JI INA KOCOURKOVÁ Potratovost jako demografický proces se váže k ob ma základním proces m lidské reprodukce, porodnosti i úmrtnosti. Potrat p edstavuje jeden ze zp sob ukon ení t hotenství. eská statistika rozlišuje ty i druhy potratu: samovolný, interrupce (um lé ukon ení t hotenství do 12 týdne t hotenství, ostatní (p evážn nelegální potraty) a ukon ení mimod ložního t hotenství, které lze považovat spíše za operaci než potrat. Z eských legislativních norem vyplývá povinnost hlásit všechny druhy potrat, ímž se eská republika adí na p ední místo ve sv t z hlediska úplnosti jejich registrace. Informace o potratovosti lze získat ze dvou zdroj : eského statistického ú adu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky. V p edkládané analýze byla použita data publikovaná SÚ zahrnující na rozdíl od údaj ÚZIS potraty všech žen s trvalým pobytem v eské republice, tj. v etn cizinek. V eské republice byly interrupce zlegalizovány zákonem. 68/1957 Sb. Následn byly n kolikrát upravovány (zmír ovány i zp ís ovány) podmínky, za kterých žena m že interrupci podstoupit. K nejvýznamn jšímu uvoln ní došlo v roce 1986, kdy vstoupil v platnost nový zákon. 66/1986 Sb., jímž byly zrušeny interrup ní komise. Ženám tak bylo p iznáno v podstat neomezené právo rozhodovat o osudu vlastního t hotenství. Tento liberální zákon je dosud v platnosti. Stejn jako v ostatních státech i v eské republice p sobí zastánci práva na interrupce, tzv. pro-choice skupiny, a zastánci práva na život, tzv. pro-life skupiny. N kte í poslanci KDU- SL opakovan navrhovali zp ísn ní podmínek interrupce. Jejich snahy nenalezly v Parlamentu širší podporu, nebo by mohly vést k potratové turistice, nelegálním potrat m, zdravotním komplikacím a psychické ujm žen podstupujících nelegální interrupci. Sou asná legislativa a zdravotní politika v R je pln v souladu se rezolucí Evropského parlamentu 1/2128, ve které se zd raz uje, že interrupce nemá být prosazována jako metoda plánovaného rodi ovství. V R je realizovaná taková zdravotní politika, která vede ke snižování po tu interrupcí a prevenci necht ných t hotenství prost ednictvím poradenství a služeb plánovaného rodi ovství. Po roce 1989 se staly dostupné ú inné a bezpe né antikoncep ní prost edky a tím byly vytvo eny podmínky pro ú inn jší plánování rodiny. P vodním zám rem povolení interrupcí v roce 1957 bylo ešení krajních situací zejména v p ípadech mladých neprovdaných dívek. Um lé ukon ení t hotenství se však postupn stalo 3, b žn rozší eným zp sobem plánování rodi ovství p edevším manželských pár. Možnosti používání moderních antikoncep ních 2,5 prost edk byly tehdy velmi omezené. V tšina žen v reproduk ním v ku byla odkázána na tradi ní, málo spolehlivé metody zábrany po etí. Pom rn snadno dosažitelné interrupce byly obecn 2, p ijímaným východiskem ze situace, kdy tyto metody zábrany po etí selhaly. P ed rokem 1989 byly interrupce považovány za 1,5 jednu z nejd ležit jších metod omezování po tu narozených, za metodu antikoncepce ex-post. Nár st po tu interrupcí se odrazil v prudkém poklesu plodnosti žen a úrove potratovosti p edstavovala 1, významnou reproduk ní ztrátu. V dob nejvyšší potratovosti, v druhé polovin 8. let, kon ila um le vyvolaným