2007 Novinky v očkování ve světě prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., PhD.
Ty jsi z Francie? Jé. Ty máš tak hezké oči. Vážení, chystáme Vážení, chystáme se se do Paříže! Buď virem, uvidíš svět 2
Ideální vakcína budoucnosti 1-dávkové schéma Aplikace přirozenou cestou (perorálně) Areaktogenní S celoživotní imunitou po aplikaci Volně kombinovatelná Obsahuje minimum aditivních látek 3
Vakcína obsahuje Antigen stimulující imunitní odpověď Aditiva (imunogenita x reaktogenita x délka protekce) Minerální nosiče Adjuvans (AS04, MPL, MF59) Substance pro inaktivaci mikroorganismů Antibiotika Některé přísady z výrobního procesu (často indukují nežádoucí reakce) Stabilizátory 4
Nové cesty aplikace i.m. i.d. s.c. Perslizniční (jednodušší aplikace, redukované nežádoucí účinky, potenciál pro četnější boosterování) p.o. inhalační Nanotechnologie 5
6
7
Nové aplikační metody Gelová vakcína proti chřipce Listy Aloe vera chemicky čistý prášek v kombinaci s chřipkovou vakcínou Aplikace do nosu (efektivní absorbce) Bezjehelný systém K. A. COUCH - ICAAC 07, abscesy po aplikaci NIVS 8
Závěry I. 9
Závěry I. 10
Nanotechnologie Mikropyramidy zvětšené 750x (křemík) 11
Předpoklad zavádění vakcín K dispozici > 2011 HIV/AIDS Budoucnost Malaria TB Ne zcela využívané vakcíny Příležitosti YF Influenza JE Rubella Cholera Typhoid Hib (conj) HepB Dengue Mening (conj) HPV Rotavirus Pneumo (conj) Tradiční EPI Diphtheria Pertussis Tetanus Polio Measles Nedokončený problém // // 1960 1980 2000 Upraveno podle WHO
Vybrané aspekty zavádění nových vakcín rozhodovací proces Specifická epidemiologická situace Zavádění národně verifikovaných schémat Stanovení cílů u infekčních onemocnění Farmako-ekonomická analýza (založená na lokálních ekonomických datech) Snaha sblížit národní kalendáře v rámci EU 13
Pneumokoky
Země USA USA Incidence IPO Věk <12 měsíců 12-23 měsíce <5 - <6 let Incidence na 100 000 165 203 72-103 VB, Dk, F, Sp 10-24 Belgie Rakousko <24 měsíců <60 měsíců <24 měsíců <60 měsíců 104.4 59.5 145 138 Hausdorff a kol., 2000, Vergison a kol. 2006 15
Celosvětová situace Q, BC Velká Británie Švýcarsko Holandsko Norsko Lucembursko Belgie Itálie (75%) Řecko Německo Francie USA Kanada Austrálie Katar Kuvajt UAE (66%) 16
Celosvětová situace rizikové skupiny nebo region Španělsko Mexiko 17
Celosvětová situace plánované zavedení Kypr Irsko Dánsko Švédsko Kostarika Panama Nový Zéland 18
PNC7 Evropská strategie Univerzálně (16) Rizikové sk. (6) Ne (8)
PNC7 univerzální programy 3 + 1 (7) 2 + 1 (9)
Příloha č.. 1 Vyhl.. 537/2006 sb. Indikace očkovo kování konjugovanou pneumokokovou vakcínou u dětíd 1. Primárn rní defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů,, T lymfocytů,, fagocytózy a komplementu. 2. ZávaZ važné sekundárn rní imunodeficity,, zejména hemato- onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů,, HIV. 3. Asplenie funkční i anatomické u dětíd před dovršen ením druhého ho roku věku. v 4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk. 5. Chronická plicní onemocnění,, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonáln lní dysplazie. 6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více v za rok. 7. Pacienti s kochleárn rními implantáty ty a likvoreou. 8. Pacienti po prodělaných bakteriáln lních meningitidách a septikémi miích. 21
Zavádění pneumokokové vakcíny do plošného kalendáře Schéma 3 + 1 x 2 + 1 E. MILLER, ESPID 2007 * Randomizovaná studie (+ MCC), 2006 * 390 dětí, 6 skupin * 2/3 nebo 2/4 schéma Výsledky: Výhodnější 2/4 schéma, Omezená protilátková odpověď: 6B, 23F 22
Prevenar aktuáln lní diskuse Booster po 2. i 3. dávce d téměřt identická hladina protilátek!!! tek!!! Dagan ICAAC 2007 23
