Kardioemboligenní ischemické CMP Dagmar Krajíčková Neurologická klinika LFUK a FN v Hradci Králové
Určení subtypu icmp Určení subtypu, tj. v podstatě příčiny iktu na základě: zhodnocení klinického obrazu včetně anamnézy lokalizace ischemického ložiska pomocí CT a MR s přihlédnutím k výsledkům dalších vyšetření zejména kardiologického včetně TTE, TEE a Holter monitorace a invazivního či neinvazivního zobrazení tepenného řečiště. Vždy určitá nejistota. Neexistují klinické ani radiologické obrazy, které by byly pro určitý mechanismus specifické jen více či méně pravděpodobné. Navíc u většiny nemocných pokročilého věku zjišťujeme více chorobných stavů, z nichž každý sám o sobě by mohl k icmp vést. 2
Charakteristické znaky kardioemboligenní icmp Kardioemboligenní původ je pravděpodobnější v případě: apopletického vzniku těžké ložiskové symptomatiky během několika sekund či minut absence předchozích TIA průkazu kardiálního zdroje embolizace známek čerstvé embolizace do jiných orgánů (slezina, ledviny, končetiny) rychlého zlepšení (řádově v hodinách) v případě příznivého vývoje (emboligenní uzávěry pocházející ze srdce mají tendenci k rychlé spontánní rekanalizaci) nižšího věku při nepřítomnosti jiných (vyjma kardiálních) rizikových faktorů CMP bolesti hlavy v akutní fázi CMP průkazu čerstvého, event. hemoragicky infarzovaného infarktu. podpůrným nálezem vysoké hodnoty je detekce ischemických ložisek různého stáří ve více částech mozkového parenchymu, lokalizovaných spíše subkortikálně. 3
Zdroje kardioembolizace Z hlediska reálného rizika embolizace do mozkové cirkulace rozlišujeme onemocnění srdce na kategorie: s vysokým rizikem kardioembolizace s nízkým či nejistým rizikem kardioembolizace. Diagnóza kardioembolizace může být učiněna bez použití dalších vyšetřovacích metod, jestliže: klinický a radiologický obraz CMP má rysy kardioemboligenní CMP a bylo zjištěno onemocnění srdce z kategorie vysokého rizika embolizace. 4
Kardio-aortální zdroje s vysokým rizikem embolizace trombus v LS trombus v LK FIS v kombinaci se strukturálním onemocněním srdce paroxysmální FIS akutní infarkt myokardu postrevmatická Mi i Ao vada mechanické srdeční chlopně (při AK léčbě 3 %/rok) i bioprotézy (při AK léčbě 1,5 %/rok) stav po infarktu myokardu s EF < 28 % městnavé srdeční selhání s EF < 30 % neischemická dilatační kardiomyopatie infekční endokarditida nebakteriální trombotická endokarditida myxom v LS papilární fibroelastom Stroke 2007;38:2979-84 5
Fibrilace síní Emboligenní potenciál FIS je vyšší ve spojení se strukturálním onemocněním srdce ve spojení s postrevmatickou chlopenní vadou je riziko až 17násobné samotná FIS zvyšuje riziko icmp 6 až 7 násobně zvlášť nebezpečné jsou okamžiky střídání rytmu Průměrné roční riziko embolizace do mozku asi 12 % Více než 1/3 icmp ve stáří je spojena s FIS U 14 % nemocných s FIS metodou CT nalézány klinicky němé (silent) infarkty drobné hluboko uložené infarkty, častěji v levé hemisféře, v oblasti BG a předního raménka capsula interna nebo větší kortikální infarkty, postihující často FP oblast pravé hemisféry (neglect mechanismus) 6
Akutní infarkt myokardu U některých nemocných, zejména diabetiků, nemusí být IM pro chybění bolesti v akutním fázi diagnostikován a icmp tak může být jeho první manifestací Průměrně 2,5 % (1-6 %) nemocných prodělá emboligenní icmp v prvních 2-4 týdnech po IM, později toto riziko prudce klesá Největší riziko cerebrální embolizace až 12 % - má transmurální infarkt postihující přední stěnu. U těchto nemocných zjišťujeme: metodou ECHO lokalizované poruchy kinetiky LK, event. s vývojem aneurysmatu U 40 % nemocných s předním IM detekujeme tromby v LK, většinou již během l. týdne Antikoagulační léčba sníží riziko cerebrální komplikace až o 60 %. 7