potratem,5 tém polovina t hotenství. Mezi úrovní plodnosti a potratovosti existoval inverzní vztah, kdy zvyšování intenzity interrupcí, nap. v d sledku zmírn ní provád cích p edpis, se odrazilo ve snížení, úrovn plodnosti a naopak. Teprve po roce 1989 v podmínkách ú inn jšího režimu plánovaného rodi ovství se oba procesy za aly vyvíjet nezávisle na sob. Úrove plodnosti a potratovosti zaznamenaly výrazný propad, který vedl k podstatné redukci po tu ukon ených t hotenství. Zásadní pokles po tu interrupcí prob hl v 9. letech, kdy po et statisticky zachycených interrupcí poklesl ze 19 tisíc v roce 199 na 35 tisíc v roce, tj. zhruba na jednu t etinu. V posledních letech se pokles po tu interrupcí zpomaluje, v roce 6 byl zaznamenán meziro ní úbytek pouze 4 %. Do roku 1997 se také snižoval po et samovolných potrat, avšak ve srovnání s poklesem po tu interrupcí pouze mírn jším tempem. Zatímco po et interrupcí klesá, po ty samovolných potrat se v posledních letech neustále zvyšují. Ve srovnání s rokem došlo k nár stu o 18 %. Zvýšení po tu Obr. 1: Vývoj intenzity plodnosti a potratovosti Pr m rný po et událostí 1958 1961 1964 1967 197 1973 1976 1979 1982 1985 Intenzita um lé potratovosti dále klesá vlivem úsp šného rozvoje antikoncepce 1988 Úhrnná plodnost Úhrnná um lá potratovost Úhrnná samovolná potratovost 1991 1994 1997 3 6 39
Tab. 1: Potratovost v letech 199 6 samovolných potrat m že souviset s vyšším výskytem rizikových t hotenství u starších žen. Odklad mate ství do vyššího v ku je spojen nejen s v tším rizikem neplodnosti, ale také s v tším rizikem komplikací, které mohou vést k samovolnému potratu. V d sledku odlišného vývoje po tu interrupcí a samovolných potrat se zm nila struktura potrat. B hem 9. let došlo ke snížení váhy interrupcí ve struktu e potrat z 88 % na 75 %, do roku 6 podíl interrupcí dále klesal až na 65 %. Ukazatel 199 1995 1 2 3 4 5 6 Interrupce (bez MDT) 19 375 49 531 34 623 32 528 31 142 29 298 27 574 26 453 25 352 Samovolné potraty 14 772 1 571 11 11 116 11 256 11 66 12 42 12 245 13 326 Ostatní potraty 15 4 15 2 24 58 9 1 3 Mimod ložní t hotenství (MDT) 1 893 1 448 1 432 1 411 1 321 1 288 1 339 1 324 1 278 Hlášené potraty celkem (bez MDT) 124 162 6 142 45 938 43 646 42 422 41 16 39 985 38 699 38 681 Narození celkem 131 94 96 397 91 169 9 978 93 47 93 957 97 929 12 498 16 1 Po et ukon ených t hotenství 257 149 157 987 138 539 136 35 136 79 136 261 139 253 142 521 146 89 Na 1 narozených (bez MDT) interrupce 83,4 51,4 38, 35,8 33,5 31,2 28,2 25,8 23,9 samovolné potraty 11,3 11, 12,4 12,2 12,1 12,4 12,7 11,9 12,6 hlášené potraty celkem 94,7 62,4 5,4 48, 45,6 43,7 4,8 37,8 36,4 Interrupce ze 1 ukon ených t hotenství 42,5 31,4 25, 23,9 22,8 21,5 19,8 18,6 17,4 Interrupce ze zdravotních d vod 9 533 11 838 6 472 6 19 5 66 5 385 4 597 4 678 4 779 jako podíl ze všech interrupcí (%) 8,7 23,9 18,7 18,5 18, 18,4 16,7 17,7 18,8 Miniinterrupce 87 933 41 735 28 418 26 253 25 147 23 325 21 715 519 19 537 jako podíl ze všech interrupcí (%) 8,4 84,3 82,1 8,7 8,7 79,6 78,8 77,6 77,1 Tab. 2: Úhrnné ukazatele potratovosti a reprodukce Posuzování d vod interrupce nabylo na významu v souvislosti se zavedením poplatku za provedení ukon ení t hotenství z jiných než