Skrínink deliria v klinické praxi The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM ICUcz) Košťálová Milena Neurologická klinika LF MU a FN Brno CEITEC MU Brno
Syndrom deliria: terminologie, význam, diagnostická kritéria akutní poruchy duševního stavu a chování vyskytující se zvláště u nemocných vyššího věku s organickým mozkovým postižením Hippocrates phrenitis (lat. de lira mimo linii)
Syndrom deliria: terminologie, význam, diagnostická kritéria Poddiagnostikovaná jednotka - nerozpoznané asi 2/3 případů, výskyt 30% hospitalizovaných pacientů vyššího věku Negativně ovlivňuje mortalitu, morbiditu, zvyšuje náklady na péči, život ohrožující stav!
Syndrom deliria: terminologie, význam, diagnostická kritéria Narůst incidence v souvislosti se stárnutím populace poddiagnostikované studie se liší ve stanovení četnosti u seniorů 10 25 % v průběhu hospitalizace se zvyšuje 11-30% u CMP 13 48 % u pacientů v kritickém stavu až 80% (Oldenbeuving et al., 2011, Gustafson et al., 1991, Sieber et al., 2010)
Etiopatogeneze závažné somatické onemocnění, operace, úraz, vliv farmak či abstinence, primární mozkové léze Hlavní rizikové faktory vyšší věk, preexistující demence Výzkum: objasnění etiopatogeneze mozkové dysfunkce specifické rizikové faktory význam lokalizace mozkových lézí?
Projekt validace CAM-ICUcz incidence deliria u pacientů po CMP x pooperačního deliria rizikové faktory deliria
CAM ICU Test je snadno dostupný. Nevyžaduje verbální odpověď, pacient může odpovídat nonverbálně prostřednictvím předem dohodnutých signálů ve významu ano ne. vyšetření testem netrvá déle než 3-5 minut proveditelný u lůžka Pokud jsou splněna kritéria proveditelnosti testu (absence hlubší kvantitativní poruchy vědomí a možnost jednoduché komunikace), je použitelný i u kriticky nemocných včetně pacientů na umělé plicní ventilaci.
CAM ICUcz je jednoduchý Praktické zkušenosti s aplikací CAM-ICUcz u pacientů po CMP potvrdily, že test může po předchozím zácviku administrovat zdravotnický pracovník s lékařským i nelékařským vzděláním bez erudice v neuropsychologickém testování včetně zdravotních sester.
Kritéria deliria Americké psychiatrické asociace Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2000) A. Porucha vědomí se sníženou schopností zaměřit, udržet a přesunout pozornost. B. Změna kognitivních funkcí (poruch paměti, orientace, řeči) nebo poruchy percepce, které nelze vysvětlit preexistující demencí. C. Rychlý rozvoj poruchy během hodin či dnů a tendence ke kolísání její tíže během 24 hodin. D. Vznik - přímý důsledek obecné medicínské poruchy či onemocnění, intoxikace, vysazení léku či drogy nebo kombinované etiologie. E. Zvláštní kategorií jinak nespecifikovaná deliria, která splňují kritéria A-C, nikoliv D (příčina není zřejmá)
Diagnostika deliria v klinické praxi na JIP http://www.icudelirium.org/delirium/ modifikovaný test Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit CAM ICU I. Fáze RASS vigilita + 3 až - 2 II.Fáze 4 kritéria hodnocení deliria akutní začátek, fluktuující průběh (anamnéza, sledování stavu během 24 h, kontinuální sedace) poruchy pozornosti (auditivní, vizuální) ZVP desorganizace myšlení (sady otázek, rozhovor) změna vigility
I.fáze: RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) Skóre Hodnocení / Popis + 4 Bojovný / Bojovný, násilný, ohrožuje bezprostředně personál + 3 Velmi agitovaný / Agresivní, odstraňuje si či tahá za katetry, hadice apod. + 2 Agitovaný / Časté neúčelné pohyby, interference s ventilátorem + 1 Neklidný / Úzkostný, ale pohyby nejsou časté ani prudké 0 Klidný a bdělý - 1 Ospalý (somnolence I) / Není plně bdělý, ale na oslovení otevře oči, naváže oční kontakt a setrvá > 10 s. - 2 Lehce utlumený (somnolence II) / Na oslovení se probere, otevře oči, naváže na chvíli oční kontakt < 10 s. - 3 Středně utlumený (somnolence III) / Na oslovení otevře oči či se pohne, ale nenaváže oční kontakt - 4 Těžký útlum (somnolence IV) / Nereaguje na hlas, ale na fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus) otevře oči či reaguje pohybem - 5 Neprobudný (sopor-kóma) / Žádná reakce na oslovení či fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus) Pokud je hodnota < - 4 ukončit vyšetření a opakovat později! Sessler, et al AJRCCM 2002; Ely, E.W., et al.jama 2003
II.fáze : Hodnocení deliria Kritérium 1: Akutní začátek změny psychického stavu nebo kolísavý průběh nebo kontinuální sedace Kritérium 2: Porucha pozornosti Kritérium 3: Inkoherentní (desorganizované) myšlení Kritérium 4: změna vigility Ely et al. Crit Care Med 2001; 29:1370 79 Ely E.W. et al. JAMA 2001; 286, 2703 2710 1370-2703
Delirium po CMP vyšetření testem CAM ICUcz vizuální pozornost Attention Screening Examination
Delirium po CMP vyšetření testem CAM ICUcz - auditivní pozornost Attention Screening Examination
Delirium vyšetření testem CAM ICUcz - myšlení
CAM ICU zkušenosti u pacientů s neurogenní poruchou řeči či jazyka Vyšetření poruch pozornosti: použití obrázkového testu není možné u pacientů s afázií a těžkými poruchami rozumění. použití hláskového testu u pacientů s afázií? Inkoherentní myšlení: nelze vyšetřit u pacientů s těžkou afázií.?
