Ročník 10 Číslo 3 2006 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Odstraňování krátkodobých permanentních močových katetrů Doporučení Tato doporučení jsou založena na statisticky významných závěrech přehledu.je nutné tato zjištění podpořit dalšími studiemi, neboť většina závěrů je postavena na jediné studii. Načasování odstranění permanentních močových katetrů (PMK) Po urologických výkonech a operacích včetně gynekologických operací je doporučeno odstraňovat PMK o půlnoci. (Stupeň A) Doba trvání katetrizace Časné odstranění PMK je spojeno s nižším rizikem infekce močového ústrojí a s kratší hospitalizací, ale vyšším rizikem krátkodobých problémů s močením. (Stupeň B) Uzavírání PMK svorkou Vzhledem k omezeným důkazům získaným z přehledu je toto doporučení založeno na zjištěních vztahujících se k důležitým výsledkům pacientů. Doporučuje se odstranit PMK po volném odtoku trvajícím 24 hodin. (Stupeň D) Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu výzkumu publikovaného Joanna Briggs Institute pod názvem Comparison of late night and early morning removal of short-term urethral catheters: a systematic review 1 a dalšího publikovaného Cochrane Library pod názvem Policies for the removal of short term indwelling urethral catheters. 2 Primární literatura, která je základem tohoto informačního materiálu, je k dispozici v systematické analýze dostupné na stránce Joanna Briggs Institute 2 www.joannabriggs.edu.au a v Cochrane Library. Úvod Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute Stupeň A Účinnost prokázána v míře, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Účinnost prokázána v míře, která umožňuje aplikaci. Stupeň C Účinnost prokázána v míře, která opravňuje ke zvážení aplikace zjištění. Stupeň D Účinnost prokázána jen v omezené míře. Krátkodobé používání (PMK) je bezpečným a účinným postupem vedoucím k udržení dobrého stavu močového měchýře a ledvin. Jeho rozumné použití přispívá k lepším výsledkům. Ovšem zavedení PMK se neobejde bez komplikací. S katetrem je běžně spojená bakteriurie, která po dobu katetrizace každý den narůstá o pět až osm procent. Mezi další komplikace patří poškození struktur močového ústrojí, krvácení, vznik falešného průchodu, retence moči a nepohodlí pro pacienta. Zatímco důležitost krátkodobého použití PMK je uznávána, mezi kliniky neexistuje shoda ohledně denní doby, která je optimální pro odstranění PMK, doby, po kterou je PMK ponechán na místě, či toho, zda uzavření PMK svorkou před jeho odstraněním ovlivňuje pacientovy výsledky. Definice Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Krátkodobý PMK katetr zavedený na dobu 1-14 dnů. Odstranění časně ráno odstranění PMK v době mezi 6.00 a 8.00. Odstranění pozdě večer odstranění mezi 22.00 a půlnocí. Stupeň E JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 1 Účinnost neprokázána.
