemž nozokomiální infekce močových cest se vyskytly u 17,6 % z nich - byly na 3. místě po nozokomiálních pneumoniích (46,9 %) a infekcích dolních dýchacích cest (17,8 %) [4]. Nozokomiální infekce močových cest souvisí nejčastěji s použitím pomůcek k drenáži moči, nejčastěji s katetrizací močového měchýře. Až 95 % případů nozokomiálních močových infekcí se vyskytuje u katetrizovaných pacientů. V intenzivní péči je, v závislosti na typu pracoviště a skladbě pacientů, katetrizováno 45 86 % pacientů [5]. Na našem pracovišti poskytujícím nejvyšší typ intenzivní péče (synonymem je resuscitační péče) má močový katétr zavedeno téměř 100 % nemocných. Incidence močových infekcí se u katetrizovaných pacientů pohybuje mezi 3,3 katetrizačních dnů na kardiochirurgických PIM a 10 katetrizačních dnů na popáleninových jednotkách [6]. Močové infekce jsou významným zdrojem bakteriemie a mohou přispívat ke zhoršení ledvinných funkcí. Prodlužují hospitalizaci v průměru o 1 4 dny a zvyšují náklady na léčbu [1,7]. SUMMARY SEPTIC SHOCK AT UROINFECTIONS Complicated infections of urinary tract, especially pyelonephritis, are relatively frequent cause of severe sepsis and septic shock in critical patients [1,2,3]. At Intensive care unite (ICU), the infections of urinary tract are most frequently of nosocomial origin. In often quoted prevalence study EPIC made in 1992, at 1417 Intensive care unite (ICU) in western Europe, the nosocomial infections were stated at 30,3 % of patients, while nosocomial infections of urinary tract occured at 17,6 % of them - they ranked third position after nosocomial pneumonias (46,9 %) and infections of lower respiratory tract (17,8 %) [4]. Nosocomial infections of urinary tract most frequently hang together with the use of urine drainage devices, most often with bladder catheterization. Up to 95 % of cases of nosocomial urinary infections occur in catheterized patients. In intensive care, depending on the type of department, there are 45-86 % of patients catheterized [5]. At our department, providing the highest type of intensive care, urinary catheter is inserted in almost 100% of patients. The incidence of urine infections in catheterized patients range between 3,3 of catheterization days at cardiosurgical IMW and 10 of catheterization days at burn wards [6]. Urine infections are significant source of bacteriemia and they may contribute to deterioration of renal functions. They prolong the hospitalization in average for 1-4 days and they increase treatment costs [1,7]. KLÍČOVÁ SLOVA sepse těžká sepse septický šok urosepse syndrom systémové zánětové reakce (SIRS) KEY WORDS sepsis severe sepsis septic shock urosepsis SIRS 66

TĚŽKÁ SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK Sepse je systémová zánětová odpověď na infekci. Je jednou z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných. Úmrtnost v souvislosti se sepsí je udávána mezi 20 30 %, u těžké sepse mezi 40 50 % a u septického šoku mezi 50 60 %. Incidence těžké sepse na PIM se pohybuje mezi 5 19 % a nadále jejích případů přibývá. Těžká sepse stojí na prvním místě mezi příčinami úmrtí na nekoronárních PIM, asociovaná úmrtnost se pohybuje mezi 20 65 %, přičemž pohlaví pacienta ani typ infekce nemá na prognózu významný vliv [8]. Dramatický vzestup incidence sepsí souvisí s progresivním vzestupem počtu náchylných pacientů. Příznaky sepse horečka nebo hypotermie třesavka pocení tachypnoe tachykardie hyperdynamický oběh (teplá a růžová periferie, rychlé kapilární plnění a pružný skákavý pulz) nauzea a zvracení leukocytóza, někdy až leukemoidní reakce, eozinopenie, méně často leukopenie hyperglykemie, v nejtěžších případech hypoglykemie. Těžká sepse Termín těžká sepse je vyhrazen pro stavy, kdy jsou známky sepse kombinovány s hypotenzí nebo příznaky hypoperfuze a orgánové dysfunkce - hypoxemie (oxygenační index pod 280), oligurie (pod 0,5 ml/kg/hod), laktátové acidózy (laktát v séru nad 2 mmol/l), alterace mentálního stavu. Mírná jaterní dysfunkce s ikterem a koagulopatie s trombocytopenií až diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) se často vyskytují u závažnějších případů sepse. DIC se projevuje krvácením z ran a kanylačních vstupů, někdy i kožními formami krvácení. Diagnóza sepse je často obtížná, přitom je na ni nutno myslet i v situacích, kdy její projevy nejsou typické. Zejména ve vysokém věku může být skryta za příznaky mírné zmatenosti, tachykardie, tachypnoe, glukózové intolerance a rostoucí hladiny Tab. 1. Definice systémové zánětové odpovědi, sepse, septického šoku [9]. SYNDROM SYSTÉMOVÉ ZÁNĚTOVÉ ODPOVĚDI (SIRS) SIRS vzniká jako odpověď organizmu na různé závažné podněty (sepse, pankreatitida, závažná popálenina, těžké trauma a další). Projevuje se dvěma nebo více následujícími příznaky: teplota > 38 o C nebo < 36 o C tachykardie > 90/min dechová frekvence > 20/min nebo P a CO 2 < 4,3 kpa leukocyty > 12 10 9 /l nebo < 4 10 9 /l nebo > 10 % nezralých forem leukocytů. SEPSE je SIRS vyvolaná infekcí. TĚŽžKÁ SEPSE je sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfuzí nebo hypotenzí. Hypoperfuze a perfuzní abnormality se mohou projevovat laktátovou acidózou, oligurií nebo akutní alterací mentálního stavu. SEPTICKÝ ŠOK je těžká sepse spojená s hypotenzí (systolický tlak je nižší než 90 torr nebo je přítomen pokles o více než 40 torr pod obvyklou úroveň) při nepřítomnosti jiných příčin vyvolávajících hypotenzi a při adekvátní resuscitaci tekutinami. Pacienti léčení inotropními léky nebo vazopresory nemusí mít hypotenzi, ale mají perfuzní abnormality. kreatininu, občas kombinované s nevysvětlenou hypotenzí a snížením trombocytů. Septický šok Septický šok je definován jako přetrvávající hypotenze komplikující těžkou sepsi navzdory současné adekvátní resuscitaci tekutinami. Nemocní v septickém šoku mívají obvykle hyperdynamickou cirkulaci ( teplý šok ), méně často je přítomna kožní vazokonstrikce s chladnými, bledými až cyanotickými končetinami. Obvykle se má za to, že tento studený šok je vyjádřením stavu s nízkým srdečním výdejem, hypovolemií a periferní vazokonstrikcí. Invazivní měření však mohou ukázat i v těchto případech nízkou systémovou cévní rezistenci a zvýšený srdeční výdej. Systémová zánětová odpověď Klinické známky sepse mohou, ale nemusí, být spojeny s bakteriemií. V některých případech způsobují infekce houby, viry, paraziti. Podobná až totožná patofyziologická odpověď může být spouštěna různými neinfekčními příčinami - pankreatitidou, těžkým traumatem, rozsáhlým poškozením tkáně, ischemií, hemoragickým šokem. Obecně hovoříme o systémové zánětové reakci (systemic inflammatory response syndrome - SIRS). Sepse je SIRS zapříčiněný infekcí. V současnosti se stále používá doporučená terminologie syndromu systémové zánětové odpovědi, sepse a přidružených pojmů (tab. 1) [9]. Orgánová dysfunkce Těžká sepse a septický šok jsou spojeny s orgánovou dysfunkcí. Pro hodnocení orgánového selhávání v sepsi byl vytvořen skórovací systém SOFA (tab. 2) [10]. Vzhledem ke zdravotnické, ekonomické i společenské závažnosti narůstající problematiky závažných sepsí vzniklo hnutí Surviving Sepsis Campaign, které ve své I. fázi vystoupilo v roce 2002 s tzv. Barcelonskou deklarací. Výsledkem mezinárodní spolupráce na tomto poli je II. fáze, která si klade za úkol zlepšit prognózu pacientů ohrožených nebo již zasažených těžkou sepsí. Jedním z výstupů této aktivity jsou i mezinárodně uznaná doporučení pro léčbu těžké sepse a septického šoku [11]. Základní opatření při léčbě těžké sepse a septického šoku jsou podobná, ať už je zdroj jakýkoli. Vlastní ošetření septického ložiska je záležitost specifická pro příslušné klinické obory [12]. POČÁTEČNÍ ZHODNOCENÍ SEPTICKÉHO PACIENTA A ZAHÁJENÍ LÉČBY Počáteční kroky zahrnují: okamžité zhodnocení dýchacích cest, dýchání a oběhu zkrácenou anamnézu prvotní stručné vyšetření relevantních oblastí organizmu 67

