UZ hrudníku v AIM Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Hrudní ultrasonografie Je rychlá (FAST) s okamžitou aplikací pro terapii pac. Bedside Bez radiace Bez toxického kontrastu Je bezpečná a zvyšuje bezpečnost invazivních procedur Měla by být součástí hemodynamického vyšetření Jako rutinní metoda je laciná v rámci životnosti UZ sond
Hrudní ultrazvuk není jenom pleurální tekutina! 1.) Pleurální tekutina: fluidothorax, adheze a pyothorax, hemothorax, kvantifikace 2.) Drenáž pod US kontrolou 3.) Pneumothorax 4.) Atelektáza, konsolidace 5.) Intersticiální syndrom 6.) Bránice 7.) Trachea
Pleurální tekutina Prevalence 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) Ultrasonografie má vyšší sensitivitu a specificitu než RTG (80-83%, může nezachytit 300-500 ml) Vylučuje bazální plicní kolaps thorakocentézu Thorakocentéza - kratší LOS, trend k nižší mortalitě (Fartoukh M: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007)
Volume = separation [mm] * 20 (prediction error 150 ml) (1) kvantifikace a indikace k drenáži Sklon pac cca 15 Výpotky pod 15-17 mm (300-350 ml) nemá cenu drenovat Pozor u konsolidací 4st (ECMO lung.) Pozor na chybné měření přes CF úhel! (2) zvyšuje úspěšnost a bezpečnost Balik M, et al: Intensive Care Med 2006
Left pleural fluid, TEE probe, 5.0 MHz Area Capper SJ: Br J Anaesth 2007
Distribution of pleural fluid: bi-conical shape, common base Length Area Remerand, et al: Intensive Care Med 2010 V [ml] = Area [cm2] x Length [cm]
Pleurální empyém, phased array 4.0 MHz
Chest tube position, linear probe 6MHz
Ověření polohy drenu, lineární sonda 6MHz
Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou dg. a terapii X-ray nezachytí až 30% PNO u supinních, ½ z nich přejde do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) Lung sliding - negative predictive power of 100% (Lichtenstein D: Chest 1995) Plicní puls: akcentace při absenci lung sliding (atelectasis) Kometa: vertikálně z pleurální linie, synchron se sliding. Absence má specificitu 60% (Lichtenstein D: Am J Respir Crit Care Med 1997) Lung point: sliding a komety přecházejí do zony bez sliding a s A linií: Sens 66% a specificita 100 % pro dg. PNO (Lichtenstein D: Intensive Care Med 2000). 80% ventral radiookult PNO je dg s lung point, vymezuje rozsah
Detection of pleura, convex probe, 5MHz Bat sign A line as reverberation of pleural line Lichtenstein D: General ultrasound in critically ill, Springer Verlag 2005
Pleural sliding, phased array 3.6 MHz
Seashore sign, TTE, 3.6 MHz sea sand
Lung point, TTE probe, 3.6 MHz
Lung point, M mode
Fluidothorax a pneumothorax: Snížení Ppleur snižuje TMP a Paw potřebný k recruitment plicního parenchymu - Kvantifikace - Terapeutická punkce: obvykle nad 350 ml - Diagnostická punkce - Volume = separation [mm] * 20 (prediction error 150 ml) Balik M, et al: Intensive Care Med 2006 Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010
Příznivý dopad drenáže na oxygenaci a dobu IPPV - 19 studií v metaanalýze - Vzestup pao 2 /FiO 2 o 18% po drenáži - Goligher et al: Crit Care 2011 - Dopad na dobu UPV, LOS a mortalitu - Pozitivní, ale bez stat signifikance (Fartoukh et al: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007) - Čím větší objem, tím větší benefit (Talmor et al: Surgery 1998) Vzestup pao 2 /FiO 2 o 30 20