Cíle Určit nejlepší postupy pro odstranění krátkodobých PMK u dospělých pacientů s tímto nástrojem. Předmětem zkoumání byla následující srovnání: odstranění PMK v určitou denní dobu je lepší než v jinou dobu odstranění PMK po kratší době použití je lepší než po delší době odstranění PMK po uzavření svorkou a uvolnění je lepší než odstranění PMK s volným odtokem Kritéria pro zařazení Do přehledu byly zařazeny všechny randomizované kontrolované pokusy (RCT) a kvazirandomizované kontrolované pokusy hodnotící účinnost postupů používaných pro odstranění krátkodobých PMK u lidí všech věkových skupin v jakémkoliv prostředí (nemocniční, komunitní, domy s pečovatelskou službou). Kritéria pro vyloučení Studie, které zahrnovaly suprapubické katetry, intermitentní katetrizaci a odstranění nefrostomických a suprapubických drénů. Odstranění PMK v určitou denní dobu v porovnání s jinou dobou Osm studií zahrnujících 1020 pacientů srovnávalo odstranění PMK v různou denní dobu u pacientů po urologických operacích a zákrocích, gynekologických operacích s akutní retencí moči ve všech případech. Metaanalýza však byla jen omezená vzhledem k omezeným dostupným informacím a klinicky heterogenním studiím. Čas do prvního močení (n=6 studií) Čas se u jednotlivých pacientů značně lišil (např. od 10 minut až po 13 hodin a 15 minut). V pěti studiích byl čas do prvního močení delší, ve třech studiích významně, ve skupinách, kterým bylo přiděleno odstranění o půlnoci. Výjimkou byla studie u pacientek po gynekologické operaci, kde byl čas po půlnočním odstranění významně kratší (p=0,012). Objem prvního močení (n= 7 studií) Objem prvního močení se pohyboval od 5 do 600 ml, což se odráželo ve vysokých směrodatných chybách a směrodatných odchylkách udávaných ve studiích. Ve všech sedmi studiích byl vyloučený objem při prvním močení významně vyšší u pacientů, kterým byl PMK odstraněn o půlnoci, bez ohledu na důvod počáteční katetrizace. Délka hospitalizace (n=7 studií) Šest ze sedmi studií udávalo kratší dobu hospitalizace po odstranění PMK o půlnoci. Zbývající studie se týkala času do rozhodnutí o propuštění a tento údaj se mezi skupinami nijak nelišil. Ve čtyřech studiích s odpovídajícími údaji se propuštění zpozdilo u třetiny subjektů s ranním odstraněním PMK (RR 0,67; 95% CI 0,59 až 0,75). V páté studii byla střední doba hospitalizace o dva dny kratší u skupiny, které bylo přiděleno odstranění o půlnoci. Podle sekundární analýzy by tento rozdíl mohl být větší u katetrizace po gynekologické operaci močového měchýře nebo uretry. Potřeba rekatetrizace z důvodu retence moči (n=6 studií) Celkem bylo rekatetrizováno 46 ze 716 případů přidělených do skupin s půlnočním odstraněním oproti 60 z 695 případů přidělených do skupin s ranním odstraněním (RR 0,82; 95% CI 0,58 až 1,16). JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 2
Denní doba rekatetrizace (n=2 studie) Čas od prvního odstranění po rekatetrizaci se pohyboval od 7 do 80 hodin. Podle jedné studie u pacientů, jejichž PMK byly odstraněny večer, byla větší pravděpodobnost rekatetrizace během pracovní doby (statistická významnost však nebyla uvedena). PMK neodstraněn včas (n=3 studie) Ve dvou ze třech studií bylo včas odstraněno více PMK v případě plánovaného půlnočního odstranění oproti plánovanému rannímu odstranění. Ve třetí skupině však bylo včas odstraněno méně PMK s plánovaným půlnočním odstraněním. Efektivita nákladů (n=1 studie) Jediná studie, která se tím zabývala, udávala, že kratší doba hospitalizace pacientů, jejichž PMK byly odstraněny o půlnoci, představovala roční úsporu 17 lůžkodnů, což se rovná roční úspoře 1500 britských liber na oddělení. Spokojenost pacientů (n=6 studií) Podle pěti studií půlnoční odstranění PMK nenarušilo spánek pacientů; někteří pacienti znovu usnuli okamžitě po odstranění katetru, jiní spali během procesu odstraňování. Šestá studie ukázala, že pacienti, jimž byl PMK odstraněn o půlnoci, měli narušený spánek, ráno byli unavení a zmatení a déle jim trval návrat k pravidelnému močení. Podle