zdravotních d vod od roku 1992. D sledkem bylo zdvojnásobení podílu interrupcí ze zdravotních d vod v roce 1993 oproti p edchozímu roku. Do roku podíl interrupcí ze zdravotních d vod klesal jen velmi pozvoln a zdaleka nedosáhl úrovn z po átku 9. let. V posledních letech se stále udržuje kolem hodnoty 18 %. Vyšší podíl t hotenství ukon ených ze zdravotních d vod nelze p i ítat zhoršenému zdravotnímu stavu žen v reproduk ním v ku, ale spíše p etrvávající snaze žen vyhnout se poplatku za provedení interrupce. P íznivou stránkou vývoje um lé potratovosti v první polovin 9. let byl r st podílu miniinterrupcí. Ten byl z ásti podmín n novými p episy o um lém ukon ení t hotenství, podle nichž je poplatek za miniinterrupcí nižší než za normální zákrok. V sou asné dob se poplatek za interrupci v R pohybuje od 3 K výše v závislosti na stá í plodu a zp sobu provedení. Ukazatel 199 1995 1 2 3 4 5 6 Úhrnná um lá potratovost 1,54,68,47,44,42,39,37,35,34 Úhrnná samovolná potratovost,21,14,15,14,15,15,16,16,17 Úhrnná plodnost 1,89 1,28 1,14 1,15 1,17 1,18 1,23 1,28 1,33 Úhrnná intenzita mrtv narozených,1,,,,,,,, Úhrnná intenzita ukon ených t hotenství v etn MDT 3,67 2,12 1,78 1,75 1,75 1,74 1,78 1,81 1,86 Tab. 3: Míry um lé potratovosti (po ty interrupcí na 1 žen dané v kové kategorie) V ková skupina 199 1995 1 2 3 4 5 6 15 19 24,5 12,4 8,9 14,8 19,4 12,4 12,5 11,2 8,9 24 76,2 28,9 17,8 33,1 43,9 28,9 27,6 25,2 19,2 25 29 81,2 33,5 21, 37,3 48,9 33,5 32,3 29,8 25, 34 63,6,3 21,5 32, 41,4,3 29,1 27,4 24,9 35 39 42,8,6 16,1 22,6 28,7,6 19,4 19,2 18,9 4 44 15,1 8,8 6,9 9,8 11,9 8,8 8,8 8,2 8,1 45 49 1,4,8,7,9 1,1,8,8,8,8 15 49 celkem 42,1 18,6 13,3,6 26,6 18,6 18,1 17, 15,9 Úhrnná um lá potratovost 1,54,68,47,75,98,68,65,61,53 4 POPULA NÍ VÝVOJ ESKÉ REPUBLIKY 1 6
Nejvýrazn jší zm ny ve struktu e um lé potratovosti podle v ku Obr. 2: Míry um lé potratovosti podle v ku žen byly zaznamenány v první polovin 9. let. P ed rokem 199 9 nejvyšší intenzitu interrupcí vykazovaly ženy v širším v kovém intervalu 34 let. Ženy ve v ku nad 35 let podstupovaly 8 interrupce mén asto, stejn jako dívky do let. P evažovaly interrupce v d sledku necht ných ot hotn ní žen, které svou 7 plodnost považovaly za již ukon enou. Um lé potraty jako 6 nástroj odmítání asov nevhodných t hotenství byly v menšin. Vývoj po roce 199 znamenal p edevším zásadní snížení úrovn 5 um lé potratovosti ve v tšin v kových skupin a zárove sblížení jejich hodnot. Nejhlubší pokles specifických m r byl do roku 4 5 zaznamenán u žen ve v ku 29 let. Tento pokles inil více jak 8 %. Vzhledem ke zvyšujícímu se pr m rnému v ku matek p i narození prvního dít te je hluboký pokles intenzity interrupcí u žen do let výsledkem zlepšování prevence ot hotn ní u bezd tných žen. Rozdíly v intenzit um lé potratovosti ve v ku 1 35 let se tém set ely a nelze identifikovat maximum. Z hlediska intenzitních ukazatel podle rodinného stavu došlo V k b hem posledních 15 let k výraznému snížení rozdíl. P esto nejvyšší úrove um lé potratovosti z stala u rozvedených a ovdov lých žen, a to ve v kové skupin 24letých, v níž p evažují ženy rozvedené. Nej ast jšími d vody vyšší incidence interrupcí u nevdaných žen v tomto v ku bývá z ejm jejich obtížná situace. D ležitý