Dítě a ADD a jeho začlenění do společnosti

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Mills, s. r. o. Dítě a ADD a jeho začlenění do společnosti Sociální práce Vedoucí práce: Vypracovala: Mgr. Jitka Havlíčková Miroslava Novotná Čelákovice 2010

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/200 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Strakonice, 2010 22 04 Podpis 2

OBSAH ÚVOD... 4 1 CÍLE... 5 2 TEORETICKÁ ČÁST... 6 2.4.1 Neurologické hledisko... 15 2.4.2 Psychosomatické nálezy... 17 2.4.3 Symptomy z obecného hlediska... 17 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 24 3.2.1 Anamnéza... 26 3.2.2 Průběh pobytu v dětském diagnostickém ústavu... 27 3.2.3 Výsledek pozorování... 29 3.3.1 Anamnéza... 33 3.3.2 Analýza šetření... 37 3.3.3 Interview... 40 3.3.4 Závěr pozorování... 43 Seznam nejčastějších terapií... 46 4 DISKUZE... 47 ZÁVĚR... 49 ZUSAMMENFASSUNG... 50 BIBLIOGRAFIE... 52 PŘÍLOHA... 55 3

ÚVOD V současné společnosti je často nepozornost a opoziční chování dítěte či dospívajícího jen ve velmi malé míře tolerováno. Dítě, které neodpovídá normám a představám okolí, které nezapadá do sociálního prostředí a představuje zátěţ pro učitele a rodiče je velmi rychle označeno jako hyperaktivní, problémové, neschopné. Důsledkem je izolace dítěte a pocit odmítnutí. Emocionální blízkost, porozumění a čas, tyto nejdůleţitější veličiny v přístupu k takto postiţeným dětem jsou az příliš často nahrazeny napomínáním, trestáním a pokusy problému se vyhnout. Tím nejbolestnějším řešením pro dítě i rodiče bývá pak převedení dítěte, které je pouze jiné, do zvláštní školy. Ve své práci se pokouším poukázat na předsudky, které v souvislosti s poruchou pozornosti panují a odstranit mýty kolem ADD. Snaţím se rozvinout zájem o tuto problematiku, poukázat na nutnost porozumět chování dětí a dospívajících s poruchou pozornosti a chápavým přístupem jim pomoci najít si své místo ve společnosti. U velkého procenta dětí s poruchou pozornosti je tato provázena různými druhy poruch učení. Pedagogickým pracovníkům je tato provázanost dobře známa, poruchy učení jsou zjevné jiţ v prvních letech školní docházky a souvislost s poruchou pozornosti lze předpokládat. Méně známé jsou kombinace poruchy pozornosti s dalšími příznaky, které se vyvíjejí v čase, které jedinci dominují a které vycházejí z ADD, se kterou mají často dokonce stejný biologický a genetický základ. Souvislostmi mezi poruchou pozornosti a přidruţenými poruchami se dotýkám v praktické části své práce. Při zkoumání spojitosti ADD s poruchou chování, depresí či uţínáním psychotropních látek, kde je provázanost těchto fenoménů často velmi těsná, vycházím z konkrétních případů a ze zkušeností, které jsem získala jako asistentka učitele na základní škole i v soukromém ţivotě. Cestou pochopení bychom mohli napomoci plnohodnotnému začlenění dítěte do společnosti. 4

1 CÍLE Má práce směřuje především k pochopení problematiky ADD a k nalezení optimálních cest, jak navrátit dítěti či dospívajícímu hodnotu sebe sama. Zvolenými výzkumnými metodami se chci zaměřit na popis a analýzu jednotlivých případů a ukázat na souvislosti mezi ADD a přidruţenými poruchami a na souvislost mezi ADD a zneuţíváním psychotropních látek. Pochopení tohoto vztahu by mohlo být ukazatelem při hledání vhodné terapie. Cílem práce je poukázat na mýty, které kolem ADD panují a které zkreslují pohled společnosti na děti s poruchou pozornosti. Pokouším se zmapovat zkušenosti rodičů s terapií a ukázat, jak zasahuje porucha pozornosti do ţivota dítěte i rodiny. 5