IPO - Distribuce serotypů ČR 1996-2003 Věk 0-2 roky 2-5 let 5 + Dominující serotypy 6B 4, 6B, 7F, 18C 4, 7F, 8, 9N, 10A, 11A Motlová, 2005 24
Nepřímý efekt mechanismus ochrany Vnímaví 25
Nepřímý efekt mechanismus ochrany Vnímaví Imunní 26
Účinnostní profil proti VT pneumokokovým onemocněním u dětí a dospělých Estimated Cases/100,000 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Průměr Average za for 1998 and a 1999 Prelicenční (1998-1999) Postlicenční (2003) 94% Redukce 2003 2003 Average Incidence of Vaccine Serotype IPD per 100,000 Population 35 30 25 20 15 10 5 0 Průměr za 1998 a 1999 (>50 let věku) Prelicenční (1998-1999) Postlicenční (2002-2003) 55% Redukce 2003 MMWR. 2005;Vol: 54(No. 36):893-897. 27
Závěr Očkování proti pneumokokům m konjugovanou vakcínou Priorita očkovaco kovacího kalendáře Snížen ení IPO přímo p i nepřímo Snížen ení incidence pneumonií a otitis media Potlačen ení nosičstv ství v nosohltanu Pokrytí dominantních sérotypů 52-85 % Potlačen ení cirkulace dominantních typů Fenomén replacementu Booster PCV PPV Role PPV v chřipkových pandemiích 28
HPV
Efekt cervikáln lního skríningu 120 Věkově specifická incidence karcinomu dělod ložního čípku v Brazílii a ve Velké Británii Incidence/100 000 100 80 60 40 20 Brazil UK 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ Věk Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004. 30
Dopad očkovo kování sociáln lních skupin (15-49) 9,0% 8,5% 8,0% 7,5% 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,0% na prevalenci papilomaviru u žen 0 5 10 15 Doba v letech Očk. všech Očkování pouze žen Očkování vysoce rizikových Očkování vysoce rizikových žen Elbasha E, Dasbach E. Symposium on HPV : vaccines and immunotherapies. July 2004. Robinson College, University Of Cambridge, England
Individual patient level data Figure 6: lifetim e risk of cancer 0.020 0.018 0.016 0.014 0.012 0.010 0.008 0.006 0.004 0.002 - no screening - no vaccination no screening - vaccination screening (every 3 years from 25 to 60) + no vaccination screening & vaccination Lifetime risk for CC for individual patients 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 age at vaccination 32
2003 Populační strom 2010 2020 2030 2040
Karcinom dělod ložního čípku ČR věkově-specifická incidence a úmrtnost Incidence/ 100 000 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5.-9 10.-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 incidence 0 0 0 0 1 11,6 25 26,6 32,7 37,7 34,2 29,5 27,9 31,2 27,9 29,6 mortalita 0 0 0 0 0,3 0,9 2,9 2,6 6,9 8,3 11,3 9,9 20,9 10,7 17,5 31,4 Věková skupina Zdroj: ÚZIS ČR 34
Přístup k plošnému očkování proti HPV ve vybraných zemích Evropy Stát Doporuč. Věková skupina Stát Doporuč. Věková skupina Belgie Ano 10-13 (1 kohor.) Maďarsko Ne - Bulharsko Ne - Německo Ano 12-17 Česká rep. Ne 12 Nizozemí Ne - Dánsko Ano 12 Norsko Ano 11-12 Estonsko Ne - Polsko - - Finsko - - Portugalsko Ne Ne Francie Ano 14 Rakousko Ano D, Ch před sex. živ. Island Ne - Rumunsko Ne - Irsko Ne - Řecko Ano 12-13 Itálie Ano 11 Slovensko Ano 11 Kypr Ne - Slovinsko Ne - Litva Ne - Španělsko Ano 11-14 Lotyšsko Ne - Švédsko Ne - Lucembursko Ano 11-12 Velká Británie Ano 12-13 Zdroj: Projekt Venice 35 2007
HPV ICAAC IX/2007 Chicagu Zkřížená protektivita u vakcíny MSD proti CIN2/3 nebo AIS (adenocarcinoma in situ) Soubor více než 9000 subjektů účinnost proti HPV 31 a 45 62%, proti HPV 31, 33, 45, 52 nebo 58 43%. proti 10 typům, které nejsou kryty vakcínou (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 nebo 59) 38% procentní redukce Těchto 10 typů odpovídá za přibližně 20% karcinomů čípku Brown D. HPV Type 6/11/16/18 Vaccine: First analysis of cross-protection against persistent infection, CIN and AIS caused by oncogenic HPV types in addition to 16/18. ICAAC, Chicago, 17.-20.9.2007. 36