je zásadní pokles m r um lé potratovosti u vdaných žen ve v ku 29 let a p iblížení se hodnotám zaznamenaným u svobodných žen. Nicmén ve všech v kových skupinách svobodné ženy zatím vykazují o n co nižší intenzitu interrupcí než ženy vdané, což také odpovídá jejich nižší frekvenci sexuálních styk. Poukazuje to také na skute nost, že potratové chování vdaných žen charakteristické pro období p ed rokem 199 p etrvává, i když v omezené mí e. Vdané ženy více spoléhají na interrupce v p ípad, že neplánovan ot hotní. 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4 41 42 43 44 Tab. 4: Míry um lé potratovosti (po ty interrupcí na 1 žen dané v kové kategorie a rodinného stavu) Svobodné ženy Vdané ženy Rozvedené a ovdov lé ženy V ková skupina 199 1995 5 199 1995 5 199 1995 5 15 19 21,4 11,6 8,6 7,3 63,6 33,6 32, x x x x x 24 56,5 24,3 16,3 13,1 85,2 32,4 21, 21,8 1,7 53,7 43,6 37,1 25 29 54,7 26,9 18,3 12,7 82,8 33,,6 15,1 12,7 48,6 34,5 28,2 34 45,3 22,6 19,7 13,5 63,7 29,3,4 14,4 72, 41,6 28,8 21,8 35 39 26,5 15,6 14,4 1,6 42,7,3 15,3 11,8 48,8 23,9,5 16,4 4 44 9, 6, 6, 5,1 15,1 8,7 6,6 5,3 16,4 9,9 8,4 6,7 45 49 1,4,3,6,4 1,4,9,7,5 1,5,8,7,6 15 49 celkem,6 16,4 13,2 1,8 46,3 19,2 12,9 9,7 4,5,4 15,5 11,9 Poznámka: Za rok 1995 jsou mezi svobodné za azeny I družky a ženy nezjišt ného rodinného stavu. x extrémn malé soubory událostí Tab. 5: Potratové indexy podle po tu d tí narozených p ed interrupcí (po et interrupcí na 1 živ narozených d tí) Po et živ narozených Všechny ženy Vdané ženy Nevdané ženy d tí p ed interrupcí 199 1995 5 199 1995 5 199 1995 5 Celkem 83,8 51,5 38,1 25,9 67,9 39, 26,3 17, 253,9 119,4 8,5 44,9 Žádné 25,3 21,8 18,7 14,4 2,1 2,1 2,1 2,3 214,8 13,8 64,7 32,4 Jedno 49,2 32,6 25,7 18,3 38,5 23,2 15,9 1,1 283,2 124,2 85,7 49,7 Dv 361,4 6, 145,4 88,9 357, 8,8 145,6 85,3 44, 192,2 144,8 97,9 T i a více 337,3 157,1 11,1 79,4 354,7 172,2 114,1 79,4 251,8 114,3 11,4 79,5 Po et interrupcí na 1 žen 199 1995 5 41
Tab. 6: Po ty a složení interrupcí podle po tu živ narozených d tí p ed um lým potratem Po et živ narozených d tí 199 1995 1 2 3 4 5 6 Celkem 19 375 49 531 34 623 32 528 31 142 29 298 27 574 26 453 25 352 Žádné 15 759 9 7 8 231 8 65 8 12 7 637 7 198 7 17 6 939 Jedno 23 874 12 53 8 79 8 323 7 961 7 453 7 121 6 957 6 436 Dv 52 197 666 13 292 11 988 11 254 1 493 9 619 9 136 8 745 T i a více 17 545 7 92 4 391 4 152 3 915 3 715 3 636 3 19 3 232 Podíl (v %) Žádné 14,4 19,6 23,8 24,8 25,7 26,1 26,1 27,1 27,4 Jedno 21,8 24,3 25,2 25,6 25,6 25,4 25,8 26,3 25,4 Dv 47,7 41,7 38,4 36,9 36,1 35,8 34,9 34,5 34,5 T i a více 16, 14,3 12,7 12,8 12,6 12,7 13,2 12,1 12,7 Tab. 7: Interrupce podle po adí a rodinného stavu (v %) Po adí interrupce Všechny ženy Vdané ženy Nevdané ženy 199 1 1995 5 199 1 1995 5 199 1 1995 5 První 5,3 51,5 54,4 58,4 47, 46, 48,7 53,5 6,4 61,3 61, 62,4 Druhá 29,5 27,4 26,3 24,9 31,5,2 29,4 27,6 23,5 22,3 22,5 22,6 T etí 13,2 13, 11,9 1,2 14,2 14,7 13,6 11,8 1, 9,9 1, 9, tvrtá a další 7, 8,2 7,4 6,5 7,3 9,1 8,3 7,2 6,1 6,5 6,5 6, 1 v etn mimod ložních t hotenství Podíl opakovaných interrupcí klesá jen pomalu Vývoj struktury interrupcí podle rodinného stavu se vyzna oval neustálým snižováním podílu vdaných žen a naopak r stem podílu svobodných