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Historie a terminologie dříve a dnes Syndrom označovaný dnes jako ADD doprovází naši společnost od dob jejího vzniku, nebyl ovšem rozpoznán. Děti s projevy této poruchy byly jednoduše označeny jako zlobivé. V 19. století a dobách jemu předcházejících se pokládalo zlobení za morální selhání, za které bylo zodpovědné dítě nebo rodiče. Běţnou a doporučenou léčbou byly tělesné tresty. Tehdejší knihy o výchově dokonce shodně zdůrazňují jejich nezbytnost. Teprve koncem 19. století se lékaři spolu s dalšími odborníky začali přiklánět spíše k neurologickému původu poruchy. Jako první, kdo tento syndrom definoval, je zpravidla uváděn dětský psychiatr George Frederic Still, který v roce 1902 popsal chování dvaceti dětí. Byly vzdorovité, neukázněné, nepořádné, nedodrţovaly pravidla, objevovaly se u nich intenzivní citové reakce, měly slabou vůli, lhaly. Tyto projevy se objevily před dovršením osmi let, na jednu dívku připadali tři chlapci. Still nechápal, jak k tomu mohlo dojít, kdyţ všechny děti vyrůstaly ve spořádaných rodinách, rodiče se jim věnovali a vzorně se o ně starali. Tyto zjištěné skutečnosti vedly Stilla k vyslovení hypotézy, ţe se nejedná o chování záměrné ani o morální selhání, ţe daný stav není zapříčiněn nesprávnou rodinnou výchovou ani tím, ţe by se dítě dostatečně nesnaţilo. Jakmile zjistil, ţe někteří příbuzní těchto dětí trpí duševní poruchou či nemocí (depresí, alkoholismem, poruchou chování), utvrdil se ve své hypotéze, ţe tato porucha je biologicky podmíněna. [HALLOWELL, 2010] Zpočátku uplatňovaný medicínský přístup se otiskl i do terminologie poruch pozornosti. Výklad těchto poruch se koncem 19. stol. dotýkal spíše oblasti morálky: patologie morální kontroly (angl. morbid defects in moral kontrol) případně morální slabomyslnost (angl. moral insanity). Teprve počátkem rozvoje moderní psychologie a psychopatologie dochází k hlubšímu a komplexnějšímu studiu této problematiky. Do jeho dějin se zapsal i náš profesor Antonín Heveroch, který v učitelském časopise Pedagogické rozhledy (ročník 1904-1905) uveřejnil seriál článků nazvaný Dítě neposeda. 6

První koncept poruch CNS vytvořili němečtí badatelé na poli vývojové psychologie H. Werner a A. Strauss, působící ve 30. 40. letech za oceánem. Začali studiem mozkových poškození u mentálně retardovaných dětí, brzy však pochopili, ţe centrální poškození má sice význam pro duševní ţivot dítěte, nemá však v případě specifických poruch vliv na inteligenci dítěte. V Československu se v této době objevuje termín lehká dětská encefalopatie, v šedesátých letech byl nahrazen pojmem lehká mozková dysfunkce. V osmdesátých letech se téměř výlučně přechází k termínu ADD z anglického Attention Deficit Disorder, přeloţeno do češtiny pojmem porucha pozornosti. Medicínská terminologie v České republice vychází z Mezinárodní klasifikace nemocí (MKS-10), od roku 1993 pracuje s termínem hyperkinetické poruchy, který zahrnuje zejména diagnózy F90.0 Porucha aktivity a pozornosti a F90.1 Hyperkinetická porucha chování. Je nutno připomenout, ţe tato klasifikace psychiatrických onemocnění zahrnuje jen pacienty se závaţnější formou poruchy. Termín hyperkinetické poruchy a ADD nejsou termíny zaměnitelné. Hyperkinetické poruchy lze v podstatě povaţovat za podskupinu ADD s hyperaktivitou. [www.ordinace.cz/clanek/porucha-pozornosti-s-hyperaktivitou-adhd] V této stručné historii terminologie můţeme sledovat posun v chápání podstaty poruchy - od poškození mozku přes poruchu funkce mozku aţ k výkladu pomocí symptomů. Znamená to tedy, ţe ke stanovení diagnózy jsou zcela postačující symptomy, přičemţ hypotetické poškození mozku se nevylučuje. Posunutí diagnózy k symptomům spolu s větším povědomím veřejnosti o poruše pozornosti zákonitě vede ke zvýšení počtu dětí, u kterých je tato porucha diagnostikována. Riefová uvádí: Odhadovaný výskyt ADD/ADHD se velmi různí podle toho, jaké studie čtete a jakých se použije přístupů. Odborníci odhadují, že je postiženo 3 až 10 procent dětí školního věku. Velmi pravděpodobně se však jedná o podcenění výskytu vzhledem ke skutečnosti, že se u dívek ADD často nerozpozná. [RIEFOVÁ, 1999, s. 19] 7