Akutní infarkt myokardu Stavy znamenající vysoké riziko cerebrální embolizace u nemocných s IM: akutní transmurální infarkt přední stěny intraventrikulární trombus nástěnný trombus srdeční selhání FIS hypokinetický či akinetický segment 8
Endokarditidy Infekční endokarditida riziko cerebrální embolizace 15 20 % k mozkové komplikaci může dojít i několik týdnů poté, co se vegetace staly díky ATB léčbě sterilními Nebakteriální trombotická (marantická) endokarditida u chronicky nemocných, zejména s malignitami, ale i u toxikomanů s intravenózně aplikovanou drogou a u nemocných s AIDS riziko cerebrální embolizace podstatně nižší, asi 1 % 9
Primární srdeční nádory vzácné, lifetime incidence 0,0017 % - 0,02 % Největší riziko emboligenní komplikace při umístění tumoru v LS a na Ao chlopni Myxom (histologicky benigní) 80 % v LS, 15 % v PS, 5 % v LK nebo PK emboligenní komplikace u 12 45 % nemocných větší tumory nesou vyšší riziko ireverzibilního poškození srdce (invaze do myokardu...) a hemodynamických poruch (obstrukce Mi nebo trikuspidálního ústí) malé tumory jsou spojovány s vyšším rizikem systémových embolizací Papilární fibroelastom (histologicky benigní) Léčba: druhý nejčastější po myxomu umístěn často na Ao chlopni u benigních chirurgická s dobrou prognózou maligní (sarkomy) konzervativně, většina zemře do 1 roku Stroke 2009;40:156-62 10
Výkony na srdci spojené s rizikem embolizace do mozku Katetrizace srdeční a koronarografie (0,5 1 %) Invazivní výkony: angioplastiky koronárních tepen, perkutánní balonkové valvuloplastiky, implantace kardiostimulátoru Chirurgické operace: aorto-koronární bypass, náhrady chlopní aj. Transplantace srdce Ø Neurologické komplikace po operacích srdce časté, ale nejčastěji projevy difúzní encefalopatie s amentně delirantními projevy Ø akutní cerebrální infarkt (CI) cca u 6 % po AKB riziko stoupá, jestliže byla současně náhrada chlopně Ø riziko CI vyšší u nemocných s extrakraniální stenózou karotické tepny, ale protektivní vliv preventivního ošetření nebyl prokázán hypoperfuzní mechanismus 11
Kardio-aortální zdroje s nízkým nebo nejistým rizikem embolizace Pokrok v méně invazivních zobrazovacích metodách, zejména TEE, a jejich snadnější dostupnost v posledních letech, a tím i častější použití umožnil detekci řady strukturálních abnormit, které mohou souviset s embolizací do mozku. Přestože jejich záchyt narůstá, zejména u mladých nemocných s ischemickou CMP, nejsme v současné době schopni určit jejich reálné riziko. CMP by u těchto nemocných neměla být považována za kardioemboligenní, pokud jsme nevyloučili všechny ostatní možné příčiny. 12
Kardio-aortální zdroje s nízkým nebo nejistým rizikem embolizace kalcifikovaný anulus Mi chlopně PFO aneurysma síňového septa aneurysma síňového septa + PFO aneurysma LK bez trombu izolovaný ECHO kontrast v LS komplexní aterom ascendentní aorty nebo proximálního oblouku aorty AV blok III. st. preexcitační syndrom prolaps Mi chlopně subvalvulární Ao stenóza Lamblovy výrůstky na Mi chlopni Stroke 2007;38:2979-84 13
Kardioemboligenní icmp Embolizace ze srdce je příčinou 20 30 % icmp Vede často k těžkému, devastujícímu poškození mozku Postihuje všechny věkové kategorie s relativně nejvyšší incidencí u dětí a mladých osob (pro menší pravděpodobnost AS onemocnění) do 45 let chlopenní vady nad 45 let ICHS a FIS Může vést k uzávěru kterékoliv tepny v přední i zadní cirkulaci Cerebrální komplikace může být i první manifestací onemocnění srdce Správné určení příčiny ischemického iktu má zásadní význam pro snížení rizika jeho recidivy. 14