žen. Tento vývoj byl d sledkem soub hu dvou faktor, rychlejším poklesem intenzity interrupcí vdaných žen a zárove snižováním podílu vdaných žen v populaci. P esto ješt v roce 5 interrupce vdaných žen po etn p evládaly. Zatímco v roce podíl interrupcí vdaných žen tvo il více než polovinu, v roce 5 klesl již na 45 %. Podíl interrupcí vdaných žen se tak p iblížil podílu zaznamenaného u svobodných žen. T žišt problematiky necht ného ot hotn ní se postupn p esouvá do mimomanželské sféry, p edevším do života svobodných žen p ípadn družek. Také rozložení interrupcí podle po adí se m ní. Zvyšuje se podíl prvních a snižuje podíl opakovaných interrupcí. Zatímco v roce 199 tvo ily opakované interrupce tém polovinu všech interrupcí, do roku 5 se tento podíl snížil na 42 %. P edpoklad, že ženy, které již podstoupily jednu interrupci, se budou snažit zabránit dalšímu necht nému t hotenství ú innou antikoncepcí, se zatím napl uje jen pozvolna. V tší podíl opakovaných interrupcí je stejn jako na po átku 9. let registrován stále u vdaných žen. Obr. 3a: Po ty interrupcí podle rodinného stavu Obr. 3b: Složení interrupcí podle rodinného stavu (v %) Svobodné Vdané Ostatní Svobodné Vdané Ostatní 1 1 11 9 Po et interrupcí (v tis.) 1 9 8 7 6 5 4 1 Podíl interrupcí (v %) 8 7 6 5 4 1 199 1995 5 199 1995 5 Zm ny v p ístupu k antikoncepci a v rozhodování o necht ném t hotenství ukazuje vývoj hodnot potratových index podle po tu d tí narozených p ed interrupcí. Situace se nezm nila v p ípad vdaných bezd tných žen, které stále p istupují k interrupci jen výjime n. U ostatních skupin žen postupn 42 POPULA NÍ VÝVOJ ESKÉ REPUBLIKY 1 6
b hem sledovaného období klesal po et interrupcí na 1 narozených a zárove došlo ke sblížení potratového chování vdaných a nevdaných žen. Výrazný pokles potratových index u nevdaných žen souvisel nejen se snižováním um lé potratovosti, ale také s ast jším rozením d tí mimo manželství. Až do poloviny 9. let byla u nevdaných žen interrupce mnohem b žn jší než narození dít te, a to bez ohledu na po et d tí. Vdané ženy se ast ji rozhodovaly pro interrupci jen v p ípad, že již m ly dv d ti. Ješt v roce p istupovaly vdané i nevdané ženy se dv ma d tmi k interrupci 1,5krát ast ji než k narození t etího dít te. Tato hodnota dokumentovala p etrvávající orientaci na dvoud tný model rodiny, kdy t etí t hotenství bylo spíše necht né. Situace se po roce zm nila. Vývoj potratových index dokumentuje, že ženy za aly spolehlivou antikoncepci využívat nejen k oddálení prvního a druhého t hotenství, ale také k zabrán ní dalšího, z ejm p evážn necht ného t hotenství. V roce 5 se již všechny ženy ast ji rozhodly pro narození dít te než pro interrupci, i když z hlediska po tu již narozených d tí rozdíly v rozhodování žen p etrvávají. Obr. 4: Vývoj podílu žen užívajících hormonální a nitrod ložní antikoncepci (k 31.12., v %) Rozsah antikoncepce p edepsané léka em je Ústavem zdravotnických informací a statistiky sledován již od 7. let. V roce 1975 užívalo ízenou antikoncepci pouze 16% žen v reproduk ním v ku, z nich 9 % nitrod ložní. P estože se nabídka moderních prost edk zabrán ní po etí postupn zlepšovala, až do konce 8. let v domí snadné dostupnosti interrupcí bránilo zvýšení