Studie, uveřejněné ve Sborníku specifických poruch učení a chování mapují a porovnávají četnost výskytu základních typů ADD. Procento výskytu ADD bez hyperaktivity je nízké, pouze 1,3 % v porovnání s dětmi s plně vyjádřenou hyperaktivitou. Chlapci bývají postiţeni třikrát častěji neţ dívky. Naopak Drtilová a Koukolík ve své knize udávají, ţe chlapci jsou postiţeni dokonce osmkrát častěji. V české republice se odhaduje, ţe ADD/ADHD trpí 20 000 dětí. Vedle poruchy pozornosti bez hyperaktivity a poruchy pozornosti s hyperaktivitou většina publikací uvádí také typ smíšený. Tedy předpoklad, ţe se porucha pozornosti objevuje pouze v kombinaci s hyperaktivitou, jak se řada lidí domnívá, je mylný a patří k nejčastějším mýtům ohledně poruchy pozornosti.[drtilová, KOUKOLÍK, 1984] 2.2 Diagnostika Mnohdy můţe být to, čemu nerozumíme, zdrojem trápení pro rodiče i pro děti. Dětské projevy mohou být z neznalosti nazývány nevychovaností, neposlušností, zapomnětlivostí, snivostí či dokonce sníţenou inteligencí. Často učitel či rodič ani nehledá jiné vysvětlení, neboť kaţdé dítě je někdy neposlušné, nepozorné nebo zasněné. Uveďme si hlavní příznaky: potíţe s udrţením pozornosti, impulzivita, nadměrná aktivita. Všechny tyto projevy chování bývají pro děti do jisté míry typické, proto málokoho napadne souvislost s poruchou, zvlášť s poruchou ADD. Kde je tedy hranice, kde normální dětské chování končí a syndrom ADD začíná? Mezi takzvaným normálním chováním a ADD neexistuje přesně vymezená hraniční čára. Vţdy je třeba dítě porovnat s vrstevníky. Zvláště u dětí mladšího školního věku spočívá rozdíl mezi dítětem a dítětem s ADD především v intenzitě symptomů, u dětí starších lze sledovat nápadné zpoţdění, se kterým dítě s poruchou oproti ostatním vyrůstá z nepozornosti a impulzivity. Vţdy si pokládáme otázku: je dítě výrazně odlišné od ostatních dětí? Vyčnívá z průměru? Je nepozornější a impulzivnější neţ ony, aniţ by k tomu mělo důvod? Zde je na místě zváţit i jiné moţné příčiny neobvyklého chování dítěte, např. rodinnou krizi či depresi. Dnes je znám také pojem malá deprese. Chování, dříve povaţované za slabošskou povahu, je dnes vysvětleno určitou nevyrovnaností v činnosti mozku. Při stanovení diagnózy je třeba postupovat nadmíru obezřetně. V praxi dochází k dvěma nejčastějším chybám: ADD zůstane nerozpoznána, neboť ne všichni učitelé a 8

lékaři jsou dostatečně znalí a dostatečně informovaní. Pokud dítě nosí domů ze školy dobré známky, protoţe díky inteligenci nalezlo cestu, jak svůj problém obejít, nikdo se ani moţností ADD nezabývá. Stejně tak u dítěte, které je stále zasněné a pohrouţené do svých myšlenek, které ovšem vykazuje navzdory své inteligenci spíše podprůměrné výsledky, není zpravidla podezření na poruchu pozornosti. Pro dítě má toto opominutí asi podobné následky, jako by byla přehlédnuta krátkozrakost. Další chybou je tendence upadat do druhého extrému, kdy je porucha diagnostikována příliš často. Řada stavů totiţ v mnoha ohledech ADD připomíná, například hyperfunkce štítné ţlázy. Zároveň různé studie dokládají existenci obou stavů u jedince současně. Za zmínku stojí také porucha auditivního vnímání. Dítě s touto poruchou není schopno v mozku zpracovat či utřídit informace, které získává prostřednictvím sluchových orgánů. Cokoli se dítěti řekne, jde mimo jeho vnímání. Navíc nedovede informaci interpretovat, neboť nenalezne správná slova pro to, co by říci chtělo. Zde velmi záleţí na vzdělání diagnostikujícího odborníka. Logoped posoudí tento stav, kdy dítě neumí vyjádřit to, co jednoduše slyší, většinou správně jako poruchu auditivního vnímání, známou také jako CAPT angl. central auditory procession disorder. Naproti tomu lékař si vysvětlí tento nedostatek spíše jako poruchu pozornosti. Zde je pak ADD mylně diagnostikována. Někdy skutečně mohou obě tyto poruchy postihnout dítě současně, ale není to pravidlem. Diagnostik se musí soustředit na základní a nejrušivější problém a tím je v tomto případě problém s pochopením mluvené řeči. Teprve pak můţe být stanovena správná diagnóza a doporučena vhodná terapie, která je jiná neţ terapie ADD. Jen pro úplnost zmíním např. intervenci logopeda, časté opakování slyšeného vlastními slovy apod. [HALLOWELL, 2010] Pro děti trpící poruchou pozornosti je velmi důleţité, aby byla porucha rozpoznána včas. Vyšetření by se měl ujmout odborník nebo specialista v oboru v našich podmínkách se rodiče ve většině případů obracejí na speciálního pedagoga v pedagogicko-psychologické poradně či speciálně-pedagogickém centru. Vyšetření můţe provést popřípadě i dětský psychiatr, psycholog, neurolog, jedná se o lékařskou diagnózu. O vyšetření dítěte můţe kromě rodičů poţádat i škola nebo jiná instituce, která má souhlas rodičů. Souhlas rodičů je téţ nezbytný při poskytování školních záznamů diagnostikujícímu lékaři. 9