V rozhodování nad terap. drenáží výpotku je důležité: - Kvantifikace - Časový faktor eliminace tekutiny vs kvantita - Stav LK a srdeční výdej autoregulační vliv pleur. výpotku u LV dysfunkce - Stav PK a přítomnost plicní hypertenze 21
Atelektáza a konsolidace
Statický a dynamický bronchogram RR Statický vzduch v bronch stromu Dynamický vzduch v otevřeném bronch stromu Pneumonie vs atelektáza: dynamic. air bronchogram specif. 94% (Lichtenstein D: Chest 2009)
Detekce pleury, puls, sliding, A a B linie A linie: reverberace pleurální linie B linie: Interlobulární septa akumulují tekutinu, 25-28% nad bránicí na UPV ALI, ARDS kard. pl. edém pneumonie chronic interst. proces Předcházejí X-ray u edému (Badgett RG 1996, Lichtenstein 2005, 2007)
Intersticiální syndrom Interlobulární septa akumulují tekutinu - B linie = Kerley B lines, u 28% patients v dolních IC prostorách ALI, ARDS kard. pl. edém pneumonie chronic interst. proces Lung rockets : B lines Sens 93%, spec 94% (Lichtenstein D: 1997) Předcházejí X-ray u edému (Badgett RG 1996, Lichtenstein 2005)
Odhad preload: A vs B linie PAOP < 13 mm Hg: A-predominance 90% specif., 67% sens. PAOP< 18mmHg: A-predominance 93% specif., 50% sens. A-predominance: tekutinová výzva bez inic. rizika pl. edému Daniel Lichtenstein: Chest 2009
4 stupně konsolidace plicního parenchymu dle UZ I (N) A linie, vzdušná plíce, oj. kometa, Z linie přípustné II (B1) - B linie, do B4-7 mm, A linie není patrna III (B2) B linie 3 mm až splývající IV (C) - Konsolidace, dynamický bronchogram, diff dg. atelektáza se statickým (fluidním) bronchogramem 27
US reaeration score (40 pts ARDS,ALI): US a PV curves PEEP 0..15 (AJRCCM 2011) Skore 0-36 bodů (0-1-2-3 ve 12 zonách) Korelace těsnější u difuzního postižení Konsolidace (IV) do multiple B lines (III) dole vpředu a laterálně + nahoře vzadu. IV bazálně a kaudálně bez efektu recruitment LUS (dynamický) nepotřebuje sedaci/relaxaci jako PV tool (statický) LUS neodliší hyperinflaci (lokální a globální UIP) 28
Lung recruitment score a jeho využití - ARDS: Rozhodnutí o LRM, korelace (nespec.) s EVLW (Baldi G: Intensive Care Med 2013) - Homogenita parenchymu: Difuzní postižení s efektem (Constantin 2010) - Stupeň konsolidace: III do II a nebo I; II do I; ale IV do III nebo II vzácně (lateral, anterior dole, nebo posterior nahoře) - Monitoring efektu polohování a pronační polohy (Tsubo T: Crit Care Med 2004) - Monitoring efektu ATB a terapie VAP (Bouhemad B, Crit Care Med 2010) - Predikce selhání SBT (na konci intervalu na T-tubusu u OTI) - Derecruitment anterior, laterálně, vzadu posterior (Soummer A, et al: Crit Care Med 2012) - <13 extubace.13-17.>17 postextubační distress a NIV 29
Proč nebudu u tohoto pacienta provádět recruitment manévr? - nehomogenní unilaterální postižení - C konsolidace - C i dorsálně HAP s aspiračním podílem Dynamický bronchogram po provedení FOB a BAL
O 36h později. - BIPAP, PEEPext 10 mbar - L- semipronace, fyzioterapie - Terapie sept šoku - Násl. propad EFLK z 44% na 26% s opět vzestupem na 45% - septická KMP - 36h: Na PSV s NAD 0,3 ug/kg.min - Extubace za dalších 48h 36h 36h 31
Bránice jako hlavní respirační sval Zona apozice (ZOA): posun kaudálně hrudní stěna ventrálně a laterálně Diafragmatická amplituda (DIA) DIA ZOA 32