Video: delirium a Wernickeova afázie po CMP CAM ICU Attention Screening Examination - nelze
Nový test pro orientační vyšetření vizuální pozornosti u pacientů s afázií u lůžka zkouška vizuální pozornosti http://www.fnbrno.cz/nemocnicebohunice/neurologicka-klinika/zkouska-vizualnipozornosti/t4083
Diferenciální diagnostika??? DELIRIUM DEMENCE AFÁZIE DYSARTRIE
Problematika diferenciální diagnostiky fatická porucha delirium demence, deprese, psychóza, epilepsie vznik - náhlý začátek x kolísající x pozvolný začátek (anamnestická data) parafázie, neologizmy, inkoherentní myšlení, poruchy rozumění lepší výkon v rozumění na povely týkající se axiální oblasti u WA??? psaní obsah i forma paragrafie, motorické poruchy třes, mikrografie a prostorová orientace postižení obsahu, perseverace kliček čtení paralexie, redukce slov, vynechává řádky - pozornost???
Diferenciální diagnostika AFÁZIE DELÍRIUM syntax - + parafázie - + orientace, myšlení + - chování + - PM neklid + - halucinace + - kolísání stavu + - cyklus spánek x bdění + -
Dny po vzniku iktu Ilustrace výskytu deliria u pacientů po CMP Epizoda deliria u pacientů s akutním iktem 25 20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 Číslo pacienta Dny bez deliria Dny s deliriem
Vytvoření české verze CAM ICU a jeho validace CMP delirium 46,25 % Délka trvání deliria průměrně 5 dní Počátek během 1.-4. dne po CMP CAM-ICU detekovalo delirium u 36 / 37 nemocných s deliriem senzitivita 97,3 %. CAM-ICU vykázal výsledek bez deliria 40 / 43 u nemocných bez přítomnosti deliria specificitě testu 93,0 %.
CAM ICUcz Demence, deprese, schizofrenie 76 pacientů mělo výsledek CAM-ICU negativní (znak 1 pozitivní u pacientů s depresí a schizofrenií, znak 2 pozitivní u pacientů s demencí) Speciticita testu 100% UPV 10 pacientů 6 pacientů epizoda deliria (shoda expertního posouzení s CAM ICU) 100%
CAM-ICU určený pro zdravotnické pracovníky, kteří nejsou specialisty v neuropsychologickém testování validovaná česká verze (CAM-ICUcz) má vysokou senzitivitu i specificitu detekce deliria základ pro další výzkum a zkvalitnění péče o nemocné Projekt podpořen IGA MZČR 10216-3 a VZ MŠMT ČR MSM0021622404
Incidence deliria 43% (u 65% přítomno delirium v prvních 24 hodinách) Významné rizikové faktory deliria: vyšší věk >80 preexistující demence (BDS >3) chronický abusus ethanolu AUDIT anticholinergní medikace CMP: NIHSS Den1 >10, infarktové ložisko nebo hematom léze pravé hemisféry a hemineglect
shrnutí Test CAM ICUcz je skrínink použitelný pro detekci deliria u neurologicky nemocných http://www.icudelirium.org/docs/cam_icu_training_czech. pdf PŘÍTOMNOST SYNDROMU DELIRIA KOMPLIKUJE DIAGNOSTICKÉ I LÉČEBNÉ INTERAKCE A ZNEMOŽŇUJE PROVEDENÍ DETAILNÍ DIAGNOSTIKY DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA AFÁZIE, DELIRIA (A DEMENCE) - NEUROLOG, KLINICKÝ LOGOPED, PSYCHIATR, NEUROPSYCHOLOG
shrnutí DIAGNOSTIKA DELIRIA U NEMOCNÝCH S AFÁZIÍ A DYSARTRIÍ VYŽADUJE MODIFIKACI PŘÍSTUPŮ ODPOVÍDAJÍCÍ SPECIFICE A ZÁVAŽNOSTI KOMUNIKAČNÍ PORUCHY U PACIENTŮ S DELIRIEM PODPOROVAT ZAVEDENÍ STIMULACE K BĚŽNÉ ORIENTACI USMĚRŇOVÁNÍ KONTAKTU S OKOLÍM PODPŮRNÉ PSYCHOTERAPIE
Literatura: Mitášová A, Bednařík J, Košťálová M, Michalčáková R, Ježková M, Kašpárek T, Skutilová S, Straževská E, Šályová P, Šikolová V, Šrámková L. Standardizace české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106: 258-266. Mitášová A, Mitáš L, Urbánek I, Ryba L, Hanke I, Ruber M, Michalčáková R, Košťálová M, Bednařík J. Incidence a rizikové faktory pooperačního deliria. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(5): Mitasova A, Kostalova M, Bednarik J, Michalcakova R, Kasparek T, Balabanova P, Dusek L, Vohanka S, Ely EW. Poststroke delirium incidence and outcomes: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2012;40(2):484-490.