Výchozím bodem a zároveň základním kamenem, na kterém diagnostika staví, je osobní příběh dítěte, získaný od samotného dítěte, rodičů, učitelů či vychovatelů. Vyšetření dítěte předchází anamnestický rozhovor s rodiči a prostudování školních sdělení, na základě zjištěného diagnostik vychází při volbě vyšetřovacích metod. Během vyšetřování zachycuje nápadnosti v chování dítěte, které na ADD poukazují, zejména výkyvy pozornosti. Nedostatečná soustředěnost se projeví nerespektováním pokynů, dítě nedokončí započatou práci nebo se snaţí vyhnout činnostem, vyţadující soustředění. Významnou informací jsou výsledky získané pomocí testů, které se zaměřují na jednotlivé sloţky pozornosti. Pozornost je měřena vţdy nepřímo, prostřednictvím nějaké činnosti. Mezi testy, které jsou vhodné pro měření stability pozornosti u dětí i dospívajících od 9 let, patří Test pozornosti d2, spočívající v přeškrtávání písmenka d se dvěma čárkami. Cennými vyšetřovacími metodami v případě ADD jsou testy inteligence z Wechslerovy inteligenční škály (WISC pro děti a WAIS pro dospělé, nejnovější verze je WISC-III) a jeho subtesty (Kódování, Opakování čísel, Hledání symbolů, Test cesty) jsou dalšími. V těchto subtestech jsou výkony dětí slabší, neboť jsou zaměřeny na schopnost dítěte zachytit detaily, na schopnost eliminovat rušivé vlivy či přesouvat pozornost. Právě tyto činnosti dělají dětem problém. Dělají více chyb, mají nápadné výkyvy ve výkonnosti. Nejniţší výkon podávají děti s ADD v testu Kódování, který je náročný na sladění několika činností. Výsledek můţe negativně ovlivnit i horší grafomotorika. Naopak v testech verbálního porozumění a vědomostních testech mohou podat více neţ dobré výkony, neboť tyto děti jsou zvídavé, zvláště pokud jsou dostatečně inteligentní. Tyto nadprůměrné verbální schopnosti nejsou ovšem schopni plně vyuţívat. Při objasňování doprovodných poruch bývají cenné výsledky projektivních technik. Klasickým příkladem jsou Rorschachovy inkoustové skvrny. V asociacích se pak můţe projevit posttraumatický syndrom v případě, ţe dítě vidí ve skvrnách násilné scény, smutné příběhy mohou odhalit depresi apod. Některé děti nedovedou vůbec říci, co jim skvrny připomínají, vidí v obraze jen zmatek. Tento stav, kdy dítě nedovede zpracovat informaci, můţe naznačovat i dosud nezjištěnou psychózu. Ovšem i k výsledkům testů by měli zainteresovaní přistupovat opatrně. Výsledek testování můţe být někdy nesprávný, zvláště pokud z testů vyplyne, ţe dítě ADD netrpí. Dítě se skutečně neprojeví typickými příznaky poruchy, neboť testovaná 10

situace obsahuje faktory, které tvoří základ léčby ADD: individuální vedení, silná motivace a novost. Diagnóza, která poruchu pozornosti vylučuje, tak nemusí odpovídat skutečnosti. Diagnóza ADD můţe být potvrzena uţ před začátkem školní docházky. Spolu s diagnózou ADD bývají zjištěny i specifické poruchy učení, které ADD často provázejí. Při poruše mírnějšího stupně má dítě nárok na toleranci při hodnocení a klasifikaci (metodické pokyny MŠMT ČR), aby se tak předešlo vzniku sekundárních psychosociálních problémů. Při závaţnějším stupni poruchy, kde jsou přidruţené i specifické poruchy učení, můţe být opět se souhlasem rodičů navrţena integrace nebo zařazení do specializované třídy. [VÁGNEROVÁ, KLÉGROVÁ, 2004] 2.3 Přidružené poruchy Porucha pozornosti se jen zřídka objevuje v takzvané čisté podobě. Dnes víme, ţe neexistuje pouze varianta s hyperaktivitou, varianta bez hyperaktivity či kombinace obou. Porucha se uţ u dětí školního věku vyskytuje v mnoha podobách a podtypech. Podrobnější seznámení s podtypy a přidruţenými poruchami můţe být v praktickém ţivotě přínosné, pokud chceme dítěti skutečně porozumět. Druhotné příznaky se vyvíjejí v čase a z tohoto důvodu je třeba především u dospívajících zaměřit pozornost na symptomy, které by mohly na přidruţenou poruchu nebo onemocnění ukazovat. ADD a specifické poruchy učení Nejčastěji poruchou, která se obvykle zjistí uţ v prvních letech školní docházky, je specifická porucha učení. Cituji: Poruchy učení se přidružují k ADD v rozmezí deseti až osmdesáti procent případů. Rozmezí je skutečně široké, což je zapříčiněno především nejednotnou terminologií. [HALLOWELL, 2010, s. 162] Porucha učení znamená, ţe dítě má potíţe v určitém předmětu nebo skupině předmětů (např. má potíţe se čtením, ale jde mu matematika a naopak). "Specifická" vyjadřuje, ţe důvodem slabšího prospěchu není intelekt. Specifická vývojová porucha je častým důvodem, proč průměrně nebo i nadprůměrně nadané dítě zaostává. Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnuje následující základní poruchy učení: 11