Faktory modifikující neuromuskulární funkci bránice na ICU Pleurální patologie Výpotek Pneumothorax Konsolidace plíce, zánět, fibróza Atelektáza Nastavení IPPV IAP Léky Sedace Relaxancia
Monitoring funkce bránice na ICU - Statický: RTG S+P, nebo abdominální - Dynamický: - Skiaskopie (nevhodné u pac na IPPV) - Elektromyografie (elektrická stimulace frenického nervu): Význam pro diferenciaci neuropatie od myopatie - Ultrasonografie: - ZOA: Ztlušťování bránice - DIA: Diafragmatická maximální amplituda - 2-3x vyšší sensitivita oproti skiaskopii (Houston JG, et al, Clin Radiol 1995) - Limitace vyšetřitelností (nelze u 2-10%, Matamis d, et al: ICM 2013) 34
Ultrazvuk: ZOA - Lineární 2D + M mode (8-12 MHz) - 8-10 mzž střední axil čára - Frontální rovina, kolmo k hrudníku - 1-2 cm pod kostofrenickým úhlem - Sval je mezi pariet pleurou a peritoneem - V inspiriu cca 1.5-2.0 mm (= TLC) na 4-5 mm (=FRC) v exspiriu - TF = Tei Tee / Tee - TF min. 20-25% (Gottesman E, et al: AJRCCM 1997) - Normální 42-78% (Matamis D, et al: Intensive Care Med 2013) - TF koreluje s Vt u spont ventilace, klesá se stoupající PSV (pokles WOB) (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) 35
ZOA: Ztlušťování bránice (TF) 36
Ultrazvuk: DIA (diafragmatická amplituda) - Phassed array sonda 2D + Mmode (2-4 MHz) - Mezi medioklavikulární a přední axilární linií - TTE sonda směrem k zadní třetině (vertexu) bránice u ležícího - NGS k eliminaci vzduchu v žaludku nutností pro levou bránici - Amplituda M mode: 1.5-2.5 cm, při usilovném dýchání až 4-5 cm - Brániční paralýza pod 1.0 cm, až paradoxní pohyb do hrudníku - Sklon M mode: akt. kontrakce - 1.3±0.4 cm/s - (Matamis D et al, ICM 2013) - Inspirační čas 37
Diafragmatická amplituda: DIA 38
DIA: Snížené exkurze bránice (AMM)
Rizikové skupiny pacientů - Kardiochirurgie - pokles četnosti - MAZE procedury na zvětšené LS (cryomaze u MVR a MVP) - Výpotek jako UZ okno (Lerolle N, et al: Chest 2009) - Traumatologie - Horní břišní chirurgie - Jaterní resekce (Ayoub J, et al: Anesth Analg 2001) - Neuromuskulární poruchy - Prolongovaná ventilace spojená s CIP - Nástup již po 48h (Kim WY, et al: Crit Care Med 2011) - Cut off 14 mm R a 12 mm L bránice - TF v ZOA odpovídá WOB: práci svalů X DIA je spíše efekt PSV (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) 40
Tracheostomie a UZ Isthmus? Cévní struktury? Infra nebo supraisthmická preparace Výběr kanyly: Portex nebo výměna za Rusch/Mallincrodt? Měření trachey Vytažení ET pod sono kontrolou UZ asistovaná PDTS (Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999)
Routine bedside chest ultrasonography significantly reduces the number of X-ray and CT-scan examinations in critically ill patients. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010 376 pts, 10 bed mixed ICU, 12 months reduction of Xrays (-26%, p=0.0048, 7.000, -27%) CT-scans (-47%; p=0.0001, 19.000, -48%)
Plná utilizace výhod hrudní sonografie......odvisí od intenzivistické propedeutiky Sensitivita lung point pro PNO 66% bez RTG a klin nálezu! Zkrácení IPPV a trend k nižší mortalitě u thorakocentéz pod sono plus RTG a klin. nález! Pacient potřebuje být denně dobře klinicky vyšetřen ale nepotřebuje denní sonografii ani denní RTG! Rutinní snímkování je hrubě neefektivní, denní radiologická vizita je hrubě efektivní!