HPV Interim analýza studie PATRICIA (GSK) 18644 žen (15-25 let), 23 případů Účinnost 90% proti CIN2+ Statistická významnost pouze 16, 18 hraniční Smíšené infekce Post hocanalýzy Paavonen J at el. "Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-likeparticle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial." The Lancet 2007; DOI:10.1016/S0140-6736(07)60946-5 37
Rotaviry
IS případy 31 po dávce 1 nebo 2 do konce follow-up (2-3 měsíce po dávce 2) a všechny IS případy Placebo RIX 4414 > 30 dnů do konce f/up (po dávce 1 nebo 2) 9 3 Celkem IS případů (po dávce 1 nebo 2 do konce f/up) 16 9 Relativní Riziko 0.56 (0.25; 1.24) p=0.159 Risk Difference -2.23/10,000 (-.5.70;0.94) Ref: Vesikari T et al. ESPID 2005, abstract 31 39
Cíl EuroRota Studie hodnotí účinnost živé orální oslabené rotavirové vakcíny Rotarix v prevenci rotavirových gastroenteritid v průběhu prvních dvou let života u dětí vybraných zemí EU (Česká republika, Finsko, Francie, Itálie, Německo a Španělsko). Human rotavirus vaccine is highly efficacious against rotavirus gastroenteritis during first two years of life in European infants: results of a randomised doubleblind controlled study T. Vesikari, A. Karvonen, R. Prymula, a kol, Lancet v tisku. 40
Metodika I. Randomizovaná, dvojitě slepá, placebokontrolovaná studie v 6ti zemích Evropy Zdravé děti obdržely 2 orální dávky Rotarix (N=2572) nebo placebo (N=1302) krátce před nebo během trvání RV sezóny, paralelně s ostatním rutinním dětským očkováním Aktivní follow-up GE epizod od dávky 1 ve věku 6 14 týdnů do přibližně 24 měsíců věku 41
Metodika II. GE definována jako průjem ( 3 více stolic řidčích než běžně/24 hodin), s nebo bez zvracení Závažnost RVGE hodnocena na 20-bodové Vesikariho škále (závažné 11) 1 Vzorky stolice analyzovány na RV metodou ELISA a typizovány RT-PCR 1 Ruuska T, Vesikari T. Scand J Infect Dis 1990 42
Graf 1 Sezónní distribuce RVGE (2 (2 týdny po po dávce 2 do do konce 2. 2. rotavirové epidemické sezony) 30 25 20 15 10 5 0 RIX4414 placebo Jan-05 Feb-05 Mar-05 Apr-05 May-05 Jun-05 Jul-05 Aug-05 Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dec-05 Jan-06 Feb-06 Mar-06 Apr-06 May-06 Jun-06 Jul-06 Number of RVGE episodes per 1000 subjects Start date of the RVGE episodes
Serotypově-specifická účinnost vakcíny (od 2 týdnů po-dávce 2 do konce 2. rotavirové sezony: ATP kohorta) Účinnost vakcíny (%) 100 80 60 40 20 90% [83, 94] 73% [63, 81] 96% [90, 99] 88% [79, 93] 0 Jakákoliv GE Jakákoliv Any RVGE GE Závažná GE GE Severe RVGE G1 type All non-g1 types 44
Serokonverze a GMC po vakcinaci Rotarixem Věk v měsících 1. a 2. d 2,3 2,3 2,4 3,4 3,5 3,5 Země Francie Německo Španělsko ČR Itálie Finsko Celkem N 83 156 193 182 13 167 794 SC % (95%CI) 84.3 (74.7,91.4) 82.1 (75.1,87.7) 85.5 (79.6,90.2) 84.6 (78.5,89.5) 92.3 (64.0,99.8) 94.6 (90.0,97.5) 86.5 (83.9,88.8) GMC µg/ml (95%CI) 181.8 (126.4,261.6) 166.0 (126.0,218.9) 156.3 (123.4,198.0) 152.5 (118.9,195.4) 205.1 (80.5,522.7) 412.2 (325.9,521.2) 197.2 (175.2,222.0) T. Vesikari, A. Karvonen, R. Prymula,., ESPID 2006 T. Vesikari, A. Karvonen, R. Prymula,., ESPID 2006 45
Rota I. 2 orální dávky Rotarix nabízejí vysokou protekci proti jakékoliv a závažné RVGE ve 2 RV epidemických sezónách u evropských dětí - 79 % (73-84 %) proti jakékoliv RVGE, - 90 % (85-94 %) proti závažné RVGE, - 96 % (84-99 %) proti rotavirové hospitalizaci. Vysoký stupeň ochrany proti závažným RVGE vyvolaným G1 typem (96%) a non-g1 typy (88%). 2 orální dávky Rotarix redukují počty hospitalizací pro závažné GE z jakékoliv příčiny o 72%. 46
Rota II. Vylučování viru po očkování (Rotarix) Studie Finsko a Thajsko 26,5% a 25,6% - živý virus Studie Finsko a Thajsko 58% a 56% - antigen Debrus a kol. ICAAC, 2007 47
48