Dyslexie představuje problémy se čtením v rodném jazyce, které nelze vysvětlit jinými příčinami. Děti s poruchou nejsou schopni rozlišovat a řadit písmena, neumí je poskládat v celek a nejsou si jisté výslovností. Ani dyslexie nemá jednotnou podobu, vyskytuje se v různých variantách. Existují např. zrcadloví čtenáři, kteří čtou zprava doleva, jiní při čtení slova zachytí jen první hlásku a dále mylně předvídají, jaká písmenka budou následovat. Dysgrafie je porucha psaní Dysortografie je porucha pravopisu Dyskalkulie je porucha počtářských schopností ADD a úzkostné stavy Aţ 30 procent dětí stiţených ADD můţe proţívat trvalou úzkost. Úzkostné myšlenky se mohou objevit uţ s probuzením, kdy dítě v mysli projede den, který ho čeká a soustředí se na události, kterých by se mohl bát. Nebo přechod z jedné činnosti do druhé dítě vyleká, neboť mozek si s touto situací neumí poradit, mysl se dostává do paniky, hledá silný podnět, kterého by se mohla chytit a tím je v tomto okamţiku obava, které se přelije do úzkosti. Tento vzorec úzkostného myšlení se stane zvykem. ADD a deprese Velmi častá je kombinace ADD a deprese. Často se ADD za depresí skrývá, ţije s ní v jakési symbióze a nepoznána, neboť hlavní příznak, depresivní nálada a trvalý smutek, je zcela odlišného charakteru neţ impulzivita a neklid u jedinců s ADD. Současný výskyt těchto onemocnění nepřekvapí, kdyţ si uvědomíme, s kolika ústrky, poníţením a neúspěchy se jedinec s ADD uţ od dětství potýká. Negativní ţivotní zkušenosti, mezi které samozřejmě patří i školní neúspěch, mohou vyvolat depresivní náladu. O depresi víme, ţe i ona, stejně jako ADD, je biologicky podmíněna. James Hudson a Harrison Pope z lékařské fakulty Harvardovy univerzity zjistili, ţe ADD i deprese reagují na podobný typ léků. Na základě tohoto zjištění provedli výzkum, který potvrdil hypotézu o tom, ţe obě poruchy vycházejí z totoţných fyziologických abnormalit. Pro úplnost je moţno dodat, ţe ADD spolu s depresí patří do skupiny tzv. poruch afektivního spektra. 12

ADD a závislosti Nadmíru důleţité je porozumět vztahu mezi ADD a závislostmi. Puberta je sama o sobě zdrojem vnitřního zmatku. Příznaky poruchy pozornosti u dospívajícího dítěte se v této době zhoršují. Dospívající proţívá stísněnost, nepokoj, je ustavičně roztěkaný. Dlouholetými necitlivými zásahy do duše dítěte se hlásí ke slovu nízké sebevědomí. Dítě se cítí špatně, ale neví proč. Zajímavá je hypotéza Edwarda Khantziana, psychoanalytika a terapeuta specializujícího se na léčbu závislostí. Domnívám se, že lidé užívají psychotropní látky intuitivně, aby jimi vyléčili nějaký vnitřní rozpor, duševní bolest a podobně. Vlastně si tak sami předepisují medikaci alkohol, kokain, nikotin, marihuanu - aby se jim duševně ulevilo. [HALLOWELL, 2010, s. 171] Děti trpící ADD nedomýšlí dosah svých činů, nejsou dbalí následků, nemyslí na budoucnost, ale ţijí tady a teď. Vysoké riziko závislosti a s ní spojené budoucí problémy si neuvědomují zcela jasně. Po poţití kokainu dospívající zjistí, ţe se najednou lépe soustředí. (Dodejme ţe Ritalin, lék pouţívaný k léčbě ADD, dosahuje podobného účinku jako kokain). Podobně působí i alkohol nebo marihuana. Alkohol sníţí úzkost a posílí sebevědomí. Marihuana ztlumí vnitřní neklid, zklidní. Zjednodušeně je moţné říci, ţe příčinou závislosti můţe být ADD. ADD a hraniční porucha osobnosti Mnoho společných rysů je moţné najít mezi ADD a hraniční poruchou osobnosti. Zejména impulzivita, nevyrovnanost, potřeba silných podnětů či slabý výkon neodpovídající schopnostem jsou u obou poruch shodné. Hraniční porucha osobnosti se odlišuje od ADD jakousi vnitřní bolestí, zmatkem v proţívání světa a vztekem, v době dospívání se můţe objevit sebepoškozování a sebevraţedné myšlenky. V některých případech nemusí jít o dvě odlišné diagnózy, obě poruchy mohou vstoupit do ţivota dítěte současně. 13

