Pooperační oligurie tekutiny, diuretika, vše nebo jen čekat? R. Pradl Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny FN a LF UK v Plzni 07.10.2016
Akutní poškození ledvin (AKI) AKI: Pokles hodinové diurézy a vzestup lab. parametrů ledvinného poškození urey, sérového kreatininu (SCr) <= glomerulární filtrace (GFR) GFR provází rovněž dg. non-organic AKI - funkční renální insuficience nebo pre-renální insufficience <=> oligurie a SCr důsledek poklesu průtoku krve ledvinami (RBF) V této situaci renální insuficience není odpovídající název - funkce ledvin není poškozena, úprava fce s úpravou hemodynamiky
Akutní poškození ledvin AKI, AKD Acute kidney injury (AKI) dg. na podkladě hod. diurézy a SCr přestože často poškozen ledvinný parenchym definice odráží dysfunkci ledvin (=neschopnost ledvin udržet homeostázu díky GFR) AKI nahradilo termín akutní renální selhání (ARF) = nejzávažnější stupeň AKI, odpovídající selhání Acute kidney damage (AKD) poškození ledv. parenchymu stanovení podle histologických vzorků nebo biomarkerů poškození ledvinného parenchymu
Akutní poškození ledvin AKA Acute kidney attack riziko AKI nebo dysfunkce ledvin např. v sepsi, velkých chirurg. výkonech, podání nefrotoxických látek Termíny podstatné pro popsání podmínek a léčebných postupů k zabránění nebo rizika zhoršení ARF
Akutní poškození ledvin (AKI) Opatření k ovlivnění AKI: 1. Detekce AKI a diagnostické možnosti 2. Zhodnocení rizika AKI 3. Nespecifická opatření k prevenci AKI 4. Nefrotoxické látky a jejich používání 5. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI 6. AKI a výživa 7. Zhodnocení úpravy renálních funkcí po AKI
1. Detekce AKI a diagnostické možnosti KDIGO kritéria pro klasifikaci AKI stádium 1: přítomnost nejméně 1 z dg. kritérií 1.) vzestup SCr 26.5 μmol/l během 48 h 2.) vzestup SCr 1.5-násobek oproti základní hodnotě během posledních 7 dní 3.) hod. diuréza <0.5 ml/kg/h během 6 h
1. Detekce AKI a diagnostické možnosti RIFLE criteria pro AKI
Bellomo; Lancet; 2012
1. Detekce AKI a diagnostické možnosti Hodnocení GFR podle vzorce UV/P (ml/min) U = koncentrace kreatininu v moči (µmol/l) V = objem moče (ml/čas. jednotka) P = koncentrace kreatininu v séru (µmol/l) Technika => flash creatinine clearance Přesné hodnocení GFR má základní význam pro výpočet dávek léků eliminovaných ledvinami
1. Detekce AKI a diagnostické možnosti Klasifikace RIFLE a AKIN závažnost AKI: porovnání korelace AKI s následnou morbiditou riziko nutnosti CRRT délka hospitalizace na JIP a v nemocnici riziko rozvoje chronické renální insuficience (CHRI) smrtnost (mortalita) nárůst proporcionálně k stupni AKI hodnocení stupně AKI => odhad prognózy
2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Laboratorní parametry (biomarkery) - není doporučeno jejich užití k dg. časné AKI: AKI charakterizováno renál. dysfunkcí => SCr, hod. diuréza dle patofyziologie této fázi předchází kidney attacks (většinou původ ve změnách hemodynamiky nebo zánětu) => irreversibilní poškození ledvinného prenchymu a renální dysfunkci V současnosti není možnost léčby rozvinutého AKI => výzkum rizikových faktorů k časnému rozpoznání epizod kidney attack
2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Vývoj posledních 10 let četné ledvinné biomarkery schopné časně detekovat kidney attacks většinou proteiny v důsledku ledvinného poškození Cystatin C - biomarker pro GFR (časnější a přesnější funkční marker než SCr) Meta-analýza 19 studií (3336 patientů): plasmat. cystatin C má sensitivitu 71 % a specificitu 92 %; prediktivní hodnotu vyšší než cystatin C v moči a SCr
2. Strategie ke stanovení včasné diagnózy AKI Renální tubulární biomarkery ukazují poškození ledvinné tkáně - kidney injury molecule-1 (KIM-1) - neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), Souhrn: v současnosti není podklad v RCT k doporučení sledovat jeden nebo několik ledvinných biomarkerů k dg. AKI spolu s ledvinnou dysfunkcí Tyto biomarkery mohou být potřebné pro časnou dg. AKD
Bellomo; Lancet; 2012
3. Jak hodnotit riziko AKI Doporučena identifikace rizikových faktorů pro AKI:
3. Jak hodnotit riziko AKI Identifikace nemocných s nefrotoxickými léky / výkony: důležitá pro odpovídající monitoring a péči u rizikových nemocných => pečlivé sledování hodinové diurézy a SCr - vývoj ledvinných fcí a hodnocení účinnosti opatření k prevenci AKI
3. Jak hodnotit riziko AKI
