Betablokátory Petr Janský 6.10.2016
Betablokátory Trocha historie 1948: R.P. Ahlquist A study of the adrenotropic receptors 1964: J.W. Black objevil propranolol První indikace hypertenze
Betablokátory Trocha historie Další indikace: angina pectoris, později arytmie, HKMP 1981: zlepšení prognózy po infarktu myokardu The Norvegian Multicenter Study Group. Timololinduced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981; 304(14): 801 807. 1988: sir James Black, Nobelova cena 90. léta: léčba chronického srdečního selhání
Mechanismus účinku betablokátorů Snížení aktivity centrálního sympatiku Snížení periferní sympatické aktivity Inhibice tvorby reninu Změna citlivosti baroreceptorů Snížení uvolňování noradrenalinu Zvýšení uvolňování prostaglandinů Zvýšení produkce ANP
Fyziologické důsledky podání BB Snížení srdeční frekvence a kontraktility Snížení srdečního výdeje Snížení žilního návratu a plazmatického volumu Snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu Snížení spotřeby kyslíku v myokardu
Rozdělení betablokátorů Selektivní Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nebivolol Esmolol Selektivní s ISA Acebutolol Celiprolol Neselektivní Metipranolol Sotalol Vazodilatační Karvedilol
Indikace betablokátorů Hypertenze Angina pectoris Němá ischémie Sekundární prevence ICHS Srdeční selhání Arytmie Thyreotoxikóza Neurovegetativní dystonie Glaukom Perioperační podávání CHOPN?
Betablokátory u hypertenze Komplexní antihypertenzní účinky Řadu let byly lékem 1. volby Velké množství klinických studií Účinné v prevenci náhlé smrti a prevenci srdečního selhání Méně účinné u diabetiků, v primární prevenci DM, v navození regrese LVH
BB u hypertenze Kontroverze Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of arterial hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366(9496): 1545 1553. Opie LH. Beta-blockade should not be among several choices for initial therapy of hypertension. J Hypertension 2008; 26(2): 161 163. Messerli FH, Bangalore R, Julius S. Risk/benefit assessment of betablockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation 2008; 117(20): 2706 2715. Carlberg B, Samuelson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364(9446): 1684 1689. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174(12): 1737 1742.
BB u hypertenze Kontroverze Turnbull F, Niel B, Ninomiya T et al. Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. Blood BMJ 2008; 336(7653): 1121 1123 Dosud největší metaanalýza BB u hypertenze, 190 000 pacientů, stejné snížení KV rizika jako u jiných skupin antihypertenziv
Indikace BB u hypertenze Vhodné ICHS, angina pectoris, stav po infarktu myoakrdu (BB bez ISA) Chronické srdeční selhání Tachyarytmie Těhotenství (pouze β-1 selektivní) Mladí pacienti s hyperkinetickou cirkulací. Nevhodné Riziko vzniku diabetu či manifestní diabetes mellitus Nefropatie s proteinurií Metabolický syndrom Bradykardie Asthma bronchiale
Indikace BB u hypertenze Vhodné ICHS, angina pectoris, stav po infarktu myoakrdu (BB bez ISA) Chronické srdeční selhání Tachyarytmie Těhotenství (pouze β-1 selektivní) Mladí pacienti s hyperkinetickou cirkulací. Nevhodné Riziko vzniku diabetu či manifestní diabetes mellitus Nefropatie s proteinurií Metabolický syndrom Bradykardie Asthma bronchiale Výrazné rozdíly mezi jednotlivými betablokátory!