ADD a porucha chování, opoziční vzdorovité chování Stejně tak poruchy, patřící do kategorie specifického agresivního chování u dětí, které jsou známé pod názvy porucha chování a opoziční vzdorovité chování mohou ADD připomínat nebo poruchu pozornosti provázejí. U poruch chování a opoziční poruchy najdeme kromě agrese i symptomy shodné s projevy poruchy pozornosti jako například nedodrţování pravidel či rušení práce ostatních. Shodný je téţ genetický faktor vzniku ADD i obou poruch. Přesto lze ADD a poruchy s agresivními prvky chování od sebe oddělit. Dítě pouze s ADD není tak výbušné, jedná spontánně, nepromyšleně. Dítě netrpící ADD reaguje promyšleně, v případě poruchy chování promýšlí pomstu, v případě poruchy opoziční hledá viníka. Dodejme jen, ţe u dětí s poruchami chování hraje významnou roli vliv prostředí. Zpravidla pocházejí s nefunkčních rodin, ve kterých není o dítě dostatečně pečováno, děti jsou poznamenány asociálním chováním jednoho nebo obou rodičů, neuspokojujícími bytovými podmínkami apod. U dítěte s diagnózou ADD najdeme násilné chování spíše výjimečně. Takové chování není pak následek psychózy, ale na vině je nedostatečná frustrační tolerance. ADD a posttraumatické stavy Posttraumatické stavy mohou také mnohdy připomínat symptomy ADD. V tomto případě je nutné provést rychle diferenciální diagnózu. Časová ztráta v případě mylně diagnostikované ADD můţe vést ke zhoršení příznaků posttraumatického stavu. Naopak jsou-li příznaky skutečně důsledkem ADD, psychoterapie ani psychoanalýza jako léčebné metody nebudou účinné a dítě uvedou do zmatku. ADD a obsedantně-kompulzivní porucha Vyskytuje-li se s ADD obsedantně-kompulzivní porucha, nebývá zpočátku porucha pozornosti vůbec rozpoznána, neboť projevy obsedantně-kompulzivní poruchy jsou mnohem výraznější. Připomeňme nutkání opakovat stejnou činnost, ulpívavé myšlení či vtíravé myšlenky, proti kterým je postiţený bezbranný. Přesná diagnóza je nezbytná zvláště v případě kombinace poruch, neboť kaţdá porucha vyţaduje jinou terapii. [HALLOWELL, 2010] 14

2.4 Symptomy ADD 2.4.1 Neurologické hledisko Přecitlivělost na podněty a neschopnost zaměřit pozornost na jednu věc způsobuje, ţe dítě věnuje pozornost všem podnětům bez rozdílu. Vzniká tak nepozornost a rozptýlenost, která není způsobena nedostatkem, ale naopak nadbytkem soustředění. Tyto děti jsou vždy vydány na pospas všem podnětům, které k nim přicházejí, jsou jejich otroky. Jejich pozornost je to vlastně vynucená, jsou vůči podnětům bezbranné. [ČERNÁ, 2001, s. 55] Tyto podněty mohou být jak povahy vnitřní, kdy pozornost dítěte je zcela v zajetí fantazijního světa nebo svých myšlenek, tak povahy vnější. Zatímco jiné děti čtou, dítě s poruchou pozoruje skvrnu na lavici nebo tečku v sešitě. Hlavně při nezábavných činnostech udrţí pozornost jen krátkou dobu. MUDr. Michal Goetz tento jev popisuje slovy: Pokud to velmi zjednodušíme, lze říct, že děti s tímto problémem mají obtíže filtrovat podněty z okolí a regulovat své reakce na ně. [www.ordinace.cz] Následující obrázky velmi dobře znázorňují rozdíl mezi dítětem bez ADD (normální stav) a dítětem s ADD v procesu reakce na podněty. Obr. 1: Normální stav: pozornost je zaměřena pouze na učitele a na tabuli, nedůležité vlivy jsou utlumeny. 15