jedné studie došlo po ranním odstranění u dvou ze tří pacientů k rekatetrizaci v nespolečenskou dobu (20.30 a 03.00 hodin), což jednak stresovalo pacienta, jednak bylo provedeno lékařem majícím pohotovost, který nebyl s případem seznámen. Kratší doba zavedení ve srovnání s delší dobou zavedení PMK Osm studií se 122 pacienty sledovalo dopad délky katetrizace na výsledky léčby striktur uretry a akutní retence moči a operací stresové inkontinence, transuretrálních operací a operací rekta. Krátkodobá retence moči / opožděné močení po odstranění PMK (n=4 studie) Ve všech čtyřech studiích, které se tím zabývaly, byly různé klinické indikace, malé počty případů přidělovaných různým srovnávaným postupům a široké intervaly spolehlivosti. Významně méně subjektů trpělo krátkodobou retencí moči po resekci rekta, kdy odstranění katetru bylo zpožděno o pět dnů. Tato zjištění jsou však z velké části postavena na jediné studii. Počet pacientů vyžadujících rekatetrizaci (n=3 studie) Ve všech třech studiích byl široký interval spolehlivosti, což odráží nízký počet událostí ve srovnáních. Žádný ze zjištěných rozdílů nebyl statisticky významný. Chronická retence moči (n=2 studie) Ve dvou studiích, které se tím zabývaly, se vyskytlo pouze 13 případů chronické retence. U podobného množství případů bylo původně přistoupeno k brzkému nebo zpožděnému odstranění PMK. Infekce močového ústrojí (n=5 studií) Těchto pět studií poskytlo jen málo údajů, které však shodně udávaly zvýšené riziko v případě pozdějšího odstranění, a to bez ohledu na pohlaví. Uretrální bolest a výtok (n=1 studie) JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 3
Po uretrotomii žádný z 20 pacientů ve skupině s časným odstraněním (3 dny) neudával uretrální bolest nebo výtok, oproti dvěma pacientům z 20 v pozdější skupině (28 dnů). Sekundární krvácení (n=1 studie) Ze 30 pacientů po TURP, jimž byl PMK odstraněn po dvou dnech, došlo k jedinému případu sekundárního krvácení oproti žádnému případu u 29 pacientů, jimž byl katetr odstraněn po jednom dni. Hluboká žilní trombóza (n=1 studie) U pacientů po TURP, jejichž PMK byl odstraněn po jednom dni (n=29), byl uveden jediný případ hluboké žilní trombózy oproti žádnému případu při odstranění PMK po dvou dnech (n=30). Epididymitida (n=1 studie) U dvou z 20 pacientů, jejichž katetry byly odstraněny 28 dnů po uretrotomii, se objevila epididymitida oproti žádnému případu u 20 pacientů ve skupině s odstraněním po třech dnech. Recidiva striktur (n=2 studie) Recidiva striktur u pacientů po uretrotomii, jimž byl PMK odstraněn po 3 dnech (n=20) nebo 28 dnech (n=20), nastala v šesti případech (třech v každé skupině) během šestiměsíčního sledování a v osmi případech (čtyřech v každé skupině) během dvanáctiměsíčního sledování. Tyto výsledky nebyly signifikantní. Stejně tak nebyl u této komplikace zjištěn statisticky významný rozdíl, pokud byl PMK odstraněn 1 den nebo 14 dnů po uretrotomii. Dlouhodobé močové komplikace (n=1 studie) U těchto výsledků nebyl udáván statisticky významný rozdíl u pacientů po proktektomii, jimž byl PMK odstraněn po jednom nebo pěti dnech (10 ze 64, resp. 5 ze 62). Délka hospitalizace (n=3 studie) Všechny tři studie dopadly ve prospěch časného odstranění PMK, byť pouze ve dvou studiích byly výsledky statisticky významné (p < 0,001). Spokojenost pacientů (n=1 studie) Větší podíl pacientů spokojených s léčbou byl ve skupině katetrizované po jediný den než ve skupině katetrizované po dobu 14 dnů, přestože výsledky nebyly statisticky významné (RR 0,72; 95% CI 0,45 až 1,17). Uzavření svorkou oproti volnému odtoku před odstraněním PMK Tři studie zahrnující celkem 234 pacientů, většinou žen, srovnávaly uzavření PMK svorkou před odstraněním s ponecháním volného odtoku. Všechny tři studie využívaly různé režimy uzávěru svorkou, takže výsledky nemohly být sloučeny pro metaanalýzu. Všechna srovnání obsahovala malá množství dat, takže všechny intervaly spolehlivosti byly široké. Infekce močového ústrojí (n=1 studie) U těchto výsledků nebyly hlášeny statisticky významné rozdíly u pacientů, jimž byl PMK odstraněn po době uzavření svorkou (3 z 33), a těch, u nichž byl ponechán volný odtok po 24 (3 z 37) nebo 72 hodin (6 z 36). JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 4