Bedside Lung Ultrasound in Emergency (Lichtenstein D: Chest 2008)
Sekvenční interpretace hrudního UZ (Via G, et al: Minerva Anestesiol 2012; 78: 1282-96) 45
Systematický přístup v hrudním UZ navazující na echoprotokol: 12 zón Pravá: Horní: Ant Lat Post Dolní: Ant Lat Post Levá: Horní: Ant Lat Post Dolní: Ant Lat Post (Via G, et al: Minerva Anestesiol 2012) 46
Koncept echokardiografie a hrudní sonografie - LV dysfunkce a stanovení LVEDP/LAP, diagnostika MV - Diferenciální diagnostika ARDS vs. kardiogenní edém - RV dysfunkce a stanovení PH - Preload - Patologie pleury a plicního parenchymu - Ventilační strategie - Zvolení polohy pacienta, pronace, semipronace - Indikace k bronchoskopii - Indikace a kontraindikace recruitment manévrů - Detekce intrakardiálních zkratů 47
Diagnostika zvýšeného LVEDP a LAP ALI Bilat infiltráty Hypoxemie - P a O 2 /F i O 2 <300 PCWP < 18 mmhg (není evidence zvýš.lap) ARDS Hypoxemie - P a O 2 /F i O 2 < 200 torr (Cons.conf.1994) 48
Hemodynamická indikace k IPPV a PEEP: U snížené systolické funkce LK Vzestup RVEDV a pokles LVEDV (preload) (Pinsky MR: Intensive Care Med 1997) Pokles transmurálního ΔP (Pinsky MR: J Appl Physiol 1993) snižuje LVESV (ESA, afterload) Vzestup SV (Naughton MT: Circulation 1995) reverzní pulsus paradoxus dup effect (Pp, BPs variation)
IPPV a PK Vt je determinantou vzestupu PVR (Vieillard-Baron A: J Appl Physiol 1999, Poelaert J: J Cardiothorac Vasc Anesth 1994) 1.) Špatně nastavená IPPV může přispět k: poklesu RVEF vzestupu RVEDV a dilataci RV 2.) Permanentní vzestup PVR vede k akutnímu cor pulmonale: a.) RV dilatace (RVEDA/LVEDA>0.6) b.) paradoxní pohyb septa 4.) Vzestup CVP snižuje syst. preload 5.) Pokles SV and CO pulsus paradoxus ddown effect (Pp, BPs variation)
Ochrana PK na UPV - Limitace Pplat pod 27-30 mbar, Vt max 8 ml/kg - Režimy se spont. aktivitou - Evakuace sig. pleur výpotků: Snížení TPP a Pplat - FOB eliminace atelektáz - I/E, RR a Vt: Minimalizace airtrapping - Pronační poloha časně (>60% FiO 2 ) - Cave preload a ACP/CCP! - Vasopressin a redukce NAD - Nebulizace PGI 2 nebo NO 51
Strategie nastavení ventilátoru: TTE a LUS Pplat max 27-30 mbar, Vt 6-8 ml/kg, eliminace airtrapping Cor pulmonale: Nižší PEEP a vyšší FiO 2 (do 60%) Akutní Cor Pulmonale, PH: PaCO 2 < 65mmHg, ph > 7.30 Preload ve vztahu k pravému srdci, CVP!!! (<15 mmhg) Časná pronace, semipronace FOB intenzivistou 24/7 Přísná limitace recruitment manévrů Časový faktor: Recruitment (desítky minut) vs postupné otvírání a hojení plíce bez hemodyn. kolapsu (desítky hodin) Indikované podání ino, PGI 2 52
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: martin.balik@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu (SARIM) pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 29.4., 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2