Obr. 2: Stav s ADD: Podněty nejsou filtrovány, pozornost je věnována všem podnětům bez rozdílu. Dítě nerozliší podstatné od nepodstatného. [www.ads-portal.de] Nepozornost je trvalým projevem poruchy. Mají potíţe udrţet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře. Těţko dokáţou pracovat na úkole aţ do jeho úplného splnění. Neschopnost udrţet pozornost a její kolísavost je způsobena zvýšenou unavitelností CNS. Dítě se po krátké době unaví a není schopno pracovat dál. Také je neschopné pruţně reagovat na nutnost přesunout pozornost na jinou činnost či pokyn. Poruchy aktivity. Podráţdění a útlum jsou sloţky neurologického procesu. Dítě se rodí s vyšší dráţdivosti, která se zráním mozku postupně tlumí. U dětí s ADD je zrání útlumových procesů opoţděno, dochází k nerovnováze mezi útlumem a podráţděním. Forma poruchy aktivity v případě velké nerovnováhy oběma směry pak určuje, zda se jedná o typ hyperaktivní, nebo o typ hypoaktivní, kdy je dítě nápadně apatické, ponořené do svých myšlenek, s nezájmem o pohybové aktivity. Poruchy pohybové koordinace mohou, ale nemusejí provázet ADD. Projevují se jednak v oblasti jemné motoriky, dítě má problém s psaním a manipulací s předměty, jednak v oblasti hrubé motoriky, kde se porucha projevuje neobratností při chůzi či sportovních aktivitách. Celkově působí pohyb dítěte nepřirozeně a křečovitě. 16

2.4.2 Psychosomatické nálezy Kromě různých psychosomatických poruch v oblasti tělesných orgánů, způsobených často stresem v souvislosti s tlakem okolí, si lze povšimnout kousání nehtů, cucání palce či různé stereotypní pohyby. Příjem potravy je nepravidelný, poměrně vysoká frekvence enurézy a enkoprézy (pomočování či pokálení), Poruchy spánku nejsou hlavním příznakem ADD, přesto se potíţe se spánkem vyskytují. Je to především nepravidelný rytmus spánku, výrazná pohyblivost během spánku, s kvalitou spánku bud' příliš lehkého, nebo příliš hlubokého, často s malou potřebou spánku ve srovnání s ostatními dětmi. Zvlášť u malých dětí se můţeme setkat s nočními děsy. 2.4.3 Symptomy z obecného hlediska nevyrovnaný výkon ve škole (jednou úkol splní, podruhé ne) práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená vypínání pozornosti, coţ můţe vypadat jako zasněnost nepořádnost (dítě neustále hledá a ztrácí svoje věci) nespolehlivost zabývá se více projekty současně, které většinou zůstanou nedokončeny ruší práci ostatních nevhodnými poznámkami budí dojem, jako by byl duchem nepřítomen nedovede plánovat nebo plány stále mění, smysl má pouze tady a teď má potíţe řídit se pravidly a následovat pokyny sníţená tolerance na frustraci výkyvy nálady vnitřní nejistota, vnitřní neklid znaky kreativity, intuice, vyšší inteligence Porucha pozornosti je celým svazkem těchto symptomů. Míra, struktura a intenzita těchto příznaků se vyskytuje v různých kombinacích, přičemţ se vše můţe v průběhu 17

času proměňovat. U kaţdého dítěte je obraz ADD odlišný a individuální. [JUCOVIČOVÁ, ŢÁKOVÁ, 2010] 2.5 Příčiny Dnes jiţ víme, ţe porucha ADD není způsobena špatnou, nevhodnou nebo zanedbávající výchovou či neuspořádaným rodinným prostředím. Je vědecky prokázáno, ţe v pozadí vzniku poruchy pozornosti stojí biologické faktory a dědičnost. Dědičnost. Největší vliv na vznik ADD se přisuzuje dědičnosti, jejíţ kořeny podle Hartmanna sahají hluboko do minulosti lidstva. Hartmann vychází z teorie, ţe tento druh chování byl v minulosti dokonce předností: ADD je normální a přirozená část spektra lidského chování, v moderní společnosti ovšem už ne tak potřebná, jak tomu bylo v minulosti. Této teorii by odpovídalo i rozloţení poruchy mezi chlapci a dívkami v poměru 1 : 4. Konečně lov byl úlohou muţů. [www.hausarbeiten.de/faecher/vorschau/82343.htmlhartmann; ADD] Vědci, kteří sledovali rodiny po několik generací, potvrdili rodovou náchylnost ke slabostem nervové soustavy i proměnlivost příznaků. I kdyţ se v rodině vyskytne první případ třeba dyslexie, není tím dědičná dispozice vyloučena. Moţná, ţe někdo z příbuzných vynikal nešikovností, nepozorností nebo impulzivitou. O patofyziologických teoriích ADD pohovořil MUDr. Michal Goetz z Dětské psychiatrické kliniky FN Motol: Porucha se sleduje z různých přístupů, patofyziologie však stále není zcela prozkoumána. Je zde několik problémů. Potvrdil Goetz. diagnóza je pak postavena na pozorování behaviorálních projevů a symptomy kolísají během dne a mění se v průběhu života. Navíc je to heterogenní onemocnění s řadou komorbidit. [www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=278831] Ačkoli nejsou biologické procesy do nejmenších detailů prozkoumány, většina odborníků se shoduje v názoru, ţe původ problémů pramení z nedokonalosti neurologických a biologických funkcí mozku. V průběhu posledních desetiletí byla 18