zájmu ze strany žen o ú inn jší metody antikoncepce. Zárove p evažovala nitrod ložní antikoncepce. V roce 199, kdy antikoncepci p edepsanou léka em používalo stále pouhých 17 % žen v reproduk ním v ku, t i tvrtiny z nich m ly zavedené nitrod ložní t lísko. Rozší ení kvalitn jších a ú inn jších prost edk kontroly plodnosti nastartovalo od roku 1992 r st podílu žen v reproduk ním v ku užívajících moderní prost edky antikoncepce. V roce 5 již 51 % žen v reproduk ním v ku užívalo léka em ízenou antikoncepci, z ehož 45 % p edstavovaly uživatelky hormonální antikoncepce. eská republika se již p iblížila hodnotám b žným v západoevropských státech, kde celkový podíl žen reproduk ního v ku užívajících léka em p edepsanou antikoncepci p esahuje polovinu. Ženy za aly up ednost ovat antikoncepci hormonální p ed nitrod ložním t lískem již od roku 1993, tj. v období nejprudšího nár stu podílu žen s p edepsanou antikoncepcí. Pokles zájmu o nitrod ložní t lísko lze vid t v souvislosti s tím, že iniciátory zm n v metodách kontroly plodnosti byly p edevším nov nastupující generace žen, které za aly mate ství odkládat do vyššího v ku. Pro mladé bezd tné ženy je t lísko nevhodné, naopak je v tšinou zavád no ženám, které si nep ejí další dít. P estože se v posledních letech objevil nový typ nitrod ložního t líska, které zárove využívá i vlastnosti hormonální antikoncepce, nebylo zatím zaznamenáno jeho výrazn jší rozší ení. Spole enské zm ny po roce 1989 vytvo ily v eské republice p edpoklady pro transformaci reproduk ního chování, jehož sou ástí byl i neustále se snižující po et interrupcí. Zatímco p ed rokem 1989 pat ila eská republika spolu s v tšinou bývalých socialistických stát východní Evropy k zemím s vysokou úrovní um lé potratovosti, b hem patnácti let se p iblížila západoevropským zemím. K tomuto vývoji došlo bez jakýchkoliv legislativních zm n, což potvrzuje d ležitost ú inné prevence necht ných t hotenství zp ístupn ním moderní antikoncepce. Siln sekularizovaná eská spole nost je ve vztahu k interrupcím od po átku jejich uvoln ní velmi tolerantní. Podle výsledk pr zkumu Centra pro výzkum ve ejného mín ní z roku 7 se tém t i tvrtiny respondent domnívají, že žena má právo sama se rozhodnout o um lém ukon ení t hotenství. Za bezprost ední p í iny poklesu intenzity interrupcí v období po roce 199 lze považovat rychlé rozší ení informovanosti o otázkách reprodukce a plánovaného rodi ovství, v etn informací o ochran p ed p enosem pohlavních chorob a AIDS, zlepšení nabídky a propagace spolehliv jších prost edk antikoncepce. Intenzita um lé potratovosti není jen záležitostí dostupnosti alternativních metod kontroly plodnosti, ale také odrazem toho, do jaké míry jsou lidé motivováni tyto metody používat. Sou ástí zm n v reproduk ním chování po roce 1989 byla neustále rostoucí poptávka po antikoncepci. Podstatou tohoto posunu bylo odpov dn jší sexuální chování vycházející z poznání, že je výhodn jší necht ným t hotenstvím p edcházet než riskovat a spoléhat se na možnost interrupce. Podíl (v %) 55 5 45 4 35 25 15 1 5 Hormonální Nitrod ložní 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1 2 3 4 5 Již více než polovina žen užívá ízenou antikoncepci, v tšina z nich hormonální 43