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Nepodávat hydroxyethyl škrob (HES) na JIP Přednostní užití krystaloidů místo koloidů pro doplňování objemu Více randomiz. a observ. studií a meta-analýz výhodnější efekt podání koloidů oproti krystaloidům [Annane D; Myburgh JA; Zarychanski R;..] Cochrane meta-analýza: nenalezena výhoda podání žádného z koloidů v porovnání s krystaloidy zvýšené riziko úmrtí v souvislosti s podáním škrobů [Perel P]
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Jediná současná RCT [Bellomo R, Lancet.2012;380:7556 7566] pokles 90-denní mortality (sekundární cíl) spojená s doplňováním intravasálního objemu pomocí koloidů; nebyly popisovány vedlejší účinky ovlivňující léčebný výsledek ve 28. dni (primární cíl); nebylo zvýšeno riziko AKI (sekundární cíl) Výběr roztoku, sodíkové bilance a hemodynamické stability Limitovaná účinnost koloidů
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI 2 RCT průkaz účinnosti pro tekutinovou bilanci a intravasální objem mírný rozdíl ve prospěch HES: Myburgh s et al. [N Engl J Med.2012;367:1901 1911]: rozdíl v tekutinové bilanci v den 4: 61 ml (982 ± 1069 vs 921 ± 1161, p = 0.03) Guidet et al. [Crit Care. 2012;16:R94]: rozdíl v intravasální náplni 331 ml (1709 ± 1164 vs 1379 ± 886 ml, p = 0.02) Tekutinová bilance shodná u obou skupin v den 4 (56.6 vs 55.8 ml/kg)
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI 11. října 2013 European Agency for Medicines (EMA) publikovala závěr s doporučením pro podávání HES [http://www.ema.europa.eu/ ]: HES nesmí být používán u nemocných septických, v kritickém stavu, po popáleninách podání je možné u nemocných v hemoragickém šoku, kde krystaloidy nejsou účinné (po dobu do 24 hodin a se sledováním renálních funkcí 90 dní)
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Doporučeno přednostní podávání balancovaných roztoků pro doplňování objemu ve větším množství nejsou RCT prokazující pozitivní účinnost na mortalitu u roztoků s nižší koncentrací chloridů u kriticky nemocných nebo v perioperačním období experimentální data: hyperchloremie může způsobovat závažnou renální vasokonstrikci
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Data observačních studií: s/bez hodnocení propensity scores a párování škodlivý účinek nebalancovaných roztoků zvláště na ledviny [Lobo DN, Yunos NM] 3 současné, velké, observační studie: doplňování objemu 0.9 % NaCl je spojeno morbidity, renální dysfunkcí ve srovnání s balancovanými roztoky Shaw et al. [Ann Surg.2012]; Yunos et al. [JAMA. 2012]; McCluskey et al. [Anesth Analg. 2013]
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Nebalancované roztoky jsou potenciálně škodlivé zejm. pro ledviny => doporučeno minimalizovat jejich užití zvl. u objemové resuscitace Doporučená min. hodnota střed. art. tlaku (MAP): mezi 60 a 70 mmhg k prevenci a léčbě AKI
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI U nemocných s chronickou arteriální hypertenzí cílová hodnota MAP >70 mmhg MAP 65 mmhg je faktor přežití u kriticky nemocných [Antonelli M], zvláště během sepse [Dellinger RP; Varpula M; Rivers E] považován za nejnižší doporučenou hodnotu pro udržení ledvinné perfůze během AKI [Poukkanen M] Diastolický AP (DAP) <50 55 mmhg je spojen s vyšším výskytem AKI během septického šoku [Asfar P; Bourgoin A]
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Ledv. autoregulace = vyšší MAP 65mmHg u starších nemocných u nemocných s kardiovaskulární anamnézou Studie zaměřené na mortalitu: úroveň MAP 80 85 mmhg neprokázána výhoda oproti MAP 65 70 mmhg [LeDoux D] 2 observační studie s krátkodobým follow-up (24 h) neprokázán rozdíl v ledv. funkcích mezi MAP 65 vs. 85 mmhg [Dunser MW; Benchekroune S] několik studií: MAP 65 mmhg může být výhodný pro management AKI [Poukkanen M; LeDoux D; Legrand M]
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI RCT - 776 pacientů v septickém šoku; MAP 80 85 mmhg (vs 65 70 mmhg) - rizika RRT u nemocných s chronickou arteriální hypertenzí, mortalita stejná v obou skupinách [LeDoux D.;2000] Studie potvrzují: potřeba individualizovat MAP pro každého nemocného udržovat MAP 75 85 mmhg u nemocných s renální dysfunkcí přes odpovídající tekutinovou nálož a není-li dostatečný MAP 65 mmhg
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Doporučena monitorace a optimalizace tepového objemu nebo odvozených parametrů v perioperačním období k udržování náležitého intravasálního objemu Stejné doporučení i pro JIP Po hemodynamické stabilizaci doporučeno zabránit tekutinovému přetížení na JIP