vyzkoumána a potvrzena řada hypotéz, které směřovaly k prokázání biologického podkladu ADD. Neurotransmitery. V roce 1970 představil Conan Cornetsky (USA) koncepci chemické nerovnováhy v mozku. Dospěl k závěru, ţe ADD je patrně zapříčiněna nedostatečnou produkcí či nedostatečným vyuţitím látek, přenášejících impulzy mezi nervovými buňkami v mozku - neurotransmiterů. Pozornost byla věnována zejména dopaminu a noradrenalinu ze skupiny katecholaminů a serotoninu. Dopamin je spojován s procesy odměny, plánování, reakcí na nové podněty a schopností přepínání mezi podněty. Noradrenalin odpovídá v mozku za regulaci signál šum. Právě narušení těchto funkcí je podkladem psychopatologie ADD. I malá odchylka v systému vede k psychickým i fyzickým poruchám. Glukóza. Nejmodernější vyšetřovací metody mozku ţivých lidí dokázaly, ţe lidé s poruchou pozornosti mají niţší spotřebu glukózy v mozku neţ lidé zdraví. Glukóza je jediným zdrojem energie, kterou nervové buňky lidského mozku umějí vyuţívat. U jedinců s ADD je nejméně vyuţita glukóza ve frontálních oblastech mozku. Metabolismus glukózy je změřen na snímku pozitronové emisní tomografie (PET). Snímek jednoznačně ukazuje na nedostatečné vyuţití glukózy v plném rozsahu v mozku jedince s poruchou pozornosti. Obr. 3: Zametkinova studie z roku 1990. Využití glukózy při vykonávání aktivity v mozku zdravého jedince (vpravo) a v mozku jedince s ADD (vlevo). [www.learninginfo.org/adhd-research.htm] 19

Frontální lalok. Teorii, ţe se na rozvoji poruchy podílejí právě přední části mozku, podpořila i hypotéza o frontálních lalocích. Několik studií přesvědčivě prokázalo, ţe dysfunkce frontálních laloků hraje základní roli u jedinců s ADD, zejména při řešení úkolů jako je organizování a adekvátní chování v určité situaci. Ratey uvádí: Frontální oblast funguje jako hlavní regulátor chování. Vyhodnocuje podněty, omezuje impulzivitu, umožňuje nám plánování a předvídání, slouží jako místo, kde naše chování začíná Patrně je střediskem pracovní paměti, tedy kombinace okamžitých prožitků a dlouhodobé paměti. [HALLOWELL, 2010, s. 272] Spiritualita a vůle sídlí ve frontálním laloku. V těchto místech tedy leţí to, čemu říkáme pevná vůle. Se silou vůle úzce souvisí i schopnost stanovit postup na cestě k vytyčenému cíli a plány uskutečnit. Ţák druhé třídy si uţ dovede představit, ţe za rok bude třeťákem. Postupem času si umí i plánovat budoucnost. Čelní lalok se vyvíjí třicet let. Při správné vývoji si zralý jedinec zhruba v tomto věku bude plně schopen si uvědomit, ţe to, co dnes koná, má vliv na to, co bude později. U jedinců s ADD je tento vývoj zpomalen. Hyperfunkce či nedostatečná funkce štítné žlázy. Další studie ohledně ADD zjistily silnou vazbu mezi nesprávnou funkcí štítné ţlázy, jeţ bývá nazývána rezistence k hormonu štítné ţlázy (GRTH), a poruchou pozornosti. Bylo potvrzeno, ţe sedmdesát procent jedinců trpících GRTH bylo postiţeno také ADD. To posílilo důkaz o biologických a dědičných příčinách poruchy. Etiologie. V etiologii se uvaţuje i o moţných negenetických faktorech podílejících se na vzniku onemocnění, jako je uţívání alkoholu a drog v těhotenství, otrava olovem ze znečištěného ovzduší, nízká porodní váha dítěte, traumatické poranění mozku, komplikace v těhotenství či při porodu a nepříznivé ţivotní události. Neurologický výklad sám o sobě však nestačí, musí být vţdy doplněn o psychologický náhled na jedince s ADD. 20