Tab. 2. SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) - hodnocení orgánového selhávání v průběhu sepse [10]. orgán/systém (body) 1 2 3 4 respirační systém < 300 < 250 < 200 s UPV < 100 s UPV P a O 2 /FIO 2 (PaO 2 v torr; 1 kpa = 7,5 torr) koagulace < 150 < 100 < 50 < 20 trombocyty ( 10 9 /l) játra 20 30 31 101 102 204 > 204 bilirubin (µmol/l) kardiovaskulární systém MAP < 70 torr DOP 5 DOP > 5 DOP > 15 hypotenze/dávky KA nebo nebo nebo DOB A 0,1 A > 0,1 nebo nebo NA 0,1 NA > 0,1 centrální nervový systém 14 13 12 10 9 6 < 6 Glasgow Coma Scale ledviny 110 170 171 299 300 440 > 440 kreatinin (µmol/l) nebo nebo nebo diuréza < 500 ml/ < 200 ml /24 hod /24 hod Legenda: UPV = umělá plicní ventilace, MAP = střední arteriální tlak, KA = katecholaminy, DOP = dopamin, DOB = dobutamin, A = adrenalin, NA = noradrenalin (všechny katecholaminy v µg/kg/min) po prvotní stabilizaci - pečlivá anamnéza, detailní vyšetření jednotlivých orgánových systémů, odpovídající pomocná vyšetření [12]. VLASTNÍ POSTUP Počáteční tekutinová resuscitace Tekutinovou resuscitaci u pacienta s těžkou sepsí a s ní související tkáňovou hypoperfuzí (hypotenze, laktátová acidóza) je nutno zahájit okamžitě, není možné ji odkládat až do doby překladu na PIM. Zvýšená hladina sérového laktátu je známkou tkáňové hypoperfuze i v situaci, kdy septický pacient nemá hypotenzi. V prvních 6 hodinách tekutinové resuscitace jsou cíle léčby následující: centrální žilní tlak (central venous pressure - CVP) 8 12 torr střední arteriální tlak (mean arterial pressure - MAP) 65 torr hodinová diuréza 0,5 ml/kg saturace centrální žilní krve (ScvO 2 ) nebo smíšené žilní krve (SvO 2 ) 70 %. U pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV) se s ohledem na zvýšený nitrohrudní tlak doporučuje vyšší cílový CVP (12 15 torr), podobná úvaha platí i pro zvýšený nitrobřišní tlak. Případné zmírnění tachykardie v průběhu tekutinové resuscitace je známkou zlepšující se intravaskulární náplně. Pokud se v prvních 6 hodinách intenzivní léčby těžké sepse nebo septického šoku nepodaří docílit hodnot ScvO 2 nebo SvO 2 70 % při dosaženém CVP 8 12 torr, je nutné podat transfuzi erytrocytů k dosažení hematokritu 0,3 a/nebo podat infuzi dobutaminu do maximální dávky 20 µg/kg/min [13]. Zatím stále platí, že z pohledu prognózy není rozdíl mezi koloidy a krystaloidy v léčbě hypovolemických stavů obecně [14]. Pochopitelně, krystaloidů se k docílení výše uvedených hemodynamických cílů spotřebuje mnohem více a vedou k rozsáhlejším otokům měkkých tkání. Prvotní objemová zátěž (fluid challenge) u hypovolemických pacientů znamená podání 500 1000 ml krystaloidu nebo 300 500 ml koloidu v průběhu 30 minut. Hodnotí se odpověď na tuto zátěž (zvýšení krevního tlaku a diurézy) a její tolerance (případné projevy objemového přetížení). Vzhledem k vazodilataci a kapilárnímu úniku u septických pacientů (relativní i absolutní hypovolemie) bývá zejména v prvních 24 hodinách infuzní léčby výrazně vyšší příjem než výdej tekutin. Diagnostika Adekvátní materiál na kultivaci by měl být odebrán před zahájením antimikrobiální léčby. Je nezbytné odebrat minimálně 2 hemokultury, nejméně jednu z nich perkutánně, další pak z každého intravaskulárního katétru zavedeného déle než 48 hodin. Další biologický materiál (moč, materiál z rány, mozkomíšní mok, sekret z dýchacích cest nebo jiné tělní tekutiny) je nutno odebrat podle klinické situace rovněž před zahájením antibiotické léčby. Je-li stejný mikroorganizmus vykultivován ze 2 a více hemokultur, výrazně to zvyšuje pravděpodobnost, že se jedná o vyvolávajícího mikroba. Pokud je hemokultura odebraná z již zavedeného intravaskulárního katétru pozitivní podstatně dříve (o více než 2 hodiny) než hemokultura odebraná perkutánně, výrazně to podporuje podezření, že příslušný intravaskulární katétr je zdrojem infekce [15]. Je nutné co nejdříve vyhledat zdroj infekce, zpravidla pomocí zobrazovacích metod. Někteří pacienti však bývají natolik nestabilní, že převoz na vyšetření mimo PIM nebo provedení některých invazivních zákroků nemusí být proveditelné. V takovém případě mají přednost metody použitelné u lůžka nemocného, např. ultrazvuk. Antibiotická léčba Je nezbytné zahájit nitrožilní aplikaci antibiotik do jedné hodiny po konstatování