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI V perioperačním období (nezávisle na typu chirurgie), cílové hodnoty hemodynamiky: CI 4.5 l/min/m 2 ; DO 2 600 ml/min/m 2 ; VO 2 170 ml/min/m 2 resp. CI 2.8;PAOP 8; => limituje epizody hypovolemie a riziko pooperačního AKI [Brienza N; Grocott MP] k monitoraci SG katetr, oesoph. Doppler nebo monitorace analýzou art. tlakové křivky Prostředkem k dosažení cílových hodnot optimalizace intravas. objemu, užití vasopresorů a inotropních látek
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Stejné doporučení pro JIP ( hladina evidence) tekutinové přetížení je spojeno s vyšším výskytem AKI a jeho závažností nezávisle na potřebě RRT [Vaara ST; Bouchard J; Payen D;...] vzestup těl. hmotnosti 10 % - nejčastěji studovaný parametr: pouze observační studie - vztah mezi tekutinovým přetížením a výskytem a závažností AKI - chybějí data prokazující pozitivní efekt na ledviny při kontrole tekutinového přetížení
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI => nebylo prokázáno, že objemové přetížení je příčinou následného AKI Objemové přetížení může být ukazatelem závažnosti, ale nikoli příčinou AKI V pooperačním období kontrola tekutinové bilance snižuje výskyt pooperačních komplikací Během AKI nebyl prokázán přínos kontroly tekutinové bilance pro ledvinné funkce [Boland MR ; Varadhan KK]
4. Strategie k nespecifické prevenci AKI Noradrenalin je lékem první volby k udržování cílového MAP, DAP je-li nutné užití vasopresorů noradrenalin lék volby <= nejlepší kompromis v ceně, bezpečnosti, jednoduchosti užití [Desjars P; Fukuoka T; Martin C;...] Není RCT prokazující porovnání: Terlipressin může být alternativou noradrenalinu u nemocných bez ICHS [Leone M; Albanese J] Vasopressin byl používán vzácně není doporučenou alternativou
5. Jak používat nefrotoxické látky? Optimalizovat hydrataci pomocí krystaloidů k prevenci kontrastem indukované nefropatie (CIN) Nepoužívat N-acetylcystein (NAC) a/nebo bikarbonát sodný k prevenci CIN Užití aminoglykosidů, je-li nezbytné: dávkování jednou denně monitorace reziduální hladiny při opakovaném podání podávání max. 3 dny, je-li možno
6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Doporučeno nepožívat diuretika k prevenci nebo léčbě AKI; jejich užití jen k léčbě tekutinového přetížení U KCH nemocných: AKI častým orgánovým selháním na JIP v perioperačním období, spojeno s vysokým rizikem nárůstu morbidity a mortality 2 metaanalýzy:[ho KM] podání diuretik nesnižuje incidenci ani závažnost AKI, nemocniční mortalitu, potřebu nebo délku RRT AKI s tekutinovým přetížením je spojeno s vyšší mortalitou [Bouchard J; Grams ME] - diuretika mohou být použita pro léčbu tekutinového přetížení
6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Doporučeno nepoužívat bikarbonát sodný k prevenci nebo léčbě AKI RCT: (bikarbonát sodný vs 0.9 % NaCl) primární cíl výskyt AKI v pooperačním období [Haase M ] Výsledek - incidence AKI ve skupině bikarbonát sodný (83/174 [47.7 %]) ve srovnání s kontrolní skupinou (64/176 [36.4 %], odds ratio [OR] 1.60 [95 % CI 1.04 2.45], p = 0.03) Studie předčasně zastavena pro nárůst mortality u pacientů s podáním bikarbonát sodný (11/174 [6.3 %] vs 3/176 [1.7 %], OR 3.89 [1.07 14.2]
6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Rhabdomyolýza ve vztahu k AKI: Doporučena optimalizace intravasálního objemu [Bosch X; Chatzizisis YS; Scharman EJ] druh tekutin je předmětem diskusí popsána teoretická výhoda použití bikarbonátu sodného (inhibice intrarenální vasokonstrikce, inhibice peroxidace lipidů a snížení precipitace myoglobinu) pro metodologické nedostatky (malá velikost, vícečetné intervence, nerandomizované studie) => nepotvrzena výhoda bikarbonátu sodného oproti jiným roztokům [Shimazu T; Gunal AI; Homsi E; ]
6. Farmakologická strategie k prevenci a léčbě AKI Není doporučeno užití k léčbě nebo prevenci AKI: mannitol dopamin fenoldopam atriální natriuretický faktor NAC, insulin-like growth factor-1 (IGF-1) erythropoetin, antagonisté adenosinového receptoru
Závěr Identifikovat rizikové faktory a rizikové nemocné Pečlivé sledování funkce ledvin Vyvarovat se nefrotoxických látek Individualizovat odpovídající MAP Optimalizovat objemovou náplň K doplňování objemu používat balancované krystaloidní roztoky K dosažení odpovídajícího MAP je noradrenalin vasopresorem volby Diuretika použít pouze k léčbě tekutinového přetížení