Retence moči (n=1 studie) U těchto výsledků nebyly hlášeny statisticky významné rozdíly u pacientů, jimž byl PMK odstraněn po době uzavření svorkou (14 z 33), a těch, u nichž byl ponechán volný odtok po 24 (9 z 37) nebo 72 hodin (11 z 36). Rekatetrizace (n=1 studie) U těchto výsledků nebyly hlášeny statisticky významné rozdíly u pacientů, jimž byl PMK odstraněn po době uzavření svorkou (2 z 33), a těch, u nichž byl ponechán volný odtok po 24 (1 z 37) nebo 72 hodin (3 z 36). Čas do prvního močení (n=2 studie) V obou studiích byl čas do prvního močení významně kratší u pacientů, jejichž permanentní katetr byl odstraněn po předchozím uzavření PMK svorkou. Pooperační dysfunkce močení (n=1 studie) Uzavření PMK svorkou nebo ponechání volného odtoku před odstraněním nemělo vliv na výskyt pooperační dysfunkce močení (RR 0,74; 95% CI 0,44 až 1,24). Praktické dopady Důkazy ukazují, ne však jednoznačně, že odstranění katetru o půlnoci spíše než ráno může vést ke kratší hospitalizaci s následnou úsporou prostředků. Na základě důkazů se zdá, že načasováním odstranění katetru se zajistí rovnováha mezi vyhnutím se infekci (při časném odstranění) a vyhnutím se dysfunkce močení (při pozdějším odstranění). Časné odstranění podle všeho snižuje střední dobu hospitalizace. Důkazy pro hodnocení uzavření permanentního močového katetru svorkou před jeho odstraněním jsou omezené. Do doby, než budou k dispozici silnější důkazy, postupy související s uzavíráním permanentních močových katetrů svorkou se budou i nadále řídit místními zvyklostmi a finančními faktory. Implikace pro výzkum Tento přehled poskytl vodítko pro budoucí priority výzkumu. 1. Jsou nutné další RCT za použití větších skupin subjektů, které by se přesněji a spolehlivěji zabývaly všemi aspekty zmíněnými v přehledu a které by umožnily sekundární analýzy v diskrétních podskupinách. 2. Další studie by měly zahrnovat spektrum výsledků hodnocených v tomto přehledu, včetně měření kvality života a využití zdrojů. 3. Měřené ukazatele (např. retence moči) musejí být dobře definovány, aby se zvýšila robustnost dalších studií. Hlavními otázkami jsou potřeba rekatetrizace a doba do propuštění z nemocnice. 4. Hodnocení v širším prostředí a u specifických skupin pacientů by zvýšilo zobecnitelnost. 5. Další RCT by měly srovnávat vliv odstranění permanentního močového katetru o půlnoci nebo brzy ráno a odstranění v kteroukoliv denní hodinu. 6. Stejně tak jsou nutné RCT za použití větších skupin subjektů k získání robustních důkazů ohledně vlivu uzavírání permanentních močových katetrů svorkami nebo ponechání volného odtoku a přídatného použití alfa blokátorů před odstraněním. Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v New South Wales Centre for Evidence Based Health Care, partnerském centru Joanna Briggs Institute, a South Western Sydney Centre for Applied Nursing Research (společném projektu University of Western Sydney a Sydney South West Area Health Service). JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 5
Tento informační materiál Best Practice byl recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute Literatura 1. Fernandez R, Griffiths R, Murie P. Comparison of late night and early morning removal of short-term urethral catheters. JBI Reports 1(1)2003:1-16 2. Griffiths R, Fernandez R. Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004011.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004011.pub2. 3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#b The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 f ax:+ 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au vydáno nakladatelstvím Blackwell Publishing Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak). JBI Odstranění krátkodobých permanentních močových katetrů Best Practice 10(3) 2006 6