závažné sepse, bezprostředně po odebrání materiálů na kultivaci. Počáteční empirická antibiotická léčba sestává z jednoho či více antimikrobiálních preparátů s aktivitou proti pravděpodobným patogenům (bakteriím či houbám) a s dobrým průnikem do příslušného septického ložiska. Výběr iniciální antibiotické léčby by měl vycházet z přehledů o citlivosti mikroorganizmů v komunitě i v nemocnici, z předchozí lékové anamnézy pacienta, z přítomnosti komplikujících onemocnění. Počáteční antibiotická léčba by měla být dostatečně širokospektrá. Nezahájení včasné adekvátní antibiotické terapie má neblahý vliv na prognózu septických nemocných [16]. Teprve po zjištění vyvolávajícího mikroorganizmu a jeho citlivosti k antibiotikům lze a je potřebné antibiotickou léčbu cíleně zúžit (zpravidla po 48 72 hod) tak, aby bylo sníženo riziko vzniku mikrobiálních rezistencí. Pokud je patogen znám, nebývá, až na výjimky, důvod pro použití kombinace antibiotik, měla by stačit cílená monoterapie. 68

Výjimkou jsou pseudomonádové infekce a sepse, u nichž se kombinace antibiotik naopak doporučuje. Většina odborníků rovněž doporučuje kombinaci antibiotik u septických pacientů s neutropenií [11]. Iniciální dávky antibiotik musí být vysoké, další dávkování pak rovněž. Je nutné si v této souvislosti uvědomit, že pacienti se závažnou sepsí a septickým šokem mohou mít narušené ledvinné i jaterní funkce a mají vzhledem k agresivní infuzní léčbě změněné distribuční objemy [17]. Patogeny vyskytující se u močových infekcí a antibiotika používaná v léčbě uroinfekcí a urosepsí jsou uvedena v tomto sešitu v článku autorů Ševčíková A, Ševčík P - - Principy antimikrobiální léčby uroinfekcí. Řešení septického ložiska U každého septického nemocného je nezbytné zjistit přítomnost septického ložiska, provést drenáž hnisu, debridement infikovaných nekrotických tkání, odstranění potenciálně infikovaného katétru, přístroje či jiného cizorodého materiálu [18]. Operační řešení rozsáhlejšího ložiska (nekrotizující infekce měkkých tkání, ischemie střeva, gangréna končetiny apod) musí proběhnout ihned po iniciální stabilizaci pacienta. Jsou-li potenciálním zdrojem těžké sepse intravaskulární katétry, je nutné je promptně vyjmout. Intravaskulární katétry jsou zdrojem většiny nozokomiálních infekcí krevního řečiště [19,20]. Vazopresory Pokud kvalitní objemová náhrada k návratu adekvátního krevního tlaku a orgánové perfuze nestačí, je nutné zahájit podávání vazopresorů. Vazopresory první volby jsou noradrenalin nebo dopamin podávané kontinuálně centrálním žilním katétrem. Nízké dávky dopaminu však nemají být v léčbě sepse používány z indikace ochrany ledvinných funkcí. Všichni nemocní na vazopresorech by měli mít co nejdříve zaveden arteriální katétr. V šokových stavech je přímé měření arteriálního tlaku přesnější a podává okamžité informace o tlakové křivce [11]. V případě, že je šok refrakterní i při adekvátní volumové léčbě a vysokodávkovaných katecholaminech, lze zvážit podávání vazopresinu, u dospělých v dávkování 0,01 0,04 U/min [21]. Inotropní podpora U pacientů s nízkým srdečním výdejem přetrvávajícím i přes adekvátní objemovou léčbu je potřebné nasadit dobutamin v infuzi. Dobutamin je u septických nemocných lékem volby pro zvýšení srdečního výdeje. Je-li současně přítomen nízký krevní tlak, je nezbytné kombinovat dobutamin s některým z vazopresorů [11]. Kortikosteroidy U pacientů v septickém šoku, kteří potřebují podporu vazopresory, se doporučuje podávat intravenózní hydrokortizon v dávce 200 300 mg/den ve 3 4 dávkách nebo kontinuální infuzí po dobu 7 dnů [22]. Není-li šok přítomen, neměly by být kortikosteroidy v léčbě sepse používány. To se ovšem netýká pacientů, kteří jsou z předchozího období kortikosteroid-dependentní. Rekombinantní aktivovaný protein C (rhapc) Aktivovaný protein C je indikován u vysoce rizikových nemocných (skóre APACHE II 25, multiorgánové selhání, septický šok, septický ARDS), pokud není kontraindikace v souvislosti s rizikem krvácení [23]. Použití krevních derivátů Není-li přítomna tkáňová