BB v sekundární prevenci ICHS Přínos byl prokázán v 80. letech (absence reperfuzní léčby a moderní farmakoterapie) Byl obecně přijat názor, že je třeba podávat BB doživotně Metaanalýzy, registry z posledních let oslabení postavení BB Bangalore S, Makani H, Radford M et al. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a metanalysis od randomized trials. Am J Med 2014; 127(10): 939 953
BB v sekundární prevenci ICHS Nová doporučení ESC třída IIa, podávat pouze 1 rok po IM Widimský P, Kala P, Rokyta R. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi úseků ST z roku 2012. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2012; 54(9 10): 447 463. Pacienti s CABG opuštěno Brinkman W, Herbert MA, O Brien S et al. Preoperative β-blocker use in coronary artery bypass grafting surgery: national database analysis. JAMA Intern Med 2014; 174(8): 1328 1329
BB u chronického srdečního selhání Významný pokles celkové i KV mortality (metoprolol, bisoprolol, karvedilol) Nebivolol Pokles kombinace mortality a KV hospitalizací, celková mortalita nesnížena Horší tolerance Dekompenzace SS doklady o příznivém efektu bezprostředně po stabilizaci stavu Bhatia V, Bajaj NS, Sanam K et al. Beta-blocker use and 30-day allcause readmission in Medicare beneficiaries with systolic heart failure. Am J Med 2014 Nižší účinnost u srdečního selhání s fibrilací síní Kotecha, D, Holmes J, Krum H et al. Efficacy of beta-blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individualpatient data meta-analysis. Lancet 2014; 384(9961): 2235 2243
Perioperační podávání BB Trocha historie 1996 : Mangano et al. (atenolol), pozitivní prognostické účinky 1999: studie DECREASE, Poldermans et al. (bisoprolol), pozitivní prognostické účinky Po roce 2000 opakovaně negativní studie 2008: velká studie POISE (metoprolol) - negativní 2009: doporučení ESA a ESC, Poldermans et al. 2011: Poldermans propuštěn z Erasmovy university 2013: metaanalýzy, výsledky registrů rozporné výsledky BB 2014: články v laickém tisku o škodlivých účincích BB 2014: nová evropská i americká doporučení
Vliv perioperačního rizika na účinky BB
P.J. Devereaux et al. Lancet 2008;371:1839-47.
Perioperative β-blockers POISE Trial Lancet 2008;371:1839-47. POISE Trial: Enrolled 8300 patients, age > 45 who were undergoing non-cardiac surgery and who had CVD or who were at risk for atherosclerosis Randomized to: metoprolol extended release 100 mg 2-4 hrs prior to surgery and 100-200 mg/day post-operatively or placebo
Perioperative β-blockers POISE Trial Lancet 2008;371:1839-47. Primary composite* Metoprolol (n=4174) Placebo (n=4177) P value 5.8% 6.9%.04 Nonfatal MI 3.6% 5.1%.0007 Total mortality 3.1% 2.3%.03 Stroke 1.0% 0.5%.005 Signif hypotension 15.0% 9.7% <.0001 Signif bradycardia 6.6% 2.4% <.0001 * CV death, non-fatal MI, or non-fatal cardiac arrest. All outcomes at 30 days.
Studie perioperačního podávání BB Guidelines ESC/ESA, EHJ 2014
Metaanalýzy Angeli F, Verdecchia P, Karthikeyan G, Mazzotta G, Gentile G, Reboldi G. Beta-Blockers reduce mortality in patients undergoing high-risk non-cardiac surgery. Am J Cardiovasc Drugs 2010;10:247 259. benefit of beta-blockade was found in five high-risk surgery studies and in six studies using titration to targeted heart rate Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD et al. Meta-analysis of secure randomized control trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2013; 100(6): 456 464. In a meta-analysis that excluded the DECREASE trials,85 perioperative beta-blockade was associated with a statistically significant 27% (95% CI 1 60) increase in mortality (nine trials, 10 529 patients) but the POISE trial again largely explained this result, and also the reduced incidence of non-fatal myocardial infarction and increased incidence of non-fatal strokes.
Perioperační betablokátory - problémy Málo silných důkazů Nejasnosti ve volbě BB, cestě podání, cílové srdeční frekvenci, načasování, délce podávání Nejasnosti ve vymezení populace, výrazné interindividuální rozdíly v odpovědi na léčbu
Betablokátory Závěry Pokles významu v léčbě hypertenze Pouze vybrané skupiny pacientů Oslabení indikace v sekundární prevenci ICHS Zkrácená doba podávání Zásadní význam v léčbě chronického srdečního selhání Pochybnosti u pacientů s fibrilací síní Opatrnost u perioperačního podávání
Děkuji za pozornost!