hypoperfuze, laktátová acidóza ani závažné onemocnění koronárních tepen či akutní krvácení, je transfuze erytrocytů indikována až v situaci, kdy je hemoglobin nižší než 70 g/l. Cílová hladina hemoglobinu se pohybuje mezi 70 a 90 g/l. Erytropoetin není u septických pacientů s anémií indikován, pokud se nejedná o specifické situace, jako je renální selhání ovlivňující novotvorbu červených krvinek [24]. Pro korekci abnormalit srážecích faktorů není indikováno rutinní podávání čerstvé mražené plazmy v případě, kdy není přítomno krvácení nebo plánován invazivní zákrok. Podávání antitrombinu se v léčbě těžké sepse a septického šoku nedoporučuje [25]. U pacientů se závažnou sepsí mají být trombocyty podány, pokud jejich počet klesne pod 5 10 9 /l. Jejich transfuzi je nutno zvážit v situaci, kdy se jejich počet pohybuje mezi 5 a 30 10 9 /l a je významné riziko krvácení. Počet trombocytů nad 50 10 9 /l je potřebný tam, kde se plánuje operace nebo invazivní zákrok [26]. Umělá plicní ventilace u ARDS indukovaného sepsí Je jednoznačná tendence k ventilování poškozených plic nízkými objemy ve snaze zatížit plicní tkáň co nejnižšími tlaky při zachování dostatečné výměny krevních plynů. Doporučují se jednotlivé dechové objemy 6 ml/kg při zachování end-inspiračního plateau pod úrovní 3 kpa [27]. Při této ventilační strategii lze tolerovat určitý stupeň hyperkapnie (permisivní hyperkapnie). Nutnou součástí ventilačního režimu je nastavení takového pozitivního tlaku na konci exspiria (PEEP), který zamezí kolabování plicních sklípků a umožní adekvátní oxygenaci. Pacienti na UPV by měli být ventilováni v poloze se zvýšenou horní částí těla, s hlavou 45 nad podložkou. Tato poloha patří mezi opatření snižující riziko vzniku ventilátorové pneumonie [28]. Analgosedace a nervosvalová blokáda Analgosedaci lze podávat buď v bolusové nebo kontinuální formě, nejlépe s každodenním přerušením a navozením periody probuzení. Režim s každodenním procitnutím může zkrátit trvání UPV [29]. Je nezbytné se pokud možno vyhnout myorelaxaci. Použití myorelaxancií vede k závažnějšímu průběhu myopatie kriticky nemocných, která se projevuje dlouhodobou svalovou slabostí i po odeznění základního onemocnění. Udržování normoglykemie a výživa septických pacientů Po iniciální stabilizaci septického pacienta je nutno mimo jiné dbát na hladinu glukózy, která by neměla překročit 8,3 mmol/l. Používají se protokoly sledování glykemie při kontinuální infúzi glukózy a inzulinu. Na začátku je nutno glykemii kontrolovat velmi často (po 30 60 minutách), po její stabilizaci pak 1krát za 4 hodiny. Optimem je hladina mezi 4,4 6,1 mmol/l [30]. Po počáteční stabilizaci nemocného je potřebné zahájit přiměřenou výživu podle protokolu, v ideální situaci enterální cestou. Eliminační metody Dojde-li k akutnímu selhání ledvin, jsou kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) a intermitentní hemodialýza považovány za srovnatelné. CVVH však umožňuje snadnější manipulaci s bilancí tekutin u hemodynamicky nestabilních nemocných. Intermitentní hemodialýza bývá u takovýchto pacientů hůře tolerována [31]. Profylaxe stresových vředů Profylaxe stresových vředů by měla probíhat u všech pacientů s těžkou sepsí. 69

H 2 -blokátory jsou účinnější než sukralfát, v poslední době se pozornost obrací k inhibitorům protonové pumpy [32]. Profylaxe není zapotřebí u pacientů, u nichž se podařilo rozběhnout plnou enterální výživu. ZÁVĚR Těžká sepse a septický šok patří mezi nejzávažnější problémy intenzivní medicíny s vážným celospolečenským dopadem. Podobně jako v první půli 90. let [33], ale i dříve, je léčebnou prioritou několik základních opatření - časná stabilizace orgánové perfuze a výměny plynů v plicích pro dosažení pokud možno optimální dodávky kyslíku do tkání, časné zahájení agresivní antibiotické léčby, časná detekce septického ložiska a jeho adekvátní ošetření. K nim se pak přidružuje celé spektrum dalších postupů charakteru multiorgánové podpory v širším slova smyslu. Nadále však platí, že nejlépe je sepsi předcházet. V tomto úsilí máme nadále velké rezervy [34]. Literatura 1. Vallés J, León C, Alvarez-Lerma F. Spanish Collaborative Group for Infections in Intensive Care Units. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: a multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1997; 24: 387-395. 2. Paradisi F, Corti G, Mangani V. Urosepsis in the critical care unit. Crit Care Clin 1998; 14: 165-180. 3. Rosser C, Bare R, Meredith J. Urinary tract infections in the critically ill patient with urinary catheter. Am J Surg 1999; 177: 287-290. 4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe - results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274: 639-644. 5. Richards M, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the Unites States. Crit Care Med 1999; 27: 887-892. 6. Alvarez-Rocha L, Rascado-Sedes P, Castro-Orjales MJ. Urinary Tract Infections. In: Rello J, Valles J, Kollef M (eds). Critical Care Infectious Diseases. Boston: Kluwer Academic Publishers 2001: 731-748. 7. Jarvis W. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 552-557. 8. The EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 580-588. 9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1656-1662. 10. Vincent JL, Moreno R, Takala J et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707-710. 11. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. 12. Mackenzie I, Wilson I. The management of sepsis. Update in Anaesthesia 2001; 13: 16-25. 13. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. 14. Choi PT, Yip G, Quinonez LG et al. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-210. 15. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G et al. Earlier positivity of central venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36: 105-109. 16. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S et al. The influence of adequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-155. 17. Amsden GW, Ballow CH, Bertino JS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antiinfective agents. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000: 253-261. 18. Jimenez MF, Mashall JC. Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S49-S62. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infection. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1-29. 20. Ševčík P, Kraus R, Sas I, Zvoníček V. Možnosti prevence nozokomiálních infekcí spojených s intravaskulárními katétry. Anesteziologie a neodkladná péče 1999; 10: 174-179. 21. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med 2001; 27: 1416-1421. 22. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in pateints with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. 23. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. 24. Corvin HL, Gettinger A, Pearl RG et al. EPI Critical Care Trials Group. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 2877-2835. 25. Warren BL, Eid A, Singer P et al. High-dose antithrombin III in severe sepsis. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 1869-1878. 26. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-747. 27. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. 28. Drakulovic M, Torres A, Bauer T et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 1851-1858. 29. Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Eng J Med 2000; 342: 1471-1477. 30. Berghe G van den, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. 31. Kellum J, Angus DC, Johnson JP et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28: 29-37. 32. Ševčík P, Volčík A. Profylaxe stresového vředu u kriticky nemocných. In: Cvachovec K (ed). Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti. Praha: Galén 2004: 113-116. 33. Ševčík P. Sepse v intenzivní péči. Martin: Osveta 1993. 34. Kula R, Sklienka P, Sturz P et al. Těžká sepse - lze jí předejít? Vybrané kapitoly o tom, jak jsme poučitelní. Postgraduální medicína 2004; 6: 616-621. prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně prim. MUDr. Alena Ševčíková Oddělení klinické mikrobiologie LF MU a FN Brno 70